ÇOCUK HEMATOLOJİ VAKA SUNUMU

Uzm.Dr.Sema Aylan Gelen

Dr. MİNE ESİN ERUYAR

İ.K.A 23 YAŞINDA ERKEK HASTA

1996 yılında (6 yaşında iken) dış merkezde Akut ITP tanısı alan hastaya kemik iliği aspirasyonu yapılmış ve tanı doğrulanmış. Tekrarlayan atakları (yılda ortalama 3-4 kez) olan hastaya kortikosteroid ve IVIG tedavisi verilmiş. Her seferinde tedaviye cevap alınıyormuş. Ancak PLT değerleri çok çabuk düşüyormuş.

Hasta takiplerde Kronik ITP tanısı almış. 2002 yılında (12 yaşında iken) bacaklarda ve yumuşak damakta peteşileri olması nedeni ile tarafımıza başvurmuş.

Kortikosteroid tedavisi ile trombosit sayısı normale gelen hastanın tekrarlayan burun kanamaları ve vücutta yaygın peteşileri olması nedeni ile çok sayıda başvurusu oldu. Kortikosteroid tedavisine cevap veriyordu.

2005 yılında kortikosteroid tedavisi altında düzelen kaşıntılı lezyonlar ile başvuran hastaya Atopik dermatit tanısı kondu.

2006 yılında Relaps yapan ITP tanısı ile izlenen hastanın kontrolde nötropenisi saptandı.

2007 yılında immün trombositopeni+immun nötropeni olarak izlenirken hasta hemolitik anemi ile başvurdu. Hb: 4 gr/dl, idrar rengi koyu, ikterik, direkt coombs (+) idi. Otoimmun hemolitik anemi tanısı konularak tekrar kortikosteroid tedavisi verildi.

Hasta 2002-2011 yılları arasında 17 kez trombositopeni, 3 kez otoimmun hemolitik anemi ve 3 kez otoimmun nötropeni atağı geçirdiği için hastaya Splenektomi önerildi.

Hasta son atağında kortikosteroid cevabı olmadı. Splenektomi kararı olan hastaya IVIG tedavisi uygulandı. Ancak IVIG tedavisine de cevap vermeyan hastaya Kortikosteroid + Siklosporin tedavisi uygulandı. Bu tedavinin 2. ayında PLT değerleri: 132000/mm3 saptanması üzerine hastaya splenektomi uygulandı.

Splenektominin 16. ayında olan hastanın bu süreçte hiç atağı olmadı.

ÖZGEÇMİŞ

6 yaşından itibaren tekrarlayan ITP, nötropeni ve otoimmun hemolitik anemi atakları

Atopik dermatit atakları

Aşıları yaşına uygun (aşılarda sorun yaşanmamış)

Ataklar dışında hastanede yatış öyküsü yok

Tekrarlayan enfeksiyon atağı yok

SOYGEÇMİŞ

Anne-baba arasında akraba evliliği var.

Anne: 50 yaşında, hemşire, 37 yaşında iken ITP olduğu söylenmiş.

Baba: 52 yaşında, sağlık memuru, sağ-sağlıklı

1. çocuk: hastamız 2. çocuk: 19 yaşında, kız, ITP tanılı

FİZİK MUAYENE BULGULARI

TEKRARLAYAN EGZEMA ATAKLARI ATAKLARDA PETEŞİLER ORGANOMEGALİ YA DA LENFADENOPATİ

HİÇ SAPTANMADI. BİR ATAKTA DİŞETİ KANAMASI BİRKAÇ KEZ BURUN KANAMASI

Patolojik bulgular

Tekrarlayan ITP atakları Tekrarlayan otoimmun hemolitik anemi Tekrarlayan immun nötropeni Egzema Akraba evliliği Kardeşte ve annede Kronik ITP

Ön tanılar?????

NE TETKİK İSTEYELİM ?

Takiplerdeki laboratuar bulgularI ITP ataklarında trombositopeni Hemolitik anemi ataklarında anemi,

retikulositoz, direkt coombs pozitifliği, haptoglobin düşüklüğü ve idrarda kan reaksiyonu

3 kez nötropeni atağı

IgA: 6.67 mg/dl IgM: 29.5 mg/dl IgG: 731 mg/dl IgE: 2 mg/dl

Takiplerdeki laboratuar bulguları

Lenfosit subset analizi (Flow Sitometri) CD3: %68 CD19: %9.98 CD4: %39.55 CD8: %24.17 CD4/CD8: 1.63 CD16/56: %19.4 AKTİVE T: %15.20 CD45: %97.16 YAŞ GRUBUNA GÖRE

NORMAL…

Takiplerdeki laboratuar bulgular IgG 1: 622 mg/dl

IgG 2: 8 mg/dl

IgG 3: 95 mg/dl

IgG 4: 1 mg/dl

EVANS SENDROMU

Evans sendromu; altta yatan bilinen bir etyoloji olmaksızın eş zamanlı veya ardışık olarak otoimmun hemolitik anemi (OİHA), immun trombositopeni ve bazen immun nötropeninin kombinasyonu olarak tanımlanır.

Nadir görülen bir hastalıktır.

Tüm etnik gruplarda ve her yaş grubunda görülebilir.

Patofizyoloji

İmmun regulasyonda bozukluk olduğu bilinmekle birlikte patofizyolojisi net değildir.

Hem hücresel hem de humoral immunitede bozukluk vardır.

Yapılan çalışmalarda bu hastalarda T-helper hücrelerinin azaldığı, T-supresor hücrelerin arttığı ve CD4/CD8 oranının azaldığı gösterilmiştir. Ancak bu durum Evans sendromuna spesifik değildir.

Evans sendromlu hastalarda hematopoetik hücrelere spesifik antikorlar gösterilmiş.

Immunglobulin değerlerinin değişken olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiş. Ancak spesifik değil.

Klinik

Hastalar genellikle OIHA ve/veya ITP ile başvururlar.

Hastaların %55’i tanıda nötropenik, %14’ü pansitopenik.

İkinci bir sitopeni ilk ataktan aylar-yıllar sonra gelişebilir ki bu da tanıda gecikmeye neden olur.

Klinik

OIHA ile başvurursa; solukluk, sarılık, halsizlik, ağır vakalarda kalp yetmezliği bulguları

ITP ile başvurursa; peteşi, ekimoz, mukozal kanama bulguları

LAP, hepatomegali ve/veya splenomegali olabilir. (sadece akut ataklarda veya kronik)

Laboratuar

Tam kan sayımı: anemi, trombositopeni, nötropeni

Periferik yayma: hemoliz bulguları (polikromazi, çekirdekli eritrositler), trombositopeni

Retikulositoz İndirekt hiperbilirubinemi Haptoglobin düşüklüğü Direkt coombs pozitifliği Antiplatelet ve antigranulosit antikorlar pozitif

olabilir ancak negatif olması tanıyı dışlamaz.

Laboratuar

Kemik iliği aspirasyonu: pansitopeni durumunda ayırıcı tanı için yapılabilir. Tüm serilerde artmış selülarite saptanır.

Ayırıcı tanıya yönelik testler: Serum immunglobulin düzeyleri, lenfosit alt grupları, ANA, AntiDsDNA, Double T negatifliği için Flow sitometrik analiz,

Ayırıcı tanı

CVID ( değişken immun yetmezlik) IgA eksikliği Otoimmun lenfoproliferatif sendrom Edinilmiş trombotik trombositopenik purpura SLE

Evans sendromu tanısı bu tanıların dışlanması ile koyulur…

Bulgular Evans send. OLPS

Otoimmün

sitopeni

Tanı için gerekli

OİHA ve ITP +/-

nötropeni

Tanı için gerekli değil

Sıklıkla görülür

Yaşla risk artar

Non malign lenfoproliferasyon

LAP/HSM bazı vakalarda (+)

Tanı için gerekli

LAP ve/veya splenomegali sık

%50 hepatomegali (+)

İn vitro olarak defektif lenfosit apoptozis varlığı

≥%1 α/β CD4ˉ/CD8ˉ T lenfositler

Moleküler temel

Görülmez

Görülmez

bilinmiyor

Tanı için gerekli

Tanı için gerekli

%76 sında FAS, Fas ligand caspas 8 ve caspas 10 da

mutasyon

Neoplastik risk

Serum Ig

Tanımlanmamış

Değişken

%10 insidans (öz. Lenfoma)

Poliklonal hipergammaglobulinemi

IgG/IgA↑

Hastamızda;

Hepatosplenomegali ve lenfadenopati olmaması nedeni ile otoimmunlenfoprolifertif sendrom düşünmedik.

Tekrarlayan enfeksiyon bulguları olmadığı için immun yetmezlik düşünmedik..(ayrıca ımmun flow sitometri paneli normal bulundu.)

Tedavi

Birinci basamak: Kortikosteroidler IVIG İkinci basamak: immunsupresif ajanlar siklosporin mikofenolat mofetil danazol monoklonal antikor rituksimab kemoterapi– vinkristin splenektomi Üçüncü basamak: siklofosfamid alemtuzumab (azotiopurin, 6-tioguanin, tacrolimus,

Anti-D plazmaferez, antilenfosit globulin) hemotopoetik kök hücre

transplantasyonu

Management of Evans syndrome

Prognoz

Evans sendromu ITP ve OİHA nin relaps ve remisyonlarının tekrarlayan epizotları ile karakterizedir.

Uzun dönem takiplerde ITP epizotları daha sıktır ve ITP ataklarının kontrolü OİHA ataklarına göre çok daha zordur.

Ölüm nedenleri genellikle immün sistemdeki değişikliklere bağlı olarak sepsis veya hemorojiye bağlıdır.

Yapılan çalışmalarda maligniteye dönüşüm olmadığı gösterilmiş.

Bazı hastalarda uzun süreli kür sadece Kemik iliği transplantasyonu ile sağlanabilmektedir.