Il parto a termine, spontaneo o indotto: la capacità di ...
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Il parto a termine, spontaneo o indotto: la capacità di attendere, tra clinica ed EBM.
Patrizia Vergani
DISORDINI IPERTENSIVI IN GRAVIDANZA, IL PARTO
Noi vorremmo conoscere la causa della preeclampsia. Vorremmo essere in grado di diagnosticarla e trattarla velocemente ed efficacemente, essere in grado di predirla accuratamente con un semplice test e prevenirla con un farmaco semplice e sicuro. Ma non possiamo, non sulle attuali evidenze saremo in grado di farlo. Perché questo? Ci sono diversi motivi, che cercherò di sintetizzare: il cuore del problema è la complessità e la variabilità del disordine, è così scoraggiante che ogni definizione sulla preeclampsia sembra avere eccezioni - è veramente una malattia di eccezioni.
Caso clinico [1]
• C.I. primigravida, 29 anni, italiana
• BMI pregravidico 22; Incremento di 7 Kg a termine
• AF & AP: negativa
• Andamento fisiologico della gravidanza
• Crescita fetale regolare
• PA sempre regolare vs ipotensione tipica della gravidanza
• Esame urine a 38 settimane: assenza di proteinuria
Caso clinico [2]
• 41 SG controllo del termine
• AFI regolare
• PA 140/90 mmHg ricontrollata 130/85 mmHg
• Proteinuria stick non eseguito
• 41.2 SG si presenta in PS per attività contrattile sporadica (ore 22)
• PA 130/90 (lievi edemi ai piedi da 2 giorni)
• Fase latente, inviata a domicilio
Caso clinico [3]
• 41.3 SG a casa lamenta mal di testa e malessere (ore 8.30)
• Chiama il marito perché ha un improvviso calo del visus
• Perde coscienza, attacco tonico-clonico
• Attivato 118
• Diazepan, O2 in maschera
• Arrivo in ospedale: minima stabilizzazione
• CTG patologico
• TC urgente
Caso clinico [4]
• Neonato
• Maschio di 3400 g
• LA Poltaceo
• APGAR 1’=2; 5’= 5; 10’=7
• pH 6,90; BD 11
• Sindrome da aspirazione di meconio
• TIN 30 g
• Follow-up a 6 anni: normale
• Madre
• HELLP Syndrome post-partum
• RIA per 3 g
• RMI normale
• Valori pressori nella norma dopo 10 gg
• Follow-up normale
La causa della preeclampsia sembra essere la placenta.
Infatti può verificarsi • senza un feto come nella mola idatiforme• senza utero come in gravidanza addominale
e si risolve con la rimozione della placenta.
D'altra parte alcune delle peggiori presentazioni sono di donne con gravidanze e parti normali che manifestano eclampsia o HELLP Syndrome, subito dopo l’espulsione della placenta.
• La preeclampsia non è una malattia, ma una sindrome.• Una sindrome è semplicemente una definizione empirica di una
presentazione clinica.• Non ci dice nulla sulla patogenesi. • Una sindrome di solito comprende diverse condizioni e la manifestazione
finale nasce da un mix di fattori ambientali e genetici, con diversi contributi della madre e della placenta.
• Ciò può spiegare l'eterogeneità della preeclampsia: • malattia precoce associata a feti IUGR e patologia placentare • malattia tardiva che può essere associata a feti AGA o LGA e minima o assente
patologia placentare.
• Infine, molte forme di preeclampsia lieve che si sviluppano verso il termine avvengono in donne sane con gravidanze normali. • È possibile che tutte le donne siano destinate ad avere questo
disturbo. Il tempo è il punto chiave, così che la gravidanza oltre il termine è un corsa contro il tempo: il parto spontaneo avverrà prima della preeclampsia o viceversa?
Potenzialità vs conseguenze
↓ Mortalità eMorbilità neonatale
↓ Rischio di Morbilità materna: Taglio Cesareo
↑ Mortalità eMorbilità fetale: MEF, Insufficienza placentare
↑ Morbilità e Mortalità materna: Crisi ipertensiva, emorragia, eclampsia.
24 26 28 30 32 34
Come far nascere il bambino?
Quando il parto è indicato, il parto vaginale dovrebbe essere sempre considerato anche se il successo dell’induzione è direttamente proporzionale
alla settimana di gestazione.
Tra la 34 ed il termine, il taglio cesareo andrebbe riservato alle indicazioni ostetriche e non alla preeclampsia per se.
• 34 INDUZIONI PER PREECLAMPSIA
CASISTICA MONZA 2016
EG induzione (sg) N (%)
24 sg 1 (2.9%)
34.0 – 36.6 6 (17.6%)
≥ 36 27 (79.4%)
Indicazioni al TC
• CTG patologico (41.2 sg)• Liquido amniotico tinto e CTG patologico (39.6 sg)• CTG patologico, iposviluppo(39.5 sg)• Fallimento induzione (37.0 sg)• Liquido amniotico tinto e CTG patologico (33.5 sg)• Arresto secondario della dilatazione (34.1 sg)• Malposizione fetale (35.6 sg)
INDUZIONI PER PREECLAMPSIA (34 di cui 6 TC)
CASISTICA MONZA 2016
We included 43 641 women.
Induction of labour increased from 58.3 to 67.1% (P < 0.001)
and
Prevalence of eclampsia decreased from 0.85 to 0.19% (P < 0.001) before and after the trial.