INTERNAÇÕES HOSPITALARES POR DOENÇAS INFECCIOSAS INTESTINAIS E DESNUTRIÇÃO EM CRIANÇAS MENORES DE

CINCO ANOS: UM INDICADOR PARA AVALIAÇÃO DE IMPACTOS DE PROGRAMAS DE SANEAMENTO

Cláudia M. Coeli',l..ulz Eduardo D'A, M. Sampaio', Maria do Carmo E.'iteves da Costa', tiz Maria de Almeida', Kenneth Rochel de Camargo Jr . ,. Nlideo (Ie E.~tl/{Io.f de Smíde Coft'fi\'a dll Un;l't'rJid(ull! F"tlenll tio Rio de Janei ro AI'. Brigadeiro TromfxJWski 5/1/. &/ijicio do Hos,Jitaf Uniw!rsitlÍr;o Clememillo Frelga Filho 5", (/IIdor. Ala Sul. "ha do FlIIIdllo. Rio de JlIneirrJ, Ri. CEP: 21931-059 - E.mai/ ' cur!j@u('dufrjhr 2- IIISI;I/l1o de M e([;cirw Social -Uniwn;idade (/0 Eç/(ulo tio RJ R. S. Fco. XC/der .'i24. r t/lldor BI. D .CEP 20559-90 FOllfe jillant'iadorll: Flllu/I/('I10 de Amparo ti Pe.fljllisCI do Estudo do Rio de l (meim FAPERJ

RESUMO

Para avaliar os impactos do Programa de Despoluição da Baía de Guanabara sobre a saúde e a qualidade de vida de populações residentes na área alvo do Programa utilizamos como indicador epide­miológico as hospitalizações devido a doenças infeciosas intestinais e desnutrição em crianças menores de um ano e de um a quatro anos. Foram analisadas as bases de dados dos fonnulários de Autorização de Internação Hospitalar. selecionando-se os registros de criança\) residentes em Duque de Caxias (OC) e São Gonçalo (SO). que foram internadas com diagnóstico de doenças infecciosas intestinais ou desnu­trição, durante os anos de 1994 e 1995. As taxas de internação por doenças infecciosas intestinais foram maiores em sa, enquanto as taxas por desnutrição predominaram em OC. As internações por doenças intestinais de crianças de OC esti veram associadas a uma maior morta1idade e uma maior pennanência em ambas as faixas etárias e a um maior gasto na faixa de menores de 1 ano. Nesta faixa também obteve­se resultados semelhantes para pennanência e gastos nas internações por desnutrição. Os impactos de intervenções sanitárias são dependentes de condições pré-existentes, e a aná1 ise das internações hospita­lares pode contribuir tanto para a discriminação de condições basais desiguais, como também para a avaliação dos impactos destes programas sobre a saúde.

Palavras-chaves: Doenças Infecciosas Intesti nais, Desnutrição, Internações Hospitalares, Sanea­mento, Epidemiologia

ABSTRACT

The impacts of Guanabara Bay Decontaminatioo Program 00 heahh conditions and life quaJity of lhe iohabitants of lhe projecCs area were evaluaLed through lhe assessment of hospitaJ admissions due to infective intestinal disordcrs and maloutritioo in childreo uoder ooe year of age and bctweeo ooe and four years of age. We ana1yze here the HospilaJ Admittance Authorization Forms databa~, selecting records from children residing in two cities, Duque de Caxias (IX) and São Gonçalo (SC), which underwent hospital admissions due to iorective intesLinal disorders or malnutrition, during 1994 and 1995. The hospital admis­sioo raLes due Lo infective intestinal disorders wcre higher io SG. while lhe hospital admissions rales due to maloutritioo were higher in OC. Children from OC presented a higher mortalily mte duriog hospitaJ admis­sioos, a higher admission time spao in ali ages and also higher spendiog for childreo under one year of age. The impact of sanitary ioterventions depends on pre-existing conditions, and the analysis of hospitaJ admis­sioos. despite its iohereot Iimitations, can contribute both to discrimioate baseli ne conditions. and to eva­luate lhe impact of 5uch programs 0 0 public hcalth.

Key words: Infective Intestinal Disorders. Malnutrition, Hospi tal Admissioos. Sanitation, Epi­demiology

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INTRODUÇÃO

Com o objetivo de avaliar os impactos do Programa de Despoluição da Baía de Guanaba­ra (PDSG) sobre as condições de saúde e a qualidade de vida de populações residentes na área alvo do Programa, vem sendo desenvolvido pelo Núcleo de Estudos em Saúde Coleti va da Un i­versidade Federal do Rio de Janeiro (NESC/U FRJ), desde 1995, o "Projeto de Avali ação dos Impactos do Programa de Despoluição da Bafa de Guanabara sobre a Saúde e a Qualidade de Vida" (PA IS­QUA) (NESC, 1995). A existência no Bras il de um sistema de informações hospitalares, o Sis­tema de In[ormações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (S IH-SUS), destinado ao gerenci­amemo do reembolso das hospitalizações realizadas em unidades credenciadas pelo SUS, possi­bilitou a inclusão de indicadores baseados em estat ísti cas hospitalares no elenco de indicadores selecionados para avali ação dos impactos do PDBG sobre a saúde.

As principais características do SIH-SUS, bem como as vantagens e limitações de sua utili zação para este fim , foram apresentadas anteriormente (Coe li , 1997; Cocli elo aI. . 1997). Em resumo. as vantagens deste sistema são: o conjunto de dados variados. que cobrem aspectos refe­rentes ao paciente (endereço de residência, idade. sexo), ao hospital (localização, natureza, núme­ro de leitos) e à internação (diagnóstico, permanência hospitalar, moti vo de sa ída, uso de leitos de UTI, gastos); a agilidade para a captação de dados; a cobertura de áreas geográficas amplas; e a facilidade para o monitoramento cont ínuo no tempo. Já as limitações de seu uso envolvem a qualidade das informações. particularmente do diagnóstico, a necessidade de dete rminar a cober­tura populacional do sistema para as doenças e faixas etárias de interesse e a necessidade de monitorar continuamente a oferta de serviços e as regras de financiamento do sistema.

Adicionalmente , foi rea li zado um estudo (Codi et aI.. 1997) onde buscamos identi ficar, dentro do escopo de doenças assoc iadas à ausência de saneamento básico. àquelas que, por apre­sentarem uma freqüência relativa expressiva, tomariam possível a avaliação dos impactos do pro­grama at ravés da análise da evolução temporal das taxas de hospitalizações. Os resultados apre­sentados apontaram para uma pequena magnitude das internações por dengue. leptospirose e he­patite em todas as faixas etárias. Por outro lado, as doenças infecciosas intestinais e a desnutrição apresentaram importância relevante. quer em termos de freqüência , quer em termos de consumo de recursos de saúde, sobretudo nas faixas etári as de menores de um ano e de um a quatro anos de idade, tendo sido, portanto, eleitas para serem monitoradas.

No presente estudo visamos traçar um perfil comparati vo das internações hospitalares por doenças infecciosas intesti nais e desnutrição realizadas em unidades de saúde credenciadas ao SUS, du rante os anos de 1994 e 1995. A análise restringiu-se à popu lação de crianças menores de 5 anos de idade residentes nos Municípios de Duque de Caxias e São Gonçalo. Estes fazem parte do conjunto de treze municípios localizados na Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro que integram a área de abrangência do PDSG, e que foram selecionados pela equipe do PAISQUA para a realização de inquéritos epidemiológicos seri ados (Almeida et aI. 1997: Luiz et ai., 1997). Estes dois municípios apresentam características sócio-demográficas semelhantes, embora alguns indicadores possam apolllar para um melhor padrão de vida em São Gonçalo (Tabela I).

METODOLOGIA

Foram avaliadas as internações hospi talares por doenças infecciosas intestinais e desnutri­ção de crianças menores de 5 anos de idade residentes nos Municípios de Duque de Caxias e São Gonçalo, que se internaram durante os anos de 1994 e 1995 em unidades de saúde do Estado do Rio de Janeiro credenciadas pelo SUS.

Cat!. SalÍlle ColeI. 6(SlIpl. /), /998 108

J J I

1

J

Tabela I: Indicadores demográficos e sociais dos Municfpios de Duque de Caxias e São Gonçalo.

Faixa etária/Indicadores Municfplo

Duque de Cadas São Gonçalo

Proporção da população com 60 anos ou mais· 6,4% 7,3%

Esperança de vida ao nascer (anos)· 58,9 63,3

Proporção de alfabetização na população urbana maior de 5 anos· 84,0% 88,4%

Taxa de Mortalidade Infantil 1994·· 33,6 22,3

Taxa de Mortalidade Infantil 1995·· 27,6 22,7

Proporção de óbitos por doenças infecciosas intestinais em 8,1% 7,2% menores de 1 ano 1994··· Proporção de óbitos por doenças infecciosas intestinais em 9,7% 5,3% menores de um ano 1995"·

-• Dados do Censo 1991 (IBGE) processados pela Fundaçao CIDE •• Por 1.000 nascidos vivos. Fonte SIM e SINASC (httpl/:www.datasus.gov.br) ... Entre os óbitos com causa definida.

A base de dados utilizada para o estudo foi construída a partir de diferentes etapas. Inici­almente procedeu-se à seleção dos registros dos formulários de Autorização de Internações Hos­pitalares (AIH) relativos a internações em menores de 5 anos a partir das bases dos formulários AIH do Estado do Rio de Janeiro (anos 1994 e 1995). divulgadas pelo DATASUS através de CD­ROMs. O arquivo gerado nesta etapa foi então relacionado, através do campo 11° da AIH, com uma base contendo os endereços completos dos pacientes. Esta base de dados foi obtida através de solicitação especial ao OATASUS. sendo o relacionamento realizado através da utilização de um software especialmente desenvolvido para este fim (Camargo Jr, 1997). A seguir, foram ex­cluídos os registros relativos às AIHs do tipo 5, que são AIHs de continuação para internações com longa permanência nas especialidades de psiquiatria e fora de possibilidade terapêutica. Por fim. foram selecionados os registros cujo diagnóstico principal pertencesse às categorias de do­enças infecciosas intestinais ou desnut'rição da Classificação Internacional de Doenças - nona revisão (1975) (doenças infecciosa intestinais - categorias da CIO-9: 001 a 009; desnutrição, categorias da CIO-9: 260 a 263). A base completa das internações em menores de 5 anos residentes nos municípios de Duque e Caxias e São Gonçalo foi utilizada para o cálculo de alguns indicadores de consumo de recursos de saúde.

As internações foram estudadas para cada doença segundo as seguintes características: faixa etária e sexo dos pacientes, natureza do hospital, município de localização do hospital onde ocorreu a internação. diagnóstico principal (categoria da CID-9). mortalidade e indicadores de consumo de recursos de saúde. Os indicadores de consumo de recursos de saúde avaliados foram: o uso de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). o tempo de permanência, os gastos totais, o percentual de gastos em relação ao gasto total. o percentual de dias leito e o percentual de dias leito de UTI. Estes últimos são calculados dividindo-se o somatório dos dias de internação (ou de dias de internação em leitos de UTl) pela causa de interesse, pelo somatório dos dias de interna­ção (ou de dias de internação em leitos de UTI) para o conjunto das causas, sendo os resultados expressos em porcentagens. As análises foram realizadas segundo município de residência e fai­xa etária.

109 Cat!o SalÍde ColeI. 6(Supl. J). /998

Adicionalmente, foram calcu ladas as taxas de internação segundo doença, município de residênc ia e Caixa etária. Para o cálculo das taxas de menores de um ano Coram empregados os totais de nascidos vivos obt idos a partir do Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos (SI­NASC). Para a Caixa etária de um a quatro anos empregamos estimativas populacionais. Nos dois casos os dados foram captados junto ao site do DATASUS (http://www.datasus.gov.br). Em fun­ção do SIH-SUS só cobrir as internações de usuários do SUS. oplamos por conside rar a cobertura do sistema em 80%, percentual que foi aplicado sobre os lotais de nascidos vivos e estimativas populacionais empregados para o cálculo das taxas de internação. Este percentual foi escolhido tomando por base os result ados observados por Cesar & Tanaka (1996) e pela análise dos ques­tionários sobre utili zação de serviços hospi talares aplicados pela equipe do inquérito do PAIS­QUA em uma amostra de domicílios do distrito de Campos Elyseos no Município de Duque de Caxias.

Os dados foram ana lisados empregando-se o programa Stata (versão 5.0) (STATA CORP, 1997). Os resultados foram apresentados através dos va lores de mediana e demais quartis das distribuições das variáveis contínuas, enquanto que as vari áveis categori ais fo ram apresentadas como proporções. As proporções de óbitos e de uso de leitos UTI fo ram apresentadas juntamen­te com os respectivos intervalos de confiança de 95% calculados através do método exato. As comparações das principais ca rateríst icas das internações das crianças residentes em Duque de Caxias em relação àquelas residentes em São Gonça lo foram rea li zadas através do teste do qui ­quadrado.

RESULTADOS

Na Tabela 2 são apresentados os números de casos e as respect ivas taxas de internação por doenças infecciosas intestinais e desnutrição nos diferentes estratos constituídos pela combinação das variáveis faixa etária, ano e município de residência. Nota-se que São Gonçalo apresentou as maiores taxas de internação por doenças infecciosas intestinais em quase todos os estratos, com exceção da faixa etária de menores de um ano durante o ano de 1994. Com relação às internações por desnutrição, observa-se o padrão oposto ao de Duque de Caxias apresentando as maiores ta­xas em todos os estratos. Adicionalmen te, verifica-se que as taxas de internação em menores de um ano superaram as da faixa de um a quatro anos em ambas as doenças.

As distribuições do conjunto das internações (anos 94 e 95) por doenças infecciosas intes­tinais e desnutrição segundo as principais característi cas demográficas e por município de resi­dência são apresentadas na Tabela 3. As distribuições das internações por desnutrição não diferi­ram nos doi s municípios tanto em relação à idade quanto ao sexo, sendo observado o predomínio em menores de um ano e em crianças do sexo mascu lino. Já em re lação às internações por do­enças infecciosas intest inai s, não foram verificadas diferenças nos dois municípios quanto à dis­tribuição segundo sexo, mas, em re lação à faixa etária, os padrões foram opostos com o predomí­nio das internações em menores de um ano em Duque de Caxias e na faixa de um a quatro anos em São Gonçalo. Os dois municípios também diferiram em relação à localização dos hospitais onde se deu a internação. sendo observado que apenas I % das internações por doenças infeccio­sas intestinais e 10.7% das internações por desnutrição em crianças menores de cinco anos res i­dentes em Duque de Caxias foram realizadas em hospitais locali zados neste município. Os per­centuais correspondentes para São Gonçalo foram, respectivamente. 84,7% e 89,5% (Tabela 4).

Em ambos os municípios predominaram as internações rea li zadas na rede contratada (Ta­bela 4). As internações de crianças residentes em Duque de Caxias ocorreram principalmente no Hospita l de Clín icas Infanti l Ltda. , locali zado em Nova Iguaçu, unidade responsável por 42,5% das internações por doenças infecciosas intestinais e por 3 1,7% das internações por desnutrição.

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t

Tabela 2: Taxas de internação por doenças infecciosas intestinais e desnutrição na população menor de 5 anos usuária do 8US segundo faixa etária, município de residência e periodo.

CUias de Internaçio Munidplo

Duque de Cuias Sio Gonçalo 1994 1995 1994 1995

Doença J"fecdoslU l"testift/';S

< tano Número de casos 439 340 328 469 Taxa (por 1.000 nascidos vivos) 33,7 26,6 24,5 35,3

la4800, Número de casos 224 217 390 477 Tax~(~; 1.000 criancas) 48 46 83 10 I Desnldriçjo

<lano Número de casos 91 61 42 35 Taxa (por 1.000 nascidos vivos) 7,0 4,8 3,1 2,6

t 84.001

Número de casos 90 47 64 12 Tax~(~~ 1.000 criancasl 1,9 1,0 1,4 0,3

Fonte: SIH-SUS(DATASUS) SINASC e Estimativas populacionais (http//:www.datasus.gov.br)

A Casa de Saúde e Pronto Socorro Infantil Ltda. (PRONIL), também localizada em Nova Iguaçu, foi responsável pelo atendimento de 23,3% dos casos de doenças infecciosas intestinais e por 13,5% dos casos de desnutrição, enquanto que o Serviço Médico Infantil Leopoldinense (SE­MIU), situado no bairro da Penha na Cidade do Rio de Janeiro, atendeu a 8,6% dos casos de doenças infecciosas intestinais e a 19.0% dos casos de desnutrição. O Hospital Infantillsmélia da Silveira, pertencente a rede do município de Duque de Caxias, atendeu a 10.7% dos casos de desnutrição, sendo responsável apenas pelo atendimento de três casos de doenças infecciosas in­testinais. Já as internações de crianças residentes em São Gonçalo foram principalmente realiza­das na Casa de Saúde Menino de Deus, localizada em São Gonçalo, que respondeu pelo atendi­mento de 77.9% dos casos de doenças infecciosas intestinais e por 73.2% dos casos de desnutri­ção. O Hospital Infantil Darcy Vargas, pertencente a rede de saúde de São Gonçalo. atendeu 6,4% dos casos de doenças infecciosas intestinais e 13,7% dos casos de desnutrição. As interna­ções que ocorreram fora de São Gonçalo foram majoritariamente realizadas em Niterói, especial­mente nos hospitais públicos Getúlio Vargas Filho e Universitário Antonio Pedro.

Com relação às categorias diagnósticas, os padrões foram semelhantes em ambos os mu­nicípios e diferentes faixas etárias. No conjunto das internações por doenças infecciosas intesti­nais, 93.5% dos diagnósticos foram codificados como pertencentes a categoria Infecções intesti­nais mal definidas (categoria da CID-9: 009) e 4.1 % a subcategoria Eflterite bacterialla não es­pecificada (CID-9: 008.5). Quanto à desnutrição. 85.5% dos diagnósticos representaram formas graves de desnutrição (marasmo - 58.1 %: outras formas de desnutrição grave - 17,9%: kwashio­kor - 9,5%).

Nas internações por doenças infecciosas intestinais os percentuais de óbito e uso de leitos de UTI foram maiores em todas as faixas etárias nas crianças residentes em Duque de Caxias (Tabela 5). Já nas internações por desnutrição. não foram observadas diferenças em relação à

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mortalidade, embora as diferenças em relação ao uso de leitos de UTI tenham sido semelhantes àquelas observadas nas illlernaçôes por doenças infecciosas intest inais. Em ambos os municípios a mortalidade foi maior nas internações de crianças menores de um ano.

Tabela 3: Caracteristicas demográficas nas internações por doenças infecciosas intestinais e desnutrição em menores de 5 anos segundo municipio de residência..

Caraderistlus Município p-valor Demogriflul

Duque de Caxias Sio Gonçalo N % N %

DoellclU / lIkccio.tI. llltestht';"

Faixa Etária < lano 779 64,0% 797 47,9% P-o,OOO la4anos 438 36,0% 867 52,1%

I ano 250 20,5% 448 26,9% 2 anos 96 7,9% 195 11 ,7% 3 anos 52 4,3% 131 7,91'1. 4 anos 40 3,3% 93 5,6%

Sexo: Masculino 669 55,0"10 936 56,3% P-o,50 Feminino 548 45,0"10 728 43,7% Des,,"tricão

Faixa Etjrla p91,65 < I ano 152 52,6% 77 50,3"-. la43005 137 47,4% 76 49,7%

I ano 71 24,6% 36 23,50/. 2 anos 36 12,5% 23 15,0% 3 anos 16 5,5% 8 5,3% 4 anos 14 4,8% 9 5,9%

Suo: Masculino 157 54,3% 94 61,40/. p91,15 Feminino 132 45,7% 59 38,6%

Fonte: SnI-SUS (DATASUS)

Na Tabela 6 e Figura I são apresenladas as distribuições do lempo de permanência e dos gastos totais. Com relação às illlernaçõcs por doenças infecciosas intesti nais. nota-se que as me­dianas foram semelhantes nos dois municípios tanto na faixa de menores de um ano quanto na faixa de um a quatro anos. Apesar disto as distribuiçõcs das internações de crianças residentes em Duque de Caxias apresentaram uma maior dispersão. Trinta e quatro por cento das internações em menores de um ano residentes em Duque e Caxias apresentaram va lores de permanência aci­ma do valor do terceiro quartil para o conjunto das internações nesta faixa. enquanto este percen­tual foi de apenas 12% nas internações relativas a São Gonçalo (p=O,OOO). Já na faixa de um a quatro anos os valores para Duque de Caxias e São Gonçalo foram, respectivamente, 29% e 18% (p=O,OOO). A análise das internações por desnutrição revelou padrões semelhantes. Trima e dois por cento das internações em menores de um ano em residentes de Duque e Caxias apresentaram valores de permanência acima do valor do lerceiro quarli l para o conjunto das internações nesta faixa, enquanto este percentual foi de apenas IOOk nas internações relativas a São Gonçalo (p=Ü,OOO).

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1

Já na faixa de um a quatro anos os va lores para Duque de Caxias c São Gonçalo foram. respecli . vamente, 26% e 16% (p=O,069).

Tabela 4: Caracteristicas dos hospitais nas internações por doenças infecciosas intestinais e desnutrição em menores de 5 anos segundo municfpio de residência.

Caraderistlca. MUDIc:fplo p-ulor DOI HOlpltais

Duque de Cnla. Sio Gonçalo N % N %

l!.D~"r.:!!! l,,~ccUna 1,,'utinm

Munldplo de Loullzaçlo Mesmo municipio de residência t2 1,00/. 1.409 84,1% pq),OOO Outro Municlpio 1.205 99,0% 255 15,3%

Natureza do 801pllal Contratado 1.001 82,3% 1.326 19,7% p=O,OOO* Filantrópico 26 2,1% t 0,1% Federal 38 O,~I. O 0,0-1. Próprio 15 1,2% I 0,1% Estadual 15 1.2% 3 0,2% Municipal 114 9,4°/. 256 15,4% Universitário 35 2,9% 77 4,5% Dunlltrido

Munlc:fplo de LouIlzaçlo Mesmo municlpio de residência 31 10,7% 137 89,5% pq),OOO Outro Municlpio 258 89,3% t6 10,5%

Naturua do Hospital Contratado t93 66,8% 117 76,5% Filantrópico 9 3,1% O O,OC'/. p=O,034* Federal 2 0,7% O 0.0% Próprio 2 0,7% O 0,0% Estadual 3 1,0% O 0,0% Municipal 60 20,8% 29 18.9% Universitário 20 69% 7 4 6%

Fonte. SlH·SUS (DATASUS) • Comparação dos totais de internações em hospitais privados (contratados e filantrópicos) e em relação aos hospitais públicos (federal, próprio, estadual, municipal, universitário).

Quanto aos gastos totais. mais uma vez verifica·se que as medianas foram semelhantes em Duque de Caxias e São Gonçalo nas internações p,or doenças infecc iosas intestinai s. tanto na faixa de menores de um ano como na faixa de um a quatro anos. A di stribuição das internações em menores de um ano residentes em Duque de Caxias se mostrou mais di spersa do que a de São Gonçalo, sendo observado, ad icionalmente, que 35% das internações apresentaram gastos ac ima do valor do terceiro quart il para o conjunto das internações nesta faix a, enquanto que este percen· lual foi de apenas 20,0% nas internações relativas a São Gonçalo (p=O.OOO). Não foram observa­das diferenças entre as di stribuições na faixa de um a quatro anos dos dois municípios. em relação à mediana e à proporção de internações com gastos acima do terceiro quartil do conjunto das in ternações nesta fai xa etária (Duque de Caxias - 28%; São Gonçalo - 26%: p= 0.34). Nas inter· nações por desnutri ção observaram·se padrões semelhantes aos verificados para as internações por doenças infecciosas intestinais. Trinta c cinco por cento das internações em menores de um

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ano residentes em Duque c Caxias apresentaram gastos acima do valor do terceiro quanil para o conjunto das internações nesta faixa. enquanLo que este percentual foi igual a 25% nas interna­ções relati vas à São Gonçalo (p=OJX)(). Já na faixa de um a quatro anos os va lores para Duque de Caxias e São Gonçalo foram, respec li vamenle, 25% e 26% (p=O,8 1).

Tabela 5: Mortalidade e uso de leitos de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) nas internações por doenças infecciosas intestinais e desnutrição em menores de 5 anos segundo faixa etária e município de residência.

Total Obitos/Uso de UTI p--valor Doença/Faixa Internações

N '/o I.C. de 95% Doel!wl"f«ci0s4s Intestinllis

Mortalidade < lano Duque de Caxias 779 19 2,4% 1,5%- 3,8% pzO,OOO São Gonçalo 797 3 0,40/. 0,01%- 1,1%

la4aDOS Duque de Caxias 438 3 0,70/. O,t % -2,O'I. P=<),08 São Gonçalo 867 1 01 % 0 0010- 0,6%

Uso de UTI < laoo Duque dI;! Caxias 779 136 17,5% 14,9% - 20,3% p=<),OOO São Gonçalo 797 1 0,1% 0,0010 - 0,7%

I a4aool Duque de Caxias 438 13 3.001. 1,6% - 5,0'1. p-O,OOO São Gonçalo 867 1 01% 00'1. - 0,6% Danutriçjo

Mortalidade < lano Duque de Caxias 152 12 7,9% 4,1%-13,4% P=(),53 São Gonçalo 77 8 10,4% 4,6% - 19,4%

1848001 Duque de Caxias 137 2 1,5% 0,2% - 5)0/. p-O.25 São Gonçalo 76 3 3,9% 08%-111% Uso de UTI

< lano Duque de Caxias 152 35 23,00/0 16,6% - 30,5% p-O,OOO São Gonçalo 77 O 0,0% 0,0%- 4,7%

1 a4aDos Duque de Caxias 137 9 6,6% 3,05%-12,1% P=<),02 São Gonçalo 76 O 000;. 0,00/0 - 4,7%

Fonte. SIH SUS (DATASUS)

Cad. Sa/íde Co/el. 6(Supl. 1). / 99R 114

Tabela 6: Tempo de permanência e gastos (em dólare!) nas internações por doenças infecciosas intestinais em menores de 5 anos segundo faixa etária e município de residência.

Minimo 1,- Ouartil Mediana r~uartil Máximo

Doe"f.u h·Úcciol!Y.l"Ul1!.If~u Tempo de Perm.nlnd. (di •• ) < I ano Duque de Caxias 3 6 9 91 São Gonçalo 3 5 6 21

1.4 •• 01 Duque de Caxias 2 4 6 35 SioGonçalo 3 4 5 23

GutOI (USS) <1 ano Duque de Caxias 16,50 96,95 113,92 161 ,06 1.914,57 São Gonçalo 16,38 101 ,50 115,10 127,45 856,42

t.4ano. Duque de Caxias 20,38 77,67 91 ,79 104,85 685,40 SioGon~alo 16,38 87,88 98,81 109,12 252,44

DU1Iutrir.jo Tempo de Perm.ninda (dia.) <laDO Duque de Caxias 6 10 25,S 123 São Gonçalo 6 8 11 48

1.4.DOI Duque de Caxias 4 8 14 87 São GonçaJo 4 7 11 58

C •• to. (USS) <1 aDO

Duque de Caxias 47, 19 171,36 209,91 405,33 4.919,14 São Gonçalo 81 ,41 132.85 206,50 223,64 663,29

1a4.n05 Duque de Caxias 59,57 125,37 194,24 257,53 965,04 São GODialo 17,06 97,53 177,46 259,95 592,07

Fonte: Slli-SUS (DATASUS)

115 Cac!o Saúde Colet. 6(Supl. 1). 199R

Figura 1: Distribuições do tempo de permanência (esquerda) e dos gastos totais (direita) nas internações de menores de 5 anos por doenças infecciosas intestinais (superior) e desnutrição (inferior) .

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• Doenças Infecciosas Intestinais

(permanência - dias)

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Desnutrição (permanência - dias)

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Fonte: SLH-SUS (DATASUS)

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Doenças Infecciosas Intestinais (Gastos em USS)

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Desnutrição (Gastos em US$)

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Obs : <I (menor de I ano); 1-14 (I a 4 anos); De- Duque de Caxias; SG (São Gonçalo) Valores outliers não representados.

Por fim. na tabela 7 são apresentados os demais indicadores de consumo de recursos nas internaçôcs por doenças infecciosas intestinais e desnutrição. Nota-se que os gastos globais com as internações por doenças infecciosas intestinais são maiores em Duque de Caxias na fai xa de menores de um ano e em São Gonçalo na fa ixa de um a quatro anos. Já com relação à desnutrição, os gastos observados para Duque de Cax ias superam aqueles observados em São Gonçalo em todas as faixas etári as. Este padrão grosso modo se repete quando é analisado o indicador percen­tual de dias leito. Quanto ao percentual de dias leito de UTI. em todas as doenças e faixas etárias verificam-se valores maiores em Duque de Caxias.

DISCUSSÃO

o acesso às bases contendo o endereço completo dos pacientes possibil itou que a análise das internações segundo local de residência, fundamental para o tipo de aval iação proposta, pu­desse ser reali zada. No presente estudo foi possíve l demonstrar que as internações por doenças infecciosas intestinais c desnutrição nas crianças menores de cinco anos residentes em Duque de Caxias diferi am em vários aspec tos daquelas observadas entre as residentes em São Gonçalo. As taxas de internação por doenças infecciosas intestinais observadas em São Gonçalo superaram aquelas observadas em Duque de Caxias em quase todos os estratos, com exceção da fai xa etária

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• ·1

Tabela 7: Indicadores de consumo de recursos nas internações por doenças infecciosas intestinais e desnutrição em menores de 5 anos segundo faixa etária, municipio de residência e periodo.

Duque de Caxias São Gonçalo

< I ano % do total de internações 17.7% 14,1% 16,6% 19,1%

% de dias leito 13,2% 11,1% 13,2% 12,2% % de dias leito de UTI 10,2% 8,0% 0,9% 0,0% Gastos globais (USS) 77.101,00 72,158,00 41.717,00 54.139,00 % dos gastos globais em relação ao total na faixa 9,6% 8,5% 7,3% 8,1% la4anos % do total de internações 10,3% 10,3% 15,8% 16,6% % de dias leito 7,6% 13,2% 13,6% % de dias leito de UTI 3,3% 0,0% 1,8%

D~s"utriçjo

< I ano % do total de internações 3,7% 2,5% 2,1% 1,4%

% de dias leito 7,9% 4,7% 2,9% 1,2% % de dias leito de UTI 6,2% 2,7% 0,0% 0,0% Gastos globais (USS) 37.778,00 20.512,00 8.330,00 6.676,00 % dos gastos globais em relação ao total na faixa 4,7% 2,4% 1,4% 1,0%

la4anos % do total de internações 2,6% % de dias leito 4,3%

de menores de um ano durante o ano de 1994. Estes dados estão de acordo com os resultados obtidos por Costa et a!. (1997) a partir da análise de bases dados da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro relativas à notificação de casos de doenças e agravos sujeitos a vigilância epi­demiológica Os autores observaram que o Município de São Gonçalo situou-se na faixa de esco­res considerados elevados para ocorrência de diarréias dentro da Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, tendo apresentado taxas de notificação superiores as observadas em Duque de Caxias. Este último. por sua vez. foi o município que apresentou a maior incidência entre aqueles localizados na Baixada Fluminense.

Em todos os estratos etários estudados as taxas de internação por desnutrição relativas a Duque de Caxias superaram as taxas observadas em São Gonçalo. As taxas de internação por desnutrição nos dois municípios , ainda que bem inferiores àquelas verificadas para as doenças infecciosas intestinais. são elevadas. principalmente se levarmos em consideração a provável ocor­rência de subenumeração do número de casos em função da exclusiva captação de casos através do diagnóstico principal e da elevada subenumeração desta causa nas estatísticas de mortalidade

117 Cad. SalÍde Co/ef. 6(Supl. 1). /99R

analisadas a parLi r da causa bás ica do óbito (Carvalho et aI. , 1990). Também chama atenção o fato da grande maioria de casos apresentar como diagnóstico as formas graves de desnutrição. Montei­ro el. aI. ( 1991), analisando os resuhados de dois inquéritos nu tricionais de abrangência nac ional reali zados pela Fundação Instit uto Brasile iro de Geografia e Estatística (FIBGE) em meados da década de 70 (ENDEF - Estudo Nacional de Despesa Famil iar) e no final da década de 80 (PNSN - Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição), evidenciaram reduções express ivas da prevalência de desnutrição em menores de 5 anos em todas as regiões do país. Os resultados observados atra­vés da PNSN para as regiões sudeste e sul foram corroborados por estudos rea li zados nas décadas de 80 e 90 (Monteiro. 1988; Reichenheim & Harpham . 1990; Bal iSla Filho el ai .. 1992; Marins et al., 1995; Post cl aL, 1996). O perfi l de morbidade e fa ixa etá ria por nós encontrado fo i grosso modo semelhante ao observado por Shimeles & Lulsegcd ( 1994). Sendo ass im, embora a codifi­cação incorreta do diagnóstico não possa ser descartada como uma possível explicação para o predomínio dos casos de desnutrição grave, em função do sistema prever um maior reembolso para estes casos, os resultados observados são compatíveis com a rorma de captação dos registros por nós empregada.

As internações por doenças infecciosas intestinais nos dois municípios ainda diferiram em relação ao perfi l de faixa etária, havendo uma maior proporção de casos na faixa de um a quatro anos em São Gonçalo. Por out ro lado, a mortalidade e a proporção de uso de leitos de UTI foram maiores nas in ternações de crianças residentes em Duque de Caxias, as quais também estiveram associadas a uma maior permanência hospitalar, em ambas as faixas, e a um maior gasto na faixa de menores de um ano. Já com relação às in ternações por desnutrição, os dois municípios diferi­ram apenas em re lação ao uso de UTI , a pe rmanência hospita lar e os gastos na fa ixa de menores de um ano. que foram mais elevados nas internações de crianças res identes em Duque de Caxias. Os resultados aq ui descritos devem. en tretan to, ser interpretados com cautela. pois o perfil de morbidade hospitalar renele apenas parcialmente o perfil de morbidade na população, já que outros falores, tais como a ofe rLa de serviços e organização do sistema de saúde. também irão determiná­lo (Travassos-Veras, 1992). Por outro lado, a mOrLalidade hospitalar. o uso de leitos de UTI. o tempo de permanência hospitalar e os gastos também são in l1uenciados por fatores tais como: a gravidade do caso in ternado. os recursos estruturai s da unidades de saúde e a qua lidade da assis­tência prestada (Pereira. 1995)

A utili zação de serviços hospitalares foi marcadamente diferente nos dois municípi os, sendo observado que a grande maioria das internações de crianças residentes em São Gonçalo se deu em hospitais localizados neste município, enquanto as crianças res idt:!ntes em Duque de Ca~

xi as foram atendidas preponderantemente em municípios vizinhos. Este achado está de acordo com a ofel1 a de serviços ambulatoriais e leitos hospitalares, que, apesar de ser inadequada nos dois municípios. é pior em Duque de Caxias (Soares & Andreazzi, 1997; 1998). Este fa to poderia ajudar a explicar as maiores taxas de hospitalização por doenças infecciosas intestinais e notifica­ção de diarré ias em São Gonçalo, já que os municípios apresentam grosso modo condições de saneamento básico semelhantes. Por outro lado, a anál ise de alguns indicadores demográficos e sociais dos dois municípios apontam para melhores condições de vida da população de São Gon­çalo. É interessante ressaltar que. apesar da menor cobenura de le itos hospi talares em Duque de Caxias. as internações por desnutrição superaram aquelas veriticadas para São Gonçalo, tanto em termos absolutos quanto relativos.

Embora a qualidade da assistência não possa ser descartada como fator determinante das diferenças na monalidade hospitalar observadas. poderíamos hipote ti zar que os casos de crianças provenientes de Duque de Caxias seriam mais graves em função de piores condições de vida e da dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Este fato poderia também contribuir para as diferen­ças no tempo de permanência e gastos observados. O fato das internações nos. dois municípios

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terem se concentrado em um número limitado de unidades de saúde tornaria factível a invest iga· ção rutura desta questão através de estudos que. adicionalmente. poderiam explorar a qua lidade das informações registradas. O maior uso de unidades de UTI pelas crianças de Caxias deve ter sido inOuenciado em grande parte peJa oferta deste tipo de leito, já que as unidades de São Gon­ça lo responsáveis pelo atendimento de grande parte dos casos não apresentam nenhum leito de UTI cadastrado. enquanto aquelas responsáveis pe lo arcndimento das crianças oriundas de Duque de Caxias apresentam uma oferta razoáve l deste tipo de leito.

O presente estudo revelou diferenças no perfil de internações por doenças infecciosas intestinais e desnutri ção em crianças residentes em Duque de Caxias em relação àquelas residen­tes em São Gonçalo. Os dados observados corroboraram alguns resu ltados verificados por outros componentes que integram o PAISQUA, e estão de acordo com out ros indicadores que apontam uma pio r situação de qualidade de vida da população de Duque de Caxias. Os impactos de inter­venções sanitári as são dependentes de condições pré-existentes (Cairncross. 1997; Esrey et aI.. 1985). A análise das internações hospita lares, apesar de suas limitações inere ntes (Coe/i , 1997), pode contribuir tanto para a discriminação de condições basais diferenciadas, como também para a avaliação dos impactos destes programas sobre a saúde.

AGRADECIMENTO

Agradecemos ao DATASUS pelo acesso às bases de dados dos fo rmul ários AIH contendo informações sobre endereço dos pacientes.

Este trabalho foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) e pela Uni versidade Federal do Ri9 de Janeiro (UFRJ).

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