INOTROPICOS

LUIS R MUÑANTE MENESES.CARDIOLOGO

UPSJB

¿QUE ES INOTROPISMO POSITIVO?

• ES EL INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD MIOCARDICA MEDIANTE EL USO DE UN INOTROPICO.

QUE ES EL LUSITROPISMO

• ES LA CAPACIDAD DE RELAJACION DE LA FIBRA DEL MIOCARDIO DURANTE LA DIASTOLE

• SI HAY UNA ADECUADA RELAJACION, EL VENTRICULO SE LLENA MEJOR PARA LA SISTOLE

CONDICION ESPECIAL EN NIÑOS

• RESPONDEN A EVENTOS FISIOPATOLOGICOS INICIALMENTE CON CAMBIOS EN LA FRECUENCIA

• LOS CAMBIOS EN LA PRESION SE PRESENTAN TARDIAMENTE

• R.N. NIVELES E CATECOLAMINAS MAS ALTOS QUE EN MAYORES

• VOLUMEN DE DISTRIBUCION Y DEPURACION MENOR

CUANDO USAR LOS INOTROPICOS

POSTCARGAPRECARGA

CONTRACTILIDAD

VOLUMENLATIDO

FRECUENCIACARDIACA

GASTO CARDIACO

Volumen sanguíneoCapacitancia venosaPresión intratorácica

Sincronismo AVTiempo de llenado

Compliance ventricularCompetencia válvulas AV

Restricción pericárdica

Suministro O2 miocárdicoCa++ intracelular

AcidosisDesequilibrio electrolítico

HipoglicemiaCatecolaminas

SepsisCardiomiopatía

Miocarditis

Presión intratorácicaPresión pericárdica

FDVI presión intracavitariaFDVI espesor pared

FDVI tamañoShunt sistemico pulmonarObstruccion al tracto de salida del v.D. O v.I.Hipertension pulmonarPolicitemiaAumento de la rvs

ArritmiasFactores queafectan el VO2

FALLA CARDIACA Y SUS PERFILES HEMODINAMICOS Y PROPUESTAS TERAPEUTICAS

NO SI

Caliente y seco Caliente y húmedo

PCP e ICNormal

PCPIC normal

Frío y seco Frío y húmedo

PCP bajo /normalIC

PCPIC

RVS normal RVS

Inotrópicos- Dobutamina- Milrinone- Sensibilizadores de calcio

NO

SI

Vasodilatadores- Nitroprusiato- Nitroglicerina

PERFUSIÓN EN REPOSO

BAJA

CONGESTIÓN EN REPOSO

PCP = Presión Capilar PulmonarIC = Indice Cardiaco

Signos de hipoperfusión

Órgano Hipoperfusión (+) Hipoperfusión (++) Hipoperfusión (+++)

SNC ---- Irritabilidad- Apatía Agitado-Confuso-Soporoso

Sistema Respiratorio ---- Hiperventilación (+) Hiperventilación (++)

Metabolismo ---- Acidosis metabólica compensada

Acidosis metabólica no compensada

Sistema Gastrointestinal

---- Hipomotilidad Íleo

Sistema Renal Disminución de volumen urinario Aumento de densidad

Oliguria Oliguria-Anuria

Piel Enlentecimiento de llene capilar

EE frías EE frías y cianóticas

Sistema Cardiovascular

Taquicardia (+) Taquicardia (++) Disminución pulsos periféricos

Taquicardia(++) Disminución PASólo pulsos centrales

Choque Cardiogénico: Fisiopatología al 2004

Infarto miocárdico

Sistólica Diastólica

Muerte

Inflamación sistémica

­ Citokinas inflamatorias

­ iNOS

­ NO ­ Peroxinitrito

Vasodilatación ¯ RVS

Vasoconstricción compensatoria

Hipotensión¯ Perfusión sistémica

¯ Gasto cardiaco¯ Volumen stroke

¯ Presión perfusión coronaria

Hipoxemia

PTD VICongestión pulmonar

Disfunciónmiocárdicaprogresiva

Isquemia

PTD VI, presión telediastólica del VI

Disfunción miocárdica

Geppert A et al. Curr Opin Crit care 2004; 10: 347-353

Cuales inotrópicos podemos usar ?

Clasificación de inotrópicos

• Actúan sobre canales o bombas iónicas

• Aumentan AMP cíclico intracelular

• Actúan sobre la regulación del calcio intracelular

• Aumentan la contracción por diferentes vías

Clasificación de inotrópicos

• Digitálicos• Catecolaminas• Inhibidores de la fosfodiesterasa III• Agentes sensibilizadores de calcio• Moduladores de canales iónicos• Sustancias exógenas inotrópicas positivas

(glucagón, hormona tiroidea, hormona de crecimiento)

DIGITAL

Na-K ATPasaNa+ K+

Na+K+

Na+

IntercambiadorNa x Ca

Ca++

Ca++Miofilamentos

CONTRACTILIDAD

Digital

1. Mejora función y sensibilidad de baroreceptores

2. Suprime el tono simpático que está aumentado

3. Aumenta tono parasimpático4. Suprime la sobreestimulación del eje

renina-angiotensina-aldosterona5. Efecto natriurético

Indicaciones• Falla cardíaca congestiva ( en dosis

bajas)• Taquicardia supraventricular (no

Wolf).• Taquicardias criticas por

medicamentos.(mejora el lusitropismo)

Digital

Catecolaminas

• Epinefrina• Norepinefrina• Dopamina• Dobutamina• Dopexamina• Isoproterenol

RETICULOENDOPLASMATICO

ACTINA

Ca++

Ca++AGOSNISTA b ADRENERGICO

AGOSNISTA a

ADRENERGICO

ADENILCICLASA

AGONISTACANALES Ca ++

Na-K ATPasaNaxCa

AGONISTACANALES Na +

AMP

5 ‘ AMP

ATP

Receptores de membrana celular

­­­­a b­­­a R1

MIOSINA

Gs

b R

T

INHIBIDORESP.D.E

K+

Na+

Ca++ Ca++ Ca++

Ca++

Ca++Ca++

Na+

Na+

Na+

Ca++

Calmodulin

Fosfolambán

CLASIFICACIÓN DE LOS ADRENOCEPTORES POR LA RESPUESTA AL AGONISTA

ORGANO O TEJIDO TIPO DE ADRENOCEPTOR RESPUESTA A LA ESTIMULACIÓN

Corazón Beta - 1 Contractilidad aumentada. Beta - 1 Automaticidad aumentada. Beta - 1 Mayor velocidad de conducción. Beta - 1 Mayor excitabilidad Vasos Sanguíneos Alfa - 1 Construcción de arterias y venas Beta - 2 Dilatación de arterias Pulmones Alfa - 1 Broncoconstricción Beta - 2 Broncodilatación Músculo esquelético Beta - 2 Mayor fuerza y duración de la contracción del músculo de contracción rápida Menor fuerza y duración de la contracción del músculo de contracción lenta Músculo liso Alfa - 1 Inhibición de la perístasisGastrointestinal Beta – 1 Músculo liso uterino Beta – 2 Relajación Células grasas Beta – 2 Lipólisis aumentada Páncreas Alfa – 1 Liberación de insulina retardada Beta – 2 Liberación de insulina intestificada Hígado Beta – 2 Ingremento de la glucogenólisis Riñón Beta – 1 Liberación de reina aumentada Plaquetas Alfa – 2 Agregación favorecida

Acciones de agonistas adrenérgicos

Alfa 1 Alfa 2 Beta 1 Beta 2

• Vasoconstricción• Incrementa resis-

tencia periférica• Incrementa tensión

arterial• Inhibe liberación de

insulina

Medicamentos

EpinefrinaNorepinefrinaDopamina

• Inhibe libera-ción de nore-pinefrina

• Incrementa con-tractilidad mio-cárdica• Taquicardia• Libera renina delaparato yuxta-glomerular

• BroncodilataciónVasodilataciónperiférica• Incrementa libe-ración de gluca-gón• Incrementa glu-cogenolisis dehígado y múscu-lo

Clonidina DopaminaDobutaminaIsoproterenolEpinefrinaNorepinefrina(mínimo)

Dobutamina(altas dosis)Isoproterenol

Medicamentos

Medicamentos

Medicamentos

• Disminuye resistencia periférica

Dobutamina Dopamina Norepinef. Epinefrina Milrinone

Resistencia vascular sistémica

Impedancia aórtica

Reflejo de la onda

Acoplamiento Ventrículo/Vascular

Transferencia de trabajo/Energía ventricular G.C. T.A. T.A. G.C.

G.C.: Gasto cardíaco T.A.: Tensión arterial

Perfil vascular sistémico de algunosmedicamentos inotrópicos

T.A. G.C.

E.S,V.L.E.S,V.L.

E.S,V.L. E.S,V.L. E.S,V.L.

E.S.: Eyección sistólica V.L. :Volumen latido

Indicaciones de algunas catecolaminas

Norepinefrina Indicaciones

• Shock séptico con índice cardíaco alto. (shock caliente)

• Se puede utilizar con taquicardia.• Shock refractario a inotrópicos con hipotensión

marcada.• Cuando hay índice cardíaco bajo asociar

epinefrina.• Se debe expander el volumen intravascular

previamente.• Utilizar con monitoría invasiva.

Receptor ß1

Adenil ciclasa

ATP AMPc

Proteina kinasainactiva Proteína kinasa

activa

Calcio

MIOCITO

AMPFD

Aminas simpático-miméticas

ADRENALINA

• Es de fácil manejo, abundante, económica, con efectos predecibles y es el inotrópico natural

• Sus principales sitios de acción son en su orden los receptores b1 , b2 y a1 .

• Modula la actividad crono e inotrópica cardiaca, el tono vasomotor, libera plasminógeno, aumenta la agregación plaquetaria, es broncodilatadora.

• Cuando se administra a dosis de 0.01 a 0.04 mg/kg/min su efecto sobre el incremento en el índice cardiaco oscila entre el 5 y el 22%, no incre mentando la frecuencia cardiaca de forma importante.

• Incrementa el consumo de O2 y puede ser muy arritmogénica.

EpinefrinaIndicaciones

• Shock cardiogénico.• Shock séptico con disfunción miocárdica.• Shock después de hipoxia o isquemia.• Reanimación cerebro cardio pulmonar.• Shock frio refractario a Dopa y Dobuta.

NORADRENALINA

• El cambio de las poblaciones de receptores en pacientes con falla cardiaca crónica (ICC) que lleva a un mejor perfil de los receptores b2 y a1, le confieren un perfil que le permite desempeño en pacientes críticos.

• Estudios recientes demuestran como a dosis de 0.5 a 1.0 mg/kg/min ejerce incremento en la presión de perfusión sin afectar la circulación coronaria o renal.

• En pacientes con bajas RVS como las que se presentan en shock séptico, anafilaxia, emergencia de bombas de extracórporea, estados de depleción de catecolaminas y pacientes en ICC que presentan niveles de noradrenalina bajos.

DopaminaIndicaciones

• Shock séptico o cardiogénico no severo• Disfunción del ventrículo izquierdo con

hipotensión

No debe ser utilizado en shock severo o en hipotensión con compromiso de la función miocárdica.

DOPAMINA• Su acción directa sobre los tres tipos de receptores .• Mayor afinidad se presenta por los receptores DA1 los

cuales estimula a dosis que oscilan entre 0.5 y 3.0 mg/kg/min, y los DA2 los cuales estimula a dosis entre 0.2 y 0.4 mg/kg/min.

• Al estimular los receptores DA2 inhibe la liberación de noradrenalina a nivel periférico presináptico, y el estímulo DA1 incrementa el flujo sanguíneo renal, modulando la distribución corticomedular de este y ejerciendo escaso efecto sobre el GC.

• su estímulo sobre receptores b1, a1 y a2, este se realiza a dosis superiores a 3.0 mg/kg/min.

• A dosis superiores a 6.0 mg/kg/min sus efectos sobre el consumo de O2 cardiaco y los trastornos del ritmo.

• La dopamina no presenta efectos sobre los receptores b2.

DOPAMINA

EFECTOS:

­­A dosis bajas Efecte b: vasodilatación, inotropismo, aumenta la rpta cardíaca,

la presión arterial.

Receptores dopaminèrgicos: aumenta flujo plasmàtico renal, aumenta el filtrado, aumenta la diuresis.

A dosis altas: taquicardia, vasoconstricción, disminución del flujo renal.

º

DOBUTAMINA

• Es la amina sintética más utilizada en la actualidad. • Mezcla racemica de dos isómeros le permite estimular

con su forma dextro los receptores y con su forma levo los receptores 2 lo cual explica su efecto inodilatador.

• Su estímulo b incrementa el GC al aumentar la frecuencia y mejorar la función inotrópica.

• La disminución en la postcarga originada por su estímulo a2, explica los excelentes resultados obtenidos en muchos pacientes.

• El hecho de actuar sobre receptores de pared explica el incremento en el consumo de O2 y la taquicardia, superior a la ocasionada por drogas como la adrenalina o la misma dopamina.

DobutaminaIndicaciones

• Miocarditis viral.• Infarto de miocardio (Kawasaki).• Falla cardíaca congestiva con tensión

arterial normal.• Postoperatorio de corazón.

Isoproterenol Indicaciones

• Postoperatorio de corazón con bradicardia o hipertensión pulmonar

• Bloqueo AV congénito o completo• Status asmático

Inhibidores de la fosfodiesterasa

Milrinone Enoximone Aminofilina

BIPIRIDINAS IMIDAZOLONAS METILXANTINAS

Receptor ß1

Adenil ciclasa

ATP AMPc

Proteina kinasainactiva Proteína kinasa

activa

Calcio

MIOCITO

AMPFD

Inhibidores Fosfodiesterasa

Sitio de fosforilación

Proteinkinasa(activa)

Proteinkinasa(inactiva)

Sarcolema

Canales de calcio

Agonistas -b adrenérgicos

Extracelular

Intracelular

ATP

AMPAMPc

Fosfodiesterasa III

MILRINONE

Inhibidores de la fosfodiesterasa

• Incrementan influjo de calcio por los canales de calcio.

• Inhibe la retoma de calcio por el retículo sarcoplásmico.

• Contrarresta el efecto de la adenosina, bloqueando sus receptores.

• Aumenta sensibilidad de proteínas contráctiles al calcio.

AMRINONE• Existen tres tipos de isoenzimas del tipo de las

fosfodiesterasas que intervienen en la hidrólisis de los nucleotidos cíclicos (GMPC, AMPC) responsables del inicio del proceso de fosforilación

• Las fosfodiesterasas I y II son inespecíficas pero la fosfodiesterasa III es específica del AMPC y los INFD III impiden que esta enzima degrade el AMPC a 5'-AMP y mantiene y eleva sus niveles la reserva energética de la célula para los procesos de liberación y recaptación del calcio.

• El uso simultáneo de este tipo de drogas con otras como la dobutamina o la adrenalina permite potenciar sus efectos.

• El efecto inotrópico unido a la de las RVP sistémicas como pulmonares (al inducir la liberación de óxido nítrico) : drogas inodilatadoras.

• Presenta muy poco efecto sobre la frecuencia cardiaca.

• Incrementan la sensibilidad de las proteínas contráctiles al calcio.

• Incrementos en el índice cardíaco entre un 40% a un 60%.

• Incrementa el flujo a través de la arteria mamaria interna en pacientes con revascularización coronaria.

• Al igual que el milrinone, aumenta la entrega periférica de O2 a los tejidos en pacientes críticos, disminuyendo la mortalidad.

• Debe ser utilizada en pacientes hospitalizados y no de forma ambulatoria a pacientes con ICC o cardiopatías en fase terminal.

• Dosis de 10 mg/kg/min con un bolo inicial de 0.75 mg/kg en áreas de hospitalización, y 1.0 – 2.0 mg/kg cuando se utiliza en áreas quirúrgicas, en especial en pacientes con patología cardiovascular en cirugía cardiaca.

• Eefecto dilatador periférico puede ser mayor en los periodos inmediatos postbomba de extracórporea.

• Como resumen: los INFD III han abierto el camino de una nueva concepción en el manejo inotrópico y dejaran de ser una alternativa para convertirse en las drogas de primera elección en el tratamiento de la gran mayoría de pacientes en dificultades hemodinámicas.

Indicaciones

• Disfunción diastólica.• Hipertensión pulmonar.• Postoperatorio de cirugía

cardiovascular.• Trasplante cardíaco.

Efectos colaterales

• Hipotensión• Hepatoxicidad• Trombocitopenia• Nauseas• Vómito• Diarrea• Taquicardia

Actúan sobre la troponina C, aumentando el tiempo de permanencia del calcio reduciendo su tasa de inactividad (disminuyendo la rata de separación del calcio de la troponina C), lo que conduce a una contracción prolongada.

Sensibilizadores del calcio

LevosimendánCa++

Troponina C

Actina

Miosina

Tropomiosina

Sensibilizadores del calcio

Troponina C

Actina

Miosina

Levosimendán

Ca++

Tropomiosina

Sensibilizadores del calcio

Efecto de apertura de los canales de potasio ATP-

Sensibles • Reduce la precarga y postcarga• Incrementa flujo coronario

(Lilleberg et al. Eur Heart J. 1998;19:660-668.)

• Efecto antiisquemico (Kersten et al. Anesth Analg. 2000;90:5-11;Kaheinen et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2001;37:367-374.)

Fármacos

• Levosimendán• Pimobendán

– Inh. FDE III• Adibendán• Isomazole• Sulmazole

EFECTOS

• Aumenta la frecuencia cardiaca• Mejora la relajacion• Efecto “antiaturdimiento”• No compiten por el AMP ciclico• Beneficios Clínicos

– Mejora la contractilidad sin incrementar la demanda y causa vaso dilatación

– Reduce iresgo de empeoramiento y muerte– No arritmogénico

Indicaciones

• Falla cardíaca crónica agudizada• Resensibilización de receptores • Protección miocárdica post-perfusión • Falla cardíaca aguda

Levosimendan

• Dobutamine Kills Good Hearts! Levosimendan May Not

• Satish Kumar, MD Cardiology Unit Department of Medicine Bokaro General Hospital, BSL (SAIL) Bokaro Steel City

• Citation:

• Satish Kumar: Dobutamine Kills Good Hearts! Levosimendan May Not. The Internet Journal of Cardiology. 2003. Volume 2 Number 1.

Levosimendan

• Limitaciones potenciales– Vaso dilatación : cefalea e hipotensión

• En grupos pediátricos no se ha demostrado hipotensión

– Debe ser administrado endovenoso– Experiencia clínica limitada– Costos elevados

• Son fármacos que actúan principalmente sobre canales de sodio y potasio.

• Al incrementar el ingreso de sodio y reducir la salida de potasio incrementan la contractilidad, probablemente incrementando los niveles de calcio ionizado libre.

Moduladores de canales iónicos

Fármacos

• Tedisamil (inhibe salida transitoria de potasio).• Dofetilide (Inhibe canales de salida lenta de

potasio).• Terikalant (canales de entrada de potasio).

Todos estos medicamentos se encuentran en fases iniciales de investigación.

Moduladores de canales de sodio

Actúan bloqueando la inhibición del miocito sobre los canales de sodio, aumentando la concentración de sodio intracelular, incrementan los niveles de calcio ionizado intracelular libre (a través del intercambiador sodio por calcio), prolongando el potencial de acción y la contracción miocárdica.

CARACTERISTICAS DEL INOTROPICO IDEAL

• No produzca taquicardia ni arritmia• Estabilice la tensión arterial• Aumente la contractilidad miocárdica• Efecto rápido y vida media corta• Libre de toxicidad cardíaca• Libre de taquifilaxis• No incremente consumo de oxígeno

miocárdico

SENSIBILIZADORES DE RECEPTORES “UP

REGULATION”

• Tiroxina• Hormona de crecimiento• Insulina• Inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina

DESENSIBILIZADOR DE RECEPTORES: DOWN REGULATION

• Desacople y fosforilación• Secuestro de receptores• Aumento en la destrucción

– Produccion de anticuerpos anti receptor β• Disminución en la producción

– El aparato de Golgi recicla los receptores y los reestablece en membrana al terminar la estiulacion

Medicamento/presentación Dosis Dilución a 50cc Infusion 1cc/hr

Amrrinone Inocor 5 mg x ml (20m)

5-10mcg x kg/minbolo 0.75mg/kg 3 mg x kg 1mcg x

kg/min

Dopamina - Cardiopal 10mg/ml (5ml) 2-20mcg/kg/min 3mg/kg 1mcg/

kg/min

Dobutamina Dobutrex 12.5mg x ml (20ml) 5-20mcg/kg/min 3mg/kg 1mcg/

kg/min

Epinefrina Adrenalina -1mgxml (1ml) 50-2000 ngxkg/min 300mcg x kg

100 ngxkg/min

Norepinefrina-Levophed 1mg/ml (4 ml)

100-2000ng/kg/min300 mcg x kg 100ng/

kg/min

Milrinone Corotrope 1mg x ml (10ml) 0.4-1mcg/kg/min 300mcg x kg 100ng/

kg/min

Midazolam Dormicum 5mg x ml (3ml)

0.5-3mcgxmin

3mg/kg 1mcg/kg/min

PREPARACION DE INOTROPICOS EN UCI

USO EN REANIMACIONLA PRIMERA HORA

¿QUE SE BUSCA?

• METAS DE REANIMACION DIRIGIDAS– AJUSTE CUIDADOSO DE PRECARGA,

POSTCARGA Y CONTRACTILIDAD AL BALANCE DE DEMANDA Y ENTREGA DE OXIGENO

METAS TEMPRANAS DIRIGIDAS

• CUIDADO ESTANDAR– PVC Y PAM SEGÚN LOS PERCENTILES PARA LA EDAD – DIURESIS MAYOR DE 1cc Kg/hr

• METAS DIRIGIDAS– PVC Y PAM SEGÚN LOS PERCENTILES PARA LA EDAD– DIURESIS MAYOR DE 1cc Kg/hr– SAT Vmixta MAYOR DE 70%– HCTO MAYOR DE 30%– GASTO CARDIACO NORMAL– CONSUMO DE OXIGENO ADECUADO– LACTATO MENOR DE 2.5– DEFICIT DE BASE < 2

CAMBIA LA EVOLUCION DEL PACIENTE

• LA RESPUESTA INICIAL AGRESIVA DISMINUYE LA MORTALIDAD DE UN 38% AUN 8%

• MORTALIDAD DESCIENDE SEGUN:– AGRESIVIDADS DE ATENCION– ATENCION POR ESPECIALISTA– ESPECIALISTA ENTRENADO EN PALS– ESPECIALISTA ENTRENADO EN UCI

Carcillo J. A. Crit Care Med 2002;30:1365-1378

Carcillo J. A. Crit Care Med 2002;30:1365-1378

memorias en la Web

www.uciped.com

Documentos Hora Dorada.