IMUNIZACIJA - indikacii i · PDF file• Semejna istorija za nesakani reakcii ... •...
Transcript of IMUNIZACIJA - indikacii i · PDF file• Semejna istorija za nesakani reakcii ... •...
IMUNIZACIJA -
indikacii i kontraindikacii
Peova Sowa
Klinika za detski bolesti
"DA SE LEKUVA NE E DOVOLNO,
DA SE ZA[TITI E ISTO
TOLKU ZNA^AJNO"
Louis Pasteur
SO IMUNIZACIJA GODI[NO SE
SPASUVAAT VO SVETOT
> 3 MILIONI @IVOTI
IMUNIZACIJATA E OSNOVNA VO ZDRAVSTVENATA ZA[TITA NA DECATA.
NA NIEDNO DETE NE SMEE DA MU BIDE USKRATENA KORISTA OD IMUNIZACIJA, OSVEN AKO ZA TOA NEMA NAU^NO POTVRDENA PRI^INA.
ZA DA IMA USPEH PROGRAMATA ZA IMUNIZACIJA , ZDRAVSTVENITE LICA TREBA DA BIDAT:
DOBRO INFORMIRANI
NAU^NO POTKREPENI
UBEDLIVI VO SOVETUVAWETO NA RODITELITE.
PRINCIPI NA
VAKCINACIJA
SEKOJA VAKCINA MORA DA
SE APLICIRA
NA TO^NO ODREDEN NA^IN
I
NA TO^NO ODREDENO MESTO
PRED APLIKACIJA NA
VAKCINATA SEKOGA[
PROVERETE:
• dali e toa vistinskata vakcina za
odredeno lice
• datumot i serijata na vakcinata
• bojata na monitoring kartica
• nadvore{en izgled na vakcinata
OSNOVNO PRAVILO
SITE VAKCINI MO@AT DA
BIDAT DADENI ODEDNA[, PRI EDNA POSETA NA LEKAR
VREMENSKO RASTOJANIE MEGU VAKCINI
KOI NE SE DADENI ISTOVREMENO
VID VAKCINI
DVE @IVI VAKCINI
( inektirani ili
`iva intranazalna
Influenza vakcina )
SITE OSTANATI
VREMENSKO RASTOJANIE
4 NEDELI
NEMA
• Mo`na e pojava na interferencija megu dve `ivi vakcini ako se dadat vo interval pokus od 28 dena
• Ako dve `ivi vakcini ( parenteralno ili intranazalna influenza vakcina) se dadat vo interval pokus od 28 dena, vakcinata koja e dadena vtora treba da se povtori
OSNOVNO PRAVILO
• So zgolemuvawe na intervalot megudozite na multidozna vakcina ne se namaluva efektivnosta na vakcinata.*
• Skratuvaweto na intervalot megudozite na multidozna vakcina mo`e davlijae vrz antitelo odgovorot iza{titata.
• Dostapnite studii na prodol`eni
intervali megu dozite na vakcini ne
poka`aa zna~ajna razlika vo
finalnite titri na antitela.
• Ne e neophodno da se zapo~nuva odnovo
serijata na vakcini ili da se dodavaat
dozi zaradi prodol`uvawe na
intervalot megu dozite.
Minimum intervali i vozrasti
Vakcinalnite dozi ne treba dase davaat vo intervali pokusi odminimalnite ili porano od minimalnataprepora~ana vozrast.
Rutinska DTaP primarna imunizacija
Doza Vozrast Interval
1 2 meseci -------
2 4 meseci 4 nedeli
3 6 meseci 4 nedeli
4 15-18 meseci 6 meseci
Rutinska DTaP imunizacija na deca
<7 godini
Booster dozi
• 4-6 god.
• 11-12 god ako pominale 5 god. od
poslednata doza (Tdap)
• Sekoi 10 god. (Td)
Brojot na dozite na DT potrebni
za kompletna imunizacija zavisi
od vozrasta na koja deteto ja
dobilo prvata doza:
Prva doza <12 meseci, prepora~ani se 4 dozi
Prva doza >12 meseci, prepora~ani se 3 dozi
Rutinska Td imunizacija za nevakcinirani lica >7 godini
Doza Interval
1 -----
2 4 nedeli
3 6-12 meseci
Booster doza sekoi 10 godini
ACIP prepora~uva edna od ovie dozi ( najdobro prvata) da bide TdaP
In 1996 Congress amended the Immigration and Nationality Act and added vaccination requirements for any person who is applying for permanent resident status in the United States. Children and adults must have evidence of having received (or at least having started the series of) the same vaccines recommended for an American citizen of the same age. Children must be vaccinated according to the current U.S. childhood schedule. Adults 18 years of age and older must have evidence of vaccination for tetanus and diphtheria. People born after 1956 must have evidence of immunity (vaccination or serology) for measles, mumps, and rubella. All persons 12 months of age and older must have evidence of varicella immunity (vaccination or history of chickenpox). Children adopted from outside the U.S. and political refugees are recommended to receive age-appropriate vaccination, with catch-up vaccination as appropriate, per the guidance in ACIP's "General Recommendations on Immunization" (see www.cdc.gov/nip/publications/ACIP-list.htm) Persons entering the U.S. as visitors are not required to provide proof of vaccination regardless of the length of stay.
Vakcinalenstatus
Nepoznat ili<3 dozi
3 + dozi Ne* Ne Ne** Ne*Da ako pominale > 10g. od posledna doza
**Da ako pominale > 5g. od posledna doza
Za{tita od tetanus pri povreda
^isti,mali Site dr.
povredi rani
Td TIG Td TIG
Da Ne Da Da
POSTVAKCINALNI REAKCII
• Lokalni
- crvenilo, otok i bolka na mestoto
na inektiraweto
- ~esta pojava kaj inaktiviranite
vakcini
- obi~no se umereni i kusotrajni
• Sistemski
- temperatura, malaksanost, glavobolka
- nespecifi~ni
- ne mora da se povrzani so vakcinata
@ivi, atenuirani vakcini
- moraat da se repliciraat za dapredizvikaat imunitet
- simptomite obi~no se umereni
- se javuvaat po inkubacionen period (7-21 den )
• Alergiski
- retki
- se dol`at na vakcinata ili
nejzinite sostavni delovi
Kontraindikacija
Sostojba kaj primatelot na vakcinata
koja zna~ajno ja zgolemuva mo`nosta za
projava na seriozna nesakana reakcija
Predostro`nost
sostojba kaj primatelot na vakcinata koja bi mo`ela da ja zgolemi mo`nosta za ili te`inata na eventualna nesakana reakcija,
ili
sostojba kaj primatelot na vakcinata koja bi mo`ela da ja kompromitira sposobnosta na vakcinata da sozdade imunitet
VISTINSKITE KONTRAINDIKACII ZA VAKCINACIJA SE ISKLU^ITELNO RETKI.
PRIVREMENI KONTRAINDIKACII:
TEMPERATURA NAD 38 C
ZARAZNA BOLEST DO KRAJOT NA
REKONVALESCENCIJA
TE[KI BOLESTI NA SISTEMITE VO FAZA NA
VLO[UVAWE
Kontraindikacii i
predostro`nosti
Trajni kontraindikacii :
- te{ki alergiski reakcii na komponenti od vakcinata ili na prethodnata doza- encefalopatia koja ne se dol`i na druga pri~ina i se projavila vo tek na 7 dena od pertusis vakcinacijata ( da se
prodol`i imunizacija bez pertusis komponenta )- te`ok primaren imun deficit ( `ivi, atenuirani vakcini )
Kontraindikacii i predostro`nosti
• Sostojba
• Alergija na sostaven del
• Encefalopatia
• Bremenost
• Imunosupresija
• Te{ka bolest
• Primawe na krvenprodukt
@iva Inaktivirana
• K K
• --- K
• K V*
• K V
• P P
• P** V
K=kontraindikacija P=predostro`nostV=vakciniraj ako ima indikacija
*osven HPV vakcina. **samo MMR , varicella (osven zoster vakcina), i rotavirus vakcina
SOSTOJBI KOI NE SEKONTRAINDIKACIJA ZA VAKCINACIJA:
• Lesni bolesti
• Antibiotska terapija
• Ekspozicija na bolest ili rekonvalescencija
• Bremeno ili imunosuprimirano lice vo semejstvoto
• Bremeno ili imunosuprimirano lice vo semejstvoto
• Nedonosenost
• Alergii na produkti koi ne se vo sostav na vakcinata ili alergii bez anafilaksa
• Semejna istorija za nesakani reakcii
• Tuberkulinsko testirawe
• Poveke vakcini
• Bremeno ili imunosuprimirano lice vo semejstvoto
Imunizacija pri akutna bolest
• Nema dokaz deka akutnata bolest ja reducira efikasnosta na vakcinata ili pri~inuva zgolemen broj na nesakani postvakcinalni reakcii.
• Vakcinata bi mo`ela da se odlo`i do podobruvawe na sostojbata
• Lesna bolest, kako otitis media ili gornorespiratorna infekcija NE Ekontraindikacija za vakcinacija
• Policy on Immunizing Sick Children
• 1. Recent studies in Kenya have shown that one of the biggest obstacles to achieving full immunization in children is the failure to immunize sick children.
• 2. Controlled, scientific studies have shown that vaccination of sick and malnourished childre in Africa is both SAFE and EFFECTIVE.
• 3. Babies of low birth weight should be immunized according to the standard KEPI schedule as long as their weight at the time of immunization exceeds 2000 grammes.
• 4. MOH and KEPI policy advocates the administration of vaccines to all eligible children, including those who are ill. This policy is included in KEPI training materials.
• 5. There are no contraindications to immunization. All children admitted to hospital must be screened and if they are eligible for immunization, should receive it upon admission. *
• 6. No child should be discharged from hospital without receiving all the vaccines for which he or she is eligible, based on age and vaccination status.
• Sick children should not be denied their right to protection against vaccine-preventable diseases. They are in greatest need of this protection.
• 7. The immunization status of every child coming for health services should be checked, regardless of the service being sought, and immunization should be provided to all eligible children.
• 8. Many diseases may have similar presentation. Therefore, the child should be immunized regardless of whether the mother says the child has already had the disease. This is especially true for measles.
• 9. All children should be properly screened to ensure that they receive every vaccine for which they are eligible, based upon their age.
• Parents should be encouraged to bring their children for immunization despite illness.
• Health workers should not deny immunization to sick or malnourished children.
• Director of Medical services
Skrining pra{awa pred imunizacija
• Dali deteto e bolno denes?
• Dali deteto e alergi~no na bilo koj lek, hrana, bilo koja vakcina?
• Imalo li deteto seriozna reakcija na vakcina porano?
• Imalo li deteto gr~evi, mozo~ni ili nervni problemi?
• Dali deteto ima rak, leukemia, AIDS, ili bilo kakov drug imunolo{ki problem?
• Dali deteto prima kortizon, prednizon, drugi steroidi ili lekovi protiv rak, kako i dali imalo zra~na terapija vo poslednite 3 meseci?
• Dali deteto primilo transfuzija na krv ili drug vid krven produkt ( vklu~itelno gama globulin ) vo tek na izminatata godina?
• Dali devoj~eto - tinejxer mo`ebi e bremeno ili ima mo`nost da zatrudni vo tek na sledniot mesec?
• Dali deteto primilo nekakva vakcina vo izminatite 4 nedeli?
IMUNIZACIJA NA
IMUNOSUPRIMIRANI LICA
• `ivi vakcini ne treba da se dadat na
seriozno imunosuprimirani lica
• lica so izoliran B kleto~en imun deficit mo`at da dobijat varicella vakcina
• inaktiviranite vakcini se bezbedni za upotreba kaj imunosuprimirani lica, no odgovorot na vakcinata bi mo`el da bide namalen
IMUNOSUPRESIJA
• Bolest
- Kongenitalen imun deficit
- Leukemia ili limfom
- Generaliziran malignitet
• Hemoterapija
- Alkilira~ki agensi
- antimetaboliti
- radiacija
• Kortikosteroidi– 20 mg ili poveke prednisone* dnevno
– 2 mg/kg ili poveke prednisone* dnevno
- NE se smeta za imunosuprimira~kaprimenata na aerosoli, alternativen den re`im, kuso traewe na tretmanot, topiskikortikosteroidi
_____________________________________
* 14 dena ili podolgo
IMUNIZACIJA NA PACIENTI PO
TRANSPLANTACIJA NA KOSKENA
SRCEVINA
• Antitelo titrite kon bolestite koi mo`at dase preveniraat so vakcinacija (VPBi) opagaatvo tek na 1-4 god. po alogena ili avtolognatranspl. ako primatelot ne se revakcinira
• Kaj transplantirani pacienti e zgolemenrizikot za zaboluvawe od VPBi, osobeno odpneumokokni bolesti
• Se prepora~uva revakcinacijata da zapo~ne
6-12 meseci po transplantacijata
• Inaktivirana influenca vakcina
barem 6 meseci po transplantacijata, a
potoa edna{ godi{no
• Inaktivirani vakcini (DTaP/Td, IPV, hepatitis B, Hib, PCV, PPV) na 12 meseci
• MMR i varicella vakcini na 24 meseci
ako transplantiraniot e
imunokompetenten
• Meningokokna i Tdap vakcini ne se
prepora~uvaat ( nema dovolno
podatoci)
Imunizacija na lica inficirani so HIV
Vakcina asimptomni so simptomi
BCG da ne
DTP da da
OPV ne ne
IPV da da
MRP da da
Hib da da
Pneumokok da da
Influenca da da
Imunizacija na nedonoseninovorodeni
Postojano se procenuva najdobriotna~in za imunizacija na nedonosenite inovorodenite so mala rodilna te`ina.
Zreeweto na imuniot odgovor zavisipoveke od hronolo{kata vozrastotkolku od gestaciskata.
Dolgotrajniot prestoj vo bolnicakako i upotrebata na lekovi i krvniprodukti mo`e da interferira so indikaciite za vakcinacija.
Kaj nedonoseni novorodeni
absolutniot nivo na primaren
antitelo odgovor e ne{to ponizok
otkolku kaj terminskite
novorodeni, no
postignatite antitelo koncentracii
se za{titni,
a imunolo{kata memorija
uspe{no inducirana.
Upotreba na kortikosteroidi
parenteralno ili oralno,
sekojdnevno ili alternativnopodolgo od 14 dena,
vo dozi ednakvi ili povisoki od2 mg/kg/den prednizon,
e kontraindikacija za vakcinacija
so `ivi virusni, no ne i zaostanatite vakcini.
IVIG I MRP
Po primawe na imunoglobulini, MRP vakcina se dava po najmalku 3 meseci.
Palivizumab ( Synagis )
Ne e kontraindikacija za vakcinacija po kalendar
Po transfuzija na celokupna krv, vakcina se dava
po 6 meseci.
Transfuzija na mieni eritrociti ne e kontraindikacija za vakcinacija.
Novorodeni so rodilna te`ina < 2 kg. hepatitis B vakcina primaat zavisno
od
Novorodeni od HBsAg (+) majkitreba da bidat vakcinirani vo prvite
12 ~asa po ragawe bez ogled na
rodilnata te`ina, so primena na
4 dozi vakcina vo kalendarot.
maj~iniot HBsAg status
DiTePer
Apnea, bradikardija i febrilni konvulzii
po~esto se javuvaat kaj novorodeni so mala rodilna
te`ina ili rodeni pred 31-va gestaciska nedela.
Vakcinacijata ne treba da se odlo`uva
bidejki najte{kite formi na pertusis se javuvaat
kaj doen~iwa.
Primena na acelularna vakcina ( DTaP) kaj
nedonoseni e posootvetna sekoga{ koga e toa
mo`no.
Kaj nedonoseni deca podednakvo se efikasni iacelularna i celokleto~na vakcina.
Pneumococcus
Idealno bi bilo site nedonoseninovorodeni da se vakciniraatprotiv pneumococcus, no ako toa ne e mo`no, treba da bidat vakciniranibarem tie koi imaat belodrobnabolest.
Vakcinata mo`e da bide dadenaod 2 meseci vozrast bez ogled natelesnata te`ina.
Postignat e konsenzus (so isklu~ok na specijalni slu~ai) deka,
treba da bidat vakcinirani
na ista vozrast kako i navreme rodenite bidejki ne se najdeni razliki megu ovie dve grupi.
novorodeni so rodilna te`ina okolu 2 kg
ili gestaciska starost nad 35 nedeli
Site vakcini koi se primenuvaat
rutinski kaj doen~iwa se bezbedni i za
neodonoseni deca.
Pojavata na umereni nesakani
postvakcinalni reakcii e sli~na kako i
kaj donosenite.
Iako imunogenosta na nekoi od
vakcinite mo`e da bide namalena kaj
najmalite nedonoseni deca, dostignatoto
nivo na antitela obi~no e za{titno.
Archives of Disease in Childhood 2006;91:929-935
Suggested schedule for preterm infants
Schedule Vaccine
2 months DTaP-IPV Hib PCV7 (MCC)
3 months DTaP-IPV Hib (PCV7) MCC
4 months DTaP-IPV Hib PCV7 MCC
≥6 months
Influenza*
From 9 months
if neededMMR
12 months Hib MCC
13 months PCV7 MMR
• Sekoja poseta kaj lekar ili drug pru`atel na zdravstveni uslugi treba da se iskoristi kako mo`nost da se proveri vakcinalniot status na pacientot
Pri primena na site vidovi imunobiolo{ki
proizvodi ( antigeni supstanci ili antitelo-sodr`e~ki preparati) osven o~ekuvanata korist mo`ni se i rizici.
Niedna vakcina ne e kompletno bezbedna ili efikasna. Korista od vakcinacijata
vklu~uva delumna ili kompletna za{tita od infekcija za vakciniranoto lice i op{ta korist za celoto op{testvo
A dose is only valid if it's documented !
Preporakite za izveduvawe na
vakcinacijata pretstavuvaat ramnote`a megu:
nau~nite dokazi za korisnosta za sekoj poedinec i za op{testvoto
i
potencijalnite rizici i
cenata na ~inewe na vakcinacijata za
poedinecot i za programite
Za da ima uspeh programata za imunizacija, lekarite treba da bidat dobro informirani, ubedlivi i nau~no potkrepeni vo sovetuvaweto na roditelite.
Zna~ajna e iskrenata diskusija so roditelite za prednostite i rizicite na imunizacijata. Tie treba da go razberat zna~eweto na re{enieto za soglasnost ili odbivawe na imunizacijata na svoeto dete.
Zabluda:
Nekoi protivnici na imunizacijata veruvaat
deka bolestite za koi se primenuva imunizacija
se normalen del od periodot na rastewe, a ne
seriozna zakana za zdravjeto i `ivotot na decata.
Vistina:
1. Pertussis
Bolesta e te{ka i ekstremno infektivna.
Ka{licata mo`e da trae i podolgo od 6 meseci, a
pridru`noto povra}awe pri~inuva seriozen
gubitok vo te`ina. Nevrolo{kite komplikacii
vklu~uvaat mozo~na hipoksija, gr~evi, stupor,
slabost, abnormalnosti na kranijalnite nervi.
Vo 1992-93g. 23 deca umrele od Pertussis vo
SAD, a vo 1997g. 9 vo Avstralija.
2. Morbilli
Vo 1990-ite Morbilli bea osma naj~esta pri~i-
na za smrt vo svetot ( i pokraj najsovremena medi-
cinska nega, umira{e 1 na 5-10000 slu~ai; 1 slu~aj
na 70 zaboleni bara bolni~ko lekuvawe ).
99,9% od neimuniziranite lica zaboluvaat od Morbilli ( kaj 90% toa se slu~uva pred 20 g. voz-
rast ).
Morbilli se komplikuvaat kaj 5-9% od slu-
~aite so otit, kaj 1-7% so pnevmonia, kaj 0,5% so
konvulzii, kaj 1 na 1000 so encefalit i kaj 1 na
100000 slu~ai so subakuten sklerozanten panen-cefalit. Imunosupresijata po prele`ani Mor-billi trae nekolku nedeli i e pri~ina za sekun-
darni infekcii kako komplikacija.
3. Polio
Infekcijata so ovoj enterovirus mo`e da
pri~ini paraliza, asepti~en meningit ili blaga
bolest.
Zavisno od tipot na virusot, vozrasta na
populacijata i uslovite vo okolinata na sekoi
75 do 1000 slu~ai se javuva eden so paraliza.
2-10% e rizikot od fatalen kraj kaj
slu~aite so paraliza.
SZO planira globalna eradikacija na Poliopo 2000-ta g.
4. Diphtheria
Za posebno odbele`uvawe e iskustvoto vo
Sovetskiot Sojuz kade po raspadot na
zaednicata, socijalnoto propa|awe i propustite
vo progra- mata za vakcinacija, po uspe{na
kontrola na bolesta od 30 godini, pak se javuvaat
iljadnici zaboleni i pove}e od iljada smrtni ishodi od ova te{ko zaboluvawe.
5. Hamophilus influenzae type b ( Hib )
Ovaa bakterija pri~inuva invazivni bolesti
kako: meningit, septikemija, pnevmonija, septi-
~en artrit, celulit, osteomielit, perikardit,
epiglotit.
Pred voveduvaweto na imunizacijata Hibbe{e naj~estiot pri~initel na meningit i in-
vazivni infekcii kaj deca pod 5 g.
Vo zemjite kade e sprovedena redovna imuni-
zacija potvrdena e 94% redukcija na brojot na Hib slu~ai kaj deca pod 5 g.
Zabluda:
Imunizacijata ne e pri~ina za namaluvawe na
brojot na bolestite; podobruvaweto na
`ivotnite i sanitarni uslovi ja namalija inci-
dencijata na infektivnite bolesti
Vistina:
Morbili i pertussis se prenesuvaat po respira-
toren pat i ne se povrzani so `ivotnite i so
sanitarnite uslovi. Bez ogled na sanitarnite i
socijalnite uslovi, infektivnosta za obete bo-
lesti e okolu 100%, zasegajki gi site luge, vo site
zemji. Iako poliomielitot e pri~inet od entero-
virus koj mo`e polesno da se {iri vo uslovi na
lo{a higiena, epidemii se zabele`ani i vo
Holandija, Izrael i Finska, zemji so visok
higienski standard.
Hib vakcinata e vovedena vo
standardnite kalendari za vakcinacija 1993 g.
Dramati~noto vlijanie vrz brojot na zaboleni i
umreni od ovaa bolest o~igledno se dol`i na
vakcinacijata, a ne na podobruvaweto na
sanitarnite uslovi koi ne se izmeneti od 1993 g.
Kaj site bolesti za koi postoi
prevencija so vakcina zabele`ano e
dramati~no namaluvawe na incidencata
po voveduvawe na vakcinacija.
Zabluda:
I kaj imuniziranite deca ~esto se javuvaat
zaboluvawata od koi bi trebalo da bidat za{ti-
teni.
Vistina:
Efikasnosta na vakcinata e merka za nivoto
na za{tita od bolest kaj vakcinirani sporedeno
so zaraznosta na istata kaj nevakcinirani deca.
Vakcina Efikasnost
diphteria 84%
pertussis 70-80%
polio 95%
Hib 95%
morbilli 95%
Niedna vakcina ( drug vid tretman ilipreventivna strategija ) nema 100% efi-kasnost.
Kako {to raste brojot na vakcinirani deca
neodminlivo se zgolemuva i brojot na
poedine~ni slu~ai na neuspeh.
Pod pretpostavka site deca da bidat vakci-
nirani, slu~aite na odredena bolest koi ke se
pojavat potoa bi se smetale kako neuspeh na
vakcinata.
Zabluda:
Vakcinite go suprimiraat imuniot sistem.
Vistina:
Nema podatoci za vakov efekt.
Zabluda:
Aditivite vo vakcinite se toksi~ni.
Vistina:
Vakcinite sodr`at materii za
detoksikacija na komponentite, za pottiknuvawe
na imuniot odgovor kon poslabite imunogeni, za
aktivacija na antigen-prezentira~kite kletki.
Postojat standardni odrednici vo farmako-
peata za dozvoleniot sostav na vakcinite.
Zabluda:
Vakcinite se pri~ina za Sudden Infant Death Syndrome ( SIDS )
Vistina:
Sovpagaweto na prethode~ka vakcinacija so
pojava na ovoj sindrom ne smee da dovede do
pogre-{en zaklu~ok deka vekcinacijata e
pri~ina.
Poveke studii doka`aa deka vakcinacijata
ne samo {to ne go zgolemuva rizikot ami prido-
nesuva za negovo namaluvawe.
SIDS se javuva naj~esto vo vozrasta koga se
izveduva i rutinskata imunizacija i treba da se
smeta deka e slu~ajno sovpagaweto so prethodna
vakcinacija.
Za zgolemuvawe na opfatot so
imunizacija potrebno e:
! Dovolno sretstva za finansirawe na
nabavka na prepora~anite vakcini
! Primena na pokana/potsetnik sistem
! Informacioni sistemi za sledewe na
bolestite, vakcinalniot opfat i izvedbata na imunizacijata
! Aktivnosti za odr`uvawe na svesta kaj
javnosta za zna~eweto na vakcinacijata
"Vaccination: an Act of Love.
Love Them.
Protect Them.
Immunize Them."