KIỂM SOÁT NHỊP TIM CHO BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

KỶ NGUYÊN CỦA CAN THIỆP CẮT ĐỐT

TS.BS. PHẠM TRẦN LINH, FAsCC

Viện Tim mạch Việt Nam

Là loại rối loạn nhịp tim thường gặp:

Rung nhĩ + Cuồng nhĩ ≈ 1/3 các RLNT

Tỷ lệ rung nhĩ (theo NC Framingham):

Nam: 2,1%.

Nữ: 1,7%.

70% bệnh nhân rung nhĩ > 65 tuổi.

Rung nhĩ tăng nguy cơ:

Đột quỵ: 3 – 5 lần.

Suy tim: 3 lần.

Tử vong: 1,5 lần.

TỔNG QUAN

RN NGUY CƠ TỬ VONG ĐỘC LẬP

Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, et al. Circulation 1998; 98:946.

Framingham study, 10 year follow-up (n: 5.209)

CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG ĐƯỢC CẢI THIỆN KHI DUY TRÌ

NHỊP XOANG SAFE – T STUDY

DUY TRÌ NHỊP XOANG Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ….

Nói thì dễ… làm thì khó

CHỈ ĐỊNH TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ

HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, 2006

CHỈ ĐỊNH TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ

HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, 2017

CHỈ ĐỊNH TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ

HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, 2019

Multiple wavelets Rapidly automatic foci Single reentrant circuit

Rotors or spiral waves Dissociation between epicardial and endocardial layers

GIẢ THUYẾT VỀ CƠ CHẾ RUNG NHĨ

HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, 2017

TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ NHƯ THẾ NÀO?

Cô lập tĩnh mạch phổi

Triệt đốt cắt các dẫn truyền

trong nhĩ

Triệt đốt các vùng điện thế

thấp (Low Voltage zone)

Triệt đốt rotors…

CHIẾN LƯỢC TRIỆT ĐỐT RN

Cô lập TM phổi (PVI)?

Rung nhĩ do cơ chất nhĩ trái

dẫn truyền trong nhĩ chậm chễ

NTT/N khởi kích RN

Phần lớn NTT/N khởi kích từ

TMP

90% BN RN kịch phát Nhịp

xoang khi cô lập TMP.

Haissaguerre M, et al. Mapping-guided ablation of PVs to cure AF. Am J Cardiol 2000; 86 (Suppl 1): K9-19

Cô lập tĩnh mạch phổi thành công

* Kết quả triệt đốt cho BN. Luu Van B. 69T Số BA: 180002196

Tiếp xúc mô tốt

Có thể giảm thời gian can thiệp

Kết quả tương tự như điều trị bằng RF

↑ Nguy cơ liệt thần kinh X

Chi phí ↑

CRYOBALLOON ABLATION

Kuck, K. H. et al. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med 374, 2235–2245

Laser balloon ablation Pulsed field ablation

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG CRYO CAO HƠN 30% SO VỚI RF

Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho

bệnh nhân rung nhĩ điều trị bằng

RF khoảng $21,000 và khoảng

$28,000 khi điều trị bằng Cryo.

Premier Healthcare Database

2013–2014 records

Hospitals using both RF and

cryoablation for AF ablation

Hunter TD, et al. J Med Econ 2016 Oct;19(10):959–64.

$11,743 $16,085

$11,647 $13,339

$9,820

$11,869

$8,204 $9,198

$0

$5,000

$10,000

$15,000

$20,000

$25,000

$30,000

$35,000

Inpatient RF(n = 293)

Inpatient CRYO(n = 221)

Outpatient RF(n = 968)

Outpatient CRYO(n = 1055)

Un

adju

sted

Mea

n C

ost

per

Pro

ced

ure

MEAN COST OF CARE IN PATIENTS WITH AND WITHOUT REPEAT ABLATION3

Variable

Fixed

$21,563

$27,954

$19,850

$22,537

30% higher total cost ($6,391) 14% higher

total cost ($2,687)

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ TÁI PHÁT BẰNG RF

16 – 62% rung nhĩ tái phát sau điều trị

bằng RF thông thường hoặc Cryo

17% bệnh nhân rung nhĩ phải đốt lại do

tái phát (12,027 patients in this U.S.

claims dataset).

Chi phí sau điều trị RF tái phát tăng 46%

(mean increase of $6,209; p < 0.001)

1. Shurrab, J Am Heart Assoc 2015 Sep 21;4(9):e002476. 2. Cheng, Int J Cardiol 2015;181:297–302. 3. Mansour, JACC Clin Electrophysiol. 2017 Feb;3(2):129-138.

MEAN COST OF CARE IN PATIENTS WITH AND WITHOUT REPEAT ABLATION3

REPEAT NEEDED IN 17% OF PATIENTS

Reddy, V.Y. et al. J Am Coll Cardiol. 2019;74(3):315–26

TẦN SUẤT CÔ LẬP TĨNH MẠCH PHỔI BỀN VỮNG QUA MỘT SỐ NGHIÊN CỨU (12 THÁNG)

RIPV

SVC

CSp

CSd

Cô lập thành công TMP

TMPDP

LOW VOLTAGE IDENTIFICATION (LOW-V ID)

• Low-V ID cho phép đồng thời hiển thị điện áp

(voltage) và thời gian (timing) trên bản đồ

• Xác định P-P cơ sở cho Low-V ID sẽ hoạt động

• Các vùng có điện áp bằng hoặc nhỏ hơn P-P cơ sở

được hiển thị dưới dạng màu xám trên bản đồ

điện học

• Phương pháp này đặc biệt hữu ích cho vùng cơ

nhĩ bị xơ hoá hoặc đã được triệt đốt

LOW-V ID

Distribution of LVZ during SR on the high-density voltage map (color bar setting: 0.1–0.4 mV) with SR-AEs

Distribution of TZ (color bar setting: 0.4–1.3 mV) with SR-AEs.

SELECTIVE VOLTAGE–GUIDED ABLATION OF PERSISTENT AF

Jadidi S et al, Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2016;9

Triệt đốt qua LVZ

Sascha Rolf, et al Electroanatomical mapping of atrial fibrillation: Review of the current techniques and advances Jafib Dec 2014-Jan 2015| Volume 7| Issue 4

CFAE ARE OBSERVED IN ROTOR REGIONS

Narayan et al. Ablation at AF Sources JACC Vol. 60, No. 7, 2012 August 14, 2012:628–36

BẢN ĐỒ ĐIỆN HỌC ROTOR 3D TRONG RUNG NHĨ

Radiofrequency Catheter Ablation to Rotor Mapping and Ablation

Prystowsky EN JAMA 2015, 314: 278-288

Triệt đốt RN thành công

* Kết quả triệt đốt cho BN. Trần Đình C. 66T Số BA: 180025529

Bản đồ điện học trong RN Bản đồ CFAE

Complex Fractionated Atrial Electrograms

More Organized / Less Fractionated

Atrial Electrograms with wider AFCL

Less Organized / More Fractionated

Atrial Electrograms with narrower AFCL

Courtesy of Dr. Vivek Reddy, Boston, MA

TẠI SAO TÁI PHÁT RUNG NHĨ • Rung nhĩ tái phát thường là do dẫn truyền lại trong tĩnh mạh phổi do sự hình

thành tổn thương hồi phục trong quá trình can thiệp ban đầu.

• TỔN THƯƠNG VỊ TRÍ TRIỆT ĐỐT PHỤ THUỘC NHIỀU YẾU TỐ:

– Tiếp xúc giữa đầu điện cực đốt và tổ chức mô

– Mức năng lượng

– Thời gian triệt đốt

– Nhiệt độ tổn thương

– Kỹ năng can thiệp

Làm sao để điện cực đốt tiếp xúc tốt?

INSUFFICIENT CONTACT

• Lengthy procedure

• Wide variability

• Ineffective lesions

EXCESSIVE CONTACT

• Risk of tamponade

• Risk of esophageal injury

• Risk of steam pops

Ikeda et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7(6):1174–80.

SAFELY CREATE DURABLE TRANSMURAL LESIONS

Efficacy Balancing Act Safety

$11,528

CONTACT FORCE – TĂNG TỶ LỆ THÀNH CÔNG

A 2015 meta-analysis showed a significant

reduction in AF recurrences with contact force

compared with conventional RF ablation

procedures

• Recurrence rates were reduced by 38% for CF

ablation catheters when all 10 studies reporting

this endpoint were included (n = 1378 patients)

• Recurrence rates were reduced by 52% in the

studies including only paroxysmal AF patients

Shurrab, J Am Heart Assoc 2015; 21;4(9):e002476.

35%

15%

46%

31%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

AF recurrences(N=10 AF studies)

AF recurrences(N=4 PAF studies)

Contact force Conventional RF

AF ABLATION META-ANALYSIS

P = 0.004

P = 0.007

$11,528

CONTACT FORCE GIẢM THỜI GIAN CAN THIỆP

Reductions in AF ablation procedure times were

reported for contact force procedures compared

with conventional RF ablation in a 2015 meta-

analysis

• Total procedure time was reduced by

17 minutes (p = 0.009)

• Ablation time was reduced by 4 minutes

(p = 0.007)

• Total fluoroscopic time was reduced by 8

minutes (p = 0.01)

There was no significant difference in rates of

major complications (1.3–1.9%) or cardiac

tamponade (1.2–1.4%)

Shurrab, J Am Heart Assoc 2015; 21;4(9):e002476.

AF ABLATION META-ANALYSIS

156

28

173

36

0

25

50

75

100

125

150

175

200

Procedure time (min) Fluoro time (min)

Contact force Conventional RF

P = 0.009

P = 0.01

FIBEROPTIC FORCE-SENSING TECHNOLOGY ACCURATE AND PRECISE

1. Bourier F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2017;28:109–14. 2. Bourier F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016;27(3):347–50. ‡ Indicates a third-party trademark, which is property of its respective owner

Based on independent expert bench testing. Accuracy tested in 100 measurements at each orientation: with catheter shaft perpendicular (axial/ 0° tip angle), 45°, 85° (nearly parallel) and parallel (90°tip angle) to surface; and 50 measurements each with irrigation, deflection, and sheath proximal to electrodes 2 and 4. Accuracy measured as mean absolute difference between contact force (CF) value measured by catheter and value measured using a calibrated, custom-made force sensor. Precision reflected by percentage variation between repeated catheter force measurements in each test scenario

TactiCath™ Quartz catheter fiberoptic contact force (CF) technology was confirmed to be highly accurate and precise across experimental conditions simulating clinical use: • Contact force measurement accuracy: ≤ 1.2 g • Mean error: ± 0.5 g • Maximum error: ≤ 5.0 g • Correlation between catheter measurement and

reference force measurements: R2 ≥ 0.996 • Precision: within 3.8%

Imag

e: B

ou

rier

F, e

t a

l. J

Ca

rd E

lect

rop

hys

iol.

20

17

;28

(1):

109

-11

4. L

ink.

© 2

01

7 b

y Jo

hn

W

iley

& S

on

s, In

c.

TactiCath™ Catheter, Sensor Enabled™ early European experience

MAGNETIC SENSOR ENABLED CONTACT FORCE CATHETER PROCEDURAL DATA

Paroxysmal atrial fibrillation (PAF, de novo) ablation was the most common indication for ablation across 38 European centers (63.0% of 208 total cases)

Bidirectional catheters were utilized in 64.3% of cases (207/208 reporting)

Steerable sheath was used in 73.1% of cases (197/208 reporting)

In de novo PAF ablation, mean procedure and RF times were 144.9 ± 57.7 and 33.2 ± 15.6 minutes, respectively

JL Lloret, S James, S Trines, RA Dehnavi, JL Merino, D Raine, N Clappers, D Jones, A Pisapia, P Gora. Early European experience with a magnetic sensor enabled

contact force-sensing catheter. Poster presentation at EHRA 2018, March 18, 2018, Barcelona, Spain. Abstract P367. EP Europace 1 Mar 2018;20(suppl 1):i63-64.

0

30

60

90

120

150

180

Procedure Time RF Time Fluoro Time

Pro

ced

ura

l Tim

es (

Min

ute

s)

TactiCath™ Catheter, Sensor Enabled™ Procedures1

PAF (de novo) PAF (redo)

AF ablation using TactiCath™ catheter and HD mapping

STUDY SHOWED IMPROVED FREEDOM FROM AF FOLLOWING HD MAPPING AND ABLATION OF PVI PLUS LOW VOLTAGE SIGNALS (LVS) VS. PVI ALONE

• Single center case control comparison study using TactiCath™ ablation catheter for AF ablation:

– 150 patients underwent HD mapping-guided PVI plus LVS ablation

• Bidirectional PVI confirmed in 149; low-voltage activation mapping identified residual LVS (<0.5 mV) in PV antra for further ablation in 31 cases

• AF recurrence in 9.3% (n=14, after 298 ± 275 days)

– 452 historical controls underwent circular mapping catheter-guided PVI alone

• Bidirectional PVI confirmed in all 452 cases

• AF recurrence in 26.1% (n=118, after 542 ± 884 days)

1. Segerson, et al. Heart Rhythm. 2018 Aug;15(8):1158-64.

KẾT LUẬN

Triệt đốt rung nhĩ có tỷ lệ thành công cao trên 70% với RN cơn và trên

50% với RN dai dẳng

Nhiều công nghệ tiên tiến được ứng dụng và phát triển nhanh chóng

với mục đích: “Make it as simply as possible”

Triệt đốt rung nhĩ hiệu quả, an toàn, cải thiện chất lượng cuộc sống

cho bệnh nhân và giảm gánh nặng bệnh tật cho xã hội

Trân trọng cảm ơn