Kalp Cerrahisinde Yüzeyel ve Derin Enfeksiyonlar - … melitus, perioperatif ... DM Sigara...
Transcript of Kalp Cerrahisinde Yüzeyel ve Derin Enfeksiyonlar - … melitus, perioperatif ... DM Sigara...
Kalp Cerrahisinde Yüzeyel ve Derin Enfeksiyonlar
Dr. Mustafa SAÇAR
TKDCD 3. OKULU ESKİŞEHİR 2013
Yüzeyel mediastinal enfeksiyonlar
Derin mediastinal enfeksiyonlar (mediastinit)
Safen ven greft alanı enfeksiyonu
Mediastinit
Özefagus rüptürü Odontojenik enfeksiyonlar Retroferengeal enfeksiyonlar Penetran toraks yaralanmaları Hematojen yolla taşınma Kalp cerrahisi sonrası %1-2 Tx, VAD %2.5-%7.5
yıl n Mediastinit Mortalite Salehi, OA Centofanti P Toumpoulis, IK Sharma, M Jonkers, D De Feo, M Bitkover, CY Munoz, P Parisian Mediastinitis Study Group Wouters, R
2007 2007 2005 2004 2003 2001 1998 1997 1996 1994
9201 493 3760 3443 1885 13420 1935 3711 1830 1368
21 (%0,22) 7 (%1,4) 40 (%1,1) 51 (%1,5) 25 (%1,3) 112 (%0,8) 40 (%2,1) 81 (%2,2) 42 (%2,3) 23 (%1,7)
%14 NR %15 %5,9 NR %17 %19 %14 NR %30
Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL. Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Sep;22(3):423-36.
Patogenez Multifaktöryel İntraoperatif kontaminasyon
Hastanın durumu İmmün sistem, Nutrisyonel durum
Mediastinal dehissens Mediastinit
Preoperatif: Bakteriyel kolonizasyon Operatif: Sternumun beslenmesi, açık
kalması, elektorokoter kullanımı Postoperatif: Yara dudaklarının ayrılması
Mikrobiyoloji Genellikle monobakteriyel
Tüm mikroorganizmalar neden olabilir MSSA %45 nazal kolonizasyon MRSA %16 nozokomial Gram (-) basil %17 KoNS %13 Streptokoklar % 5
Fungus, legionella, Mycoplasma hominis,
Nocardia, Mycobacterium tuberculosis
1. Fariñas MC, Gald Peralta F, Bernal JM, et al. Suppurative mediastinitis after open-heart surgery: a case-control study covering a seven-year period in Santander, Spain. Clin Infect Dis 1995; 20:272.
2. Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, et al. Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-drainage aspiration: factors associated with death in the intensive care unit. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:518.
Risk Faktörleri
Diabetes melitus, perioperatif hiperglisemi Obezite, makromasti Periferik arter hastalığı Tütün kullanımı KOAH Geçirilmiş kardiyak cerrahi IMA’nın kullanılması (BIMA) Uygun olmayan sternotomi Uzamış cerrahi süre (5 saat…) İlk 4 günde revizyon YBÜ’de kalış süresinin uzaması Multipl dren konulması
Klinik Bulgular
Akut, subakut seyir Ateş Taşikardi Göğüs ağrısı Sternal instabilite Sternal yara yeri enfeksiyon bulguları Pürülan akıntı Göğüs duvarında krepitasyon
Bakteriyemi > %50
İnkubasyon ilk 14 günde 3-417 güne kadar değişen
Laboratuvar – Radyolojik Bulgular
Kan kültürü: (+) Tam Kan tetkiki: Lökositoz Direk grafi: Mediastinal sıvı Mediastinal hava Sternal teller BT: Lokalize mediastinal sıvı Pnömomediastinum
Tedavi
Cerrahi debridman + antimikrobiyal tedavi
Debridman + kapatma + geç kapatma + flep ile kapatma
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2012.160
http://dx.doi.org/10.1016/j.asjsur.2013.07.006
Cerrahi tedavi
Debridman: Sternal yaranın eksplorasyonu Tüm cansız dokuların debridmanı Enfekte sinüs traktının eksplorasyonu Enfekte kemik veya kartilajların debridmanı Keskin kemik uçları uzaklaştırılması Sternum tellerinin alınması Antibiyotikli solusyonlarla yıkama Sternektomi? Derin dokulardan gram boyama ve kültür alınması
Cerrahi tedavi Debridman sonrası kapama Hemen kapatma (+kapalı yıkama sistemi)
• %0,05 povidon-iodin 4 lt/gün x3 • salin solüsyonu 4 lt/gün x3 • 24 saatte bir kültür örneği
Deri flebi ile kapatma
Gecikmeli kapatma
• Operatif bulgular – Granulasyon dokusu – Eksudanın azalması – Lokal ve sist. enfeksiyon
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2012.160
Cerrahi tedavi Açık bırakılan sternum Tekrarlayan debridman Antibiyotik irrigasyonu Gazlı bezlerle kapatma VAC ile takip
• Uzamış yatış süresi • Kronik enfeksiyon riski • Ventrikül rüptür riski
Cerrahi Tedavi VAC (Vacum Assisted Closure) Sürekli veya aralıklı subatmosferik basınç
uygulanması Lokal perfüzyonu ve oksijenasyonu artırır Göğüs duvarını stabilize eder Fazla sıvıyı uzaklaştırır Yara iyileştirmesini hızlandırır Solunum mekaniklerini bozmaz Bakteriyel florayı azaltır Skar dokusunun gelişimini tetikler Kapatma süresini hızlandırır Mortaliteyi azaltır Kardiyak rüptür riski!
Cerrahi Tedavi Sternal kapama teknikleri Sternal tellerle kapama
• Transsternal kapama • “8” şeklinde telle kapama • “Wire cerclage” tekniği (örn: Robicsek tekn.)
Rijid sternal fiksasyon
• Sternal bantlar, sternal plaklar Flep kullanılarak kapatma
Robicsek F, Daugherty HK, Cook JW. The prevention and treatment of sternum separation following open-heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73:267.
Sternal plaklar
Cerrahi Tedavi
Flep ile kapatma Kemik doku defektinde, kemik yapılar
yaklaştırılmadan uygulanır Oluşan skar dokusu ile anterior göğüs duvarında
stabilizasyon Sistemik antibiyotikler yara bölgesine kolay ulaşır Kemik greftleri nadiren gerekir Genellikle deri grefti gerekmemektedir Komplikasyonlar: Hematom, flep dehisensi, flep
nekrozu, reküren enfeksiyonu
Cerrahi Tedavi
Pektoralis major kas flebi Anterior derin göğüs duvarı defektlerinde etkilidir Sternum üst 2/3 defektlerinde etkili Torakoakromial arter korunarak kas flebi sternumdan
ayrılır ve superior mediastinal defekte doğru ilerletilir. Büyük defektlerde bilateral kullanım
Pektoral kas flebi
http://dx.doi.org/10.1016/j.asjsur.2013.07.006
Cerrahi Tedavi Rektus kas flebi Sternum alt 1/3’ünde veya tüm sternal
defektler Superiyor epigastrik arter LIMA kullanımı Sağ rektus kası tercih edilir Bilateral kullanılabilir BIMA kullanımında tercih edilmez
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2012.160
Rektus kas flebi
Yalçınbaş YK, Erek E, Salihoğlu E, Şenyuva C, Sarıoğlu T. Mediastinit Tedavisinde Hemirektus Flebi ve Bilateral Pektoral Kas Kaydırma Tekniği. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2002;10:118-119
Kombine kas flebi
Ağır H, Özkeskin H, Akbaş H, Topçu S, Berki T. Derin Mediastinit Tedavisinde Tek Seansta Üçlü FlepleSternal Yara Kapatma Tekniği. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:171-173
Cerrahi Tedavi
Omental flepler Düşük morbidite ile hazırlanır Kanlanması yüksektir Düzensiz konturlu defektlerde tercih edilir Omentum, diaframdan yukarı doğru çekilerek
mediastinal bölgeye getirilir Komplikasyonlar:
• batın organlarında hasar • diafragmatik herniye bağlı GI obstr. • abdominal insizyon hernisi • peritoneal adhesyon • sternal bölgedeki infeksiyonların abdominal kaviteye
yayılma
Omental flep
Omental flep
Medikal Tedavi Mediastinit tanısı (/şüphesi) Sistemik antimikrobiyal tedavi
• Gr(+) koklar ve Gr(-) Basillere yönelik geniş spektrumlu
MRSA oranı yüksek olan merkezler
• İV. Vankomisin + 3. kuşak SS. (seftazidim, sefotaksim) + kinolon (siprofloksasin) veya aminoglikozid
Kültür sonrası antibiyotik seçimi gözden geçirilir
Genelde 2-3 haftalık tedavi Rezidüel enfeksiyon kaynağı 4-6 haftalık tedavi
Önleme İnsizyon öncesinde 60 dak. içerisinde rutin
antibiyotik profilaksisi I.V. Sefazolin (80 kg=1 gr, >80 kg: 2 gr) I.V. Vankomisin (1 gr, 10-15 mg/kg)
• Daha önceden MRSA kolonizasyonu • Penisilin, sefalosporinlere alerji • Postoperatif enfeksiyonlara MRSA ve/veya KoNS ‘ların sık
neden olan merkezler Klorheksidin glikonad nazal pomad ile
nazofaringeal ve orofaringeal dekontaminasyon Dikkatli hemostaz, elektrokoter kullanımın
azaltılması Bone wax Sternal kenarların uygun şekilde yaklaştırılması
Önleme
Perioperatif glisemi kontrolü Sigaranın bırakılması (6 hf önce) Malnutrisyon, albumin Minimal invaziv yaklaşımlar Alternatif cerrahi yaklaşımları Kateter yardımlı teknikler Skeletonize IMA çıkarılması Alternatif sternal kapama teknikleri
Prognoz %12-50 mortalite
Mortalite: Postoperatif 90 gün
• Mediastinit: %12 • Kontrol: %6
Postoperatif 1.-2. yıllar arasında
• Mediastinit: %8 • Kontrol: %2
Postoperatif 10. yıl
• Mediastinit: 71 • Kontrol: %49
1. Milano CA, Kesler K, Archibald N, et al. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk factors and long-term survival. Circulation 1995; 92:2245. 2. Risnes I, Abdelnoor M, Almdahl SM, Svennevig JL. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and long-term survival. Ann Thorac Surg 2010; 89:1502.
Safen ven greft bölgesi enfeksiyonları
Sternal enfeksiyonlardan daha sık
%1-44 Pik insidans: 4. hafta %97 Taburculuktan sonra
Yaşam kalitesi
Riskli grupların belirlenmesi Önleme
Ann Thorac Surg 2003;75:101–5
Cilt kenarında nekroz Seröz akıntı Yara dudaklarında açılma ?
Mikrobiyoloji
S. aureus KoNS
S. epidermidis
Enterokoklar E.coli Pseudomonas aeruginosa
Ameliyathane ortamı
Sağlık personeli cilt florası
Mukoz membranlar
Tanımlama Yara yeri komplikasyonları
Class 1: Lenfatik sızıntı Class 2: Enfeksiyon ve
nekroz Class 3: Perigreft
enfeksiyon
Akıntının özelliği Enfekte Seröz
Yara dudaklarının ayrılması
Pürülan akıntı Mikroorganizma izolasyonu
Lokal enfeksiyon bulguları
(en az 1 tanesi) Ağrı Şişlik ısı artışı
Spontan dehissens Abse İlk 30 gündeki enfeksiyonlar
Risk faktörleri
K/E DM Sigara kullanımı Yüksek vücut/kitle indeksi Preoperatif anemi Periferik arter hastalığı İABP kullanımı Operatif teknik
Klinik
Lokal bulgular Kızarıklık, ısı artışı Ödem Cilt nekrozu Pürülan akıntı Yara dudaklarında ayrılma
Sistemik bulgular? Ateş, titreme
Yaklaşım Yara yeri kültürü, gram boyama Ampirik tedavi kültür sonucuna göre a.b.
Sistemik antimikrobiyal tedavi • Gr(+) koklara yönelik
MRSA oranı yüksek olan merkezler • İV. Vankomisin veya Daptomiisin
Debridman Primer kapatma VAC Kapatma Yara örtüleri Sekonder iyileşme Cilt flepleri ile kapatma
Arteryel dolaşım sorunlarına yönelik yaklaşım
Önleyici tedbirler
Riskli hastaların belirlenmesi Minimal invaziv teknikler Endoskopik Aralıklı cilt insizyonu
Cerrahi esnasında Uygun İnsizyon
• Flep oluşumunun önlenmesi
Hemostaz Lenfatik kontrol Subkutan dokuların yaklaştırılması Yara tabanında ölü boşluk bırakılmaması Cilt gerginliğinin önlenmesi
TKDCD 3. OKULU ESKİŞEHİR 2013
Protez kapak endokarditi
Protez kapak endokarditi
Erken PVE İntraoperatif kontaminasyon Hematojen yolla ulaşan Protez-anulus hattı, ring ve sütürlere
implantasyon • Host proteinleri (fibrinojen, fibronektin vs.)
Geç PVE Endotelizasyon Doğal kapak endokarditine benzer mekanizmalar
• Platelet-fibrin trombüs formu • Perivalvuler tutulum daha nadir • Biyoprotezler
Epidemiyoloji
İlk 12 ay %1-3 5 yıl %3-6
İlk 12 ay Mekanik = biyoloji kapak Aort = mitral pozisyon
Mikrobiyoloji
Ortaya çıkma süresi İlk 2 ay genellikle nozokomial
• s.aureus, KoNS, Gr(-) basil, fungus • Metisiline dirençli
2 aydan sonra
• Streptokoklar, s.aureus, enterokoklar Kültür (-) patojenler
• Coxiella burnetii
Patoloji
Perivalvular invazyon Paravalvular leak, Protez ayrılması, Miyokardiyal abse
Fonksiyonel kapak bozukluğu
Aort kapak endokarditi Perikardit İleti defektleri
Biyolojik kapaklardaki dejenerasyon Non-enfekte, kalsifik, vejetasyon benzeri
lezyonlar, inflamatuar infiltratlar
Klinik
Nativ kapak endokarditi ile benzer
İnvaziv enfeksiyonlarda Yeni ve değişen üfürüm Kalp yetmezliği İleti kusurları Periferik emboli bulguları (SSS) Antibiyotiğe dirençli ateş
Mekanik Kapak
İzlole leaflet kısıtlığı nadir Kapak dehissensi Miyokardiyal abse (%38) Paravalvuler abse (%63) Paravalvuler leak, fistül
Biyolojik Kapak
Geç dönemde enfeksiyon Leafletlerin kısıtlanması Ab. ted. Cevap (+)
Tanı Kan kültürü: %90 (+) Kültür negatif m.o.
• Legionella türleri, Bartonella türleri, Coxiella burnetii, Mycoplasma hominis, Candida dışı mantarlar ve HACEK
Tanı
Ekokardiyografi Transtorasik Eko
• Mitral, TK ve aortik pozisyonda protezin ventriküler yüzeyi
Transözefageal Eko • Mitral ve TK kapak atriyal yüzeyler • Aortik pozisyonda protezin çıkış yolu • Abse, fistüli paravalvuler leak
Negatif prediktif değer %86-94
• Klinik seyir eko tekrarı
Tedavi
İntrakardiyak patoloji
Enfeksiyonun tekrarlama riski
ACC/AHA 2006 Kapak hastalıklarına yaklaşım
Medikal tedavi İnvaziv olmayan KY neden olmayan Kapak fonksiyonları normal Düşük Virülansı olan patojenler
Medikal tedavi
Sorumlu mikroorganizmanın tespiti Kan kültürü 6 Haftalık tedavi
Ampirik tedavi Hemodinamik durum Kültür alınması Vankomisin + Gentamisin + Sefepim (veya
karbapenem)
Medikal Tedavi
Stafilokoklar S.Aureus, KoNS
Metisiline direnç?
• Oksasilin, Nafsilin / Vankomisin Gentamisin’e direnç?
• Amnioglikozid / Florokinolon Rifampin’e direnç?
• Ek tedavi
Vankomisin’e direnç • Daptomisin, telavancin, ceftarolin, linezolid
Cerrahi Tedavi
Komplike protez kapak endokarditlerinde Sağkalım Tekrarlayan ataklar Hastanede yatış
TKDCD 3. OKULU ESKİŞEHİR 2013
Cerrahi Tedavi
Cerrahi Tedavi
%40-50 cerrahi tedavi +%15-20 cerrahi gereken
Antibiyotik ted. sonrası tekrarlayan ataklar
Kapak disfonksiyonu Medikal ted: sağkalım düşük Hipermobil kapak acil cerrahi KY ileri safhaya gelmeden
• Operatif mortalite: hemodinamik instabilite ile ilişkili Perivalvular invazyon
• Eko bulguları: kapağın ayrılması, perivalvüler abse, fistül formasyonu, psödoanevrizma
Cerrahi Tedavi
Mikroorganizmalar: s.aureus: yüksek mortalite Fungal: Cerrahi P. aeruginosa Multi-rezistan enterokoklar
Emboli: Uygun ab. Ted. Rağmen tekrarlayan emboli
Cerrahi Tedavi European Society of Cardiology Kapak disfonksiyonu Fistül formasyonu Kardiyojenik şok Kalp yetmezliği Kontrol edilemeyen Bakteriyemi Fungal, multiresiztan mo., stafilokoklar, gr(-)
basil >10 mm vejetasyon
Cerrahi Tedavi Aort ve mitral kapak yapıları ve
destekleyen yapılara müdahele %10-30 mortalite (takip: %100)
Deneyimli merkezler
Erken cerrahi mortalite, morbidite azalır
%6-15 nüks %18-26 cerrahi gereksinim
Cerrahi Tedavi Cerrahi sonrasında antibiyotik
tedavisi İntraoperatif kültür (+) 6 haftalık ab. baştan
başlanır İntraoperatif kültür (-) önceki ab. ted.
tamamlanır
TKDCD 3. OKULU ESKİŞEHİR 2013