Repblica Bolivariana de Venezuela Estado Lara

Alcalda del Municipio Iribarren Servicio Municipal de Administracin Tributaria

RIF: G-20000207-7

Imprimir 2 Planillas; 1.Original para Expediente de Hacienda, 2. Copia para Contribuyente NO VALIDA CON ENMIENDA

INSCRIPCIN, DECLARACIN Y AUTOLIQUIDACIN DEL IMPUESTO SOBRE PATENTE DE VEHICULOS

MUNICIPIO: IRIBARREN ESTADO: LARA

PROPIETARIO RESPONSABLE CONDICIN:

DATOS DEL CONTRIBUYENTE:

NOMBRE:

N DE R.I.F. / N DE CI: NACIONALIDAD: V E CIUDAD:

DIRECCIN:

TELFONOS: FAX: E-MAIL:

DATOS DEL VEHICULO:

PLACA: MARCA: SERIAL CARROCERIA:

AO: SERIAL MOTOR: COLOR: MODELO:

CAMBIO DE PROPIEDADES

SI NO

NOMBRE Y DIRECCIN DEL PROPIETARIO ANTERIOR:

IMPUESTO A PAGAR DEL AO FISCAL

USO DEL VEHICULO: 3 O MENOS AOS DE EDAD MAS DE 3 AOS DE EDAD

Motocicletas, motonetas y similares

Automviles y camionetas, con capacidad no mayor a 9 pasajeros

Minibuses, hasta 32 puestos de pasajeros

Autobuses, con ms de 32 puestos de pasajeros

Vehculos de carga hasta 12 toneladas de peso

Vehculos de carga de ms de 12 toneladas de peso

TARIFA TARIFA U.T.

1,3

1,95

2,6

3,25

3,9

4,55

0,068

0,30

0,38

0,46

0,68

0,92

Valor del Vehiculo Bs. Por Tarifa entre mil= Bs.

IMPUESTO VIGENTE (AO FISCAL) MENOS: % DESCUENTO TOTAL:

DEUDA PERIODOS ANTERIORES, PERIODO DEL: AL:

Bs.

Bs.

TOTAL IMPUESTO A CANCELAR Bs.

DATOS DEL IMPUESTO:

DISPENSA AL PAGO SEGN:

DISPENSADO DEL PAGO SI NO EXENCIN SI NO EXENTO SI NO

Declaro, bajo juramento, la veracidad de los datos contenidos en el presente formulario, quedando sometido A las sanciones establecidas por la Ley en caso de que se determine la falsedad de algn dato suministrado.

NOMBRE: CEDULA IDENTIDAD:

FIRMA FECHA

AO FISCAL DESDE HASTA