Interesting case
-
Upload
narenthorn-ems-center -
Category
Travel
-
view
3.635 -
download
7
Transcript of Interesting case
Interhospital Interhospital conference conference
Thanin Lokeskrawee MD. R2 PMK hospital
15-12-50
INTERESTING CASE
ผู้��ป่�วยหญิงไทย อาย� 52 ป่� CC : ขาอ�อนแรงสองข�าง 2 ชั่��วโมงก่�อนมารพ. PI : 2 ชั่��วโมงก่�อนมารพ. หลั�งตื่"�นนอนตื่อนเชั่�า ม$อาก่ารชั่า
ขา ขย�บขาไม�ได้� ลั�ก่ไม�ข'(น ไม�เจ็*บอก่ ป่วด้หน�วงท�องน�อย ร�าวไป่ขา ป่วด้หลั�ง
ตื่�อมา 1 ชั่��วโมง ผู้��ป่�วยม$อาก่ารอาเจ็$ยนเป่+นเลั"อด้สด้ 1 คร�(ง
ป่ระมาณคร'�งแก่�ว ( 50 cc ) ไม�ม$ถ่�ายด้0า ไม�ม$ถ่�ายเป่+นเลั"อด้ ไม�หน�าม"ด้
PAST HISTORY
Underlying HT poor control Underlying โรคก่ระเพาะอาหาร เป่+นๆหายๆ ทานยาหม�อเป่+นป่ระจ็0าเน"�องจ็าก่ป่วด้หลั�ง
บ�อยๆ ด้"�มส�ราว�นลัะ 1 แก่�ว หย�ด้มา 3 เด้"อน ส�บบ�หร$�ว�นลัะ 1 ซอง หย�ด้มา 3 เด้"อน
ซ�ก่ป่ระว�ตื่เพ�ม
Physical examination
V/S BT 36.5 PR 150 RR 20 BP 190/120 Moderate pale , no icteric sclera Lung : clear Heart : tachycardia ,regular ,no murmur Abdomen : ill-defined mass at epigastrium ,
voluntary guarding , rebound –ve No sign chronic liver disease
ตื่รวจ็ร�างก่ายเพ�ม
Abdomen :
expanding pulsatile mass ,
size10cm at epigastrium ,
bruit&thrill +ve
Affected part
Neurological examination
DTR
• clonus
Cranial nerve : normalPupil 3 mm RTL BE
Motor
V V
III III
• BBKSensory Decrease pinprick & temp sensation below L1 level
ตื่รวจ็ร�างก่ายเพ�ม BP 4 extremities
190/120 180/110
ว�ด้ไม�ได้�
ว�ด้ไม�ได้�
Pulse
Pulse examination Rt Lf Carotid 2+ 2+ Radial 2+ 2+ Femoral 0+ 0+ Popliteal 0+ 0+ Posterior tibial 0+ 0+ Dorsalispedis 0+ 0+
Cyanosis of distal toes & cold skin
Digital examination
PR : loose sphincter tone , decrease perianal sensation , melena
Ophthalmoscopy
Fundus : no papilledema
Problem list
Problem list
1. Acute paraparesis 2. Acute limb ischemia 3. UGIH4. Abdominal pulsatile mass5. Malignant HT6. Underlying PU
Differential diagnosis
Approach weakness
Appraoch weakness
UMNL อ�อนแรงเป่+นก่ลั��มๆ , คร'�ง
ซ$ก่ หร"ออาจ็ 2 ข�างก่*ได้� hypertonia, spasticity DTR ไว BBK, clonus + No fasciculation
LMNL อ�อนแรงเฉพาะม�ด้ หร"อ
เป่+นก่ลั��ม Hypotonia or flaccid DTR – BBK, clonus – Fasciculation
UMNL weakness
ถ่�าม$ cranial nerve involvement ให�ด้�ว�า cranial involve ข�างเด้$ยวก่�นหร"อคนลัะข�าง
ก่�บแขนขาท$� weak ถ่�าคนลัะข�าง brainstem , ถ่�าข�างเด้$ยวก่�น อาจ็เป่+นได้�ท�(ง cortex แลัะ subcortex
ถ่�าไม�ม$ cranial involvement แลัะม$ sensory loss เป่+น level spinal cord lesion
Spinal cord lesion : causes
Acute Vascular : dissection ,
emboli Rupture AVM Trauma
Subacute/chronic Infection : staph,
fungus , TB Tumor HNP Vasculitis
Vascular lesion of spinal cord
Anterior cord ischemia Posterior cord ischemia
Anterior spinal cord ischemia
Radicular pain at onset Sudden paraplegia Flaccid spastic Areflexia hyperreflexia and extensor plantar
response Loss pain , temp Preserved vibration & joint position Bowel & bladder symptoms
Progress note
10.30 BP = 262/155 mmHg PR = 131/min RR = 24/min
Management
Management
Airway : หายใจ็ได้�เอง , no airway obstruction Breathing : หายใจ็เร*วเลั*ก่น�อย , O2 sat 99%
(O2 canula 3 LPM) , equal BS Circulation : severe HT At 10.30 BP 262/155 , PR 131 , RR 24 Propanolol (40) 1 tab oral stat Then NTG (1:10) 5 ud/min 10 ud/min
Management
NPO , retained NG tube 0.9% NaCl 1000 ml iv KVO x 2 เส�น omeprazole 40 mg iv q 12 hr G/M PRC 6 unit Monitor EKG BP q ½ hr Hct q 4 hr
Investigation
CBC BUN/Cr
EKG 12 leads
CXR DTX
Yx
CBC 7.8
23.7
24,600
N=70
L=25
280,000
Coag : PT 12.7 (ratio 1.08 )
Ptt 25.1 (RATIO 0.84 )
Tt 6.3 ( RATIO 0.9)
BUN/Cr
138
104.4
3.44
10.7 0,9
14.5
LFT
TB/DB = 0.2/0.1 AST/ALT = 16/12 ALP 100 A/G = 3.1/4.0
EKG 12 leads
U/S abdomen
No free fluid AAA 5 cm Can’t seen intimal flap
CT SCAN
AAA juxtrareal -> bifurcation Size 10*8*4 cm Inflamatory tissue around AAA Intact renal artery Aortic dissection at juxtra renal -> bifurcation Bowel wall thickening at 3rd-4th part of duodenum
Progress note
09.30 : BP 190/110 , PR 150/min 10.00 : BP 200/120 , PR 136/min 10.30 : BP 262/155 , PR 131/min Start propanolol 40 mg oral & NTG drip Consult med , consult surg 13.45 : BP 126/93 , PR 130 (NTG35ud/min ) 15.30 : CT abdomen with contrast
Progress note
15.45 : consult surg ให�ความเห*นว�า น�าจ็ะเป่+น chronic dissecting aneurysm ของเก่�าอย��แลั�ว ส�วนเร"�อง limb คด้ว�าเป่+น chronic arterial occlusion ให�med ด้�ตื่�อ แลัะถ่�า stable ให�ท0า MRI
16.00 : cardio med : น'ก่ถ่'ง hypertensive emergency with dissecting aneurysm ให� drip NTG ตื่�อ แลัะ continue b-blocker
15/02/50
BP 110/70-140/80 (NTG 60 ud/min , herbessor (1:60) 30 ud/min ) PR 80/min
Urine 2 ml/kg/hr Cr 0.4 Hct 27 (PRC 2 unit) , no active bleeding
16/02/50
BP 130/80 , PR 70 , RR 18 Hct 31 , no active bleeding Consult surg อ$ก่คร�(ง เร"�อง dissecting
aneurysm ศั�ลัยก่รรมตื่อนแรก่ plan ผู้�าตื่�ด้ แตื่�ตื่�อมาขอเลั"�อน เน"�องจ็าก่ตื่�องก่ารรอผู้ลั aortogram , CT chest ก่�อน
18/02/50
ย�ายไป่ศั�ลัยก่รรม ท0า CT chest
23/02/50
ระหว�างรอท0า CT angiogram ผู้��ป่�วยอาเจ็$ยนเป่+นเลั"อด้จ็0านวนมาก่ 1 ก่ระโถ่น BP drop 50/30 , PR 130 ETT , load iv , G/M BP 70/50 หลั�งได้� iv ~ 5000 ml Set OR emergency
23/02/50 (23.00)
Cardiac arrest at OR Death on table
Aortic Dissection Classification
Standford classification DeBaKey classification
Dissecting involve descending aorta
splanchnic ischemia Renal failure lower extremity ischemia focal neurologic deficits due to spinal
artery involvement spinal cord ischemia
Blood pressure control
labetalol 0.25 mg/kg iv (or 20 mg) over 2 minutes and then nitroprusside 0.3 to10 μg/kg/min keep HR 60 – 80 beats/min
reduction of systolic blood pressure to 100 to 120 mmHg or the lowest level that is tolerated
Indication for surgery
Involve aortic root (DeBakey I,II) (standford A) Descending type with complication
Rupture Limb ischemia Spinal cord ischemia Renal failure Bowel ischemia Progressive & expansion
Arigato gozaimashita