AKKİZ NÖTROPENİLER(6. ULUSAL PEDİATRİK HEMATOLOJİ KONGRESİ-BURSA)

Prof. Dr. Tansu SİPAHİ

Kanda dolaşan nötrofillerin sayısının mutlak olarak normal ortalamadan 2 standart deviasyon daha az olmasıdır

ANS= total lökosit sayısı / µL x % nötrofil

Beyaz ırk: 2 hafta – 1 yaş alt sınır→ 1000 hücre/mL.

İnfansi sonrası alt sınır→ 1500 hücre/mL

Siyah ırk: sayı daha az (200-600 hücre kadar)

Nötropeni:

1. Yapım bozuklukları

2. Dolaşımdan dokulara yer değiştirmesi

3. Periferde yıkım artması veya kullanım artması

Nötropenilerin sınıflandırılması (I)I) Granülosit ve granülosit öncüllerinde intrensek defekte bağlı

nötropeniler (konjenital nötropeniler)

Ağır infantil agranülositoz (Kostmann sendromu)Shwachman –Diamond sendromuMyelokatheksiz ve WHIM sendromuChediak –Higashi sendromuRetiküler disgenezisSiklik nötropeniFamilial benign nötropeniKemik iliği yetmezlikleri

Nötropenilerin sınıflandırılması(II)II) Extrensek faktörlere bağlı nötropeniler (kazanılmış)

Enfeksiyonlar İlaçlara bağlı nötropenilerOtoimmün nötropeniÇocukluk çağı kronik benign nötropenisiİmmün neonatal nötropeniNötropeni asosiye immün bozukluklarNötropeni asosiye metabolik bozukluklarNutrisyonel eksikliklere bağlı nötropeni (vit B12 ve folat eksikliği)Retiküloendotelial sekestrasyonKemik iliği infiltrasyonuKronik idiopatik nötropeni

Nötropeni nedenlerine göre sınıflandırılması (I)

I) Yapımın azalması A) Konjenital

1. Etnik gruplardaki nötropeni2. Herediter

a) Ağır konjenital nötropeni ( sporadik veya OD ) ve ya Kostmann hastalığı (OD)

b) Familyal benign kronik nötropeni (OD)3. Kronik benign nötropeni4. Retiküler disgenezis5. Siklik nötropeni6. Agamaglobulinemi ve disgamaglobulinemi ile nötropeni birlikteliği7. Kıkırdak- saç hipoplazisi ile asosiye nötropeni

Nötropeni nedenlerine göre sınıflandırılması (II)

8. Scwachman- Diamond sendromu ve Pearson sendromu

9. Hiperimmünglobulin M sendromu ile asosiye nötropeni

10.Metabolik hastalıklarla asosiye nötropenia) Glikojen depo hastalığı tip I bb) İdiopatik hiperglisinemic) İzovalerik asidemid) Metilmalonik asidemie) Propionik asidemif) DIDMOAD sendromug) Barth sendromu

Nötropeni nedenlerine göre sınıflandırılması (III)

11. Kemik iliği aplazisia) Fankoni anemisib) Familyal anomalisiz konjenital aplastik anemic) Diskeratozis konjenita

12.Kemik iliği infiltrasyonua) Osteopetrozisb) Sistinozisc) Gaucher hastalığıd) Nieman-Pick hastalığı

Nötropeni nedenlerine göre sınıflandırılması (IV)

B) Akkiz1. Akut

a) Akut geçici nötropenib) Viral enfeksiyonlar ( HIV, EBV, Hepatit A ve B, RSV,

kızamık, rubella, su çiçeği)c) Bakteriyel enfeksiyonlar ( tifo, paratifo, tbc, brusella)d) Riketsiyal enfeksiyonlar

2. Kronik1. Kemik iliği aplazisi

İdiopatik Sekonder: ilaçlar, kimyasal, radyasyon,

enfeksiyon, malnutrisyon, Cu, B12, folat eksikliği2. Kemik iliği infiltrasyonu

Primer: lösemi Sekonder: nöroblastom, lenfoma

Nötropeni nedenlerine göre sınıflandırılması (IV)

I. Yapımın azalması II. Kemik iliğinden matür nötrofillerin salınımında defekt(myelokatheksiz) (inefektif

myelopoez)III. Nötrofil marjinasyonunun artmasıIV. Yıkım artması

1. İmmün a) İlaçlarb) Alloimmün

Maternofetal Multitransfüzyon

c) Otoimmün İdiopatik sekonder

2. Nonimmüna) Enfeksiyonlarb) Hipersplenizm

Nötropenilerin nötrofil sayısına göre sınıflandırılması

1. Hafif nötropeni: Nötrofil sayısı 1000-1500 hücre/mL

2. Orta nötropeni: Nötrofil sayısı 500-1000 hücre/mL

3. Ağır nötropeni: Nötrofil sayısı 500 hücre/mL altında

Nötropeni Semptomları

Bakteriyel enfeksiyonlara eğilimin artmasıPyojenik enfeksiyonlarSellülit, apseler, fronküllerPnömoni, septisemi, otitis mediaStomatit, jinjivit, periodontit Perirektal inflamasyon Nazokomial kolonizasyon

I . İNTRENSEK DEFEKTLERE BAĞLI NÖTROPENİLER

II. EXTRENSEK DEFEKTLERE BAĞLI NÖTROPENİLER

1. Enfeksiyonlar: Nötropeni hastalığın ilk 24-48 saatinde gelişir, 3-6 gün sebat eder.

• Nötrofillerin endotele adezyonu(endotelde Ic ler için reseptör ekspresyonunda artış)

• Anti nötrofil ak. yapımı• Bakteriyemi,endotoksemide ağır nötrofil

yıkımı• YD da depo havuzunun az olması

Enfeksiyonlara İmmün Cevaplar Enfeksiyonlara cevapta konjenital immün sistem, inflamatuar sitokinler ve koagülasyon kaskadı birlikte çalışır

hasar

TFgram-vegram+vemantar APC

PAI1

Eksojen- LPS- Lipotekoik asid- Peptidoglikon- Zymosan

Endojen-HSPLigandlar

(PAMP) SitokinlerIL-10IL-1IL-6TNF

Fibrin pıhtısı

TLR4

NODs CD14PRR

NFB

Gen transkripsiyonu

MonositNO iCAM

Nötrofil

Trombin

APC

APC

TF

Fibrin

II. EXTRENSEK DEFEKTLERE BAĞLI NÖTROPENİLER

Nötropeni oluşturan enfeksiyonlar

1. Viral RSV, kabakulak, dengue fever, Colorado tick-fever, viral hepatitler, EBV, influenza, kızamık, kızamıkçık, roseola, varisella, CMV, HIV

2. Bakteriyel Boğmaca, tifoid fever, paratifoid fever, tbc (yaygın), brusella, tularemi, Gr (-) sepsis, psittokosiz

3. Fungal Histoplazmosiz

4. Protozoal Malaria, leishmaniasiz (Kala-azar)

5. Riketsial Rocky mountain spotted fever, tifus, riketsial pox

Adı-soyadı

Yaş Cinsiyet İlaç Hastalık BK ANS Nötropeni süresi

Etken

AB 6yaş 6ay E Amok-clavibufen

ÜSYE 3400 748 15 gün (-)

BT 13yaş 8 ay E (-) (-) 2400 800 2 gün (-)

MEA 4 yaş 6ay E Amok-clav ÜSYE 2700 840 6 gün (-)

ABK 4yaş 6ay E (-) ÜSYE 2600 1140 4 gün (-)

ÜD 8yaş K Amok-clav Kene ısırması 2300 736 6 gün (-)

OK 11 yaş E Amok-clav ÜSYE 2200 1100 7 gün (-)

SS 3yaş 8ay K Antibiyotik? Ateş 2200 780 10 gün (-)

MY 1yaş 9ay E (-) Ateş-ishal 3100 1200 7 gün Rubella IgM(+)

DB 16yaş 9ay K (-) Baş dönmesi 3000 1134 7 gün (-)

BK 5yaş E (-) ÜSYE 2600 1140 7 gün (-)

BÖ 5yaş E (-) ÜSYE 3100 1480 10 gün Parvovirüs B Ig M, IgG(+)

AA 8 ay K Amok-clav Otitis media 1900 600 20 gün (-)

DA 10 yaş K parasetamol Sinobronşialenfeksiyon

2210 800 7 gün (-)

Ocak-Şubat-Mart 2007 Pediatrik Hematoloji Polikliniği

2. İlaçların indüklediği nötropeniler Çeşitli mekanizmalar:

I. İlaçlara veya metabolitlerinin toksik düzeylerinin direkt mikroçevreyi baskılaması Ör.Sülfasalazin.

II. Myeloid prekürsörlerin anormal duyarlı olmasına bağlı Ör. Fenotiazinler 10-12 gr dozda 20-40 gün

III. İmmün aracılı nötropeni Ör. penisilin, aminofilin gibi.

Nötropeni süresi: birkaç gün – aylar,yıllar sürebilir.Mortalite: %32

İlaçlar MekanizmaDirekt Baskılama İmmün yıkım

Analjezik-Antiinflamatuar ajanlarAminopyrinİbuprofenİndometazinFenilbutazon

XX

XX

AntibiotiklerKloramfenikolPenisilinlerSülfanomidler

XXX

X

AntikonvulsanlarFenitoinKarbamazepin

XX

Antitiroid ajanlarPropilthiourasil X

Kardiyovasküler ajanlarHidralazinProkainamidKinidin

XXX

HipoglisemiklerKlorpropamid

TrankilizanlarKlorpromazinFenotiazinler

XX

DiğerleriSimetidin, ranitidinLevamizol, talidamid

XX

3. Otoimmün nötropeni (OIN)

a) Primer OIN : Nedeni bilinmiyor.Lökositlere karşı ak. oluşur.3-30 ay (ort. 8 ay), genellikle konjenital.

Primer OIN FM: Normal, hafif splenomegaliTanı:

Nötrofil sayısı 0-1000 hücre/mm3.Monositoz sıklıkla var. Bazen eozinofili eşlik eder.Kemik iliği: NHastaların bir kısmında anti-NA-1 ve NA-2 antikorları vardır.

Prognoz: Birkaç ay –yıl.

Primer OIN Tedavi:

Uygun antibiotik, TMS profilaksisiPrednizon: 2 mg/kg/oral. 1 ay IVIG: 1 g/kg/g (3-5 gün, ANS 1000’in üzerine çıkana kadar)Yüksek doz IVIG 3 g/kg/gün (3-5 gün)rHuGM-CSF veya G-CSF 5 mcg/kg/gün SC.

3. Otoimmün nötropeni (OIN) b) Sekonder OIN:

1. Otoimmün hastalıklar Otoimmün Hemolitik Anemiler, Otoimmün Trombositopeniler, Evans Sendromu, Sistemik Lupus Eritematozus, Felty Sendromu, Sistemik Skleroz, Sjögren Sendromu, Romatoid Artritler, Primer Bilier Siroz, Multiple Skleroz

2. Enfeksiyonlar HIV, EMN, Parvovirus B19, Leishmaniasiz, Helikobakter Pylori, Human Herpes Virus 8 (Castleman Hastalığı)

3. Malignensi Lösemi, Lenfoma, Hodgkin Hastalığı, Wilms Tümörü

4. Hipogamaglobulinemiler

5. İlaçlar Fludarabin, propiltiourasil, Rituximab

OIN’lerde nötrofil spesifik hücre yüzeyantijenleri:

NA1, NA2, NB1, ND1 ve NE1.Primer OIN → NA allel-spesifik ak.lar.Sekonder OIN → Pan FcγRIIIb ak.ları Tedavi: - Altta yatan hastalığın tedavisi

- G-CSF kullanımı: 1-2 mcg/kg 2 hafta

4. Kronik Benign Nötropeni ve Çocukluk Çağı Otoimmün Nötropenisi

İnsidansı : 1/100 000 çocuk / yıl. Yaş : Ort. 8-11 ay.Cinsiyet : %56 K, %44 EANS : 150-250 /µL (0-500)Tanı : NA1 aj.ne karşı antikor

(FcγRIII )

4. Kronik Benign Nötropeni ve Çocukluk Çağı Otoimmün Nötropenisi Tedavi:

Destek tedavisi, antibiotikler

G-CSF 2 mcg/kg/gün.

Steroid ve IVIG etkisi sınırlı

Profilaksi : TMS

5. Immün neonatal nötropeni

Fetal nötrofillere karşı maternal ak. yapılır Plasentadan geçer Bebekte immün nötropeni Nötrofil spesifik NA aj. sistemine karşı ak.

Klinik: asemptomatik→ sepsis, menenjit

Tedavi: Parenteral antibiyotik IVIG ? G-CSF 5 mcg/kg/g

6. Nutrisyonel yetersizliklere bağlı nötropeni

Vitamin B12 ve folik asit eksikliği, inefektif granülopoez Anoreksia nervosa MarasmusCu eksikliği

7. Nötropeni asosiye immün hastalıklar:

X-linked agamaglobulinemi (1/3’ünde)Hiper IgM sendromu CVID ve izole IgA eksikliği ile OİN Kıkırdak-saç hipoplazisi Ekzema, poliartrit, tekrarlayan bakteriyel enfeksiyon, nötropeni, hücresel immünite defekti AIDSOtoimmün hastalıklar:Ör. SLE

8. Nötropeni asosiye metabolik hastalıklar

Hiperglisinemiİzovalerik asidemiPropionik asidemiMetilmalonik asidemiTirozinemiGlukojen depo hastalıkları tip IbBarth Sendromu: X-e bağlı, dilate KMP, gelişme geriliği, 3-metil glutakuronikasidüri

9. Retiküloendotelial sekestrasyon

Portal hipertansiyonSplenik hiperplaziTrombositopeni, anemi

10. Kemik iliği infiltrasyonu:

• Lösemi, lenfoma, • Myelofibrozis, • Granülomatöz hastalıklar, • Gaucher hastalığı, • Osteopetrozis, • İlaçlar, X-ray→ myelofibrozis

Nötropenik hastanın değerlendirilmesi (I)

İlaç alımı, toksinlerle karşılaşma öyküsüAile öyküsü: aile fertlerinde ANS tayini Fizik incelemede enfeksiyonların yeri, anomali varlığı, LAP,HSM

Nötropenik hastanın değerlendirilmesi (II)

Tam kan sayımı, trombosit sayısı, ANS, retikülosit sayısı; siklik nötropeni açısından haftada 3 kez 2 hafta süreyle ANSKemik iliği: myeloid seri, megakaryosit, eritroid seri maturasyonu, karyotip, elektron mikroskopi incelemesiLökoaglutinasyon varlığı, serumda granülositlere karşı antikor varlığı

Nötropenik hastanın değerlendirilmesi (III)

Granülosit rezerv havuzun ölçülmesiEpinefrin stimulasyon testi (0,1 mL 1/1000

epinefrin SC)ANS 5, 10, 15, 30 dakika

Kemik iliği granülosit depo havuzu ölçümüKortizon stimulasyon testi (5mg/kg I.V.)Granülositin 2000 /mm3’ün üzerinde artması = N

Rebuck cilt testi: Lökosit migrasyon ve kemotaksisİmmünolojik testler a) Ig’ler (A, G, M, E)b) Hücresel immünitec) Antinükleer antikor, C3, C4, CH50

Nötropenik hastanın değerlendirilmesi (IV)

Metabolik hastalık araştırmasıa) İdrar-kan aa.b) Vit B12, folik asit, Cu tayini

Pankreatik hastalık araştırmasıKromozom analizi (Fanconi anemisi)Kemik taramasıCFU assay

Nötropenik hastanın değerlendirilmesi (V)

CSA assay (colony-stimulating activity)Akım sitometri analiziKemik dansitesi çalışmalarıNötrofil elastaz (ELA-2) mutasyon gen analizi

NÖTROPENİ

(Önceden nötrofil sayısı normal mi?)

Evet (akkiz)

Başka hast.

Hayır( Konjenital )

Normal fenotip

Hayır Shwachman-Diamond S.Cartilaj-hair send.Disk. konjenitaFanconi A.

Evet

Tekrarlayan enfeksiyon

YokKr. benign nötropeni

Var Ret. disgeneziT ve B anormalliğiAğır konj. nötropeniSiklik nötropeni

Evet LösemiMetaztatikMetabolikNutrisyonelViral, bakt. enf.’larSplenik sekestrasyon

Hayırİmmünİlaçlarİdiopatik

Nötropenik hastada ayırıcı tanı

Asemtomatik mi?Semptomatik mi?

Önemli enfeksiyon

Kemik iliği incelemesi

HiposellülerErken arrest Normosellüler

antiPMN Ak

izlem

Geç arrest

anti PMN akANA,RFİmmünglobulinler HIV T4/T8B12,folat

8 hafta takip et

Düzelme var

İzole nötropeni

Kromozom

CD55/CD73

1 yıl boyunca aralıklı tam kan kontrolü

Persistan nötropeni var

İzole Nötropeniye Yaklaşım

Nötropenik hastanın izlemi (I)

Hastaneye yatır, ateş takibi.Kültürlerin alınması (kan, boğaz, idrar, enfekte bölgeden)Parenteral antibiotik eklenmesi

a) Eğer organizma izole edilmişse 10-14 gün I.V.

b) Eğer organizma izole edilmemişse, afebril olana kadar veya nötropeni

düzelene kadar devam

Nötropenik hastanın izlemi (II)

Dikkatli el yıkamaları yapılmasıCildin her girişim öncesi çok iyi temizlenmesiCilt, oral mukoza, perineus, rektumdan manipulasyondan kaçın, rektal derece alımı ve supozituar kullanımının yasaklanması, cildin nemli tutulmasıGingivit tedavisi, gargara yapılması, düzenli diş kontrolüRekombinan Hu G-CSF 5 mcg/kg/g SC

Nötropenik hastanın izlemi (III)

Hastayı izole et, özellikle hasta insanlardan uzak kalmalıÇiğ besinlerin alımını yasakla (salata, taze meyve, sebze) sadece pastörize meyve suları ve süt içebilir, pişmiş uygun diet önerilirKonstipasyonun önlenmesiOral profilaksi – TMS kullanımı

OLGULAR

7 aylık erkek hastaTekrarlayan akciğer enfeksiyonları, büyüme geriliğiDoğum Ağ:1500 gr.Anne baba arasında akrabalık varİkiz eşi tamamen sağlıklı

OLGU 1

Boy : 55 cm <5 pVA: 4480 gr <5pBÇ: 34,5 CM <5PAkciğer dinleme bulguları yaygın krepitan rallerAkciğer filmi bilateral yaygın pulmoner infiltrasyon

OLGU 1

Hb: 9.7 g/DlWBC: 1600 /mm³PY: %18 parçalı, %70 lenfosit, %12 monositANS: 288 /mm³Trombosit sayısı: 233000 /mm³CRP: 43 mg/dlα1 antitripsin, ter testi, İKAA → normalIg G, Ig M, Ig A, Ig E seviyeleri yaşa ve cinsiyete göre normalin altında

Periferal B hücrelerinde ↓↓↓

OLGU 1

OLGU 1

Hipogamaglobulinemi (total Ig 100 mg/dl altında)NötropeniErkek çocukİlk 6 ayda klinik iyi (anneden geçen Ig G)

Tanı : X’ e bağlı agamaglobulinemi

OLGU 1

Sipahi T. Pediatric Hematol Oncol. 2003; 20:656 Sipahi T. Pediatric Hematol Oncol. 2003; 20:656

2 aylık erkek hasta3 günlük respiratuar distress ve kusma15. günde sarılık Özgeçmişte özellik yok

OLGU 2

Letarjik, peroral siyanoz , konjuktivalar solukTakipneik, subkostal, interkostal çekilmeleri Bilateral yaygın ralleriHepatomegali PA AG: bilateral parakardiyak infiltrasyon

OLGU 2

Hb: 8.2 g/dLWBC: 1600 /mm³PY: %74 parçalı, % 4 stab, %18 lenfosit, %4monositANS: 288 /mm³, hipokromi, anisositoz, dev trombositler, yer yer hipogranülasyon Pseudo- Pelger- Huet hücreleriTrombosit sayısı: 404 000 /mm³Kİ: megaloblastik değişiklikler ve trilineage myedisplazi

OLGU 2

Biyokimya: ürik asit :22.2 mg/dL, glukoz: 54 mg/dL, ALT: 46 U/l, AST: 82 U/lMetabolik asidoz (HCO3:10 mmol/L)Amonyak seviyesi ↑↑↑ (2, 077µg/dL)Ketonüri Plazma ketonu (-)İKAA:

OLGU 2

Tanı PROPİONİK ASİDEMİ Sekonder myelodisplazi Nötropeni

OLGU 2

Sipahi T. J Pediatric Hematol Oncol 2004; 26:154.Sipahi T. J Pediatric Hematol Oncol 2004; 26:154.

14 yaşında kız hastaAteş, halsizlik, soluklukŞikayetleri 3 aydır mevcut

OLGU 3

FM: hepatomegali 2 cm, splenomegali 6 cmHb: 9 g/dLWBC: 3 000 /mm³PY: %20 parçalı, % 2 stab, %70 lenfosit, %8 monosit, hipokromi, mikrositoz ANS: 660 /mm³Trombosit sayısı: 350 000 /mm³

OLGU 3

OLGU 3

Biyokimya:T.protein :9.4 g/dL, albumin : 3.9 g/dL, globulin: 5.5 g/dlKİ: Yaygın amastigotlar EBV EA IgM(-),IgG(-),VCA IgM ve Ig G(+),EBNA(+)

OLGU 3

• EBV early ag IgM ve Ig G -, VCA IgM ve Ig G, EBNA IgG +

Tanı :EBV(subakut) ve Visseral Leishmaniazis

koenfeksiyonuna sekonder nötropeni

OLGU 3

Sipahi T. Annals of Tropical Pediatrics;2004;24:191-Sipahi T. Annals of Tropical Pediatrics;2004;24:191-192192

13 yaş 5 aylık kız hastaAteş, halsizlik, solunum sıkıntısı, yorgunlukŞikayetleri 1 aydır mevcutBaşvurusundan 1 hafta önce sol dizde kızarıklık

OLGU 4

FM: Yüzde diskoid rash, solukluk, taşikardik(140/dk), 2/6 sistolik üfürüm +

Hb: 7,1 g/dLWBC: 3 200 /mm³PY: %18 parçalı, % 4 stab, %70 lenfosit, %8 monosit, hipokromi, mikrositoz ANS: 576 /mm³Trombosit sayısı: 350 000 /mm³

OLGU 4

EKO: perikardiyal efüzyon (+)Direkt, indirekt coombs (+)C3:0,298 g/l ve C4 <0,054 g/l ↓Sedimantasyon: 88mm/hProteinüri: 2gr/m² /günRenal biyopsi: Class IV diffüz proliferatif lupus nefriti

OLGU 4

Tanı : Sistemik Lupus Eritematozis

OLGU 4

OLGU 5

Yenidoğan bebek DA:3410 grAPGAR skoru 9-10ANS:640/mm³

Testler

Granulosit İmmünfloresan Test GIFT-DT,IT• Direkt test (–)• İndirekt test anne (+)• YD‘da (+)

Lenfosit İmmünfloresan Test LIFT• Annede (+), YD’da (+)

Granulosit Aglutinasyon Test GAT• Annede (–)• YD‘da (–)

MAIGA HLA Class I• Anne (+) Anti HLA B49• YD‘da (+) Anti HLA B49

Tanı: Neonatal Alloimmün nötropeni

OLGU 5

Transfusion Medicine 2003;3:233Transfusion Medicine 2003;3:233

2,5 yaşında erkek hasta1 yıldır vücudunda pseuriatik lezyonlar 6 haftadır dizlerinde bilateral şişlikLaboratuar bulguları:

Hb: 9,5 g/dL Htc: %29,6WBC: 11600 /mm³PY: %2 parçalı, % 2 stab, %88 lenfosit, %8 monosit ANS: 464 /mm³Trombosit sayısı: 383000 /mm³

OLGU 6

Laboratuar bulguları:Hb: 9,5 g/dL Htc: %29,6ANA (-)Romatoid Faktör (-)ESR:42 mm/sC3 C4, Ig‘leri normalÖntanı:Psöriatik artrit Tedavi: prednisolonKlinikte düzelmeANS: 4288, ESR: N

OLGU 6

Steroid kesilip tolmedin sodyum başlanıyor. 3 ay sonra WBC:15700 /mm³ ANS:0

Hidrokortizon ve epinefrin stimülasyon testleri→ cevap yok

Antinötrofil sitoplazmik ak(-)Antinötrofil ak(-)E. Barr virüs(-)Hepatit virüs (-)Ö. Tanı: Çocukluk çağı kronik benign nötropeni

OLGU 6

Hasta 4 yaşında Rekürren ateş kronik halsizlik FM:

Servikal LAP Splenomegali

Laboratuar bulguları: WBC: 12000 /mm³ PY: %2 parçalı, %96 lenfosit, %1 monosit , % 1 eosinofil ANS: 240 /mm³

Kemik iliği: Selluleritede artış, lenfosit ve monosit hakimiyeti, plazma hücreleri

ve atipik lenfositler Birkaç adet myelositer seri hücresi Myeloid maturasyon arresti

OLGU 6

Kİ sitogenetik analizi→ NTanı: Nötropeni, adenopati,splenomegali, psöriazis, sistemik JRA- benzeri semptomlarla birlikte poliotoimmün hastalıkTedavi: steroid( günaşırı)BK:5500, ANS:550Klinik seyir:

rekürren enfeksiyonlarSinüzit otitis media, jinjivit, ağızda ülserler, periorbital sellülit, diş apseleri

OLGU 6

Hastamız 11 yaşındaKi biyopsisi: Hipersellüler kemik iliği, M/E azalmış, retikülin fibrilleri artmış, lenfosit hakimiyetiPY: persistan lenfositoz, birkaç atipik lenfositTedavi: G-CSF 5µg/kg/günBK:5800→81000ANS:0→5670

OLGU 6

Hastamız 12 yaşındaPansitopeni ve hipersplenizmSplenektomiPatolojik inceleme:Dalak Ağ:1390 gr( N:115 gr)Extramedüller hematopoez ve konjesyon15 yaşındaBK:14700, ANS:0PY:%88 lenfosit, %12 monositHb:12,4 g/dl plt:343000 /mm³Kİ ve PY‘da atipik lenfositoz

OLGU 6

Kİ: flow sitometrik incelemesi: CD2, CD3, CD5, CD7, CD8+ CD4, Tdt – CD4/ CD8 ↓ HIV testleri – Periferik kanda CD16, CD56, CD57-( NK

markerları) TCR gen rearrangement çalışmaları(PCR)→

biallelik klonal proliferasyon

OLGU 6

OLGU 6

Kesin tanı:–LGL

Pediatric and Developmental PathologyPediatric and Developmental Pathology2001;4:94-992001;4:94-99

OLGU 6

Tedavi İmmünosupresif tedaviMethotrexate (haftalık düşük doz)

Cyclosporin günlük tedavi

Blood 1994 ; 84:2164Blood 1994 ; 84:2164

Blood 1999 ; 91:3372Blood 1999 ; 91:3372

LGL lenfoid subset, normalde periferal kan mononükleer hücrelerinin %10-15‘iKronik nötropeni → dolaşımda LGL ‘lerin artması ile giden sendrom (1977)Kronik lenfoproliferatif hast (Mc Kenna RW)1985 yılında KC, dalak, Kİ’nin sitogenetik klonla invazyonu ile “lösemik” bir durum1994 İnternational Lymphoma Study Group “LGL leukemia”LGL lenfoproliferasyonu ve otoimmün hastalıklar ile kuvvetli bir birliktelik varFelty Send, Rom. Artrit, KK aplazisi, MDS, endokrinopatiler

LGL