Interesting case cardiac beriberi

Interesting Case :น ำเสนอโดย Ext.สรวิศ บุญญฐี

ท่ีปรึกษำ พญ.ครำมิณี พิพัฒน์เวช28 พฤษภำคม 2555

CASE STUDY

Identification data

• ผู้ป่วยเด็กชำยอำยุ 1 เดือน 14 วัน

• ภูมิล ำเนำ อ.แม่จริม จ.น่ำน

• Admission date : 14 พฤษภำคม 2555

• แหล่งท่ีมำข้อมูล : จำกบิดำ มำรดำและเอกสำรทำงกำรแพทย์

Chief Complaint

• หำยใจเร็วมำกขึ้น 1 วันก่อนมำโรงพยำบำล

Present Illness

• 10 วันก่อนมำโรงพยำบำล ผู้ป่วยมีอำกำรแหวะนมเล็กน้อย ทุกครั้งที่ทำนนม

• 3 วันก่อนมำโรงพยำบำล ผู้ป่วยมีอำกำรร้องกวนบ่อยครั้ง ร่วมกับทำนนมได้ลดลง จำกเดิมประมำณ 20 - 30 นำที เหลือประมำณ 5-10 นำที หลับบ่อยขึ้น มีอำกำรแหวะนมที่ทำนอยู่ ไม่มีไข้ ขับถ่ำยปกติดี

Present Illness

• 1 วันก่อนมำโรงพยำบำล ผู้ป่วยมีไข้ต่ ำ ๆ ร่วมกับเวลำร้องไห้บิดำสังเกตว่ำจะมีใบหน้ำและแขนขำสีคล้ ำขึ้น หลังหยุดร้องอำกำรดังกล่ำวหำยไป แต่ยังมีอำกำรหำยใจเร็วอยู่ ถ่ำยอุจจำระสีเหลืองประมำณ 2 ครั้ง ปริมำณน้อย ไม่มีมูกเลือด จึงไปรักษำที่ รพ. แม่จริม

Present Illness (Cont.)

• ที่โรงพยำบำลแม่จรมิ

ผู้ป่วยมีถ่ำยเหลว ประมำณ 4 ครั้งสีเหลือง ไม่มีมูกเลือดปน ร่วมกับมีไข้ (38OC) มีอำกำรหำยใจเร็ว

Dx Infectious Diarrhea

Management (Admission day)

• Ampicillin 125 mg v q 6 hr

• Gentamicin 25 mg v OD

• IV fluid MT + 6% Deficit

Present Illness (Cont.)

• เช้ำวันท่ีส่งตัว ผู้ป่วยหำยใจหอบเหน่ือยมำกขึ้น ร่วมกับระดับออกซิเจนในเลือดลดต่ ำลง จึงส่งตัวมำรับกำรรักษำต่อที่โรงพยำบำลน่ำน

• RR 80/min Temp 38 Pulse 140

Sp02 Room air 80% --> 95% on O2 box

Looked dyspnea, tachypnea, Marked subcostal retraction, Mottling skin

Past History

• No underlying disease

• No current medication

• No history of drug and food allergy

• No history of admission

Antenatal History

ประวัติกำรตั้งครรภ์ท่ีผ่ำนมำ

• ปี 2535 N/D ท่ีบ้ำน เพศ หญิง – เสียชีวิตเม่ืออำยุได้ 3 เดือน

• ปี 2540 N/D ท่ีบ้ำน เพศ หญิง – สุขภำพแข็งแรงสมบูรณ์

• ปี 2543 N/D ท่ีบ้ำน เพศ หญิง – สุขภำพแข็งแรงสมบูรณ์

• ปี 2546 N/D รพ.แม่จริม เพศ ชำย – เสียชีวิตเม่ืออำยุได้ 4 เดือน

• ปี 2548 N/D ท่ีบ้ำน เพศ ชำย – สุขภำพแข็งแรงสมบูรณ์

• ปี 2551 N/D รพ.แม่จริม เพศ ชำย – สุขภำพแข็งแรงสมบูรณ์

Antenatal History

• First ANC : 1 พฤศจิกำยน 2554

– GA 20 wk by LMP

• ANC ทั้งหมด 10 ครั้ง

– 28 กุมภำพันธ์ 2555 : Curd-liked discharge

– Dx: Candida vaginitis Rx: Clotrimazole Vg x 7 days

• น้ ำหนัก 41 กิโลกรัมส่วนสูง 142 ซม.

Antenatal History

• ผลตรวจทำงห้องปฏิบัติกำร

– VDRL : Non-Reactive 2 ครั้ง

– HBsAg : Positive

– HIV : Non-reactive 2 ครั้ง

– Hct : Normal (30 and 31 %)

– Thalassemia :

• มำรดำ OFT = Positive DCIP = Positive

• บิดำ Normal

Perinatal History

• Birth Date : 30 มีนำคม 2555

N/D รพ.แม่จริม

• GA 39+3 wk by ultrasound

• Birth Weight : 3,070 grams

Height : 48 cm.

HC : 34 cm.

• Apgar 8 -> 10

• หลังคลอด : no anomaly, no jaundice

Postnatal History

• Growth and Development : ปกติดี

• Vaccination :

– BCG + HBV แรกเกิด + 1 เดือน

– Vitamin K

Physical Examination

• General appearance

A boy looked dyspnea with marked subcostal retraction on ET tube No.4

Depth 13 cm


• Vital sign

Temp 38.0 oC BP 73/43 mmHg

Pulse 140/min RR 60/min

Body weight 4,900 grams


• HEENT

mild pale conjunctivae, no icteric sclerae, Lymph node can’t be palpated

• Lungs

decrease breath sound left lungs

marked subcostal retraction

• Heart

tachycardia, no murmur


• Abdomen

soft, no guarding, hepatomegaly 6 cm below right costal margin

• Extremity

no edema, capillary refill < 2 cm, no skin turgor

DISCUSSION

Problem ListA boy (1 month old)

• Fever with diarrhea

• Acute Dyspnea (Sepsis like)

• Hepatomegaly

Differential Diagnosis

• Infection Cause

– Infectious Diarrhea

– Pneumonia

• Non-Infection Cause

– Heart Failure

– Inborn error metabolism

LABORATORY INVESTIGATION

Laboratory Investigation

• Complete Blood Count

Hb 8.5 g/dL Hct 25.9 %

MCV 93.5 MCH 30.8

WBC 6,800 (N 55.4% L 34.6 %)

Platelet 202,000


• Blood chemistry

BUN 2.0 Cr 0.28

Sodium 138

Potassium 2.6

Chloride 103

Bicarbonate 26

DTX 270 mg%


• Urinalysis

Specific Gravity 1.002

Protein and Sugar Negative

WBC 1-2

RBC 0-1


• Stool Exam

WBC 1-2 cell


• Blood gas (Setting CMV mode)

pH 7.22

PCO2 22

PaO2 222

HCO3 9.0

BE -18.7

O2sat 100 %

Chest X-ray

MANAGEMENT AND PROGRESSION

Managementแรกรับท่ี PICU

• 5%D/N/3 200 ml v drip 40 ml/hr

• Ventilator Support

CMV mode PIP 22 PEEP 5

Rate 60 Ti 0.3 Fi02 1.0

• 7.5% NaHCO3 5 cc v push q 15 min x 4 dose

• Ampicillin (100 MKD) 130 mg v q 6 hr

• Gentamicin (4 MKD) 20 mg v OD

• Vitamin B1

50 mg v stat then 50 mg v q 24 hr

Progression15/5/55 (00.15 น.)

• DTX 80 mg%

• Urine Output 240ml/2hr = 24 ml/kg/hr

• Urine Sugar Negative

• HR 100 /min

• RR 50 /min

• Vitamin B1 50 mg v OD x 3 day

(15 – 17/5/55)

17/5/55

• No Fever, Dyspnea improve

• Lung : clear

• Heart : no murmur

• Liver span 2 cm below RCM

• CMV -> SIMV mode

• Rx (แม่)– MTV 1x2

– Folic acid 1x2


• Hemoculture -> no growth in 5 day

• Sputum Culture -> no growth in 2 day

• Urine Culture -> no growth in 2 day

Progression

• Off ET tube (19/5/55)

• Off Antibiotic (20/5/55)

• Discharge 22/5/55

– Home Med : Vitamin B complex 1x1 # 90(for mother)

THIAMINE DEFICIENCY

Vitamin B1 Thiamine

• Water soluble vitamin

• Thiamine pyrophosphate (TPP) : Active form of the vitamin

• Essential Coenzyme in carbohydrate metabolism

• RDA : 1.5 mg

Effect of thiamine deficiency

• Lack of ATP

• Decrease acetylcholine synthesis

• Effect to Cardiovascular System(Wet beriberi)

– Decrease myocardial contractility

– Massive capillary dilatation in skeletal muscle

• High output cardiac failure

Effect of thiamine deficiency

• Lack of ATP

• Decrease acetylcholine synthesis

• Effect to Neurological System (Dry beriberi)

– Peripheral neuropathy

CARDIAC BERIBERI

Clinical Manifestation

Infantile beriberi

Juvenile beriberi

Adult or Adolescent beriberi

Infantile Beriberi

• Age < 2 years old (Usually 2-3 month)

• When suspected in Infantile beriberi

– Sign of Thiamine deficiency in mother

– Child with subclinical thiamine deficiency prior came with fever

Infantile Beriberi

• Sign and Symptoms

– Irritable, Anorexia

– Biventricular failure

• Right side heart failure

– Signs of low output stage

– If Severe (Shoshin)

• Pallor, Peripheral cyanosis, cool extremities, severe metabolic acidosis

วำรสำรโภชนบ ำบัด พ.ศ.2547 ปีท่ี 15 ฉบับที่ 3Thai Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2004;15(3)

Investigation

• Chest x-ray

– global dilation or RV dilation with pulmonary vascular congestion

• EKG

– RVH with strain and Right axis deviation

– Prolong QT interval, low voltage, abnormal T wave (Flat or invert)

Chest X-ray

Investigation

• Increase serum lactate and pyruvate

• Decrease urine thiamine excretion

• Decrease erythrocyte transketolase (ETK) activity and increase Thiamine pyrophosphate (TPP) effect

Erythrocyte Transketolase Activity

Therapeutic Diagnosis

• Treat with Thiamine intravenous and follow clinical response

– Diuresis

– Transient decreased heart rate and increased blood pressure

– CHF symptoms improved

– CXR may decrease pulmonary congestion early

Management

• Thiamine hydrochloride(B1) 25-50 mg IM,IV

– infant : 7-14 day then

– thiamine or B 1-6-12 at least 1 month

• In severe case

– diuretic and inotropic drug

Thank you for your kind attention

Interesting case cardiac beriberi

Education

Transcript of Interesting case cardiac beriberi