Tlirk Nörosirürji Dergisi 12: 101 - 114, 2002 Ziyai: Kafa Tabaiii Cerrahisiiie Baki~

Kafa Tabani Cerrahisine Genel Bakis

(Overview to the Skull Base Surgery)

IBRAHIM M. ZIYAL, OSMAN EKIN ÖZCAN, TUNÇALP ÖZGEN

Hacettepe Üniversitesi Tip Fakültesi, Nörosirürji Anabilim Dali, Ankara

Gelis Tarihi: 30.05.2001 Ç::> Kabul Tarihi: 04.07.2001

Özet: Bu derleme, kafa tabani cerrahisinin tarihçesine,farkli kafa tabani yaklasimlarinin siniflanmasina veendikasyanlarina genel bir bakisi içermektedir.

Anahtar kelimeler: Cerrahi endikasyonlar, cerrahiyaklasim, kafa tabani, tarihçe

GIRIs

Tarih boyunca, nörosirürjiyenler, sinirlarinikafatasi kemiklerinin olusturdugu 'kranial yetkialanlari' içinde, 'kafatasinin her yerine ulasabilmeyetenenegine sahip olmak' amacini hedeflemislerdir.Bu yolda ilerlerken, kafa tabani, hep popüler, heyecanverici ve ilgi çekici özelligini korumus, bu bölgedeuygulanan girisimler 'kafa tabani cerrahisi'uygulayan cerrahlar ise 'kafa tabani cerrahi' olarakadlandirilmistir.

'Kafa Tabani' 'neurocranium'u 'facial

viscerocranium' dan ayiran anatomik saha olarak tarifedilmektedir (71).Bu bölge önemli vasküler ve nöralolusumlarin giris ve çikisina izin vermekte 'neura­ve viscerocranium'un korunmasi ve stabilizas­

yonunu saglamaktadir. Klivus, kafa tabanininmerkezini olusturmaktadir. Bu kemik olusummerkez alinarak cerrahi yaklasimlarin tarif edilmesidaha akilda kalici ve pratik olmaktadir. Genellikleklivus üst, orta ve aIt 1/3 parçaya ayrilarak incelenir.

Abstract: This study concerns review of the history ofskull base surgery, the classification and the indicationsof several approaches to the skull base.

Key words: History, skull base, surgical approach,surgical indication

Üst klivus trigeminal köklerin çaprazlastigi yerinüzerinde kalan bölümdür ve dorsum seiiayi da içinealmaktadir. Orta klivus bu seviyeden, asagida IX.kranial sinir seviyesine kadar uzanan bölümdür. AItklivus ise IX. kranial sinir seviyesinde, foramenmagnuma kadar uzanmaktadir. Petraz çati (petrozridge) ise internal akustik kanal eksen alinarakmedyal ve lateralolarak iki parçaya ayrilabilir.

Diger cerrahi branslarda oldugu gibi, kafatabani cerrahisinde de basarili cerrahi sonuçlar içinüç öge önemlidir: en kisa ve en kolay yaklasim, yeterlicerrahi saha ve cerrahin becerisi. Onkolojik,kraniofasial ve mikrocerrahi teknikler kafa tabanicerrahisi ile içiçedirler. Lezyonun büyüklügü,invazyonu ve derinligi sonuçlari etkileyen baslicafaktörlerdir. Büyük lezyonlar kranial sinirler, anaarterler, venler ve beyin sapi gibi önemli anatomikolusumlari iterek farkli klinik tablolar meydanagetirebilirIer. Lezyonun invazyonu ise bazenfonksiyonel açidan çok önemli bir olusumun, meselabir kranial sinIrin feda edilmek zorunda kalinmasi

101

Tfirk NörosirÜrji Dergisi 12: 101 - 114, 2002

ile sonuçlanabilir. Ileri derecede invazyonsaptanmayan lezyonlarda, mesela non-invazivpetroklival meningiomlarda araknoid planinkaybedilmemesi ve bu planin operasyonun sonunakadar takip edilniesi sarttir. Bir kafa tabani lezyonunayaklasim ise, uygulanan cerrahi teknige göre bazensahilde suyun kenarinda oturuyormus gibi rahat,bazen ise suya derin bir kuyunun tepesindenbakiyormus gibi zor sartlar altinda yapilabilir.Muhakkak ki, derin yerlesimli lezyonlarinmanipulasyonu daha fazla dikkat gerektirecek vekafa tabani cerrahinin birikiini ve yetenekleri cerrahitedavinin sonuçlarinda önemli roloynayacaktir. Buarada, cerrahi donanim desteginin önemi deyadsinmamalidir. Bununla birlikte, temel kafa tabaniyaklasimlari, sadece kafa tabani cerrahisi ile ugrasannörosirÜrjiyenlerin dimaglarinda degiL, artik temelnörosirÜrji konsepti içinde yer almak zorundadir.

TARIHÇE

OndördÜncü yÜzyilda Iskenderiyeliler ilebaslayan bilinen ilk dökümante insan anatomikdiseksiyonlari, onaltinci yüzyilin baslarindaLeonardo da Vinci (1452-1519) ile sanatsal bir özellik

kazanmis, bu dönemlerde berber cerrahlar 'klinik'uygulamalarda liderligi çekmislerdir (71). Leonardobir artist, bir anatomist ve bir bilim adami idi. Kranial

sinirler ve optik kiazma ile ilgili ilk diyagrami vebeynin rekonstrüksiyonel üç boyutlu görÜntüsÜnÜgerçeklestirmistir. Yine bu yÜzyilin bÜyük anatomistive cerrahi Andreas Vesalius (1514-1564) bulduguyeni anatomi bilgilerini cerrahide kullanmis, 'DeHumani COI'poris Fabrica' adli eserinde, hocasiGalen'in görüslerini revize ederek ve kendibirikimlerini ekleyerek yayinlamistir. Enteresandirki, tÜm çalismalarina karsin sadece iki anatomikolusum Vesalius'un adi ile anilmaktadir ve her ikisi

de kafa tabani ile ilgilidir: foramen ovale ve foramenrotundum arasinda yer alan Vesalius forameni ve biremi ss er ven olarak bu foramenden geçen Vesaliusveni. Üstelik bu iki olusum da anatomik

varyasyondur ve kadavra diseksiyonlarinin sadece% 10 unda gösterilebilmistir.

Onyedinci yÜzyil Thomas Willis'in (1621-1675)her bilim adami tarafindan bilinen o göz kamastiriciçalismasina tanik oldu. Oxford' da egitim gören Willis1664 yilinda 'Cerebri Anatomie' yi yayinladi ve'Cii'ele of Willis'i tarif etti. Kranial sinirlerin Willis

siniflamasi ise bu konudaki yeni bir dÜzeltme idi vedokuz kranial sinir esasina dayaniyordu. Kafa tabanicerrahisinin ilk basarili denemelerinden birisi,onsekizinci yüzyilda Francois-Sauveur Morand

102

Ziynl: Knfn TabnlIl Cermlii,iiie 13t1ki~

(1697-1773) tarafindan gerçeklestirildi. 1778 yilindaSamuel Thomas von Soemmering (1755-1830)Willis'in çalismasini revize ederek kranial sinirleri12 çift olarak bildirdi (116).

Pratik uygulamada cerrahi tekniklerin son derecehizla gelistigi ve yeni klinik ve laboratuvar konseptlerile olgunlastigi ondahizuncu ve yirminci yÜzyillar,Walter Dandy (1886-1946), Sir Charles Beli (1774-1842),Jean Cruveilhier (1791-1874), Leonardo Gigli C1863­1908), Sir Victor Horsley (1857-1916), Harvey WilliamCushing (1869-1939) gibi nörosirürji efsanelerinikazandirmistir. Bu cerrahIarin zaman zaman kafa

tabani yaklasimlari ile ilgilenmelerine karsin, SirCharles Balance (1856-1936) kafa tabani cerrahisinin

ilk 'modern' efsanesi olarak kabul edilir. Juguler veninbaglanmasi ile birlikte ilk radikal mastoidektomiyigerçeklestiren ve fasial sinire greft koyan ce!Taholmustur. William Rose (1847-1910) trigeminal nevraljiiçin gasserian ganglionektomiyi ilk olarak 1890 yilindaLancet dergisinde yayinlamistir.

Alman okulu nörosirÜrjiyenlerinin babasi FedorKrause (1857-1937) de kafa tabani cerrahisi ile

ilgilenmistir. Oskar Hirsch (1877-1965) transkranialyaklasim yerine yeni bir yaklasim ile hipofiz bezineendonazal transsfenoidal yolu denemis ve basariliolmustur. Herbert Olivecrona 0891-1980) akustik

tümörü çikarirken fasial sinirin korunabileceginigöstermistir. Diger bir efsane kafa tabani cerrahi daCharles Frazier (1870-1936) dir. Gerard Guiot (1912­

) ise beyin sapini subtemporal yaklasim ile ortayakoymustur. Mahmut Gazi Yasargil'in mikrocerrahialaninda yaptigi reform gerek genel nörosirürji,gerekse vasküler, tümör ve kafa tabani cerrahisineyeni bir bakis açisi getirmistir.

Zaman içinde, klivus ve petroz apekse ulasmakiçin farkli yaklasimlar ve bunlarin kombinasyonlaridenenmis ve tarif edilmistir. 'Kombine' terimi iki vebazen de daha fazla cerrahi yaklasimin birlestirilmisoldugunu vurgulamaktadir. Bu konudaki ilk bildiriise Fraenkel ve Hunt tarafindan 1904 yilindayapilmis, bir akustik tümör için suboksipitalkraniektomi ve translabirintin yaklasiminkombinasyonu uygulanmistir (45). Teknolojikimkanlarin artmasi ile (mikroskop, hizli devirli tur,ince cerrahi aletler, v.s.) kafa tabani cerrahisinde her

geçen gün daha iyi sonuçlar alinmayabaslanmaktadir. Örnegin, bazal posterior fossatümörlerinde 1970 öncesi basarili total eksizyonyapilan sadece bir olgu bildirilmis iken (18),mikrocerrahi tekniklerinin gelismesi sonucu Yasargil(128), Hakuba (55) ve Mayberg(88); % 15, % 17 ve

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 101 - 114, 2002

% 9 luk operatif mortalite oranlarini total tümörçikarilmasi ve klinik tabloda düzelme oranlarindabelirgin artis ile bildirmislerdir. Yirmibirinci yÜzyilagirerken, kafa tabani cerrahisi artik birçok nörosirürjikliniginde rutin olarak uygulanabilecek seviyeyeulasmistir. Farkli kafa tabani cerrahisi yaklasimlari ileilgili ilk klasik referanslar Tablo 1 de özetlenmistir (6).

CERRAHI YAKLAsiMLAR

Kafa Tabani Yaklasimlari baslica anterior,

antero-Iatera\, lateraL, postero-lateral ve posterior

Ziyiil: Kiifii Tiibiiiii Ccrrn/ii,;iiic 1311kl~

olarak bes grup halinde incelenebilir (Tablo 2) (Sekila,b)

Aiiterior Yaklasimlar:Siibfrontal ve Fronto-orbital Yaklas111llarSubfrontal yaklasim unifrontal ya da bifrontal

kraniotomi ile subfrontal bölgeye ulasmayiamaçlamakta, bu yaklasimda supraorbital çentikalinmamaktadir. Fronto-orbital yaklasim isesubfrontal yaklasimin daha uzanimIi seklidir ve

frontal kemik flep ile birlikte supraorbital çentik :'eorbita tavaninin ön bölümü kaldirilmaktadir. Uç

Tablo 1: Farkli Kafa Tabani Cerrahisi Yaklasimlarinda Klasik Referanslar (71)

Yaklasim Sekli

(Varyasyon ve Otör)Krany...QfasiaLR~.z.eksiy_QllTransbazal

Tessier, 1973 (121)Derome, 1977 (36)

Kraniofasial RezeksiyonKetcham ve ark., 1963 (80)Schramm ve ark., 1979 (l05)

FasinI TranslokasyonJanecka ve ark., 1990 (72)

Transkranial Orbital

Dandy, 1941 (28)

.KaY-eniiiZ-.SiniisParkinson, 1965 (93)Jane ve ark., 1982 (70)DoleilC ve ark., 1983 (13)Sekhar ve Moller, 1986 (l12)

AI-Mefty, 1985 (4)

Supraorbital PterioiialFrazier, 1913 (46)Yasargil ve ark., 1977 (l27)Al-Mefty, 1985 (4)

Infratemporal FossaPreaurikiiler

Fisch, 1977 (43)

P reaurikiil er/Su btempora iDonaid, 1984 (38)

Holliday, 1986 (62)Sasaki ve ark., 1985 (104)Sekhar ve ark., 1987 (111)

Yaklasim Sekli

(Varyasyon ve Otör)ILansoNl

TrmispalatalBrunk, 1909 (16)Loeb, 1927 (83)Wilson, 1957 (l24)Alonson ve ark., 1971 (5)

Kennedy ve ark.,1986 (79)

Transarni

Kanaval, 1919 (74)

Fang ve Ong, 1962 (40)Mullan ve ark., 1966 (91)Menezes, 1988 (89)Crockard ve Sen, 1991 (22)

Transinand ibula i'

Biller ve ark., 1981 (l4)

Delgado ve ark., 1981 (33)

Transmaksiller

Archer ve ark., 1987 (7)Cocke ve ark., 1990 (L9)

TransseptalLee, 1978 (81)Raffel ve ark., 1985 (99)

HipofizealCushing, 1914 (27)Hardy, 1971 (59)

Orta Fossa

Parry, 1904 «40)Holmgren, 1923 (63)House, 1963 (69)Fisch, 1969 (44)

Horsley, 1990 (65)

Yaklasim Sekli

(Varyasyon ve Otör)ILans.p.clmz.a 1Supralnbirin tiii

Eagleton, 1931 (39)

Infra iabil'in t inDearmin, 1937 (32)

An terior Koklenr

Lembert, 1937 (82)Ramadier, 1937 (100)

Retrolabirintin

House, 1964 (68)Janetta, 1975 (73)

Transkoklear

Gacek, 1975 (49)House, 1976 (67)Fisch, 1978 (42)

i Petrozal

N affziger, 1928 (92)Fay, 1930 (41)Hakuba, 1971 (56)Malis, 1985 (85)

AI-Mefty, 1988 (2)

Temporal Ke/7/ik RezeksiyoiiuCampbell ve ark., 1951 (7)Parsons ve Lewis, 1954 (95)

SuboksipitalBallance, 1907 (11)

Cushing, 1917 (26). Rhoton, 1976 (l01)Samii, 1991 (103)

103

Tiirk Nörosiriirji Dergisi 12: 101 - 114, 2002 Ziyai: Kafa Tabani Cerrahisine Hi/kis

Sekil: Sagittal (A) ve aksiyelCB)kesitlerde Tablo 2'dekiharflendirmeye göre önemli kafa tabaniyaklasimlari ve iz düsümleri gösterilmistir.

orbital osteotominin posteriora uzatilma imkanininolabilmesidir. Eger kraniotomi ve osteotomi birlikteyapilacak ise orbital tavan elden geldigince öndenkirilmalidir. Postoperatif enoftalmiyi önleyebilmekamaci ile, orbita tavaninin ve lateral duvarinin en az2/3 Übirlikte kaldirilip tekrar yerine konabilmelidir.Bir ÜçÜncÜ avantaj ise, postoperatif epiduralenfeksiyon gelismesi halinde, orbital osteotomiyapilmis kemik parçasi yerinde birakilarak kemikflebin kaldirilabilmesidir. Bu yaklasim grubu anteriorkranial fossa, orbital apeks, anterior kommunikankompleks ve orta fossanin ön bölÜmündeki(paraklinoid ve anterior parasellar bölge) lezyonlariçin tercih edilir (50, 108).

Tablo 2: Anterior, antero-Iateral, latercil,postero-lateral ve posteriordan kcifiltabanina yaklasimlar.

Kafa Tabani Yaklasimlarinin SiniflanmasiAnterior

Subfrontal ve Fronto-Orbital (A)Genisletilmis Frontal Transbazal (B)Transsfenoidal- Transseptal, Transmaksiller C)Transoral (o)

TranspalatalTransmandibular

An tero- LateralPterional ve Pretemporal (E)

Orbitozigomatik-Frontotemporal (F)Late.ral

Subtemporal Transzigomatik (C)

Subtemporal- infratemporal(PreaurikÜler- infratemporal)Presigmoid Petrozal (H)

Suprala birin tinRetrolabyrintin (infralabirintin)Parsiyel LabirintinTranslabirintin (Total Labyrentektomi)Parsiyel Labirintektomi + Petroz

Apisektomi (PLPA)Total Petrozektomi

Postero-LateralRetrosigmoid (i)Uzak Lateral, Transkondiler (J)

Transsigmoid

....- L

G~

B

~

./ ~~~;;$f ,1, ,. -.""" .. ,' /

~> ',"-'o" " '" ,'o f, H" ) ,,' ,- ...•~._ •. l .zi tK,M,N

' ol

r

A

F(E) \\ ~;

degisik sekilde yapilabilir: unilateral, unilateral vediger tarafin yarisi, bilateraL. Frontal kraniotomi ileorbital osteotominin ayri ayri yapilmasi tercihedilmelidir. Böylece, kraniotomi sonrasi duraorbItadan kolayca ayrilabilmekte ve osteotomi dahakolay yapilabilmektedir. ikinci bir avantaji ise,postoperatif enoftalminin önlenebilmesi amaci ile

Orbitaya yaklasimlar, kafa tabani cerrahisininfarkli ve spesifik bir bölÜmÜnÜ olustururlar. Genelolarak, orbital apeks lezyonlari en iyi intrakrilniillyaklasimlar ve lateral yaklasim ile ortaya konabilir,intrakonal bölgeye lateral orbitotomi veya medyal­transkonjunktival orbitotomi ile yaklasilabilir.Medyal ekstrakonal bölgeye medial orbita!

104

Tlirk Nörosiriirji Dergisi 12: 101 - 114, 2002

duvardan transnazal olarak, medial konjunktivalolarak ya da kapak cildi insizyonu ile ulasilabilir.Primer orbita tümörlerine intrakranial yaklasimlararasinda, daha sonra söz edilecek olanfrontotemporal orbitozygomatik yaklasimin ayri birönemi bulunmaktadir. Diger önemli intrakranialyaklasimlar ise orbital apeks tümörleri içinorbitofrontal yaklasim, intrakranial uzanimi olanbazi orbita tümörler için ise ekstradural subfrontalyaklasimdir.

Klasik ve Genisletilmis Frontal TransbazalYaklasim

Frontal Transbazal Yaklasim ön, orta ve arkaklivusa ve hatta foramen magnuma kadar ulasmakamaci ile kullanilabilecek eniin bir cerrahi koridorolusturmaktadir (8, 34, 35, 36, 50, 75, 105, 110, 117,136). Ön, orta ve arka fossadan geçilerek yapilan buyaklasim genellikle ekstradural lezyonlar içintercih edilmektedir. Genelolarak frantal kraniotomiile birlikte bilateral orbitofrontal veyaorbitofron toetmoidal osteotomiler yapilmaktadir.Orbital osteotorni sonrasi duranin kribriform plaktankaldirilmasi bilateral olfaktor denervasyon vepostoperatif anosmiye neden olmaktadir. Olfaktorsinir fonksiyonlarinin korunmasi için anteriorosteotomiyi krista gallinin ön bölümüne sinir olacaksekilde yapmak gerekir. Bu amaçla, kribriform plaketrafindan dönülerek yapilacak sirkumferensiyalosteotorni tercih edilebilir (137).

Ön kranial fossada, etmoid ve planumsfenoidale tümörleri için yüksek devirli tur ilesfenoidotomi yapmak, olfaktor oluk ve planumsfenoidale tümörleri için ise iki tarafli olarak aa.ethmoidalis anterior ve posterior'u koagüle ediptümörün beslenmesini engellemek gerekir. Orta vearka kafa tabani tümörlerinde ise sfenoidotomi

sonrasi bir ya da her iki optik siniri dekompreseetmek gerekebilir. Yaklasim, cerrahin daha genis birçalisma alanina sahip olmasina ve daha az frontallob retraksiyonuna gerek duyulmasina olanaksaglamaktadir. Sfenoklival lezyonlara yaklasirken,sfenoid sinüs, optik sinirler ve kavernöz sinüsün ortabölümü tamamen ortaya konabilmektedir. Ayrica,kavernöz internal karotid arterin yaralanmasihalinde direkt tamir mümkündür. Kapatmaesnasinda perikranial flep ile yapilanrekonstrüksiyon postoperatif komplikasyonlarinönlenmesi açisindan önemlidir. Intradural yaklasimteorik olarak mümkün ise de, klivus durasininaçilmasi ve daha sonra kapatilmasi mesafenin çokuzak ve cerrahi sahanin kontrolünün kolayolmamasinedeni ile teknik olarak oldukça kolay degildir.

Ziyai: Kafa Tnbniii Cerrahioiiic Bakis

Tümör etmoid sinüsün asagisina uzanmiyorsagenisletilmis frontal tranbazal yaklasin! yeterliolurken, yüksek malign tümörlerde an blokrezeksiyona imkan vermek amaci ile transfasialyaklasim ile de kombinasyon gerekebilir. Yine egerbir orta hat tümörü orta ve alt klivusa uzaniyorsamaksillotomi veya transoral yaklasim ilekornbinasyon yapilabilir. Genisletilmis frontaltransbazal yaklasim her iki yanda optik sinirler,kavernöz sinüsler, petroz apeksIer, VI.sinirler vehipoglossal kanallar tarafindan sinirlanmistir.Bu sebepten dolayi daha laterale uzanan tümörleriçin subtemporal-infratemporal yaklasim ilekombinasyon yapilabilir. Ayrica, sella tursikaninarkasinda kalmasi nedeni ile, bu yaklasiminkör noktasinin dorsum sella oldugu dabilinmelidir.

Transsfenoidal-Transseptal ve TransmaksillerYak lasimlar

Sub labial-transseptal-transsfenoida i yaklasimsfenoid sinüs, sella tursika ve orta klivus lezyonlariiçin tercih edilmektedir (29, 58, 60) Bu yol,mikroadenomlar (LO mm den küçük) ve intrasellar,intrasfenodial ve orta hattaki suprasellarmakradenomlar (LO mm den büyük) için idealdir.Foramen Monroe'ya kadar uzanan suprasellartümörler de bu yolla çikarilabilir. Bu yaklasimlaterale uzanimi olan parasellar lezyonlar için,internal karotid arterin anterior genu'suna vekavernöz sinüse komsuluklari nedeni ile tavsiyeedilmez. Yani, parsiyel rezeksiyon amaçlanmiyorsaparasellar tümörler bu yaklasim ile opereedilmemelidir. Kraniofaringiomalarin ise sadeceintrasellar olanlari için bu yol tercih edilebilir.

Yaklasimin farkli varyasyonlari tarif edilmistir.En sik kullanilan varyasyon transnazal yaklasimdir.Digerinden tek farki sublabial baslangiç ensizyonuyerine nazal ensizyonun yapilmasidir. Digervaryasyonlar ise transethmoidal, transfasial,transmaksiller yaklasimlardir. Bilhassa lezyonunethmoid ve maksiller sinüs içine uzandigilezyonlarda transetmoidal ve transmaksilleryaklasimlar kullanilabilir. 'Genisletilmis'transsfenoidal yaklasim ise septumun alinmasisonrasi, sfenoid sinüs ön ve yan duvarlarinin dahagenis olarak alinarak bilhassa her iki tara fta sellatursika laterali ile üst klivusa yaklasmaya imkanverir. Böylece, kardama, metastaz gibi intrasellarklival lezyonlar ve tüberkulum sella ile planumsfenoidale kompleksinin tümörlerine de yaklasimsaglanmasina karsin, genelde bu lezyonlar içintranskranial yaklasimlar tercih edilmektedir.

====================================================================================================~~======

Tiirk Nörosiriirji Dergisi 12: 101 - 114, 2002

Transoral Yaklasim:Transoral yaklasim alt klivus, kranioservikal

bileske ve ilk iki servikal omura kadar uzanan ve ortahatta yakin lezyonlar için tercih edilmektedir (22, 24,25,90,91, 97, 106, 133). Bu yaklasim alt klivusun veÜst servikal bölgenin ön yÜzÜne ekstradural veintradural yaklasimi da saglar. Dislerden foramenmagnuma kadar olan mesafe 10 cm den uzundur(133). Bu derin ve dar ameliyat sahasi nedeni ile, uzunve özelolarak imal edilmis cerrahi aletlerinkullanilmasina gerek vardir. Transoral yaklasimekstradural lezyonlar için idealdir (84), ancak nöraksaventra] ve ventrolateral intradural lezyonlar için detercih edilebilir. Transoral cerrahinin end ikasyonunagiren ekstradural lezyonlar kraniovertebralbileskenin romatoid artrit gibi konjenitalmalformasyonlari, baziler impresyon, distotik osodon toideum, kordoma, osteoblastoma, metastaz,

abs e ve dekompresyon gerektiren tÜmöralolusumlardir. Intradural lezyonlar arasindasclnvannoma, meningioma, dermoid ve epidermoidtÜmör, kordoma, glomus jugulare tÜnlörÜ, metastaz,anterior spino-medÜlIer bileskenin kistleri (22,90,96)ve vertebral arter ve vertebrobaziler bileske

anevrizmalari, kavernoma gibi vaskÜler olusumlarsayilabilir (23).

Transoral yaklasim Üç alt gruba ayrilabilir:temel transoral yaklasim, transoral transpalatalyaklasim ve transoral transmandibular yaklasim.Transoral transpalatal yaklasim nazofarenks,posterior farenks, konka ve nazofarenks uzanimi olansfenoid sinÜs ve sella tÜmörleri için tercih edilmelidir.Diger endikasyonlar ise konal atrezi, konal stenozve meningosel tamiri ve vidian nörektomidir.Transoral transmandibular yaklasiin ise nazofarenksve parafarenksin benign lezyonlari, dil, epiglot vearka farenks duvari tÜmörleri için tercih edilmelidir.

Posterolateral yaklasimlarin serebellum vebeyin sapinin manipulasyonunu gerektirmesi venörolojik fonksiyonlari bozmasi nedeni ilekraniovertebral bileskenin ventral ve ventrolateralbölÜmÜne transoral yaklasim, birçok cerrahtarafindan tercih edilmektedir (12, 21, 89, 132).

Bununla birlikte, transoral yaklasimin farklisafhalarinda da birçok problem ilekarsilasilabilmektedir. Eger farenks mukozasiensizyonu orta hatta kalmaz ise, cerrah longus koli ive longus kapitis adaleleri arasinda yolunukaybedebilir. Anterior arktan uzak lateralediseksiyon vertebral arterin yaralanmasina nedenolabilir. Transvers ligaman o kadar kalin ve sikidirki, zaman zaman bistÜri ile kesmek bile zor olabilir.

106

Ziyai: Kafa Tabalil Cermlii,;iiil' Bak/~

Böyle olgularda ligamani kesmek yerine hizi 1 devirlitur ile almak gerekebilir. Klivusun uzak lateraledogru turlanmasi hipoglossal kanala hasar verebilir.InterkondÜler mesafe 2.1-2.3 cm arasindadir. Budurum, orta hat-kondil arasi mesafenini 1.051.15 cm

arasinda olmasi anlamina gelir. Yine burada da heriki vertebral artere dikkat edilmelidir (133). Egerekstradural yaklasim tercih edilecek ise, beklenmedikdura açilimini engellemek amaci ile dura ve tektoryalmembran birbirinden ayirt edilmelidir. intraduraloperasyon uygulanacak ise dikkatli yapilacak olanbir dural kapatma çok önemlidir. Transoral yaklasimsonrasi instabilite nadir degildir. Tercih edilenstabilizasyon yöntemleri posterior oksipitoservikalve atlantoaksiyal fÜzyon ile birlikte lup ya dainterlaminer tellemedir.

Antero-Lateral Yaklasimlar:Pterional ve Pretempora! YaklasiHilarStandart frontotemporosfenoidal (pterional)

kraniotomi beyin cerrahisinin en sik ku llanilanyaklasimlarindan biridir (129). Bu yaklasim ile önsistem ve 1/3 Üst baziler sistem anevrizma la riiia,

ayrica sellar, paraseHar, orbital, subfranta!, kiazmatikve interpedinkÜler bölge lezyonlarina yaklasilabilir.

Pterional yaklasim ile ayni prensiplere sa hipolan pretemporal yaklasim ise temporal lobun dahagenis olarak ortaya konmasina imkan verir. Buyaklasim temporal lobun mezial bölÜmÜndekilezyonlar, inderpedinkÜler sistern ve ambientsistemin ön bölÜmÜndeki vaskÜler ve tÜmöral

lezyonlar, baziler bifurkasyonun kompleksanevrizmalari ve orta fossa ile kavernöz siniisteki

lezyonlar için tercih edilebilir (31, 107, 115).

Orbitozigomatik Frontotemporal YaklasimBu yaklasim pterional yaklasima ek olarak orta

kranial fossanin bazallezyonlarina, tentoryal çentigeve Üst klival bölgeye yaklasima imkan vermektedir(3, 47, 48, 107, 130). Frantoparietal kraniotomi veorbi tozigomatik osteotomi cerrahin terci hi ne gÖrebirlikte ya da ayri ayri yapilabilir. Kentigin iki parçahalinde kaldirilmasi daha kolaydir. Ayrica, egerpostoperatif enfeksiyon gelisir ise orbitozigomatikkemik parçasini birakip sadece frontotemporalkemigi çikarmak böylece mÜmkÜn olmaktadir.Orbitozygomatik osteotomi (OZO) kondiler fossayiiçerebilir ya da içermeyebilir.

Orbitozigomatik frontotempora] yaklasimiiidiger bir endikasyonu ise primer orbital tÜmörlerelir.Bu sekilde superior ve inferior fissÜrlerin 'u nroof'edilmesi, nöralolusumlar retrakte edilmeden

Tiirk Nöro~iriirji Dergisi 12: 101 - 114, 2002

tömörün çikartilmasi ve orbitanin dekompresyonumÜmkÜndÜr. Bilhassa lateral orbital apeks veorbitanin laterobazalinde yer alan tÜmöderinkontrolÜ mümkÜndÜr.

Bu yaklasim için cenahin akilda tutmasigereken önemli problemlerden birisi kandiler fossaosteotomisinin dikkatle yapilmasidir (108). Ortafossadan kondiler fossanin fark edilmesi

temporomandibuler eki em kapsÜlÜ açildiktan sonratransilluminasyon yöntemi uygulanarak yapilabilir.Diger bir yöntem ise lateral pterygoid adalenintaninarak kondil boynunun ortaya konmasidir.Enoftalmiyi engellemek amaci ile orbita tavanikesitleri yeterince arkaya kadar uzatilmalidir. Optikkanal turlandiktan sonra anterior klinoid çikintininturlanmasi daha zordur, daha önce alinmalidir.

Operasyon sonrasi kapatma dikkatle yapilmalidir.Beyin omurilik sivisi fistÜIÜnÜ engellemek amaci ilesfenoid ve frontal sinÜslerin açilmasinin

engellenmesi, eger açilmis ise otolog yag grefti vesurgicel ile kapatilmasi gerekebilir. Bu bölge en sonolarak pedikÜIlÜ perikranial flep ile örtülmelidir.

Hem anterior ve hem de anterolateral

yaklasimlar grubunda vurguJanmasi gerekentransfasial yaklasimlar ayni zamandarekonstrÜksiyon cerrahisinde de kullanilmaktadirlar.Yukarida kribriform plak ve etmoid labiren t,arkada sfenoid sinÜs ön duvari, önde frontal sinÜs

ve asagida nazofarenks anterior kraniofasialyaklasimin sinirlarini olusturmaktadir.Orbitomaksiller bölge, infratemporal fossa ve ortakranial fossa tabani anterolateral kraniofasial

yaklasimin endikasyonima girmektedir. Bu Üçboyutlu piramidin apeksini kavernöz sinÜs ve lateralsfenoid sinÜs duvari olusturmaktadir.

Lateral Yaklasimlar:SlIbte111poral Tral1szigo111atik YaklasimBu yaklasim ekstraduralorta kranial fossa,

petroz apeks ve infratemporal fossa lezyonlariniortaya koymak amaci ile kullanilabilir. Aynizamanda kavernöz sinÜsÜn intradural lezyonlari,Meckel kavugu (Meckel's cave) ve tentoryal çentik(tentorial notch) bölgesi için de kullanilabilir (3, 108).

OperasY9nesnasinda trigeminal sinirin II. veIII. dallari ·ile greater sÜperfisyel petrosal sinirin(GSPN) lesser petrozal sinirdenayirt edilmesiönemlidir. Mandibular dalin posteriorunda petrozapeksin turlanmasi ile petroz karotid arter ortayakonabilir. Bu teknik, internal karotid arterin

proksimal kontrolÜ açisindan ve. eger petroz karotid

Ziynl: Knfn Tnliniii Cerrahisiilc Ilnki~

artere uzanan bir by-pass yapilacak ise önemlidir.Petroz karatid arter etrafinda çalisirken sÜrekliirrigasyon ile birlikte dÜsük devirli elmas uçkullanilmalidir. Arteri saran periosteal kilif arteriyaralanmaktan korumaktadir. Yukarida tensÖrtimpani adalesi arter ile östaki tÜpÜ birbirindenayirmaktadir. TÜp açilir ise BOS fistÜIÜnÜ önlemekiçin mutlaka kapatilmalidir.

Mandibular dalin posteriorunda ve CSPN ilepetroz karotid arterin inferiorunda kalan petrozkemik parçasinin alinmasinin gÜvenilir oldugu,böylece tentoryum kenarindan posterior fossa veinternal akustik kanala ulasilabilecegi Kawasetarafindan tarif edilmistir (78). Bu bir ekstradural ortcifossa yaklasimidir. Petrozal yaklasimlar basligialtinda anterior transpetrozal yaklasim olarak tarifedilmistir ve petroz kemik-klivusu tutan tÜmörler,alt baziler arter ile AICA anevrizma]ciri gibilezyonlarda tercih edilebilir.

Siibtemporal-Infratempora i (Preflll rikii ler­Il1fratemporal) Yaklasim

Subtemporal transzigomatik yaklasimigerektiren lezyonlar yaygin olarcik orta ve altekstradural klivus bölgesine uzaniyorsa bu yaklcisimtercih edilmelidir (108). Bu yaklasinida da majörpotansiyel komplikasyon petroz karotid arterinyaralanmasidir. Eger arter yaralanir ise geçici olcira kproksimalden oklude edilmeli ve distalden geçiciolarak kliplenmelidir. Direk sütÜr ile tamiryapilamiyorsa kisa interpozisyon ven greftigerekebilir. Eger tÜmör rezeksiyonu esncisindanazofarenkse girilmis ise, petroz karotid arterinazofarenks dokusundan izole etmeye özengösterilmelidir. Bu ya temporal adale flebi ya damikrovaskÜler serbest flep yardimi ile yapilabilir.Eger östaki tÜpü adale destekli olarak kapatilinazsabeyin omurilik sivisi fistÜIÜ gelisebilir. Bu durum,siklikla, farkedilemeyen timpanik membran açilinasinedeni iledir. Eger juguler balb'a girilir ise tamirsadece Üzerine surgicel konarak yapilabilir (08).

Presigmoid Petrozal Yaklasi11l

Petrozal yaklasim petroz kemigin tur ilealinmasi sonucu kafa kaidesine yaklasim olarakbilinmektedir (122). Petrozal yaklasim ya öndenanterior transpetrozal yaklasim seklinde (77, 78), yada arkadan mastoidektomi ile birlikte presigmoidpetrozal yaklasim seklinde (2, 9, 134) yapilabilir.Anterior transpetrozal yaklasim bir ekstraduralortafossa yaklasimidir. Posterior transpetroza1 yaklasimise mastoidektomiyi gerektirir ve sonrasinda ortayakonulmasi gereken üç asalolusum bulunimikti1dir:

107

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 101 - 114, 2002

sigmoid sinus, fasial sinir ve labirint. Merkezlabirint ve bu yaklasimin varyasyonlarinin da buanatomik olusuma göre tarif edilmesi uygundur.Bununla birlikte, labirintin korunmasi ya da farkliderecelerde turlanmasini gerektirecek tümyaklasimlar sigmoid sinüsün önüne açilmalari nedeniile, Presigmoid yaklasim olarak adlandirilirlar.Retralabirintin yaklasim ayni zamanda Infralabirintinyaklasimdir ve labirint bu yaklasimda korunur.Sigmoid sinüs ile labirint arasindan girilir. ParsiyelLabirintektomi superior semisirküler kanalinkorunmasi, lateral ve posterior semisirkülerkanallarin turlanmasi ile uygulanir. ParsiyellabirinfektOlni ile birlikte petraz apisektomi (PLP A)(109) hem labirintin kismen korunmasini saglayanhem de iç kulak kanalina ulasima imkan veren biryaklasimdir ve klivusun merkezinde yerlesmistümörler için kullanilmaktadir. Total labirintektomi

ayni zamanda Translabirintin yaklasimdir ve herüç semisirküler kanalin da tur lan masi nigerektirir, labirint feda edilir. Supralabirintinyaklasimda temporal kraniotomi ile zigoma köküsev iyesind en orta fossa ve Meckel ka vugunaulasilabilmektedir.

Eger olgu daha önce opere edilmis ise, tümörünbilateral uzanimi var ise ve beyin diger tarafa itilmisise Total Petrozektomi tercih edilmelidir. Bu yaklasimiçin fasial sinirin internal akustik kanaldanstilomastoid foramene kadar tamamen ortayakonmasi gerekir. Greater süperfisyel petrozal sinirkesilerek fasial sinir arkaya mobilize edilir. Sinirinkanal içinde korunabilmesi için, öncelikle elmas uçile çalisilip sinir etrafinda ince kemik bir lamelbirakilmasi, sonra lamelin kaldirilmasi ve fasialsinirin mobilize edilmesi önemlidir Fasial sinirin

beslenmesi üç grup arter tarafindan saglanir:pontoserebellar açida ve internal akustik kanaldaanterior inferior serbellar arter dallari, orta bölümdepetrozal arter ve mastoid segmentte stilomastoidfaramenden çikan stilomastoid arter. Eger bu üçarterden ikisi disseksiyon esnasinda korunabilirse,fasial sinir, fonksiyonlarinin normal ya da normale

Ziyai: KIlfa Tabaiii Cerrnliisiiie Bnkts

yakin korunmasi ile birlikte posteriora mobilizeedilebilir. Bundan sonra juguler foramenin üzerindekalan tüm petroz kemik ve lateral klivus turlanabilir(108, 109)

Postero-lateral Yaklasimlar:Retrosigmoid YaklasimBu yaklasim sigmoid sinüsün gerisinde

serebellumu retrakte ede~ek pontoserebellaraçiyi merkezleyen bir yaklasimdir (20, 107, 120).Siklikla akustik nörinom, pontoserebellar açimenengiomalari ve V., VII. ve VIII. kranial sinirlerinmikrovasküler dekompresyonu için tercihedilmektedir. Mikroskobun yönünü degistirerekyukarida trigeminal sinirin Meckel kovugundanposterior fossaya geçisini, asagida ise alt kranialsinirlerin foramenlere girislerini ortaya koymakmümkündür.

Uzak Lateral YaklasimYukarida arta klivus, asagida üst servikal spinal

bölge ve yanlarda da faramen jugulareye uzananlezyonlar için kullanilmaktadir (1, 10, 13, 30, 51, 52,53,54,57,61,66,76,86,98, 102, 113, 114, 116, 123,135). Oksipital kondy!, CL ve C2 faset ve laminalari,tüberkulum jugulare ve juguler çikinti gibi farklikemik olusumlarin alinmasinin degisikkombinasyonlarina suboksipital kraniotominin deeklenmesi ile uygun bölgelere farkli yaklasimlaryapmak mümkündür. Alinan kemik miktarina vefeda edilen normal anatomik olusun'dara göreoksipito-servikal füzyon gerekebilir. Daha kolayanlasilabilmesi ve uygulanabilmesi amaci ile uzaklateral yaklasimi alti varyasyon halinde siniflamakdogru olacaktir (102, 135) (Tablo 3):

Retrokondiler Yaklasim: Kranioservikalbileskeye antero-lateral intradural lezyonlar içintercih edilmelidir. CL laminasi ve transversçikintisinin alinmasi ile birlikte oksipitalkondil turlanmadan yapilan suboksipita]kraniotomi istenilen cerrahi alani saglar. Dura lineerolarak açilir.

Tablo 3: Uzak Lateral Yaklasimin Varyasyonlari (102, 135)

VaryasyonRetrokondiler Yaklasim .Parsiyel Transkondiler Yaklasim ..Transtüberküler yaklasim .Transkondiler yaklasim .Transjuguler Yaklasim .Transfasetal Yaklasim .

108

EndikasyonAtlanto-oksipital eklem üzerinde lateralde yer alan lezyonlar.Atlanto-oksipital eklem üzerinde orta hat intradurallezyonlar.Vertebral arter ve vertebrobaziler bileskenin genis ve dev anevrizmalariOksipital kondili tutan ekstradurallezyonlar.Juguler farameni tutan yaygin lezyonlarAtlanto-oksipital eklemin asagisinda kalan lezvonlar

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 101 - 114, 2002

Kismi Transkondiler Yaklasim: Atlanto-oksipitaleklemin üzerindeki ve önündeki orta hat intradural

lezyonlara bu yaklasim ile ulasilabilir. Vertebral arterposteralaterale mobilize edildikten sonra CLsuperiorfaseti ve oksipital kondilin arka 1/3 ü turlanu.Kondilin turlanmasinin limiti hipoglossal kanalingörülmesidir. Dura vertebral arterin etrafinda yelebirakilarak açilir.

TranstÜberkÜler _Yaklasim: Vertebral arter vevertebro-baziler bileskenin genis ve devanevrizmalari bu yaklasim ile ortaya konabilir.Hypoglossal kanalin üzerindeki kemik jugulertüberküldür. Buranin turlanmasi ile orta klivus

ortaya konur. CL faset eklemi ve oksipital kondilin1/3 posteromediali de turlanmalidir . Yeterliintradural açilim için juguler tüberkül ekstraduralolarak turlanmalidir. Dura, vertebral arter etrafindayele birakilarak açilmali, tüberkülün en derin bölümüise intradural olarak alinmalidir.

Transkondiler Yaklasim: Oksipital kondil ve altklivusu tutan ekstradural lezyonlar için tercihedilmelidir. Oksipital kondilin posterior yarisiturlanip hipoglossal kanalortaya konur. Lezyonungenisligine göre tüm kondil turlanabilir. Genellikle,bu yaklasimda durayi açmaya gerek yoktur.Yaklasim sonrasi oksipito-servikal füzyon gereklidir.

Transfuguler Yaklasim: Sinirli glomus jugularetümörleri ve juguler forameni tutan yayginekstradural lezyonlar için tercih edilir. Totalmastoidektomi, fallop kanali içinde fasial sinirinmastoid segmentinin öne mobilize edilmesi vejuguler ven ile juguler balbin lateral bölümününortaya konmasi gereklidir. Bu sekilde, lezyonuninternal karatid arterden diseksiyonu daha kolayyapilabilir. Juguler balbin arka ve alt duvariniolusturan oksipital kemigin juguler çikintisialinmalidir. Daha genis bir cerrahi sahanin eldeedilebilmesi için sigmoid sinüs baglanabilir.Ekstraduralolarak IX.,X.,XI.ve XII.kranial sinirlerinortaya konmasini takiben, internal akustik kanaldanC2 ye kadar uzanan bir klivus tümörü çikartilabilir.Oksipital kondilin posterolaterall /3 ünün alinmasihipoglossal kanala ulasimi saglayacaktir.Hipoglossal kanalin üzerinde kalan jugulertüberkülün lateral bölümünün turlanmasi ise jugulerbalbin medial duvarini ortaya koyacaktir.Dokuzuncu kranial sinir inferior petrazal sinüsünjugular balb ile birlestigi yerin önünde, X. ve XI.kranial sinirlerin ise arkasinda yer almaktadir.Sigmoid sinüsün 1 cm arkasindan yapilan lineerensizyon ile dura açilir.

Ziyai; Kafa Taha/11 Cerrnliisillf Bakis

Transfasetal Yaklasim: Üst servikal bölgedeanterior ve antera-Iaterallezyonlar için kullanilir. Ilkadim mastoidektomi yapilmaksizin gerçeklestirilenCL ve C2 hemilaminektomidir. Vertebral arter

posteromediale mobilize edilir. CLve C2 bsetlerininarka yarisi ile oksipital kondil, CL ve C2 kökleriortaya konuncaya dek turlanir. Dura servika!köklerin önünde lineer sekilde açilmali ve arkayeidogru iki flep halinde devrilmelidir. Bu yaklasimsonrasi siklikla oksipito-servikal füzyon gereklidir.

Traiissigmoid YaklasimBu yaklasimda sigmoid sinüs non-dominant

tarafta kesilerek pre- ve retrosigmoid aleinlarbirlestirilir. Sigmoid sinüs invazyonu olan yei daolmayan, hem orta fossa hem de juguler foramenedogru yayilan dev tümörler için tercih edilebilir.

Lezyon lokalizasyonuna göre lateral ve postero­lateral yaklasimlarin endikasyonlari Tablo 4 tegösterilmistir (108)

Posterior yaklasimlari kullanarak, ortada klivusile her iki lateralde petraz apeks ve oksipital kondillerile sinirli olan bölgeye ulasmak mümkün degildir.Bununla birlikte, her ne kadar kafa tabaniyaklasimlari arasinda sayilmasalar da, önemliposterior yaklasimlar su sekilde siralanabilir:Supraserebellar Infratentoryal Yaklasim, siklikla pinealbölge, beyinsapi ve kolliküller ile III. ventriküllezyonlari için kullanilmaktadir (119). Oksipita!Transtentoryal Yaklasim, yukarida tarif edilenbölgelere daha yukaridan bakan ve tentoryumunkesilmesini gerektiren bir yaklasim seklidir (64).Kombine Supra -ve Infratentorya! Transsimis Yaklasim,pineal bölgenin büyük ve dev tümörleri için tercihedilmektedir. Tentoryum ve transvers sinüskesilmekte böylece hem supra- hem de infratentoryalkompartman birlestirilmektedir (137). Orta HatTransvermian Yaklasim, dördüncü ventrikül ve latereilbeyin sapina ulasmak amaci ile serebelleir vermisin'splite' edilmesi ile uygulanir. SubtonsillerTransserebellomedÜller Yaklasim ile dördüncü ventrikülve beyin sapilateralinde yer alan ve superior, inferiorve laterale uzanan lezyonlara serebellar tonsilinaltindan serebellomedüller fissür yolu ileyaklasilabilir (15,87,125,126, 131)..

Yukarida özetlenmeye çalisildigi gibi, kafeitabaninin farkli bölgelerindeki lezyonleirayaklasabilmek amaci ile kullanilabilecek birçokcerrahi teknik bulunmaktadir. Cerrahi teknigi iyiuygulayabilmek kadar endikasyonu dogru koymakda son derece önemlidir. Süphesiz ki, teorik ve pratik

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 101 - 114, 2002 Ziyai: Kafa Ta/'a/ii Cerrahi,iiie Biikis

Tablo 4: Klival ve posterior fossa tÜmörleri, bilhassa menengiomalar için tercih edilecek yaklasimlar (1OS)

TÜmörÜn Tuttugu Tavsiye Edilen

Bölge

Lezyonun ÖzelligiYaklasim

KÜçÜk veya orta hacim,

FrantotemporaJ,Üst Klivus

Orta fossaya uzanim Orbitozigomatik (OZO)

BÜyÜk veya dev hacim, orta hatta ve paramedyan -Dorsum selladan yÜksekligi

=>Parsiyel Labirintektomi-Petroz

Üst ve Orta Klivus2 cm den fazla A pisektomi (PLP A)

-Dorsum selladan yüksekligi

=>PLP A + FrontotemporaJ, OZO

2 cm den az KÜçÜk veya orta hacimOrta Klivus,-Merkezde yerlesmis=>PLPA

Petroz çati

- La teralde yerlesmis=>Retrosigmoid

Petraz çati Laterali,

Retrasigmoid, veya

Pontoserebellar Açi

Retrolabirintin petrozal

Üst ve Orta Klivus,Dev hacim, geçirilmis cerrahi,

Petraz çati,

vaskÜler tutulum, beyin sapi isitme iyi olanTotal petrazektomiKavernöz SinÜs

tarafa itilmisOrta ve Alt Klivus

BÜyÜk veya dev hacim PLP A + l~etrasigmoid

Alt Klivus,

Santral veya Lateral Uzak Lateral Transkondiler

CI-C2 Bölgesi

Açiklama: Yazarlar sekillerin çizilmesindekikatkilarindan dolayi Dr. Beril Gök' e tesekkÜr ederler.

anatomik birikim ile birlikte zaman içinde edinilecek

cerrahi tecrÜbe dogru endikasyonun konulmasinayardimci olacaktir.

1. Al-Mefty 0, Borba LA, Aoky N: The transcondylarapproach to extradural non-neoplastic lesions of thecraniovertebrill junction. J Neurosurg 84: 1-6, 1996

2. Al-Mefty 0, Fox JL, Smith RR: PetroSili approach forpetroclivill meningiomas. Neurosurgery 22: 510-517,1988

3. Al-Mefty 0, Smith R: Surgery of tumors invading thecavemous sinus. Surg Neurol 30: 370-381,1988

4. AI-Mefty 0, Fox JL:Superolateral orbital exposure ilndreconstruction. Surg Neurol 23: 609-613, 1985

5. Alonson WA, Black P, Connor CH: Trilnsoraltrilnspalatal approach for resection of c1ivalchordoma.Laryngoscope 81: 1626-1631,1971

6. Anand YK,Alemar CO: Classic references in skull basesurgery: InSkull Base Surgery Aniltomy, Biology andTechnologyedited by Ivo P. Janecka and KlausTiedemann. Lippincott- Ra ven Publishers,

Yazisma adresi: Ibrahim M. ZiyaiHacettepe Üniversitesi Tip FakültesiNÖrosirÜrji Anabilim Dali, AnkaraTel: 0312 305 2627Fax: 0312311 1131

KAYNAKLAR

Philadelphiil, 19977. Archer DJ, Young S, Uttley D: Basililr ilneury"ms: il

new transclival approach via maxillotomy. J Neurosurg67: 54-58, 1987.,

8. Arita N, Mori S,Silnö M, Hayaki1wa T, Nakao K, Naki10K, Kanai N, Mogami H: Surgical treatment of tuinorsin the anterior skull base using the transbasill approilch.Neurosurgery 24: 379-384, 1989

9. Aslan A, Tekdemir I, Elhan A, Tuccar E: Surgicalexposure in translabyrinthine approaches. Ananatomical study. Auris Nasus Larynx. 26(3): 237-243,1999

10. Babu RP, Sekhar LN, Wright DC: Extreme lilterilltranscondylar approach: technical improvement" andlessons learned. J Neurosurg 81: 49-59, 1994

11. Ballance CA: Some points in the surgery of the brainand its membraned. London: MacMillan, 1907

12. Berkman MZ, Iplikçioglu AC: Transoral ­transpharyngeal approach to extradural lesions of thecraniovertebral junction: An experience of 22 Gises.Marmara Medical Journal 11(3) 137-142, 1998

13. Bertalanffy H, Seeger W: The dorsolateral, suboccipital,transcondylar approach to the lower clivus andanterior portion of the craniocervical junction.Neurosurgery 29: 815-821, 1991

14. Biller HF, Shugar JMA, Krespi YP: A new techniquefor wide-field exposure of the bilse of the skull. ArdiOtolaryngol 107: 698-702, 1981

15. Bricolo A, Turilzzi S: Surgery for gliomas ilnd othermass lesions of the brainstem. Ad \' Tech Stilnd

Neurosurg 22: 261-341, 199516. Brunk A: Choanenatresie and gilumenform. Z Ohrenh

(Weisb) 59: 73-91, 1909

Tiirk Nöro~inirji Dergisi 12: 10.1 - 114, 2002

17. Campbell EH, Volk BM, Burklund CW: Total resectionof the temporal bone for malignancy of the middle ear.Ann Surg 134: 37-404, 1951

18. Campbell E, Whitfield RO: Posterior fossameningiomas. J Neurosurg 5: 131-153,1948

19. Cocke EW, Robertson JH, Robertson JT: The extended

maxillotomy and subtotal maxillectomy for excisionof skull base tumorso Arch Otolaryngol Head NeckSurg 116: 92-104, 1990

20. Cohen NL, Hammcrschlag P, Derg H: Acousticneuroil1i:l surgery: an eclectic approach with emphasison preservcttion of hearing. Ann Otol Rhinol Laryngol95: 21-27, 1986

21. Crockard HA: Transoral approach to intradural/cxtradural tumorso Tn surgery of cranial base tumorsed. by Sekhar LN and Janecka IP, Raven Press, Ltd.,New York pp 225-234, ]993

22. Crockard HA, Sen CN: The transoral approach for themanagement of intradural lesions of thecraniovertebral junction: a review of 7 cases.Neurosurgery 280): 88-98, 199]

23. Crockard HA, Koksel T, Watkin N: Transoral

transclival clipping of anterior inferior cerebellar arteryaneurysm using new rotating applier. Technical note.J Neurosurg 75: 483-485, 1991

24. Crockard HA: The transoral approach to the base ofthe brain and upper cervical cord. Ann R Coll SurgEng 67: 321-325, 1985

25. Crockard HA, Bradford R: Transoral, transclivalremoval of a schwannoma anterior to the cranio­

cervical junction. J Neurosurg 62: 293-295, ]98526. Cushing 11: Tumors of the nervus acusticus and the

syndrome of the cerebellopontine angle. Philadelphia:\VB Saunders, ] 9] 7

27. Cushing H: The Weir Mitchell lecture. Surgicalexperiences with pitiiitary disorders. JAMA 63: ]515­]525, 1914

28. Dandy WE: Orbital tumors: Results following thetranscranial operative attack. New York: Oscar Priest,1941

29. Das K, Spencer W, Nwagwu CT, Schaeffer S, Wenk E,Weiss NH, Couldwell WT: Approaches to the sellarand parasellar region: anatomic comparison ofend onasa 1-trans sp hen oidaL, sublabia l- transsp henoida iand transehmoidal approaches. Neurol Res 23(1): 51­54, 2001

30. Day DJ, Fukushima T, Giatmotta SL: Cranial baseapproaches to posterior circulation aneurysms. JNeurosurg 87: 544-554, 1997

31. De Oliveira E, Tedeshi H, Squeira MG, Peace DA: Thepretemporal approach to the interpedincular andpetroclival regions. Acta Neurochir (Wien) 136: 204­211, ]995

32. Demmin RM: Logical surgical approach to tip cells ofpetrous pyramid. Arcl, OtoJ 26: 314, 1937

33. Delgado TE, Garrido E, Harwich RO: Labiomandibulartransoral approach to chordomas in the clivus andupper cervical spine. Neurosurgery 8: 675-679, 198]

34. Derome rJ: The transbasal approach to tumorsinvading the base of the skull, in Schmidek HH, Sweet

Ziyai: Kafa Tabaili Cerra/ii,ine Hi/kis

WH (eds): Operative Neurosurgical Tecniques,Tndications, Methods, and Results. New York:Grune&Stratton, 1982, Vol 1 pp 357-379, ]982

35. Derome PJ, Guiot G: Surgical approaches to thesphenoidal and cliva] areas. Adv Tech StandNeurosurg 6: 101-136, 1979

36. Derome PJ: The transbasal approach to tumorsinvading the base of the skuli. In: Schmidek HH zindSweet WH, eds. Current Techniques in OperativeNeurosurgery. New York: Grune&Stratton, 223-245,1977

37. Dolenc V: Direct microsurgical repair of intracwernousvascular lesions. J Neurosurg 58: 824-831, 1983

38. Donald PJ: Nose and paranasal sinuses. In: [--{eadandNeck Cancer: Management of the difficult case.Philadelphia: WB Saunders, ] 49-195, ] 984

39. Eagleton WP: Unlocking of petrous pyrZlmid forlocalized bulbar meningitis secondary o suppurcitionof petrous apex. Arch Otol 26: 42, 193]

40. Fang HSY, Ong GB: Direct approach to the uppercervical spine. J Bone Joint Surg Am 44: ] 588-1604, 1962

4]. FayT: The managementof tumors of theposterior fossaby a transtentorial approach. Surg Clin North Am -io:

1427-1459,1930

42. Fisch u: Infratemporal fossa approach to tumours ofthe temporal bone and base of skuli. J LaryngoJ Otol92: 949-967, ] 978

43. Fisch u: Infratemporal fossa approach for extensivetumors of the temporal bone and base of the skull. In:Silverstein H, Norrell H, eds. Neurological Surgery ofthe Ear. Birmingham: Aesculapius Publishing, 1977

44. Fisch U: Transtemporal extralabyrinthine surgery ofthe internal auditory canal. ArCi, Klin Exp Oh ren,Nasen and Kehlkophheilkund 194(2): 232-243, ] 969

45. Fraenkel J, Hunt JR: Contribution to the surgery ofneurofibroma of the aeoustic nerve. Ann Surg 40: 293­319, 1904

46. Frazier CH: An approach to the hypophysis throughthe anterior cranial fossa. Ann Surg 57: 145-]50, ]913

47. Fujitsu K, Kuwabara T: Orbitocraniobasal approach foranterior communicating ar tery aneurysms.Neurosurgery 18: 367-369, ]986

48. Fujitsu K, Kuwabara T. Zygomatic approach for lesionsin the interpedincular cistern. J Neurosurg 62: 340-343,1985

49. Gacek RR: Diagnosis and manageiiient of primarytumors of the petrous apex. Ann Otol Rhinol Lciryngol840pt 2 suppl): 1-20, 1975

50. Gay E, Sekhar LN, Rubinstein E: Chord01l1cis cindchondrosarcomcis of the cranial base: results cind

follow-up of 60 patients. Neurosurgery 36: 887-896,1994

51. George B, Dematons C, CophignonJ: Lciteral cipprocichto the anterior portian of the foramen iiiagnU1l1.Application to surgical reiiioval of 144 benign tumors:techniccil note. Surg Neurology 29: 484-490, 1988

52. George B, Lot G: Neurinomas of the first two cervicalnerve roots: a series of 42 cases. J Neurosurg 82: 917­923, 1995

53. George B, Lot G, Boissonnet H: Meningioma of the

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 101 - 114, 2002

foramen magnum: A series of 40 cases. Surg Neurol47: 371-379, 1997

54. Hakuba A, Hashi K, Fujitani K: Jugular foramenneurinomas. Surg N eurol 11: 83-94, 1979

55. Hakuba A, Nishimura S,Tanaka K, Kishi H, NakamuraT: Clivus meningiomas: Six cases of total remova!.Neurol Med Chil' 17: 63-77, 1977

56. Hakuba A , Greenberg A: Surgery for large glomusjugular tumors: the combined suboccipitaltranstemporal approach. Arch Otolaryngol90. 227-231,1971

57. Hammon WM, Col MC, Kempe LG. The posterior fossaapproach to aneurysms of the vertebral and basilararteries. J Neurosurg 37: 339-347, 1972

58. Hardy J, Vezina JL: Transsphenoidal neurosurgery ofintracranial neoplazm. Pp. 261-274. In Thompson RA,Green JR (eds): Advances in Neurology. Lippincott­Raven, Philadelphia, 1976

59. Hardy J: Transsphenoidal hypophysectomy. JNeurosurg 34: 582-594,1971

60. Honegger L Buchfelder M, Fahlbusch R:Transsphenoidal microsurgery forcraniopharyngiomas. Surg Neurol37: 189-196, 1992

61. Heros RC: Lateral suboccipital approach for vertebraland vertebrobasilar ar tery lesions. J Neurosurg 64:559­562, 1986

62. Holliday MJ, Nachlas N, Kennedy DW: Uses andmodifications of the infratemporal fossa approcah toskull base tumorso Ear Nose Throat J 65: 101-106, 1986

63. Holmgren G: Some experiences in surgery forotoselerosis. Acta Oto Laryngol 5: 460, 1923

64. Horrax G: Treatment of tumors of the pineal body.Experience in a series of twenty-two cases. Arch NeurolPsychiatry 64: 227-242, 1951

65. Horsley V: An address on the surgical treatment oftrigeminal neuralgia. Practitioner 65: 25, 1990

66. Hosoda K, Fujita S, Kawaguchi T: A transcondylarapproach to the arteriovenous malformation at theventral cervicomedullary junction: report of threecases. Neurosurgery 34: 748-753, 1994

67. House WF, Hitselberger WE: The transcochlearapproach to the skull base. Arch Otolaryngoll02: 334­342, 1976

68. House WF: Subarachnoid shunt for drainage ofhydrops. Arch Otol 78: 338, 1964

69. House WF: Middle cranial fossa approach to thepetrous pyramid. Report of 50 cases. Arch Otolaryngol78: 460-469, 1963

70. Jane JA, Park TS, Pobereskin LH, Winn HR, Butler AB:The supraorbital approach: technical note.Neurosurgery 11: 537-542, 1982

71. Janecka IP, Tiedemann K:Skull Base Surgery Anatomy,Biology and Technology. Lippincott-Raven Publishers,Philadelphia, 1997

72. Janecka IP, Sen CN, Sekhar LN, Nuss D, Arriaga M:Facial translocation. A new approach to the cranialbase. Otolaryngol Head Neck Surg 100: 413-419, 1990

73. Jannetta PJ: Trigeminal neuralgia and hemifacialspazm: etiologyand definitive treatment. Trans AmNeurol Assoc 100:89-91, 1975

112

Ziyai: Kafa Tabaiii Camlii,iiie 13akl~

74. Kanaval AB: Bullet located between atlas and the basc

of the skul!. Technique for removal through the mouth.Surg Clin 1: 361-366, 1919

75. Kawakami K, Yamanouchi Y, Kubota C, KZlvVal1lUrZlY, Matsumura H: An extensive transbasal approach tofrontal skull-base tumors: Technical note. J Neurosurg74: 1011-1013, 1991

76. Kawase T, Bertalanffy H, Otani M, Shiobara R, Toya S:Surgical approaches for vertebro-basilar trunkaneurysms located in the midline. Acta Neurochir 138402-410, 1996

77. Kawase T, Shibara R, Toya S: Anterior transpetrosal­transtentorial approach for sphenopetrocliva!l1leningiomas: Surgical methods and results in Lo

patients. Neurosurgery 28: 869-876, 199178. Kawase T, Toya S, Shiobzira R, Mine T: Transpetrosal

approach to aneurysl1ls of the lower basilar artery. JNeurosurg 63: 857-861, 1985

79. Kennedy D, Papel ID, Holliday M: TranspalatZllapproach to the skull base. Ear, Nose, Throat J ÔS:127­133, 1986

80. Ketcham AS, Wilkins RH, Van Buren JM, Smith RR: Acombined intracranial facial approach to the paranZlsalsiuses. Am J Surg 106: 698-703, 1963

81. Lee KJ: The sublabial transseptal transsphenoidalapproach to the hypophysis. Laryngoscope 88(7 pt 2suppl 10): 1-65, 1978

82. Lel1lpert J: Complete apicectol1lY (mastoidotympano­apicectomy) A new tecnique for complete exenteriltionof the apical carotid portion of the petrous pyramid.Arch Oto125: 144-177, 1937

83. Loeb HW. Operatiye Surgery of the Nose, Throat andEar. St. Louis: CV Mosby, 155-156, 1927

84. Lorenzo ND: Transoral approach to extradura! lcsionsof the lower eliyus and upper cervical spine: Anexperience of 19 cases. Neurosurgery 24: 37-42, 1989

85. Malis LI: Surgical resection of tumors of the skull bZlse.(Combined suboccipital-subtemporal or petrosa iapproach) In: Wilkins RH, Rengachary SS, eds.Neurosurgery, New York: McGraw-Hill;I011-1021,1985

86. Markert JM, Chandler WF, Deveikis JP: Use of theextreme lateral approach in the surgical treatment ofan intradural ventral cervical spinal cord vasculilrmalformation: technical case report. Neurosurgery 38:412-415,1996

87. Matsushima T, Fukui M, Inoue T, Natori Y, Babil T,Fujii K:Microsurgical and magnetic resonance imaginganatomy of the cerebello-medullary fissure and itsapplication during fourth ventricle surgery.Neurosurgery 30: 325-330, 1992

88. Mayberg MR, Symon L:Meningiomas of the elivus andapical petrous bone: Report of 5 cases. J Neurosurg 65:160-167,1986

89. Menezes AH, Van Gilder JC: Transora!­transpharyngeal approach to the ilnteriorcraniocervical junction. Ten-year experience with 72patients. J Neurosurg 69: 895-903, 1988

90. Miller E, Crockard HA: Transoral transclival removalof anteriorly placed meningiomas at the foramen

Tiirk Nörosiriirji Dergisi 12: 101 - 114, 2002

magnum. Neurosurgery 20: 966-968 198791. Mullan S, Naunton R, Hekmatpanah J, Vailati G: The

use of an anterior approach to ventrally placed tumorsin the foramen magnum and vertebral column. JNeurosurg 24: 536-543, 1966

92. Naffziger HC: Brain surgery with pecial reference toexposure of the brain stem and posterior fossa: theprinciple of intracranial decompression and relief ofimpaction in the posterior fossa. Surg Gynecol Obset46: 241-248, 1928

93. Parkinson D: A surgical approach to the cavernousportion of the carotid artery: anatomical studies andcase report. J Neurosurg 23: 474-483, 1965

94. Parry RH: A case of tinnitus and vertigo treated bydivision of the auditory nerve. J Laryngol Oto119: 402,1904

95. Parsons H, Lewis JS:Subtotal resection of the temporalbone for cancer of the ear. Cancer 7: 995-1001, 1954

96. Pasztor E: Transoral approach to anterior brain stemcompression. Acta Neurochir (Wien) 118: 7-19, 1992

97. Pasztor E, Vajda J, Piffko P, Horvath M, Gador i:Transoral surgery for craniocervical space-occupyingprocesses. J Neurosurg 60: 276-281, 1984

98. Perneczky A: The posterolateral approach to theforamen magnum, in Samii M (ed): Surgery In andAround the Brainstem and the Third Ventriele. Berlin:Springer- Verlag, 1986, pp 460-466

99. RaHel C, Edwards MS, Davis RL, Albin AR:Postirradiation cerebelJar gliomas. Case report. JNeurosurg 62: 300-303, 1985

100. Ramadier J: A propos du traitment des petrosites. ZHals Nas Ohrenkeilk 40: 524, 1937

101. Rhoton AL Jr.: Microsurgical removal of acousticneuromas. Surg Neurol6: 212-219, 1976

102. Salas E, Sekhar LN, Ziyai IM, Wright c: Variationsof the extreme lateral cra ni 0- cervical approach:Anatomical studyand elinical analysis of 69 patients.J Neurosurg (Spine) 90(4): 206-219, 1999

103. Samii M, Matthies C, Tatagiba M: Intracanalicularacoustic neurinomas. Neurosurgery 28: 189-198,1991

104. Sasaki CT, Ariyan S, Spencer D, Buckwalter J:Pectoralis major myocutaneous reconstruction of theanterior skull base. Laryngoscope 95: 162-166, 1985

105. Schramm VL, Myers EN, Maroon JC: Anterior skullbase surgery for benign and malignant disease.Laryngoscope 89: 1077-1091,1979

106. Scoville WB, Sherman LJ:Platybasia. Report of tencases with comments on familial tendency, a specialdiagnostic sign, and the end results of operation. AnnSurg 133: 496-502, 1951

107. Sekhar L, Kalia KK, Yonas H, Wright OC, Ching H:Cranial base approaches to intracranial aneurysmsin the subarachnoid space. Neurosurgery 35(3): 472­481, 1994

108. Sekhar LN, De Oliveira E: Cranial Microsurgery.Approaches and Techniques. Thieme, New York­Stuttgart, 1998

109. Sekhar LN, Schessel DA, Bucur SO, Raso JL, WrightOC: Partial labyrentectomy petrous apicectomyapproach to neoplastic and vascular lesions of the

Ziyai: Kafa Tabaiii Cerrahi,iiit' Bakis

petroelival area. Neurosurgery 44: 537-552,1999110. Sekhar LN, Nanda A, Sen CN, Snyderman CN,

Janecka IP: The extended frontal approach to tLimorsof the anterior, middle and posterior skull base. JNeurosurg 76: 198-206, 1992

111. Sekhar LN, Schramm VL Jr, Jones NP: Subtemporal­preauricular infratemporal fossa approach to largelateral and posterior cranial base neoplasms. JNeurosurg 67: 448-449, 1987

112. Sekhar LN, Moller AR: Operative management oftumors involving the cavernous sinus. J Neurosurg64: 879-889, 1986

113. Sen CN, Sekhar LN: Surgical management ofanteriorly placed lesions at the craniocervicaljunction. An alternatiye approach. Acta Neurochir108: 70-77, 1991

114. Sen CN, Sekhar LN: An extreme lateral approach tointradurallesions of the cervical spine and foramenmagnum. Neurosurgery 27: 197-204, 1990

115. Seoane E, Tedeschi H, de Oliveira E, Wen HT, RhotonAL Jr.: The pretemporal transcavernous approach tothe interpedincular and prepontine cisterns:microsurgical anatomy and technique application.Neurosurgery 46(6):891-898;discussion 898-899,2000

116. Soemmering ST: Dissertatio Inauguralis Anatomicade Basi Encephali et Originibus Nervorum CranioEgredientium Libri Quinque. Gottingae: Apud AVanderboech vid, 1778

117. Spetzler RF, HermanJM, Beals S, Joganic E, MilliganJ: Preservation of olfaction in anterior craniofacialapproaches. J Neurosurg 79: 48-52, 1993

118. Spetzler RF, Grahm TW: The far-lateral approach tothe inferior eliyus and the upper cervical region:technical note. Barrow Neurol Inst Q 6(4): 35-38, 1990

119. Stein BM:The infratentorial supracerebellar approachto pineallesions. J Neurosurg 35: 197-202, 1971

120. Tantagiba M, Samii M, Matthies c: The significancefor postoperative hearing of preserving the labyrinthin acoustic neurinoma surgery. J Neurosurg 77: 677­684, 1992

121. Tessier P, Guiot G, Derome P: Orbital hypertelorism.II. Definite treatment of orbital hypertelorism bycraniofacial or by extracaniofacial or by extracranialosteotomies. Scand J Plast Reconstr Surg 7: 39-58, 1973

122. Tu YK,Yang SH, Liu HM: The transpetrosal apprmichfor cerebellopontine angle, petroelival and ventralbrain stem lesions. J Clin Neurosci 6(4): 336-340, 1999

123. Wen HT, Rhoton AL, Katsuta T, de Oliveira E:Microsurgical anatomy of the transcondylar,supracondylar, and paracondylar extensions of thefar-lateral approach. J Neurosurg 87: 555-585, 1997

124. Wilson CP: Observations on the surgery of thenasopharynx. Ann Otol Rhiol Laryngol 66: 5-40, 1957

125. Yasargil MG: Venous, cavernous and accultangiomas. Clinical features and surgical results. In:Yasargil MG, ed, Microneurosurgery Vol. irIB.Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 419-438, 1988

126. Yasargil MG, Mortara RW, Curcic M: Meningiomasof basa i posterior fossa, in KrayenbÜhl r-i (ed):Advances and Technical Standards in Neurosurgery.

113

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: IDI - II4, 2002

Wien, Springer-Verlag, vol 7, pp 1-'115, 1980127. YaQargil MG, Gasser JC, Hodosh RM, Rankin TV:

Carotid-ophthalmic aneurysm: direct microsurgicalapproach. Surg Neurol8: 155-165,1977

128. YaQargil MG: Microneurosurgery I, George ThiemeVerlag, New York, 1984

129. YaQargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM,Smith RD: Microsurgical pterional approach toaneurysms of the basilar bifurcation. Surg Neurol 6:83-91, 1976

130. Zabramski J, Kiris T, Sankhla SK, Cabil J, SpetzlerRF: Orbitozygmotic craniotomy. Technical note. JNeurosurg 89 (2): 336-341, 1998

131. Ziyai IM, Sekhar LN, Salas E: Subtonsillartranscerebellomedullary approach to lesionsin vol ving the fou rth venrtricle, thecerebellomedullary fissure and the brain stern. Br JNeurosurg, 13(3): 276-284, 1999

132. Ziyai IM, Sekhar LN, Salas E, Sen C: Surgical

Ziyai: Kafa Tabiuu Cerrahi,iiie Bakis

management of cavernous malformations of thebrain stem. Br J Neurosurg 13(4): 366-375,1999

133. Ziyai iM : The surgical anatomy of transoralapproach. Marmara Medical Journal, 12(4): 175-179,1999

134. Ziyai iM: Supra- ve inhatentoryel bileske vemedullaya genisletilmis translabyrentin yaklcis1lli1llcerrahi anatomisi. AiBÜ DÜzce Tip F<ikÜltesi Dergisi,1(2): 21-27, 1999

135. Ziyai iM, Salas E, Sekhar LN: The surgical anatoiiiyof six variations of extreme lateral approach. TurkishNeurosurgery, .9(3-4): 105-112, 1999

136. Ziyai iM: Ön , orta ve arka klivusa genisletismis(extended) frontal yaklasim: Bir anatomik «ilisma.TÜrk NöroQirÜrji Dergisi 9(1): 7-11, 1999

137. Ziyai IM, Sekhar LN, Salas E, Olan WJ: Coinbinedsupra- and infratentorial- transsinus approach tolarge pineal region tumors. J Neurosurg 88: 1050­1057,1998

Neurol Res 2002;24 5uppl 1:580-3

Future of extracranial-intracranial bypass.

Guthikonda M, Guyot LL, Diaz FG.

Department of Neurological Surgery, Wayne State University, Detroit,MI 48201, USA. Mguthikonda@neurosurgery.wayne.edu

Internal karotid arterin total okluzyonu sonrasi erken veya geçdönemde olusabilecek iskemik sonuçlarin, ekstrakranial-intrakranialby-pass 'larin %40'a varan oranlarda azaltabilecegi gösterilmistir.Özellikle kafa tabanini ilgilendiren ve ameliyat sirasinda internalkarotid arterin kapatilmasiyla sonuçlabilecek kompleks tümörlerveya anevrizmalarda, ameliyat öncesi yapilacak detayli nöroradyolojiktetkikler ile risk altinda olan hastalarin belirlenip, profilaktik by­pass yapilmasi gelecekte öngörülebilir.

114