NÜKLEER TIPTURKISH JOURNAL OFNUCLEAR MEDICINE Uygulama Kilavuzu/Guideline

Nükleer Kardiyoloji Uygulama Kilavuzu

Türkiye Nükleer Tip DernegiKardiyoloji Çalisma Grubu

Çigdem Akmeioglu (1),Tamer Atasever (2), Biray Caner (3), Gamze Çapa Kaya (4), SunaKiraç (5), Mustafa Ünlü (2).*(1) Uludag Üniversitesi, Tip Fakültesi Nükleer Tip ABD, (2) Gazi Üniversitesi, Tip FakültesiNükleer Tip ABD, (3) Hacettepe Üniversitesi, Tip Fakültesi Nükleer Tip ABD, (4) Dokuz EylülÜniversitesi, Tip Fakültesi Nükleer Tip ABD, (5) Pamukkale Üniversitesi, Tip Fakültesi NükleerTip ABD,(* Yazar isimleri alfabetik sirayla di=ilmistir.)

Turk J Nuel Med, 2001, Vol. 10, (Supp)Nuclear Cardiology- Procedure GuidelinesTurkish Society of Nuclear MedicineNuclear Cardiology Task Group

Bu kilavuzun amaci, nükleer tip hekimlerinenükleer kardiyoloji çalismalarininendikasyonlarinin seçimi, uygulanmasi, de-gerlendirilmesi ve rapor edilmesinde yar-dimci olmaktir.

Miyokard görüntülerne teknikleri su sekildesimflandinlabilir:A. Miyokard perfüzyon sintigrafisi.B. RadyonUklidventrikülografi (MUGA).C. Diger nükleer kardiyoloji incelemeleri.

i )First pass çalismasi

A. Miyokard perfüzyon sintigrafisiÖn bilgi ve tanimlar:Miyokard perfüzyon sintigrafisi miyokardibesleyen kan akiminin dagiliminin intravenözolarak uygulanan bir radyofannasötik ilegösterilmesini saglar. Perfüzyon görüntüle-mesi iskemi veya skar ile iliskili olan göreliveya mutlak azalmis miyokardiyal kan akimiolan alanlari belirlemede yararlidir.Perfüzyonun göreli bölgesel dagilimikardiyovasküler stres, istirahat veya her iki

durumda da incelenebilir. Perfüzyon görün-tüleri miyokardda tutulan ve belli bir zamanaraliginda miyokardda kalanradyofannasötikleri kullanarak planar,SPECT veya PET teknikleri ile elde edilebi-lir. Bu sekilde elde edilen veriler görselve/veya kantitatif teknikler ile analiz edilir.Bu kilavuzda yalnizca tek foton yayanradyofarmasötiklere ait bilgilere yer veril-mistir. Miyokard perfüzyon sintigrafisinde99mTc ile isaretli katyonik kompleksler veya20i Tl veya pozitron yayanradyofarmasötikler kullanilabilir. Obstrüktifkoroner arter hastaligi (KAH) veya anormalkoroner vazoreaktiviteye bagli ciddi koronerarter darligi olan hastalarda düsük düzeydeperfüze olan alanda azalmis radyofarmasötikkonsantrasyonu görülür. Eger bu bölge(ler)deperfüzyon radyofarmasötik stres sirasindaenjekte edildiginde istirahattekine göre dahaaz ise bu durum olasilikla iskemiye baglidir.Eger bu bölge(ler)deki azalmis perfüzyonistirahat halinde yapilan enjeksiyonda da

Ya::isma Adresi: Prof Dr. Mustafa Onlü, Ga::i Oniversitesi Tip Fakültesi, Nükleer Tip Anabilim Da/i, Besev/er-Ankara

Nükleer Kardiyoloji Uygulama Kilavuzu

degismiyorsa lezyon muhtemelen skara ait-tir.*

Baslica endikasyonlar:1. Miyokardiyal iskemi veya skann varligi,

lokalizasyonu, yayginligi ve siddetinindegerlendirilmesi.

2. Anjiyografideki koroner stenozun bölge-sel perflizyona etkisinin degerlendiril-mesi.

3. Miyokard canliliginin degerlendirilmesive revaskülarizasyon sonrasi fonksiyoneldüzelmenin ön görülmesi.

4. Miyokard infarktüsü sonrasi ve non-kardiyak cerrahi öncesi risk ve prognozdegerlendirilmesi.

5. Koroner revaskülarizasyon islemleri,yasam tarzi degisikligi ve tibbi tedavininetkinliginin izlenmesi.

6. Iskemik kardiyomiyopatinin idiyopatikolandan ayirt edilmesi.

7. Akut gögüs agnsi sendromlanndakoroner ve koroner disi nedenlerin ayirtedilmesi.

Hasta hazirligi ve stres protokolleri:Uygulanacak stres testi hakkinda sözlüve/veya yazili olarak hastaya ön bilgi veril-melidir. Kardiyovasküler tibbi öykü ve bazalvital bulgulari da içeren kardiyorespiratuarmuayene stres çalismalanndan önce eldeedilmelidir. Tibbi öyküde dikkat edilmesigereken özgül alanlar sunlan içerir; tetkikendikasyonu, kullanilan ilaçlar, semptomlar,kardiyak risk faktörleri ve önceki tahisal veyatedaviye yönelik islemler. Akut iskemi, aritmiveya ileti bozukluklarini (ör. Sol dal blogu)belirlemek için önce 12 derivasyonlu EKGdegerlendirilir. Insülin alan diyabetik hastalartetkik günü diyet ve insülin dozajininoptimizasyonu için vaka bazinda degerlendi-rilmelidir. Acil yasam destek ekipmanlan veilaçlan stres testinin uygulandigi ünitede

"

Akincioglu ç. ,Atasever T, Caner B, Kaya G ç, Kiraç S, ÜnlUM

bulunmalidir. Stres testi sirasinda ve testsonlandinlirken hekim ve bir yardunci saglikpersoneli bulunmalidir. Test sirasinda belirliaraliklarla hasta sikayetleri yönünden sorgu-lanmalidir.

A. Istirahatte enieksiyon sonrasi mivokardperfüzyon görüntülernesi

Bu test genellikle miyokard canliliginin aras-tinlmasi için uygulandigindan perflizyongörüntülernesi öncesinde ilaçlann kesilmesigerekmez. Hastanin aç olmasi tercih edilir.Radyofarmasötik uygulamasi için iyi bir i.v.yol gerekir. Implante edilmis radyoopakobjeler (metal, silikon vb) gibi potansiyelatenüasyon faktörlerinin bulunup bulunmadi-gina dikkat edilmelidir. Ciddi koroner hasta-ligi oldugu bilinen vakalarda canlilik arasti-rilan bölgenin perfüzyonunun arttinlmasiamaciyla istirahat enjeksiyonundan yaklasik3 dakika önce sublingual nitrogliserin verile-bilir.

B. Egzersiz stres testi ve mivokardperfüzyon görüntülernesi

Stres çalismasindan önce en az 4 saatlikaçlik gerekir. Sürekli hasta monitorizasyonuile asamali egzersiz stres genelde treadmill(yürüme bandi) veya bisiklet ergometredeuygulanir. Egzersiz testi, hastanin yasina göresaptanan maksimum kalp hizinin %85 vefazlasina ulasinca veya semptom sinirli ol-malidir. Genelde stres çalismasina alinanhastalar testten en az 48 saat öncesindenitibaren hemodinamik ve klinik olarak stabilolmalidir. Tibbi olarak kontrendikasyonyoksa tanisal çalismalar için egzersize yanitolarak kalp hizi ve kan basincini etkileyebile-cek kalsiyum kanal blokeri veya beta blokergibi ilaçlar 24-48 saat önceden kesilmelidir(kullanilan ilaçlann yanlanma süresi dikkatealinarak kesilme süresi belirlenebilir). Stressirasinda radyofarmasötigin uygulanabilmesiiçin güvenli bir i.v. yol saglanmalidir. Hasta-lar uygun giysi ve ayakkabi giymelidirler.

*Klinik duruma göre böyle sabit anormallikler canli, hibeme myokard bölgelerindeki yaksek dereceli obstrüksyonu

yansitabilir. Radyofarmasötik olarak 201Tl kullanildiginda, geç görüntüleme ve/veya radyofarmasötigin yenidenenjeks iyonu sonrasinda yapilan görüntüleme bu lezyonlarin skardan ayirt edilmesinde faydalidir. Radyofarmasötik olarak99mTc-sestamibi kulanildiginda istirahat enjeksiyonundan önce nitrogliserin verilmesi bu ayrimin yapilmasinda yardimciolabilir. Verilerin hem SPECT hem EKG gating ile kaydedilmesi perfizyonun bölgesel fonksiyon ile olan iliskisininincelenmesini saglar.

TurkJ Nucl Med 2001; Vol.lO, (Supp) S-42

Nakleer Kardiyoloji Uygulama Kilavuzu

Egzersiz stres testi için mutlak kontraendikas-yonlar su sekilde siralanabilir:

Yeni anjina atagi (48 saat», kararsizanjina veya konjestif kalp yetmez-ligi.Yeni geçirilmis miyokard infarktüsü(2-4 gün içinde).Kontrolsüz sistemik (sistolik>220,diyastolik >120) hipertansiyon.Ciddi pulmoner hipertansiyon.Tedavi edilmemis hayati tehdit edenaritmiler.Dekompanse konjestif kalp yetmez-ligi.Ileri derece AV blok(pacemaker 'siz).

Akut miyokardit veya perikardiLEgzersiz stres testi için görecelikontraendikasyonlar su sekilde siralanabilir:

Ciddi mitral veya aort darligi.Ciddi obstrüktif kardiyomyopati.Akut sistemik hastalik.

Nörolojik hastalik, ortopedik hastalik, artritikhastalik, ciddi pulmoner hastalik, periferalvasküler hastalik, ciddi kondisyon bozukluguveya egzersiz protokolüne uyum saglaya-rnama gibi egzersizi bozabilecek durumlarolguya göre degerlendirilmelidir.

C. Farmakoloiik stres testi ve mivokardperfüzyon görüntülernesi '

Çesitli nedenlerle egzersiz yapamayan hasta-lara (ör. ciddi pulmoner hastalik, artrit,amputasyon, nörolojik hastalik vb.) koronerhiperemi olusturan veya kardiyak is yükünüarttiran ilaçlar ile farmakolojik stres uygula-nabilir.

1, Koroner vazodilatör ajanlar:Koroner hiperemi yaratmak için dipiridamol,adenozin gibi vazodilatör stres ajanlari uy-gulanabilir. Koroner hiperemiyi bozabilecekkafein içeren içecekler ve metilksantin içerenilaçlar farmakolojik stres göriintülemesindenen az 12 saat önce kesilmelidir. Uzun etkilimetilksantin preparatlari etki süreleri dikkatealinarak kesilmelidir. Subdiyafragmatik

TurkJ Nucl Med 2001; Vol.JO, (Supp)

AkinClOglu ç. ,Atasever T, Caner B, Kaya G ç, Kiraç S, Ünia M.

radyofarmasötik tutulumunu ve vazodilatör-lerle iliskili semptomlari en aza indirmek içinmümkünse hastalara ayni zamanda düsükdüzeyde egzersiz yaptirilabilir. Vazodilatörolarak dipiridamol 'veriliyorsa radyofar-masötik uygulamasIni takiben yan etkileriniortadan kaldirmak için aminofilin (veyakafeinli bir içecek) verilebilir. Kisa! etkisüresine sahip olmasi nedeniyle adenozIn içinböyle bir uygulama gerekmez. Vazodilatörajanlar ile farmakolojik stres testi için mutlakkontraendikasyonlar egzersiz stres testi içinolanlara ek olarak su sekilde siralanabilir:

Bronkospazm, pulmoner hastalik(astim veya pulmoner hipertansiyon)öyküsü olan, ciddi pulmoner hastaliknedeniyle önceden entübe ",!mushastalar.Sistemik hipotansiyon (sistolik<90)veya ciddi ortostatik hipotansiyon.Ciddi mitral kapak hastaligi vedipiridamol veya adenozine öncedenduyarliligi olan hastalar.Bronkospazmi kontrol etmek içinmetilksantin içeren ilaç kullananhastalar.Ileri derecede (2. veya 3.) AV blokveya hasta sinüs sendromu olanhastalar.Son 48 saat içinde geçirilmismiyokard infarktüsü veya kararsizanjina atagi.

Vazodilatör ajanlar ile farmakolojik stres testiiçin göreceli kontraendikasyonlar egzersizstres testi için olanlara ek olarak su sekildesiralanabilir:

Ciddi aort stenozu.Ciddi obstrüktifkardiyomiyopati.Ciddi sinüs bradikardisi (kalp hizi <40 atimldk).

hipertrofik

2. Ino/kronotropik adreneijik ajanlar:Ino/kronotropik adreneijik ajanlar (ör.dobutamin, arbutamin) myokardiyal oksijenihtiyacIni ve is yükünü arttirmak için uygula-nabilir. Dobutamin veya arbutamininadreneijik uyarici etkisine yanit'olarak ortaya

S-43

Nükleer Kardiyoloji Uygulama Kilavuzu Akincioglu ç ,Atasever T, Caner B, Kaya G ç, Kiraç S, Ünlü M.

çikan pozitif kronotropiyi azaltabilecek ilaç-lar (ör. beta blokerler) not edilmeli ve müm-künse prosedürden 24-48 saat önce kesilme-lidir (kullanilan ilaçlarin yarilanmasi dikkatealinarak kesilme süresi belirlenebilir). Bazihastalarda dobutamine kalp hizi yanitini art-tirmak için atropin uygulanabilir.Inolkronotropik adrenetjik ajanlar ile farma-kolojik stres testi için kontraendikasyonlar

stres testi için olanlar ile ayni olup, kararsizanjinali ve obstrüktif veya hipertrofikkardiyomiyopatili hastalarda ve akut infarktsonrasi erken dönemde bu ajanlarin kullani-minda dikkatli olunmalidir.Farmakolojik stres testinde kullanilan ajanlarve radyofarmasötik enjeksiyon zamanlariTablo 1'de belirtilmistir.

Tablo i. Farmakolojik stres testinde kullanilan ajanlar ve radyofarmasötik enjeksiyon zamanlari

Farmakolojik ajan Doz Radyofarmasötik enjeksiyon1.1m\'im\

7-9.dk 20lTI i.v.

Görüntülerne

Dipiridamol O.14 mglkg/dk x 4dk20lTI (total 0.56 mglkg)Dipiridamol 0.14 mg/kg/dk x 4dk99mTc-MIBI (total 0.56 mg/kg)Adenozin 140 f.lgr/kg/dkx 6dk20lTI (total 840 f.lgr/kg)Adenozin 140 f.lgr/kg/dkx 6dk99mTc-MIBI (total 840 f.lgr/kg)

Dobutamin *5-40 f.lgr/kg/dk iimaksimum stres radyofarmasötik20lTI 20lTI i.v. enj.dan sonra 5-10. dkDobutamin *5-40 f.lgr/kg/dk iimaksimum stres radyofarmasötik99mTc-MIBI 99mTc-MIBI Lv. enj.dan sonra 30-60. dk*Farmakolojik strese 5 flgrlkgldk do=ile baslanir, her 3 dakikada bir +5 J.lgrlkgldkarttirilarak 40 flgrlkgldk maksimumfarmakolojik stres do=unaulasilir.iiDobutamin iiifü=yonuhastanin semptomlari. klinik ve EKG bulgularina göre daha önce durdurulabilir.

10-15.dk

7-9.dk 99mTc-MIBI i.v. 30-60.dk

3.dk 20lTl i.v. 10-15.dk

3.dk 99mTc-MIBI Lv. 30-60.dk

Radyofarmasötlider:Miyokard perflizyon görüntülernesinde kullanilan radyofarmasötikler 201Talyum, 99mTc-MIBIve 99mTc-Tetrofosmindir. SPECT ajanlarinin uygulanacak protokole göre dozlari ve radyasyondozimetreleri ile ilgili bilgiler Tablo 2'de belirtilmistir.

Tablo 2. SPECT ajanlarinin dozlari ve radyasyon dozimetresi

Radyofarmasötik Stres Istirahat *Reinjeksiyon En yüksek radyasyonDozunu alan organmGy (rad)

Efektif dozmSv(rem)

------_.._-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20m 2.5-3 mCi 1-1.5 mCi böbrekler

0.54 (2.0)0.23(0.85)

99mTc-MIBI

(ayni günstres-istirahat)

99mTc-MIBI

(ayni günistirahat-stres )

99mTc-MIBI 20-30 mCi 20-30 mCi safra kesesi(ayri gün) 0.036 (0.13)Radyofarmasötiklerin do=uhastanin vücut agirligina göre. bu sinirlar içinde olmak kaydiyla ayarlanir.*opsiyonel uygulama

io-15 mCi 25-30 mCi

8-12 mCi 22-25 mCi

0.0085

(0.032)

TurkJ Nucl Med 2001; Vol.JO, (Supp) S-44

Nükleer Kardiyoloji Uygulama KdavuZll

Stres testi ve radyofannasötik enjeksyonusirasinda kullanilan siringa ve igne uçlarinin,radyoaktif materyaller ve hasta atiklarininemniyetli kullanimi için her zaman düzenle-yici yönergeler takip edilmelidir.

Görüntülerne:1. Planar görüntülerneGörüntüler en az 3 standart projeksiyondaalinmalidir. Bunlar, anterior, sol anterioroblik ve sol lateral görüntülerdir. Abdominalatenüasyonu azaltmak için tercihen sag lateraldekübitüs görüntüsü ve kalbin normal yerle-simi disinda oldugu durumlarda ilave görün-tüler alinabilir. Görüntülernede düsük enerjiligenel amaçli (LEGP) veya düsük enerjiliyüksek çözünürlüklü (LEHR) kolimatörlerkullanilabilir. Görüntülerne sirasindakolimatör hastanin gögüs duvarina mümkünolan en yakin mesafede olmalidir. Kalp,UFOV'un %35-50'sini kaplayacak sekildegörüntü alanina yerlestirilmelidir. Genis gö-rüs açili ganima kamera kullaniliyor ise bü-yültme teknikleri uygulanabilir. Hasta stresve istirahat görüntüleri karsilastirilabilir bir

Tablo 3. Planar göiiintüleme protokolleri

Akincioglu ç ,Alasever T, Caner B, Kaya G ç, Kiraç S. Ünlü M.

sekilde konumlandirilmalidir. Tanisal degeriolan görüntüler elde edilmesi için her birpozisyonda en az 600 000(tercihen 1 000000) sayim alinmalidir.2. SPECT görüntülerneKullanilan gamma kameranin teknik özellik-lerine göre, görüntüler 180 veya 360 derece-lik yörünge kullanilarak elde edilebilir. Heriki kol görüntü alanindan uzaklastirilmalidir.Görüntülerne genellikle supin, gerekli oldu-gunda pron pozisyonda yapilir. Atenüasyonabagli artefaktlari azaltmak için atenüasyondüzeltmesi kullanilabilir. Akciger tutulumunudegerlendirmek ve akcigerlkalp oranini he-saplamak için ek planar anterior görüntüalinabilir.Görüntülerne planar, SPECT veya her ikiteknigin birlesimi seklinde uygulanabilir.Planar ve SPECT görüntülerne protokollerisirasiyla Tablo 3 ve 4'de özetlenmistir. Dualizotop ile rniyokard perfüzyon SPECT proto-kolüne ait bilgiler ise Tablo 5'de özetlenmis-tir.

99mTcLEHRGenis görüs aIanh kamerada:1.2-1.5 büyütmeKüçük görüs alanh kamerada:(lO inç FOV)büyütme yapilmaz128 x 128

140 keV, %20

16 framelkalp siklusu

RadyofarmasötikKoliinatör

Göiiintü alani

MatrisPencere

Gating( opsiyonel)

Görüntülerne zamani

Görüntü sayimlari

5 dk (gating ile Lo dk)en az i 000 000

8dken az 1 000 000

TurkJ Nucl Med 2001; VoI.lO, (Supp)

201TI

LEGP

Genis görüs alanh kamerada:1.2-1.5 büyütmeKüçük görüs alanh kamerada:(lO inç FOV)büyütme yapilmaz128 x 128

72 keV, %30

S-45

~

Nakleer Kardiyoloj; Uygulama Kilavuzu

Tablo 4..SPECT gÖlÜntülerne protokolleri

Radyofannasötik20lTI*

Akineioglu ç. ,Atasever T, Caner B, Kaya G C. Kiraç S, Ünia M.

Stres çalismasi

supin 10-15.dk72 keV, %20 ve 167 keV, %20LEGP

180° orbit (45 RAO - 45 LPO)maksimum piksel boyutu 6.4foO.2 mmsürekli! step-and-shoot32 projeksiyon64 x 64 matris

zaman/projeksiyon 40 sn

Istirahat çalismasi

supin 3-4. saatayniayniayniayniayniayniayniayni

99mTc-MIBI

(ayni gün istirahat -stres)supin140 keV, %20LEHR

180° orbit (45 RAO - 45 LPO)maksimum piksel boyutu 6.4foO.2 mmsürekli/step-and-shoot64 projeksiyon64 x 64 matris

zaman/projeksiyon 25 snEKG gated - uygulanmaz

ayniayniayniayniayniayniayniayni

zaman/projeksiyon 20 snEKG gated - opsiyonelR-R araligi %1008 frame/siklus

99mTc-MIBI

(ayni gün stres-istirahat)

..

supin140 keV, %20LEHR

180° orbit (45 RAO - 45 LPO)maksimum piksel boyutu 6.HO.2 mmsürekli!step-and-shoot64 projeksiyon64 x 64 matris

zaman/projeksiyon 20 snEKG gated - uygulanmaz

ayniayniayniayniayniayniayniayni

zaman/projeksiyon 25 snEKG gated - opsiyonelR-R araligi %1008 frame/siklus

99mTc-MIBI

(ayri gün)supin140 keV, %20LEHR

180° orbit (45 RAO -45 LPO)

maksimum piksel boyutu 6.4foO.2 mmsürekli/step-and-shoot64 projeksiyon64 x 64 matris

zaman/projeksiyon 20 snEKG gated - opsiyonelR-R araligi %1008 frame/siklus

ayniayniayniayniayniayniayniayni

zaman/projeksiyon 20 snEKG gated - opsiyonelR-R araligi %1008 frame/siklus

*20ITl istirahat-redistribüsyon ve reinjeksiyon sonrasi SPECT görüntülerne protokolleri de aynidir.

Turk JNucl Med 2001; Vol. 10, (Supp) S-46

Nükleer Kardiyolo}i Uygulama Kilavu=u AkinclOglu Ç. .Atasever T, Caner B, Kaya G ç, Kiraç S, Ünlü M.

Tablo 5. Dual izotop miyokard perfüzyon SPECT gÖlÜntülerne protokolü

Radyofannasötik

20lTI (2.5 mCi)

Istirahat çalismasi

supin 15.dk72 keV, %30 ve 167 keV, %20LEHR

180° orbit(45 RAO-45 LPO)

maksimum piksel boyutu 6.4 :t 0.2 mmsürekl i/step-and-shoot64 projeksiyon64 x 64 matris

zaman/projeksiyon 25 snEKG-gated - uygulanmaz

(istirahat gölÜntü1emesini takiben)

99mTc-MIBI (22-25 mCi)

Stres çalismasi

supin 15.dk-l.saat140 keV, %15LEHR

180° orbit (45 RAO - 45 LPO)

maksimum piksel boyutu 6.4:t 0.2 mmsürekli/step-and-shoot64 projeksiyon64 x 64 matris

zaman/projeksiyon 20 snEKG gated - opsiyonelR-R araligi %1008 frame/siklus

Görüntülerin genel degerlendirmesi:Yorum yapacak olan hekim görsel vekantitatif degerlendirme yapmadan önce olasiartefaktlar, görüntü isleme problemleri, hastahareketi ve görüntü kalitesi yönündenmiyokard perfüzyon sintigrafisinin kalitesinibütün olarak degerlendirmelidir. Görüntülerkontrast ve parlaklik ayarlari yönünden bil-gisayar ekranindan degerlendirilir, Elde edi-len verilere 'filtered back projection' veya'iterative reconstruction' algoritmasi uygu-lanmalidir, Stres ve istirahat görüntüleriuygun olarak dizilmeli ve bire bir karsilasti-rilmaya izin verecek bir formatta ekranagetirilmeli ve yine ayni formatta filme basil-malidir, Ham veriler ve islemden geçmisgörüntülerin görsel degerlendirilmesininardindan yorum için stres ve istirahat görün-tüleri geri plan ve hedef doku aktivitesininkarsilastirilmasini saglamak için normalizeedilmelidir, Bilgisayar görüntülerine renkliveya gri skalada bakilabilir. Perfüzyondakiufak aktivite farkliliklari lezyon olarak yo-

Turk J NuclM.r:d 2Q01;, Va/. W, (Supp)

rumlanabileceginden görüntülerde asiri kont-rast uygulamnamalidir, Bilgisayar desteklikantitatif analiz programlari, bölgeselmiyokard aktivitesini hesaplamak, perfüzyonbozuklugunun siddetini ve boyutunu deger-lendirmek ve planar çalismalardaradyofarmasötigin bölgesel klirensini hesap-lamak için kullanilabilir. Hem perfüzyongörüntüleri hem de fonksiyonel degerlen-dirme (EKG gated çekim yapildigi taktirde)sinematik bir formatta ekrana getirilerekizlenebilir. Eger varsa, hastanin öncekisintigrafi sonuçlari karsilastirma yapmaküzere tekrar gözden geçirilmelidir.

Verilerin islemlenmesi:Miyokard perfüzyon görüntüleri her birmiyokard bölgesinde göreli aktivite için ana-liz edilebilir ve sonuçlar normal veri tabaniile karsilastirilabilir. Kantitatif analiz öncesigörüntüler atenüasyon veya beklenmeyenartmis aktivite alanlari seklinde ortaya çikanartefaktlar yönünden gözden geçirilir.

S-47

Nükleer Kardiyoloji Uygulama Kilavu=u

Miyokard. perfüzyon sintigrafisi kantitatifolarak degerlendirilecek ise normal labora-tuar degerlerinin belirlenip, otomatik bilgisa-yar programlari kullanilarak aktivitenin görelidagilimi kesitler veya haritalar ile gösterile-bilir.

Yorumlama ölçütlerI:Istirahat görüntülerinde normalin altindaradyofarmasötik konsantrasyonu olanmiyokard bölgeleri genellikle skar doku ileiliskilidir. Streste izlenen ve istirahatte dü-zelme gösteren lezyonlar genellikle iskemibulgusudur. Stres 20iTl miyokard perfüzyonsintigrafi1erinde izlenen artmis akciger tutu-lumu ve sol ventrikül kavite dilatasyonu ciddisol ventrikül fonksiyon bozuklugunu isaretedebilen ek bulgular olarak belirtilebilir.Miyokard canliligini degerlendirmek içinistirahat-redistribüsyon protokolü uygulan-missa baslangiçta radyofarmasötik tutulumuazalmis olan bölgede redistribüsyon göiiin-tülerinde izlenen artis canli miyokard doku-sunu belirtir. Miyokard hipertrofisi ve artmisis yükünü tanimlamak açisindan miyokardinkalinligi ve radyofarmasötigin sag ventrikülmyokardindaki konsantrasyonuna dikkatedilmelidir.

Rapor hazirlama:Raporda sunlar belirtilmelidir:

Çalismanin endikasyonu.Olgu hakkinda bilgi (yas, cinsiyet,isim, vb.).Çalismada uygulanan protokol vegöiiintüleme teknigi.Kullanilan radyofarmasötik ve dozu.Stres testinin çesidi ve elde edilenbulgular.

TurkJ Nucl Med 2001; Vol.lO. (Supp)

-

Akincioglu Ç. .Atasever T, Caner B. Kaya G ç. Kiraç S. Ünlü M.

Perfüzyon görüntülerindeki bulgu-lar, varsa artefaktlar ve diger ek bul-gular (akciger tutulumu, solventrikül kavite dilatasyonu vb).Kantitatif degerlendirme yapilmisise sonuçlari.Gerek görülüyorsa çalisma kalitesi-nin belirtilmesi.

Çalismanin normal veya anormal ol-duguna iliskin yargi, anormal isebulgularin miyokardiyal lIokaliza-syonu ve yaygmligi.

Degisik veri toplama ve islemlerneteknikleri ile elde edilen bulgularvarsa belirtilmelidir (ör. saptanan le-zyonun siddeti, bölgesel duvar hare-keti ve duvar kalmiasmasi vb.).

Hata nedenlerI:

Radyofarmasötigin ekstravazasyonu.Hasta hareketi.

Yetersiz ve uygun olmayan stres dü-zeyi.Göiiintü islemlerne hatalari.Atenüasyon artefaktlari.Ham verilerin degerlendirilmemesi.Stres ve istirahat görüntülerinindizilimlerindeki uygunsuzluk.

Degerlendirilmesi ve açiklanmasi gerekendiger konular:

99mTc ile isaretli perfüzyonajanlariyla gated SPECTuygulamalari.

S-48

Nükleer Kardiyoloji Uygiilama Kilavii=ii Akincioglii ç. ,Atasever T. Caner B. Kaya G ç. Kiraç S. Ünlü M.

EK:Anormal SPECT görüntülerinin kantitatif degerlendirilmesi ve risk belirlemesi yönünden karakteristik özellikleri:

Defekt büyüklügü

Bölgelere göregörsel degerlend.

Toplam stres skoru(TSS)Polar haritalar*

Küçük

i damar bölgesinini ! 2'sinden küçük4-8

çevresel profillert

tL V miyo. alaninin% \o' undan küçük

%5'ten küçük

Orta

yalnizca i damarbölgesi9-13

Büyük2 veya 3 damarbölgesi>13

LV miyo. alaninin%\O-20'si

%5-10

LV miyo. alaninin%20'sinden büyük

%IO'dan büyük

t LV: Sol ventrikül

Risk kategorileri su sekilde tanimlanir:düsük risk -7normal veya küçük defekt, orta derecede risk -7 orta derecede veya küçük defekte ek olarak asagidakilerdenikisinin varligi: LV dilatasyonu, artmiS pulmoner 20 i Talyum tutulumu, ciddi defektyüksek risk -7 Büyük defekt veya Orta derecede defekti n yani sira asagidakilerden ikisinin varligi:LV dilatasyonu, artmis pulmoner 201 Talyum tutulumu, 20ITI veta 99mTc bilesikleri ile ciddi defektTSS 20 segment modelinden türetilmistir. Her segment 0= normal perfüzyon, i = hafif azalmis perfüzyon, 2= orta derecedeazalmis perruzyon, 3= belirgin azalmis perfiizyon, 4= perruzyon kaybi seklinde skorlanir.* Cinsiyet uyumlu normal veri tabani ile karsilastirilir ve sadece defekt yayginligini ifade eder

t Normal veri tabani ile karsilastirilir ve hem defekt siddetini hem de yayginligini ifade eder.

B. Radyonüklid ventrikülografi (MUGA)

Ön bilgi ve tanimlar:Radyonüklid ventrikülografi (MUGA) hasta-nin eritrositlerinin isaretlenip, EKG ilesenkronize kardiyak görüntülerin elde edil-digi bir prosedürdür. Sol ve/veya sagventrikül fonksiyonlarina ait görsel bilgiler vekantitatif ölçümler elde edilir, Kalp atimigörüntüsünün elde edilebilmesi için yüzlercekalp siklusundan veriler toplanmahdir. Buyöntem;a) bölgesel ve global duvar hareketlerinin,b) kalp bosluklarinin boyutu ve morfolojisi-

nin,c) ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve

sistolik, diastolik fonksiyonlarinin de-gerlendirilmesini saglar.

MUGA görüntülernesi istirahat, stres sira-sinda, farmakolojik, mekanik girisimleritakiben yapilabilir.MUGA görüntülemesi ile global ventrikülersistolik fonksiyon, bölgesel duvar hareketi,ventrikül hacimleri (görsel veya kantitatif),sistolik ve diyasyolik indeksler, attm hacmioranlari gibi parametreler hesaplanabilir ve

TiirkJ Niicl Med 2001; Vol.JO, (Siipp)

bu parametrelerin egzersiz veya diger giri-simIere yaniti degerlendirilebilir.

Baslica endikasyonlar:i. Bilinen KAH'da kardiyak fonksiyonlarin

takibi ( miyokard infarktüsü olmaksizinKAH, AMlremote MI).

2. Süpheli KAH' da sol ventrikül fonksiyo-nunun strese yanitinin belirlenmesi.

3. Bilinen veya süpheli konjestif kalp yet-mezligi (KKY)(iskemik-noniskemik ne-denlerin ayirt edilmesi, sistolik-diyastolik fonksiyon bozukluklarinin be-lirlenmesi).

4. Kemoterapi alacak hastalarda bazal vekemoterapi almakta olan hastalardakardiyak fonksiyonlarin ilaç toksisitesiyönünden degerlendirilmesi.

5. Valvuler darhk ve/veya yetmezligindeventriküler fonksiyonun degerlendiril-mesI.

MUGA yukarida belirtilen durumlarda uzun-dönem prognozun belirlenmesi, kisa-dönemriskin degerlendirilmesi ve cerrahi veya digertedavi girisimlerine yanitin monitorizasyonu,için kullanilabilir.

S-49

Nükleer Kardiyoloji Uygulama Kdavu:;u

Prosedür:1. Hasta hazirligiA. Istirahat: istirahat MUGA için özel bir

hazirlik gerekmez ancak, açlik geneldetercih edilir.

Herhangi bir ilacin kesilmesi sart degildir.Optimal EKG sinyalinin alinmasi için elekt-rotlar cilde iyi yapistinlmalidir.

B. Egzersiz: Hasta çalismadan en az 3-4

saat öncesinden aç, hemodinamik ve klinikolarak stabilolmalidir. Genelde egzersiz strestercih edilir. Non-kardiyak sebeplerle egzer-siz yapamayan hastalara farmakolojik stresuygulanir. Kontraendikasyon yoksa kalp hiziyanitini degistirebilecek ilaçlarin öncedenkesilmesi önerilir.

Stres testinin uygulandigi ünitede acil yasamdestek ekipmanlari ve ilaçlari bulunmalidir.Stres sirasinda ve test sonlandinlirken hekim

ve bir yardimci saglik personeli bulunmalidir.Stres çalismasinin tüm fazlari boyunca EKGmonitorizasyonu uygulanmalidir. Strestenönce, stres sirasinda ve sonlandinldiktan. sonraki fazlarda aralikli olarak tansiyon öl-çümü ve EKG kayitlari alinip, not edilmeli-dir. Stres testi sirasinda ve bitiminde hastaklinik olarak gözlenmeli ve semptomatoloji,hemodinami veya EKG'deki herhangi biranormallik düzelene dek takip edilmelidir.

2. Prosedürün uygulanmasina ait bilgi

Tanisal inceleme öncesi klinik öykü vekardiyovasküler muayene gereklidir. Testendikasyonu(1ari), kullanilan ilaçlar,semptomatoloji, kardiyak risk faktörleri veönceden yapilmis kardiyak prosedürler (tani-sal veya tedaviye ait) gibi özgül konular göz-den geçirilmelidir. Belirgin kalp atirn hizidegiskenligi MUGA'nin hem uygulanmasinihem de degerlendirilmesini kisitlayabilece-ginden, hastanin kardiyak ritmi de not edil-melidir. Fiziksel kisitliliklar egzersiz gerekti-ren çalismanin performansini olumsuz etkile-

TurkJ Nucl Med 2001; Vol.JO, (Supp)

--

Akincioglu Ç. .Atasever r. Caner B. Kaya G ç, Kiraç S, Ünlü M.

yebilir veya çalismayi engelleyebilir. Egzer-siz çalismasindan önce istirahatte 12derivasyonlu EKG kaydedilmelidir.3. Önlemler

-- Insan kan ürünlerinin radyoaktif madde ileisaretlenmesi ile ilgili çalismalarda güvenligedikkat edilmelidir.

-- Otolog eritrosit isaretlemesinde In vitro birmetot uygulandigi zaman, isaretli hücrelerinait oldugu hastaya verildiginden emin olun-malidir.

-- Potansiyelolarak stabilolmayan kardiyakritimli hastalarda (ör. paroksismalsupraventriküler tasikardi veya ventrikülertasikardi) veya implante cihazlari olanlarda(ör. implante defibrilatör) egzersize beklen-medik yanitlar ortaya çikabileceginden özelönlemler gerekebilir.

Radyofarmasötikler:Eriskin için genelde uygulanan yöntem Invivo, modifiye In vitro veya In vitro tekniklerkullanilarak otolog eritrositlerin 555-1110MBq (15-30 mCi) 99mTc ile isaretlenmesidir(Tablo 1 ve 2). Çocuklarda genelde uygula-nan radyoaktivite, minimum 70-150 MBq (2-4 mCi) olmak üzere, 7-15 MBq/kg (0.2-0.4mCi/kg)dir. En yüksek radyasyon dozunualan organ kalptir (0.02 mSv/MBq). 99mTc-isaretli eritrositlerin kan havuzu içinde, tah-mini dagilim hacmi vücut agirliginin yaklasik%4-7' sidir.

Isaretleme etkinligi In vivo teknikte en az,modifiye In vitro teknikte orta ve In vitroteknikte en yüksektir. Radyoaktif isaretlieritrositlere alternatif 99mTc-HSA (insanserum albumini) olabilir.

S-50

Nükleer Kardiyoloji Uygulama Kdavicu

Tablo 1. Radyasyon doziinetresi (eriskin)Radyofannasötik Verilen aktivite

MBq (inCi)

99inTc isaretli eritrositler 555-11 io i.v

(15-30)

99inTc Albuinin 370-740 i.v(10-20)

Tablo 2. Radyasyon doziinetresi (çocuk - 5 yas )Radyofannasötik Verilen aktivite

MBq/kg(inCi/kg)7-15 i.v(0.2-0.4)

99inTc isaretli eritrositler

99inTc Albuinin 5- io i.v(0.1-0.3)

0.054 kalp(0.20)

Görüntülerne:Istirahat çalismasi

1. Cihaz kullanimi: Bilgisayar ile baglantilibir gamma kamera ile görüntülerneyapilir.Görüntülernede LEAP veya LEHR kolimatörkullanilabilir. Akuzisyon bilgisayari triggerile baglantili olmalidir. Çalisma baslatilma-dan önce, trigger R-dalgasi ile hastanin QRSkompleksinin es zamanli oldugu teyit edil-melidir. Kalp hizi degiskenligini kompanseetmek ve ektopiyi bir ölçüde ekarte etmekiçin uygun bir R-R araliginin kabul edilebi-lirlik penceresi belirlenmelidir. Kalp hizidegiskenligi sistolik parametreleri diyastolikparametrelerden daha az etkiler. Heterojenkalp atimlarindan tek bir kalp siklusu olustu-rabilmek için list-mode akuzisyonu önerilir.2. Görüntülerne parametreleri: Ejeksiyonfraksiyonu ve duvar hareketlerinin dogrudegerlendirilebilmesi için R-R araligi en az16 frame'e bölünmelidir. Diyastolik dolumparametrelerinin ayrintili ölçümü için dahayüksek sayida frame (R-R'in 32-64'e bölün-mesi) gerekir.Kalp, UFOV'un %50'sini kaplayacak sekildekamera alanina yerlestirilerek görüntülerneyapilir. Normal bir çekirnde 3-7 milyon sa-yim toplanir. Sol ventrikülün tüm

TurkJ Nucl Med 200l; Vol. 10. (Supp)

AkinclOglu Ç. ,Atasever T. Caner B. Kaya G Ç. Kiraç S. Ünlü M

En yüksek radyasyondozunu alan organmGy (rad)0.023 kalp(0.085)

Efektif dozmSv (rein)

0.0085(0.031)

0.020 kalp(0.074)

0.0079(0.029)

En yüksek radyasyondozunu alan organinGy/inCi (rad/inCi)

0.062 kalp(0.23)

Efektif dozinSv/inCi(rein/inCi)0.025(0.093)

0.023(0.085)

segmentlerini görebilmek için minimum 3görüntü ile supin konumda çekim yapilir. Solanterior oblik (LAO) görüntülerne 45° veyasag ve sol ventrikü1ün en iyi ayirt edildigiaçida (en iyi septal ayrim görüntüsü) yapilir.Anterior görüntülerne 0° veya en iyi septalgörüntüden -45° daha düsük açida yapilir.Lateral görüntülerne 90° veya en iyi septalgörüntüden +45° daha ileri açida yapilir. Sollateral görüntü yerine 70° LAO görüntü ali-nabilir. Sol posterior oblik (LPO) veya sagposterior oblik (RPO) görüntülerin de faydasiolabilir. Ventriküllerin atriadan ayrimindakaudal-sefalik planda angulasyon için slant-hale kolimatör kullanilabilir.Stres çalismasi

L Cihaz kullanimi: Istirahat çalismasininenstrümentasyon bölümüne bakiniz. StresMUGA çalismasi için yüksek duyarlilikliveya LEGP kolimatör tercih edilir.Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) veduvar hareketlerinin degerlendirilmesinde R-R araliginin 16frame'e bölünmesi yeterlidir.Görüntüler, hasta bisiklet ergometrede iken,supin, yari-oturur veya dik pozisyonda önce-den tanimlanmis olan en iyi septal ayriminyapildigi açida veya özellikle incelenmekistenen bir bölge varsa ona göre konumlandi-

S-5l

Nükleer Kardiyoloji Uygulama Kilavuzu

rilarak alinir. LVEF'in en yüksek dogruluklabelirlendigi görüntü interventrikülerseptumun en iyi ayirt edildigi görüntüdür.Egzersizin her düzeyinde, stabil kalp hizioldugu an, 2-3 dakikalik görüntülerne yapila-bilir (genelde her egzersiz düzeyinin 1. daki-kasindan sonra). Egzersizin son düzeyi gö-rüntü istatistigini arttirmak amaciyla uzatila-bilir, ama bu arada is yükü azaltilmamalidir.Egzersiz sonrasi düzelmeyi degerlendirmekiçin de MUGA görüntülernesi istenir.Inotropik ajanlar veya vazodilatörler ile far-makolojik stres veya atrial veya ventrikülerpacing uygulanmasi pek yaygin olmayan eg-zersiz testi alternatifleridir.2. Görüntülerne parametreleri: Istirahat ça-lismasindaki gibidir.

Verilerin Islemden geçirilmesi:Sayim istatistigi ve radyofarmasötik isaretle-mesinin yeterliligi ve diger teknik faktörleri(uygun EKG gating vb.) gözden geçirerekveriler sinematik olarak izlenir. LVEF he-saplanmasindan önce sol ventrikül sistolikfonksiyonunun görsel subjektif degerlendir-

.. mesi yapilmalidir. Elle veya otomatik olaraksol ventriküle ait tüm aktiviteyi içine alacaksekilde ilgi alanlari çizilmelidir. Zeminaktivite düzeltmeleri için kullanilan ilgi ala-nina dalak veya inen aortanin aktivitesi gir-memelidir. Sistolik ve diyastolik diger para-metreler de olusturulabilir (ör. fazlamplitüdgörüntüleri).

Yorumlama ölçütlerI:1. Kardiyak morfolojiKalp bosluklarinin ve büyük damarlarin mor-foloji, oryantasyon ve boyutlari görselolarakincelenmeli ve rapor edilmelidir. Perikardiyalsilüet de görselolarak incelenebilir ve raporedilebilir. Mutlak ventriküler hacimler ölçü-lebiliyorsa rapora eklenmelidir.2. Sistolik ventriküler fonksiyonGlobal sol ventrikül fonksiyonu görselolarakdegerlendirilmeli ve hesaplanan ejeksiyonfraksiyonu ile karsilastirilmalidir. Ventrikülsegmentleri sinematik modda izlenerek, böl-gesel fonksiyonlar akinezi, hipokinezi vediskinezi gibi konvansiyonel terimler ile ifade

TurkJ Nucl Med 2001; Vol.lO, (Supp)

-.,

Akincioglu Ç. .Atasever T. Caner B. Kaya G ç. Kiraç S. Ünlü M.

edilmelidir. Standart kayit formlari sistematikrapor hazirlamaya yardimci olabilir. Faz veamplitüd görüntüleri gibi parametrik görün-tüler kasilmanin zamanlamasi ve büyüklü-gündeki bölgesel degisiklikler, valvulerplanlarin belirlenmesi ve ileti bozukluklarininsaptanmasinda yardimci olabilir. Solventrikül diyastolik fonksiyon paterni görselolarak incelenebilir ve kantitatif ölçümlerledesteklenebilir. Sag ventrikül sistolik fonksi-yonu sag ventrikül ejeksiyon fraksiyonu(RVEF) hesaplanarak degerlendirilebilir, an-cak daha yüksek dogrulukla belirleme içinfirst pass anjiografi gerekebilir.3. Stres görüntüleriStres görüntüsü sinematik modda istirahatgörüntüsü ile yan yana ekrana getirilmelidir.Her iki ventrikül bosluk boyutlarindaki degi-siklikler, bölgesel duvar hareketleri ve globalejeksiyon fraksiyonu görselolarak degerlen-dirilmeli ve raporlanmalidir.4. Önceki çalismalar ile karsilastirmaMümkünse, sonuç!ar önceki çalismalar ilesinematik görüntüler seklinde karsilastirilma-lidir.

-

Rapor hazirlama:A. Islemler ve malzeme:EKG gating yöntemi ile ilgili rapor hazir-lama, atim kabullrejeksiyonu ve kardiyakritme ait bilgileri içermelidir. Radyoaktifisaretlemenin tipi ve dozunun (99mTc-eritro-sitler - In vivo, modifiye In vivo, In vitro;99mTc-HSA) da belirtilmesi gerekir.

B. Bulgular:Kardiyak morfoloji: Kalp bosluklari,ventrikül duvar kalinligi ve perkardiyalsilüete ait yorumlar belirtilir.Sistolik fonksiyon: Global sol ve sagventrikül ejeksiyon fraksiyonu, solventrikülün bölgesel duvar hareketleri raporedilir. Diyastolik dolum ve sistolik bosalmaindeksleri tercihe bagli olarak rapor edilebilir.Stres görüntüleri: Bazal, pik ve iyilesmefazindaki LVEF, bölgesel duvar hareketin-deki herhangi bir degisiklik, stres EKG vehemodinamiye ait bulgular rapor edilir.

S-52

Nükleer Kardiyoloji Uygulama Kilavu=u

Hata nedenleri:Eritrosit isaretlenmesi: Bazi ilaçlar (ör.heparin) ve hastaliklar (ör. kronik böbrekyetmezligi) isaretlenme etkinligini düsü-rür ve hedef/zemin aktivite oranini azal-tir.Hasta konumu: Sol ventrikülün digeryapilardan iyi ayirt edilememesiejeksiyon traksiyonunun hatali hesap-lanmasina neden olabilir.Gating hatalari: Zayif EKG sinyali veya

QRS disinda bir kompleksin dominantoldugu bir EKG'de hatali gating olur veveriler yorumlanamaz. Trigger sinyalininQRS kompleksine ait olmasina dikkatedilmelidir.Kalp hizi degiskenligi: Kalp hizi degis-kenIiginin yüksek olmasi diyastolik do-lum indekslerinin belirlenmesini önleye-bilir.Görüntü istatistigi: Sayim/tfame yetersizise kantitatif ölçümlerin istatistiksel gü-venilirligi azalir ve görüntülerin yorum-lanmasi zorlasir.Isleme hatalari: Ventrikül disi aktiviteninçizilen ilgi alanina girinesi ejeksiyonfraksiyonunun oldugundan daha düsük,ventrikül aktivitesinin bir kisminin çizi-len ilgi alaninin disinda kalmasi iseejeksiyon traksiyonunun oldugundandaha yüksek hesaplanmasina neden olur.Dalak veya inen aorta gibi yapilarin ze-min aktiviteye ait ilgi alaninin içine gir-mesi de sol ventrikül ejeksiyon tfaksiyo-nunu degistirebilir.

Degerlendirilmesi ve açiklanmasi gerekendiger konular:- Gated miyokard perfüzyon ve kan havuzuSPECT çalismalarinda teknik ve bölgesel,global Etr hesaplamasi.

C. Diger nükleer kardiyoloji incelemeleri

1) First pass çalismasi

Ön bilgi ve tanimlar:First pass çalismasi, kalbin kasilma fonksiyo-nunun kantitatif, semikantitatif ve kalitatif

TurkJ Nuc/ Med 200/; VoI.IO. (Supp)

..

Akincioglu Ç. .Atasever T. Caner B. Kaya G ç. Kiraç S. Ünlü M.

indekslerinin yanisira vasküler anomalilerhakkinda bilgi veren bir tetkiktir.

Baslica endikasyonlar:1. Bilinen veya süphe edilen koroner arter

hastaligi (atim fonksiyonu ile ilgili bilgi).2. Valvüler kalp hastaligi (yetmezligin

ciddiyeti ile ilgili bilgi).3. Konjenital kalp hastaliklari (özellikle

soldan saga santlarin tespiti vekantifikasyonu).

Prosedür:Çalismadan önce hastanin EKG'si gözdengeçirilmelidir. Sik ektopik atirnlar sintigrafikverilerin islemden geçirilmesini ve yorumla-mayi güçlestirebilir. Böyle bir durumdaektopik atimlari ayiklayabilen MUGA çalis-masinin yapilmasi daha uygun olabilir, bumümkün degilse first pass çalismasi ertelen-melidir. Basarili bir first pass çalismasi içinsag-sol kalp bosluklarinin ayriminin mutlakaçok iyi yapilmasi gerekmektedir. Hastaninsaglam bir damar yolu oldugundan eminolunmalidir. Intravenöz enjeksiyon ile veri-lecek radyofarinasötigin hacmi 1-1.5 cc' denfazla olmamali ve bolus enjeksiyonun ardin-dan 10-20 cc serum fizyolojik ile yikamayapilmalidir. Çalisma stres veya istirahatteuygulanabilir. Bisiklet ergometre ile yapilanegzersiz çalismalarinda hasta hareketininkontrolü için gögüs duvarina ekstemal isa-retleyici yerlestirilmelidir.

Radyofarmasötikler:Çalismada genellikle 99mTc bilesikleri kul-lanilmaktadir (99mTc isaretli eritrositler,99mTc-MIBI, 99mTc-DTPA gibi). First passçalismasina miyokard perilizyon SPECTçalismasi eslik edecek ise 99mTc-MIBI tercihedilmelidir, bunun disinda renalekskresyonunun daha hizli olmasi nedeniyledaha düsük radyasyon dozu verdigi için99mTc-DTPA kullanilabilir. Yeterli dozdauygulanabilecek (20-25 inCi) 99inTc ileisaretli herhangi bir radyofarinasötik, kuram-salolarak first pass çalismasi için kullanila-bilir. Radyofarinasötik dozu vücut agirligi,gainma kamera dead time kaybi ve çekim

S-53

Tablo 1. First pass çalismasinda görüntülerne parametreleri (sol ventrikül)Istirahat Egzersiz99mIc 99mIc25mCi/0.3-0.5ml 25mCi/0.3-0.5ml standart Enjeksiyonantekübital ven antektibital ven standartekstemal jugular ekstemal jugular opsiyonel18 gauge - kol 18 gauge - kol standart20 gauge ~ boyun 20 gauge - boyun standartbolus (FWHM<I sn) bolus (FWHM<I sn) standartdik dik tercih edilensupin supin opsiyonelanterior anterior standartRAO, LAO, lateral RAO veya LAO opsiyonel(+) (+) standart120-160keV 120-160keV standart25 milisaniye 25 milisaniye standart50 milisaniye 25 milisaniye opsiyonel2000 1500-2000 standart32 x 32 32 x 32 tercih edilen64 x 64 64 x 64 opsiyoneIYüksek duyarlilik Yüksek duyarlilik standartultra-yüksek sensitivite ultra-yüksek sensitivite tercih edilenLEGP* LEGP* opsiyonel

* Kristal kalinligi, kamera konfigürasyonu saniyede 150 000 sayim elde edilmesini sagliyorsa kullanilabilir.

Nükleer Kardiyoloji Uygulama Kilavu=u

çesidine göre degismektedir ancak, tipik birfirst pass çalismasi için 0.3-0.4 mCi/kg99mTc dozu gerekir. Pediatrik hasta gru-bunda uygulanacak sant analizi çalismala-rinda daha düsük dozlar kullanilmasi veradyofarmasötik olarak 99mTc-DTPA tercihedilmesi gerektigi unutulmamalidir.

Görüntülerne:Akuzisyon bilgisayari trigger ile baglantiliolmalidir. Çalisma baslatilmadan önce,trigger R-dalgasi ile hastanin QRS komp-leksinin eszamanli oldugu dogrulanmalidir.Verilerin kalitesi ve dogrulugu için görüntü-lerne sisteminin özellikleri çok önemlidir.

RadyofannasötikDozyeri

i.v kanül

Enjeksiyon hizi

.. Pozisyon

EKG sinyaliEneiji penceresiFrame süresi

Toplam ftame sayisiMatris

Kolimatör

Verilerin Islemden geçirilmesi:Sag veya sol ventrikül analizinde üç temelrutin islemlerne kullanilir: ventrikül çevresin-den çizilen ilgi alani ile zaman-aktivite egri-sinin elde edilmesi, bu egriden mümkün 01-dugunca çok uygun atimlarin seçilerek tem-sili bir kardiyak siklus görüntüsünün olustu-rulmasi ve bu siklusun geri plan aktivitesinegöre düzeltiminin yapilmasi. Düzeltme son-rasi siklus olusturulunca, ejeksiyon fraksi-yonu belirlenir ve siklus duvar hareketini

TurkJNuclMed2001; Vol. lO, (Supp)

AkinclOglu Ç. ,Atasever T, Caner B, Kaya G ç, Kiraç S, Ünlü M

Sistemin %20 sayim kaybi ile saniyede en az150 000-200 000 sayim toplayabilmesi gere-kir.En çok bilgi veren ve siklikla kullanilan gö-rüntüler 20-30° sag anterior oblik (RAO) veanterior pozisyonlardir. Sol ventrikül çalis-malarinda inen aorta ve sol ventrikül ayriminisaglayabildigi için daha çok RAO tercih edi-lir. Sant çalismasi ise genellikle anterior po-zisyonda uygulanir ve akcigerler mümkünoldugunca görüntü alaninin içine alinir. Pa-tent duktus süphesinde 20-30° LAO görüntüduktusun kendisini gösterebilir. Önerilengörüntülerne parametreleri Tablo i ve 2'debelirtilmistir.

degerlendirinek üzere sinematik formattaekrana getirilen görüntüler incelenir.Soldan saga sant analizinde sag ve sol akcige-rin tamamini mümkün oldugu kadar içinealan ve mutlaka kalp bosluklarini disaridabirakan ilgi alanlari çizilmelidir. Sol ventrikülçevresinden de ayrica ilgi alani çizilir. Bualanlardan zaman-aktivite egrileri elde edilir.Sant analizi için pulmoner kan akimi /sistemik kan akimi orani hesaplanmasi gere-kir.

S-54

Tablo 2. First pass çalismasinda görüntülerne parametreleri (sag -ventrikül)Istirahat Egzersiz99inTc 99mTc20-25mCi/0.3-0.5ml 20-25mCi/0.3-0.5ml standart Enjeksiyonantekübital yen antekübital yen standarteksternal jugular eksternal jugular opsiyonel18 gauge - kol 18 gauge - kol standart20 gauge - boyun 20 gauge - boyun opsiyonelyavas (FWHM 2-3 sn) yavas (FWHM 2-3 sn) tercih edilendik dik standartsupin supin opsiyonel20°-30° RAO 20°-30° RAO tercih edilenanterior anterior opsiyonel(+) (+) standart120-160keV 120-160keV standart25 milisaniye 25 milisaniye standart50 milisaniye 25 milisaniye opsiyonel2000 1500-2000 standart64 x 64 64 x 64 tercih edilen32 x 32 32 x 32 opsiyonelYüksek duyarlilik Yüksek duyarlilik standartultra-yüksek sensitivIte ultra-yüksek sensitivite opsiyonelLEGP* LEGP* opsiyonel

* Kristal kalinligi, kamera konfigürasyonu saniyede 150 000 sayim elde edilmesini sag/iyorsa kullanilabilir.

Nükleer Kardiyoloji Uygulama Kilavuzu

RadyofarmasötikDozyeri

i.v kanül

Enjeksiyon hizi

Pozisyon

EKG sinyaliEneiji penceresiFrame süresi

Toplam frame sayisiMatris

Kolimatör

Yorumlama:Degerlendinne radyonüklidin santral dola-simdan geçisinin izlenmesi ile baslar. Buinceleme kalite kontrolü ve bazi konjenitalkalp hastaliklarinda önemli tanisal bilgi sag-layabildiginden önemlidir. Mitral ve aortyetmezliginde sol ventrikül geçisi yavaslar.Sol ventrikül zaman-aktivite egrisi her zamangeri plan aktivitesinin düzeltiminden önceizlenmelidir. Istirahatte sol ventrikülejeksiyon fraksiyonu % 50-80 arasinda vebölgesel duvar hareketleri simetrik olmalidir.Egzersiz ile ejeksiyon fraksiyonu genellikleartar ve segmentler daha kuvvetli kasilir.Önemli derecede koroner arter hastaligindaise ejeksiyon fraksiyonunda azalma, sistolsonu hacimde artiS ve darlik olan arterlerinbesledigi segmentlerin duvar hareketlerindebozulma olur. Koroner arter hastaliginda,duvar hareketlerindeki bozulma ejeksiyonfraksiyonundaki azalmadan daha sik izlenir.

Akincioglu ç. ,Atasever T, Caner B, Kaya G Ç, Kiraç S, Ünlü M.

Sant analizinin hesaplanmasinda kullanilanpulmoner kan akimI / sistemik kan akimiorani santin ciddiyeti ile orantilidir.

Hata nedenleri:

Bolusun uygun olmamasi (yavas enjeksi-yon, ekstravazasyon, radyonüklid veril-mesinden sonra yetersiz yikama).Pozisyonlamanin uygun olmamasi.Çizilen ilgi alanlarinin uygun olmamasi.

Degerlendirilmesi ve açiklanmasi gerekendiger konular:-Metabolik görüntülerne:i. 1231-MIBG adreneijik innervasyon çalis-masi.2. 1231isaretli yag asidi çalismalari.- Pozitron yayan ajanlar ile yapilan çalismalar(PET miyokard kan akimi ve koroner akimrezervi kantifikasyon çalismalari).

Bu kilavuzun hazirlanmasindaki degerli katkilari nedeniyle Nükleer Kardioloji Çalisma Grubunun aktifüyeleri; Gülay D.Altun. Recep Bekis, Emre Entok, Gi1zin TiJTe, Oktay Yapici, Mustafa Yildirim'a tesekkür ederiz.

TurkJ Nuc/ Med 2001; Vo/.lO, (Supp) S-55

Nükleer Kardiyoloji Uygulama Kilavuzu Akincioglu ç. ,Atasever T, Caner B. Kaya G Ç. Kiraç S. Ünlü M.

i. Society of Nuclear Medicine Procedure Guidelinefor Myocardial Perfusion Imaging. JNM 1999(www.smn.org).

Society of Nuclear Medicine Procedure Guidelinefor Gated Equilibrium RadionuclideVentriculography. JNM 1999 (www.siun.org).

2.

3. Imaging guidelines for Nuclear CardiologyProcedures (Part I). J Nucl Cardiol 1996;3(3):G34-G46.

4. Imaging guidelines for Nuc1ear CardiologyProcedures (Part 2). J Nucl Cardiol 1999;6(2):G53-G83.

.

TurkJNuclMed2001; Vol.JO. (Supp)

Kaynaklar

5. Updated Imaging Guidelines for NuclearCardiology Procedures (Part 1). J Nucl Cardiol2001; 8(1):G1-G58.

ACC/AHA TASK FORCE REPORT: Guidelinesfor clinical use of cardiac radionuclide imaging.JACC 1995; 25(2):521-47.

6.

7. Wintergreen Panel Summaries. J Nucl Cardiol1999; 6(1): 93-155.

8. Nükleer Kardiyoloji Klinik Kullanim Kilavuzu.Türk Kardiyoloji Deme~i Nükleer Kardiyoloji Ça-lisma Grubu. Türk Kardiyoloji Deme~i Arsivi Der-gisi 2002 (basimda).

S-56