OLEHPADMA SARI SANJAYA (406127039)PEMBIMBING :dr. IDIL FITRI, Sp.PDKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARARUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS2014LAPORAN KASUSSEORANG PEREMPUAN 19 TAHUN DENGAN SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS, NEFRITIS LUPUS, ANEMIA, DISPEPSIA

DAFTAR MASALAH

NOAKTIFTANGGALPASIFTANGGAL1.Lupus Eritematosus Sistemik26 - 04 - 2014 2Anemia sekunder problem 126 04 - 20143Dispepsia26 04 20144Nefritis Lupus sekunder problem 127 04 21045Trombositopenia 26- 04 -21046Lekopenia26- 04 -21047Proteinuria27- 04- 20148Hematuria27 04 - 20149Kardiomegali 27- 04- 2104

NAMA: Nn. PUMUR: 16 tahun JENIS KELAMIN: perempuanAGAMA: Islam PEKERJAAN: Pelajar ALAMAT: Bulung Kulon 2/2 Jekulo MASUK RSUD: 25 April 2014 DIKASUSKAN: 29 April 2014 KELUAR RSUD: 2 Mei 2014NO. CATATAN MEDIK : 383802RUANG: Melati 1

Autoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan ibu tanggal 29 April 2014

Keluhan Utama : demam

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD dengan keluhan utama demamDemam dirasakan sejak 7 hari yang lalu tidak tinggi, terus menerusMengeluh mual, nyeri ulu hati dan tenggorokan sakit sehingga penderita tidak nafsu makan dan badan terasa lemasseluruh badan terasa pegal-pegal, mulut sariawan, bercak-bercak kemerahan diwajah yang terasa gatal. Bercak-bercak kemerahan semakin jelas apabila terkena sinar matahari.Kurang lebih 1 bulan yang lalu penderita sempat dirawat di Puskesmas selama 5 hari karena tifoid.

Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkalRiwayat alergi obat disangkalRiwayat penyakit jantung disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:Tidak ada keluarga yang mempunyai gejala seperti ini

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:Penderita bekerja sebagai pelajar SMA, tinggal bersama dengan kedua orang tua. Biaya oleh pribadi.

RIWAYAT STATUS GIZI:Napsu makan menurun selama sakit karena sangat sakit bila menelan, makan hanya 2-3 sendok bubur dan minum susu.

Lupus Eritematosus SistemikAnemia Nefritis LupusDispepsia

Turgor cukup, ruam malar (+)Lesi erodif di mukosa mulutSklera ikterus -/- Konj anemis -/-Pupil isokor Reflek cahaya +/+ NABDOMEN : Datar, Bising usus (+) normal,supel , timpani, Liver span 8 cmHepar dan lien tak terabaPemeriksaan FisikEKSTREMITAS :Edema : -/--/-Sianosis : -/--/-Akral dgn : -/- -/-Petechiae : -/- -/-Pembesaran KGB: axilla-/- inguinal -/-PARU :Simetris statis dan dinamis SF kiri = kanan Sonor slp Dx dan SnSD Vesikuler, Rh (-), Wh (-)JVP 5 +2 cmH2OKGB tidak membesar, trakea ditengahKesadaran: CM, Tampak sakit sedangTB : 155 cmBB : 40 kg BMI : 16.65 kg/m2 (underweight)TD: 120/80, Nadi: 88 x/mnt, RR: 22 x/mnt,,Suhu: 37,2C (axilla)

COR : IC tak tampak pulsasi iktus kordis teraba Jantung membesar S1-2 reguler, bising (-) galop (-)

HEMATOLOGI ( 26 April 2014 ) Golongan darah : O, Rhesus +

WBC: 2,6/mmL< 4.0 12.0 >RBC: 3,33 /mmL< 4.0 5.10 >HGB: 9,2gr/dlL< 12.0 15 >HCT: 26.8 %L< 36.0 47.0 >PLT: 111/mmL< 150 400>

LYM: 27.9%< 25.0 40.0 >MON: 4.4%< 2.0 8.0 >GRA: 67.7%< 43.0 76.0 >

IMUNOLOGI ( 26 April2014)S. Typhi ONegatif NegatifS. Typhi H(+) 1/80NegatifS. Paratyphi AHNegatifNegatifS. Paratyphi BHNegatifNegatif

KIMIA KLINIK (26 April 2014)

Gula Darah Sewaktu 86 mg/dLUreum33.3 mg/dLCreatinin1.0 mg/dLSGOT25 U/LSGPT 9 U/L

URIN LENGKAP (27 April 2014)MakroskopisWarnakuning mudakuningKekeruhanjernihjernihKimia UrinpH Urin5.54,8-7,4Berat Jenis1.010 L1.015-1.025Protein2+HNegatifGlukosaNegatifNegatifKetonNegatifNegatifBilirubinNegatifNegatifUrobilinogennormal Umol/L

MikroskopisEritrosit0-1 /lpb0-1Leukosit0-2 / lpb1-4Epitel Squamous3-5 /lpb5-15SilinderNegatifBakteriNegatifKristalNegatifLain-lainNegatif

HEMATOLOGI DAN IMUNO SEROLOGI (29-04-2014)LE sel: ditemukanANA: positif

R THORAX 26 April 2012Cor: Membesar Batas kiri ke laterokaudalPulmo: Corakan bronkovaskuler normal Tak tampak bercak infiltrat di kedua paruDiafragma sinus normalKesan: Kardiomegali (LVH) Pulmo normal

Problem 1 : Lupus Eritematosus Sistemik Ass : Mencari komplikasi: gang. ginjal, sistem saraf pusat,pembuluh darah, jantung, paru. IP Dx : Pemeriksaan darah lengkap Urin rutin dan mikroskopik Kimia darah (ureum, creatinin, fungsi hati, profil lipid) Serologi ANA, anti-dsDNATx : Infus RL 20 tpm Metilprednisolon 2 x 1/3 (40mg) Diet lunak Mx : Keluhan subjektif, tanda vital. Monitor toksisitas kortikosteroid Ex : Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Menjelaskan tentang penyakit yang dialami oleh pasien Menghindari paparan sinar matahari.

Problem 2: AnemiaAss DD : Mencari etiologi : anemia hemolitik, anemia pada penyakit kronis, anemia defisiensi besi, anemia pada penyakit ginjal. IP Dx : Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan faktor pembekuan darah Hapusan Darah Tepi Tx : Jika Hb < 8: Transfusi PRC 2 kantong/hari Injeksi Furosemid 1 x 1 amp pre-transfusi Mx : laboratorium darah rutin ulang 6 jam post transfusi, reaksi transfuse Ex : Menjelaskan tentang reaksi transfusi yang mungkin timbul dan bila timbul segera lapor perawat atau dokter

Problem 3: Nefritis Lupus Ass : Menentukan derajat NL IP Dx : Biopsi ginjal Urin rutin dan mikroskopik Kimia darah (ureum, creatinin, fungsi hati, profil lipid) Serologi ANA, anti-dsDNA Tx : Metilprednisolon 2 x 1/3 (40mg)

Mx : Keluhan subjektif, tanda vital. Pantau fungsi ginjal Ex : Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Menjelaskan tentang penyakit yang dialami oleh pasien Menganjurkan pasien untuk menghindari OAINS

Problem 4 : Dispepsia Ass DD : menentukan etiologi: dispepsia organik atau dispepsia non organik. IP Dx : Pemeriksaan endoskopi Tx : Ranitidine 2 x 1 amp IV Mx : Keluhan subjektif, tanda vital. Ex : Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Menjelaskan tentang penyakit yang dialami oleh pasien Menghindari makanan pedas, asam.

TGLS / OEPDxTxMxEx26/ 4/ 13Problem 1&4: Lupus Sistemik Eritematosus , dispepsia

Subjekif: demam, sariawan, nyeri sendi, sakit untuk menelanObjekif: Keadaan umum: compos mentis, lemasTekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 80 x/mntSuhu: 36 CRR: 32 x/mntRuam malar (+), sariawan (+)mencari komplikasi yang terjadiANA test, LE sel, Urin lengkap, Rontgen thoraxceftriaxone 1 x 2 gr Ranitidine 2x 1 amp Antacid syr 3 x 1 C (PO) Pamol 3 x 1 (PO)Keluhan subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vitalMenjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan yang akan dilakukann

TGLS / OEPDxTxMxEx28/ 4/ 13Problem 1 & 4: Lupus Sistemik Eritematosus, dispepsiaSubjekif: nyeri sendi, nyeri perutObjekif: Keadaan umum: compos mentis, lemasTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 70 x/mntSuhu: 36,8 CRR: 20 x/mntRuam malar (+), sariawan (+), kardiomegaliANA test, LE sel, Urin lengkap, ceftriaxone 1 x 2 gr Ranitidine 2x 1 amp Antacid syr 3 x 1 C (PO) Pamol 3 x 1 (PO)Keluhan subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vitalMenjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan yang akan dilakukann

TGLS / OEPDxTxMxEx29/ 4/ 14Problem 1, 3,4: Lupus Sistemik Eritematosus, nefritis lupus, dispepsiaSubjekif: lemas, sakit untuk menelan, seluruh badan terasa nyeriObjekif: Keadaan umum: compos mentis, lemasTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 82 x/mntSuhu: 37,2 CRR: 20 x/mntRuam malar (+), sariawan (+), kardiomegalimencari komplikasi yang terjadiANA test, LE sel.ceftriaxone 1 x 2 gr (inj) Ranitidine 2x 1 amp (inj) Antacid syr 3 x 1 C (PO) Pamol 3 x 1 (PO) Methylprednisolon 2 x 1/3 (40mg)Keluhan subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vitalMenjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan yang akan dilakukann

TGLS / OEPDxTxMxEx30/ 4/ 14Problem 1, 3,4: Lupus Sistemik Eritematosus, nefritis lupus, dispepsiaSubjekif: lemas, sakit untuk menelan, seluruh badan terasa nyeriObjekif: Keadaan umum: compos mentis, lemasTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 82 x/mntSuhu: 37,2 CRR: 20 x/mntRuam malar (+), sariawan (+), kardiomegalimencari komplikasi yang terjadiceftriaxone 1 x 2 gr (inj) Ranitidine 2x 1 amp (inj) Antacid syr 3 x 1 C (PO) Pamol 3 x 1 (PO) Methylprednisolon 2 x 1/3 (40mg)Keluhan subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vitalMenjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan yang akan dilakukann

TGLsS / OEPDxTxMxEx2/ 5/ 14Problem 1, 3,4: Lupus Sistemik Eritematosus, nefritis lupus, dispepsiaSubjekif: lemas, sakit tenggorokan, sariawan sudah membaikObjekif: Keadaan umum: compos mentis, lemasTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 84 x/mntSuhu: 37 CRR: 220x/mntRuam malar (+), sariawan (+), kardiomegalimencari komplikasi yang terjadi.ceftriaxone 1 x 2 gr (inj) Ranitidine 2x 1 amp (inj) Antacid syr 3 x 1 C (PO) Pamol 3 x 1 (PO) Methylprednisolon 2 x 1/3 (40mg)Keluhan subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vitalMenjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan yang akan dilakukann

Seorang perempuan usia 16 tahun datang dengan keluhan demam kurang lebih 7 hari. Penderita juga mengeluh demam tidak tinggi, terus menerus, mual, nyeri ulu hati, sakit tenggorokan, badan terasa pegal-pegal, muncul bercak-bercak merah di wajah dan terasa gatal. PF: status gizi underweight, TD 120/80 mmHg, Nadi: 88x/mnt, RR 22x/mnt, suhu 37,2 , lesi erosif di mukosa mulut, kardiomegali. PP: leukositopeni, trombositopeni, anemia, eritrositopenia, proteinuria, kardiomegali

Trombositopeni, lekopeniFotosensitifitas Ruam malar Dispepsia Proteinuria Hematuria SLENefritis lupus

Riw t4 mkn -> pnularan tifoid**