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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALUNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDADHOSPITAL DE ONCOLOGÍACENTRO MÉDICO NACIONAL S XXI
Dra. Velia Rubio Gutiérrez2010
“Diagnóstico diferencial de las asimetrías y distorsionesde la mama”
Unidad de Radiología, Imagen eIntervencionismo
Asimetrías mamarias
• Introducción
Las mamas generalmente son estructurassimétricas con similar densidad y arquitectura;sin embargo el tejido mamario asimétrico seobserva con relativa frecuencia enaproximadamente el 3% de las mastografías depesquisa.
• La asimetría del parénquima es un hallazgo común en la mastografía y puede ser secundario a mayor cantidad de tejido fibroglandular, pérdida de tejido glandular por cirugía, superposición de parénquima o una lesión verdadera ya sea benigna o maligna
Densidades observadas en una sola proyección
• Puede ser secundario a mayor cantidad de tejidoglandular en un cuadrante, sobreposición deparénquima creando la apariencia de un “ tumor “observado en una proyección.
• LAS IMÁGENES DEBEN SER ESTUDIADASHASTA AGOTARLAS.
• Las variaciones en la distribución del tejidoparenquimatoso ocurren normalmente. Una razóninaceptablemente alta de biopsias falsas, puederesultar si todas las densidades son evaluadas conbiopsias.
• De acuerdo a los BI-RADS se utilizan trestérminos para describir densidades asimétricas queno corresponden a tumores o masas.
• Asimetría global
• Asimetría focal
• Distorsión de la arquitectura
J.H.Youk,E.K.Kim. Asymmetric mammographic Findings Based on the fourth Edition of BI-RADS:Types, Evolution and Management. Radiographics, November 18, 2008
• Para considerar una asimetría global como benignaen mastografía, no debe estar asociada a distorsiónen la arquitectura, tumor o microcalcificaciones.
• Sin embargo, si la asimetría global es de recienteaparición, incrementa en su tamaño y densidad enrelación a las mastografía previas, requiere prontaevaluación.
Asimetría focal
• Es una lesión ocupante de espacio observada enpor lo menos dos proyecciones mamarias y queocupa menos de un cuadrante de la mama.
• Difiere de un tumor o masa en que sus bordes soncóncavos hacia fuera y suele estar interpuesta congrasa.
• La evaluación mastográfica de la asimetría focal espara determinar si tiene la misma apariencia en dosproyecciones, su localización y hallazgos asociados.
• Debe complementar su estudio con proyeccionesadicionales: conos de compresión, lateral a 90°.
• Además de la evaluación mastográfica de lasasimetrías focales, el ultrasonido es importante.
Polya Samadar MD, Ellen Shaw de Paredes, John D. Wilson PHD. Focal Asymmetric densities Seen at Mammography: Us and Pathologic Correlation. Radiology, 2009
• Cuando no son palpables o no hay datos desospecha de malignidad según se observe en lamastografía o en el ultrasonido, una asimetríacircunscrita puede considerarse probablementebenigna y darle seguimiento a intervalos cortos.CATEGORIA 3- BI- RADS.
• Si se observa que una asimetría focal es de recienteaparición, tiene un mayor tamaño y densidad, esmás evidente y asociada a distorsión de laarquitectura deberá denominarse “ asimetría endesarrollo “.
Leung JWT, Sickles EA. Developing asymmetry identified on mammography:correlation with imaging outcome and pathologic findings. AJR AM J Roentgenol 2007;188(3):667-75
• En un estudio reciente se comunicó que laprobabilidad de malignidad de las asimetrías endesarrollo identificadas en la mastografía dedetección y diagnóstica era del 12.8 y 26.7%respectivamente.
• Sickles publicó que aproximadamente 2/3 de lostumores malignos se presentan como asimetríafocal.
• Las asimetrías en desarrollo desarrolladas enmujeres en terapia hormonal de reemplazo y queno disminuyen posterior a la suspensión deltratamiento, deben ser biopsiadas.
• Una asimetría en desarrollo habrá de valorarsecomo sospecha y se recomendará realizar unabiopsia.CATEGORIA 4 BI-RADS
Distorsión de la arquitectura
• Es la alteración de la arquitectura normal de lamama con la producción de espículas finas,atrapamiento de grasa, rectificación de losligamentos de Cooper no asociadas a un tumor,son consideradas habitualmente como unamanifestación de malignidad.
• ¿Cómo estudiar la distorsión de la arquitectura?PROYECCIONES ADICIONALES, ULTRASONIDO
Distorsión asociada a tumor y microcalcificaciones
RHP: Ca. ductal infiltrante
Enfermedad fibroquística
Hospital Médica Sur
Cambios fibrocicatriciales
-Las pacientes presentan enfermedad aguda con dolor y
fiebre
-Mastografía: tumor generalmente retroareolar con bordes
imprecisos; puede ser indistinguible del carcinoma
mamario
-En la fase aguda se recomienda realizar un ultrasonido
Radiographics, 2001
Absceso
Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa
• -Proliferación benigna del estroma, tiende aencontrarse en mujeres premenopáusica.Clinicamente se presentan como lesiones palpables,en la mastografía se observan masas relativamentebien circunscritas y ecográficamente tumores biencircunscritos, sólidos e hipoecoicos
Mastopatía diabética
• Fue descrita por primera vez en 1984 por Soler yKhardori en una serie de 12 pacientes.
• Afecta a mujeres con diabetes mellitusinsulinodependiente de larga evolución yrepresenta menos del 1% de las lesiones benignasde la mama.
• Mastográficamente se manifiesta como masas mal definidas o densidades asimétricas y ecográficamente aparecen como masas hipoecoicas irregulares con sombra acústica posterior.
• Es necesario el estudio histopatológico
Azúa Romero, Horndler C. Mastopatía diabética. Un diagnóstico poco habitual. Rev Esp Patol 2001:Vol 34. No 2:157-163
Causas que condicionan distorsión de la arquitectura
• Cicatriz post quirúrgica
• Cicatriz radial
• Carcinoma ductal in situ e infiltrante
• Carcinoma lobulillar
Lesión espiculada.
Espículas largas y finas sin evidencia de un núcleo
central y áreas radiolúcidas en su interior y puede
asociarse a microcalcificaciones.
Cambio de morfología en las diferentes proyecciones.
Cicatriz radial
Carcinoma tubular
• Tumor maligno de origen ductal bien diferenciado.
• Clinicamente tumores no palpables.
• Se detectan en la mastografía de pesquisa.
Incidencia de carcinoma tubular, lobulillar in situ y decélulas columnares. Análisis de 105 casos. I Alvarado-CME.Rojas, V Rubio. Patología Revista LatinoamericanaVol. 47, núm 2, abril-junio 2009
• El incremento en el uso de la mastografía hapermitido un mayor índice en la detección detumores ductales ( CDIS), clinicamente ocultos, lamayoría de los cuales se detecta comomicrocalcificaciones agrupadas, asociadas o no adensidad de tejidos blandos, asimetría en ladensidad y distorsión en la arquitectura normal deltejido.
Carcinoma ductal in situ
RHP: Ca. ductal in situ
Reto para el radiólogo
• La mastografía es menos sensible en la detección
del carcinoma lobulillar infiltrante que en el
carcinoma ductal infiltrante.
• Sensibilidad del 78%.
• Carcinoma lobulillar infiltrante clásico.- el 15% se
presentan como asimetría en la densidad y
distorsión de la arquitectura; 25% invisible.
• Carcinoma lobulillar en “anillo de sello”, alveolar o
sólido.- el 40% se presentan como tumor
espiculado o lobulado.
DD Dershaw, P. Rosen
Radiology, 2001
Correlación mastografía-patololgía
Signos mastográficos
• Asimetría en la densidad y distorsión en la
arquitectura normal del tejido, las espículas son largas
y finas con un centro radiolúcido.
• Apariencia variable en las diferentes proyecciones.
• Tumor.
• Disminución en el tamaño de la mama.
• Lesión no palpableTabar L, Dean PB.
Atlas of Mammography 2003
RHP: Ca. lobulillar infiltrante multifocal
Papel del ultrasonido
• Hallazgos más comunes:
• Tumor hipoecoico con sombra acústica posterior. (CLI/CDI).
• Tumor oculto cuando la histología es un carcinoma lobulillar
puro.
• Distorsión de la arquitectura normal del tejido con
incremento en la vascularidad.
• La resonancia magnética permite detectar y
predecir la extensión de la lesión en el 85% de los
casos comparado con el 31% de la mastografía.
Tabar L, Dean PB.
Atlas of Mammography 2003