K LTESø dOC I P F A UKSA ø I Hematoloji-Onkoloji ve HKHT · Hematoloji-Onkoloji ve HKHT...
-
Upload
vuongduong -
Category
Documents
-
view
243 -
download
0
Transcript of K LTESø dOC I P F A UKSA ø I Hematoloji-Onkoloji ve HKHT · Hematoloji-Onkoloji ve HKHT...
Hematoloji-Onkoloji ve HKHT
Hastalarında Transfüzyon
TPHD Transfüzyon Okulu Ankara; 15-16 Şubat 2014
Dr. Mehmet ERTEM
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı
ANKA
RA
ÜNİV
ER
SİT
ESİ TI
P FAKÜ
LTESİ ÇOCUK SAĞ
LIĞ
I VE
HA
STA
LIK
LARI
1945
TPHD Transfüzyon Okulu 1. Gün
1. Pediatride Tranfüzyon Pratiği (Prof. Dr. İdil Yenicesu)
2. Padiatride Transfüzyon; Soru ve Cevap (Prof. Dr. Davut Albayrak)
3. Kan Bileşenleri ve Işınlanma/Filtreleme (Dr. Hülya Bilgen)
4. Alloimmünizasyon; Tanı ve Tedavi Yaklaşımı (Prof. Dr. Gülyüz Öztürk)
5. Thalasemi/Orak Hücre Anemisinde Transfüzyon (Prof. Dr. Yeşim Aydınok)
Hematoloji Poliklinik Hastası - 1
• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,
Hb: 9.6 gr/dL
Subgrup uygun kan: ?
Hematoloji Poliklinik Hastası - 1
• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,
Hb: 9.6 gr/dL
Subgrup uygun kan: Kesinlikle gerekli
Verilecek ES volümü: ?
Kan Komponentlerinin Ayrıştırılması
Tam kan = 500 ml
Kan Komponenetlerinin Ayrıştırılması
Eritrosit Trombosit Plazma
250 ml 60 ml 190 ml
Eritrosit Süspansiyonun
Volümü ve Hematokrit Değeri
• Eritrosit süspansiyonu:
250 ml; Htc ≈ % 70
• SAG-M Eritrosit süspansiyonu:
350 ml; Htc ≈ % 55
Eritrosit süspansiyonunun
özelliklerine göre
volüm hesaplaması yapılmalıdır
Verilecek Eritrosit Süspansiyonu Miktarı
Hb Artış Miktarı
ES Hematokrit Düzeyi
ES (ml/kg) Htc: % 65-70
SAG-M ES (ml/kg) Htc: % 50-55
1 gr/dL 3.3 4.5
2 gr/dL 6.5 9
3 gr/dL 10 14
4 gr/dL 13 18
Verilecek SAG-M ES volümü: 20 ml/kg = 360 ml = 1 Ünite
Verilecek normal ES volümü: 15 ml/kg = 270 ml = 1 Ünite
Eritrosit Süspansiyonu Transfüzyonu
Sonrası Hb Artışındaki Değişkenlik
• Verici 1 Hb: 12.5 gr/dL ve Htc: %38
1 ünite ES: 250 ml; Htc: % 60
1 ünite SAG-M’li ES: 350 ml; Htc: % 45
• Verici 2 Hb: 15.0 gr/dL ve Htc: %45
1 ünite ES: 250 ml; Htc: % 70
1 ünite SAG-M’li ES: 350 ml; Htc: % 55
Hematoloji Poliklinik Hastası - 1
• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,
Hb: 9.6 gr/dL
Subgrup uygun kan: Kesinlikle gerekli
Verilecek ES volümü: 1 Ünite ES
Lökosit filtresi: ?
Kan Ürünlerine Lökosit Filtrasyonu
Uygulanmasının Amacı
1. Nonhemolitik transfüzyon
reaksiyon riskinin (ateş,
ürtiker) azaltılması
2. Alloimmünizasyon gelişme
riskinin azaltılması
3. Transfüzyona bağlı CMV
enfeksiyon riskinin
azaltılması
Hematoloji Poliklinik Hastası - 1
• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,
Hb: 9.6 gr/dL
Subgrup uygun kan: Kesinlikle gerekli
Verilecek ES volümü: 1 Ünite ES
Lökosit filtresi: Kesinlikle gerekli
Işınlama: ?
Kan Ürünlerine Gamma-Işınlama
Uygulamasının Nedenleri
• GVHH’nın önlenmesi amacıyla
Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda
Hodgkin hastalarında
Transplantasyon uygulanan hastalarda
Konjenital ağır immünyetmezliklerde
İntruterin transfüzyonlarda
Yenidoğanlarda; özellikle prematürelerde
Yakın akrabadan transfüzyon
Alloimmünizasyonunu Önleme
Yaklaşımları
• Kan ürünlerinin lökosit azaltılarak verilmesi
Eritrosit süsp. ve random trombositlere uygulanmalı
Aferez trombositler için gerekli değil
• Kan ürünlerinin Ultraviole B ile ışınlaması
A.B.D.’de FDA onaylı UVB aleti bulunmamakta
Standart olarak uygulanan gamma ışınlamasının
alloimmünizasyon açısından etkinliği yoktur
Hematoloji Poliklinik Hastası - 1
• Thalasemi major; 5 yaş, 18 kg, A Rh +,
Hb: 9.6 gr/dL
Subgrup uygun kan: Kesinlikle gerekli
Verilecek ES volümü: 1 Ünite ES
Lökosit filtresi: Kesinlikle gerekli
Gamma Işınlama: Gerekli değil
Transfüzyon öncesi premedikasyon: ?
Ateş ve allerjik reaksiyonları önlemek
için PREMEDİKASYON kullanalım mı ?
Transfusion 48:2285, 2008
Tobian A et al; Transfusion 48:2274, 2008
Akut transfüzyon reaksiyonlarını önlediği konusunda yeterli kanıt olmadığı için transfüzyon öncesi premedikasyon
rutin olarak kullanılmamalıdır
Hematoloji Poliklinik Hastası - 2
• Thalasemi major; 15 yaş, 44 kg, A Rh +
• Sosyal nedenlerle transfüzyon aralığı
açılmış ve geldiğinde Hb: 8.5 gr/dL
Kaç ünite ES verilmeli ?
Transfüzyon ne kadar sürede verilmeli ?
Bir sonraki transfüzyon kaç hafta sonra
verilmeli ?
Hematoloji Servis Hastası - 3
• Yüksek risk ALL hastası; erkek, 11 yaş, 30 kg,
1.0 m2; kan grubu: AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi
Hangi Hb değerinde ES transfüzyonu: ?
Hematoloji Servis Hastası - 3
• Yüksek risk ALL hastası; erkek, 11 yaş, 30 kg,
1.0 m2; kan grubu: AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi
ES transfüzyonu için Hb sınır değeri
• Stabil hastada: Hb < 7- 8 gr/dL
• Özellikle akciğer enfeksiyonunda, hipokside
ve kanama riski yüksek olanlarda daha yüksek
Hematoloji Servis Hastası - 3
• ALL hastası; 11 yaş, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi; Hb: 7.4 gr/dL
Subgrup uygunluğu: ?
Verilecek ES volümü: ?
Lökosit filtrasyonu: ?
Gamma ışınlama: ?
Premedikasyon: ?
Hematoloji Servis Hastası - 3
• ALL hastası; erkek, 11 yaş, 30 kg, 1.0 m2,
AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi, kanama yok
Hangi trombosit değerinde PLT transfüzyonu: ?
Trombosit Transfüzyon Kılavuzları
Profilaktik Trombosit Transfüzyonu
MALİYN HASTALIKLAR
• Stabil hastalarda
Trombosit < 10 000/mm3
• Ateşi veya enfeksiyonu olan hastalarda
Trombosit < 20 000/mm3
• Hiperlökositoz veya koagulopati varlığında
Trombosit < 30 000-40 000/mm3
ASCO Platelet Transfusion Guidelines, J Clin Oncol 19: 1519, 2001 British Platelet Transfusion Guidelines, Br J Haematol 122: 10, 2003
Profilaktik Trombosit Transfüzyonu
APLASTİK ANEMİLER
• Stabil hastalarda
Trombosit < 5 000/mm3
• Ateşi veya enfeksiyonu olan hastalarda
Trombosit < 10 000/mm3
ASCO Platelet Transfusion Guidelines, J Clin Oncol 19: 1519, 2001 British Platelet Transfusion Guidelines, Br J Haematol 122: 10, 2003
İnvaziv Girişimlerde Profilaktik
Trombosit Transfüzyon Sınırı
İNVAZİV GİRİŞİMLER
Trombosit sayısı
Kemik iliği aspirasyonu < 10 000/mm3
Lomber ponksiyon < 20 000/mm3
Kas içi enjeksiyon < 40 000/mm3
Katater takılması, diş
çekimi, KC biopsisi
< 50 000/mm3
Kalp cerrahisi < 75 000/mm3
Beyin ve retinal cerrahi < 100 000/mm3
Hematoloji Servis Hastası - 3
• ALL hastası; erkek, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: 12.000
Verilecek PLT kan grubu: ?
A. AB Rh (-)
B. Rh (-) tüm kan grupları
C. AB Rh (-) veya (+)
D. Rh (-) veya (+) tüm kan grupları
Trombositlerde Kan Grubu
Antijenleri
• A ve B kan grubu antijenleri:
Zayıf ekspresyon
• Rh kan grubu antijenleri:
Bulunmuyor
Trombositler İçin ABO Uyum Tanımları
• ABO uyumlu:
Tam uyumlu (identical): Aynı kan grubu
Minör uyumsuz: Vericinin trombositlerinin alıcının
izohemaglütininlerine karşı A/B antijeni içermemesi;
fazla miktarda Tx sonrası hemoliz olabilir
• ABO uyumsuz:
Majör uyumsuz: Vericinin trombositlerinin alıcının
izohemaglütininlerine karşı A/B antijeni içermesi;
Tx sonrası trombosit sayısı yeterli yükselmeyebilir
Verilecek Trombosit İçin ABO Tercihi
Alıcı
Kan Grubu
Verici Kan Grubu
1. Seçenek Tam uyumlu
2. Seçenek Minör uyumsuz
3. Seçenek Majör uyumsuz
O O - A, B, AB
A A O B, AB
B B O A, AB
AB AB O, A, B -
Trombosit Transfüzyonunda
Rh Kan Gruplarının Önemi
• Trombositlerde Rh antijeni bulunmadığı için
Rh uygun olması gerekmemektedir
• İçerdikleri az miktardaki eritrosit alıcıda anti-Rh
antikorlarının gelişmesine neden olabilir
• Sadece Rh negatif olan kız çocuklara ve KİT adayı
hastalara Rh uygun trombosit verilmeli veya
uygunsuz transfüzyonlarda anti-D uygulanmalıdır
J Clin Oncol 19: 1519, 2001
Br J Haematol 122: 10, 2003
• Bu konudaki en geniş çalışma
1014 D - hastaya toplam 5128 D+ vericiden
trombosit Tx (%89’u random trombosit)
Hiçbir hastaya RhIg verilmemiş
• Sonuçlar
Anti-D gelişme oranı: %3.8
Altta yatan hastalık fark yaratmıyor
1. Rh- hastalara Rh+ vericiden random
veya aferez trombosit güvenle verilebilir
2. Doğurganlık çağındaki kadınlar dışında
öncesinde immünoterapi uygulanmasına
gerek yoktur
Anti-D immünglobulin dozu:
250-300 mcg; 6 hafta içerisindeki toplam
150 ünite PLT transfüzyonu için yeterli
Hematoloji Servis Hastası - 3
• ALL hastası; Erkek, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: 12.000
PLT kan grubu: Rh (-) veya (+) tüm kan grupları
Random veya aferez: ?
Hazırlanma Yöntemlerine Göre
Trombosit Ürünleri
1. Random Trombositler
2. Aferez Trombositler
Random Trambositin Elde Edilmesi
•
500 ml Tam kan
250 ml eritrosit
60 ml trombosit
190 ml plazma
Aferez Trombositlerin Elde Edilmesi
Aferez veya Random Trombosit
Süspansiyonu
Aferez
Random
50-70 ml 100 ml 100 ml
Random ve Aferez Trombositler
RANDOM
• Volüm: 50-70 ml
• PLT içeriği
Ortalama: 7.5 x 1010
En az: 5.5 x 1010
• Daha fazla verici
• Daha ucuz
• Benzer etkinlik ve
güvenirlik
AFEREZ
• Volüm ≈ 200 ml
• PLT içeriği
Ortalama: 4.0 x 1011
En az: 3.0 x 1011
• ≈ 6 Ü eşdeğeri
• Daha pahalı
• Benzer etkinlik ve
güvenirlik
HKHT endikasyonu kesin olduğu için
her Aplastik Anemi hastasına
HKHT uygulanan kadar
aferez PLT Tx verilmelidir
Hematoloji Servis Hastası - 3
• ALL hastası; Erkek, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: 12.000
PLT kan grubu: Rh (-) veya (+) tüm kan grupları
Random veya aferez: Her ikisi de olabilir
Verilecek PLT miktarı: ?
Profilaktik Trombosit Transfüzyonu
• Verilecek trombosit dozu:
Düşük doz: 1.5-2 ünite/m2
Orta doz: 3-4 ünite/m2
Yüksek doz: 6-7 ünite/m2
• Orta doz PLT Tx’dan 1 saat sonra trombosit
sayısı ortalama 30.000 ve en az 12.000 artar
• Doz seçimi hastanın hastanede yatıyor veya
poliklinikten izleniyor olmasına göre değişebilir
Trombosit Ürünlerinin Saklanması
• Agregasyon ve
aktivasyonunun
engellenebilmesi için
sürekli sallanmalı
• Oda ısısında (220 C)
5 gün saklanabilir
• Random trombositler
bir araya getirildikten
sonra en geç 4 saat
içinde kullanılmalı
Hematoloji Servis Hastası - 3
• AML hastası; 11 yaş, 30 kg, 1.0 m2, AB Rh (-)
• Kemoterapi sonrası kan değerleri düşme
eğiliminde ve genel durumu iyi; PLT: 12.000
PLT kan grubu: Rh (-) veya (+) tüm kan grupları
Random veya aferez: Her ikisi de olabilir
Verilecek PLT miktarı: 3-4 ünite veya ½ aferez
Lökosit filtrasyonu: ?
Gamma ışınlama: ?
Premedikasyon: ?
Hematopoetik Kök Hücre
Transplantasyonunda
Transfüzyon Yaklaşımı
Kan Grubu Uygunsuz HKHT:
1. ABO uygunsuzluğu
2. Rh uygunsuzluğu
HKHT’de ABO Uygunsuzluğu
• MAJOR UYGUNSUZLUK
Vericinin ABO antijenlerine karşı alıcıda antikor
Üründe eritrosit deplesyonu gerekli; hücre kaybı
• MİNÖR UYGUNSUZLUK
Alıcının ABO antijenlerine karşı vericide antikor
Üründe plazma deplesyonu gerekli; hücre kaybı az
• ÇİFT YÖNLÜ UYGUNSUZLUK
Alıcı ve vericide birbirlerinin ABO antijenlerine karşı antikor
Üründe eritrosit ve plazma deplesyonu gerekli
ALICI VERİCİ
Major ABO
Uygunsuz
O A
O B
O AB
A AB
B AB
Minör ABO
Uygunsuz
A O
B O
AB O
AB A
AB B
Çift Yönlü
Uygunsuz
A B
B A
ES
O
O
O
A
B
O
O
O
A
B
O
O
PLT
A, AB, B, O
B, AB, A, O
AB, A, B, O
AB, A, B, O
AB, B, A, O
A, AB, B, O
B, AB, A, O
AB, A, B, O
AB, A, B, O
AB, B, A, O
AB, B, A, O
AB, O, A, B
HKHT Sonrası Engraftman Öncesi Transfüzyon
ALICI VERİCİ
Major ABO
Uygunsuz
O A
O B
O AB
A AB
B AB
Minör ABO
Uygunsuz
A O
B O
AB O
AB A
AB B
Çift Yönlü
Uygunsuz
A B
B A
ES
A
B
AB
AB
AB
O
O
O
A
B
B
A
PLT
A, AB, B, O
B, AB, A, O
AB, A, B, O
AB, A, B, O
AB, B, A, O
A, AB, B, O
B, AB, A, O
AB, A, B, O
AB, A, B, O
AB, B, A, O
AB, B, A, O
AB, A, B, O
Engraftman Sonrası Transfüzyon
HKHT’de Rh Uygunsuzluğu
• Alıcı: Rh (-) Verici: Rh (+) olduğunda
HKHT öncesi alıcının anti-D titresi bilinmeli
Anti-D pozitif ise eritrosit deplesyonu gerekir
Engraftman öncesi Rh (-) sonrası Rh (+) ES
• Alıcı: Rh (+) Verici: Rh (-) olduğunda
HKHT açısından bir sorun yok
HKHT sonrası Rh (-) ES
KİT Ünitesi Hastası - 4
• Thalasemi major hastası; Pesaro risk sınıfı III
Erkek, 15 yaş, 42 kg, 1.4 m2; KC: 4 cm, Dalak: 2 cm
Kan grubu B Rh (-) (alıcı ve verici)
Kan değerleri giderek düşüyor
• Hangi Hb veya PLT değerinde ES veya PLT
transfüzyonu verilmelidir ?
Hb < ?
PLT < ?
• HKHT sonrası ES transfüzyonu için sınır
değer:
Hb < 7.0 gr/gL % 27
Hb < 8.0 gr/gL % 62
Hb < 9.0 gr/gL % 7
Hb < 10.0 gr/gL % 4
Sınırı yükselten durumlar
Profilaktik Trombosit Transfüzyonu
HKHT Hastalarında
• Stabil hastalarda
Trombosit < 10 000/mm3
• Ateş veya enfeksiyon olduğunda
Trombosit < 20 000/mm3
• Koagulopati varlığında
Trombosit < 40 000/mm3
ASCO Platelet Transfusion Guidelines, J Clin Oncol 19: 1519, 2001
British Platelet Transfusion Guidelines, Br J Haematol 122: 10, 2003
• HKHT hastalarında trombosit transfüzyonu
için sınır değer:
PLT < 10.000/mm3 % 45
PLT < 15.000/mm3 % 5
PLT < 20.000/mm3 % 50
Sınırı yükselten durumlar
KİT Ünitesi Hastası - 4
• Thalasemi major hastası; Pesaro risk sınıfı III
Erkek, 15 yaş, 42 kg, 1.4 m2; KC: 4 cm, Dalak: 2 cm
Kan grubu B Rh (-) (alıcı ve verici)
+3. gün, PLT: 12.000/mm3; 1 aferez PLT Tx (B Rh+)
+4. gün, PLT: 10.000/mm3
• Trombosit transfüzyonuna refrakterlik ?
Refrakterlik nedeni ne olabilir ?
Trombosit Transfüzyonuna Yanıtın
Değerlendirilmesi
• Trombosit transfüzyonundan 1 saat (10-60 dak)
ve 20 saat (18-24 saat) sonra alıcının vücud
alanına ve verilen trombosit sayısına göre
“düzeltilmiş trombosit sayısı artışı (CCI)”
hesaplanmalıdır
CCI = Trombosit artışı (/mm3) x Vücud yüzey alanı (m2)
Verilen toplam trombosit sayısı (x 1011)
“CCI” Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Yeterli
Yanıt
Sınırlı
Yanıt
Yetersiz
Yanıt
1. saat
CCI
> 7500
5000 – 7500
< 5000
20. saat
CCI
> 4500
3000 – 4500
< 3000
Trombosit transfüzyonuna refrakterlik: En az 2 kez
ABO kan grubu uygun ve 72 saatten daha az saklanmış
PLT transfüzyonundan sonra yeterli yanıt olmaması
PLT Transfüzyonuna Refrakterlik Nedenleri
İMMÜN NEDENLER
(Alloimmünizasyon)
• Birinci saatteki CCI
değerinin yetersizliği
• En sık nedenleri:
HLH A veya B’ye karşı
antikorlarlar
Trombosite özgü
antijenlere karşı
antikorlar
NONİMMÜN NEDENLER
• 1. saat CCI yeterli olup
20. saat CCI yetersizliği
• En sık nedenleri:
Ateş
Enfeksiyon
Hipersplenizm
YDP
Amphotericin B
HKHT (VOD, GVHD, TBI,
CsA ve Bil. yüksekliği)
Akut lösemilerde: % 3-20
Benign hastalıklarda: %20-85
Aplastik anemi: % 20-70
Hemoglobinopati: % 50-85
NEJM 337:1861, 1997 Leukemia 15:1885, 2001
Sık transfüzyon uygulanan hematolojik
hastalıklarda daha sık
Trombosit Transfüzyonuna Bağlı
Alloimmünizasyon
AÜTF Pediatrik KİT Ünitesi Deneyimi
• Trombosit alloimmünizasyon sıklığı
Thalasemi major hastalarında: %55
Malign hastalığı olan hastalarda: %14
• Alloimmünizasyon riskini arttıran nedenler:
Lökosit filtrasyonu uygulanmamış transfüzyon
İmmünosüpresi veya kemoterapi almamış olmak
• Tedavi ve transfüzyon yaklaşımı: ?
Trombosit Alloimmünizasyonunda
Transfüzyon ve Tedavi Yaklaşımı
• Trombosit transfüzyonu
“Cross match” uygun trombosit ????
• IVIG (2.0 gr/kg; 4-5 gün) ± Steroid (1.0 mg/kg/g)
Tx sonrası geçici bir yükselme sağlayabilir
• Kanama bulguları varsa
Düşük dozda yavaş hızda sık transfüzyon
Antifibrinolitik (transamin) tedavi
Rekombinan F VIIa
VERİCİ
Trombositte Yeterli Yükselme
1. Saat CCI 20. Saat CCI
n % n %
HKHT vericisi 11 92 9 75
Anne 9 82 5 45
Baba 8 89 6 67
SONUÇ: 1. saat CCI’da yükselme: % 88
20 saat CCI’da yükselme: % 63
AÜTF Pediatrik KİT Deneyimi HLA Uyumlu Trombosit Transfüzyonu
SORULAR VE KATKILAR