ICTIOSIS Dra. Cecilia Caarte M. cecy_canarte@hotmail.com

cecy_canarte@yahoo.com

Fundacin Ecuatoriana de la Psoriasis

HISTORIA

Las ICTIOSIS (Del griego Ictius: pescado), son un grupo de enfermedades que producen escamas visibles en toda o gran parte de la superficie de la piel, dndole la apariencia de una piel de pescado.1-2 En el siglo XI, Avicena la denomin Albarraz negras. En 1933, Cockayne sugiere la primera clasificacin gentica, en la que distingue formas autosmicas (dominante y recesiva) y la forma ligada al sexo (ILX).2 En 1965, Wells y Kerr introducen las formas de herencia fundamentalmente entre la ictiosis vulgar y la ictiosis ligada al X. En 1966, Frost y colaboradores distinguen 2 grupos de ictiosis: normocinticas e hipercinticas, dependiendo de si el defecto se encuentra a nivel del proceso de cornificacin o en el tiempo durante el cual se lle va a cabo la descamacin. En 1978, Kopp y colaboradores evidencian el dficit de la actividad de la sulfatasa esteroidea en la ILX y sugieren que dicho dficit es la base en la etiologa de esta enfermedad.3-4

EPIDEMIOLOGIA

Las Ictiosis no son raras, la ictiosis vulgar (IV) y la ligada al cromosoma X (ILX) son los dos tipos de ictiosis ms frecuentes. Comunicaciones previas han sealado una frecuencia de 1:250 recin nacidos para la IV y de 1:2.000 6.000 nios para la ILX, lo que representa una

prevalencia de 6-7:1, prevalencia que puede modificarse en algunos pases como Mxico donde el mayor porcentaje de casos de ictiosis reportados lo constituye la ILX. 5-6 La Asociacin Espaola de Ictiosis ASIC, reporta 300-600 casos en Espaa.

En el Ecuador no existe registro del nmero de casos de Ictiosis, pero se conoce que hace 9 aos durante una actividad social convocada para ayudar a personas que padecen de sta enfermedad asistieron entre 100-120 pacientes de todo el pas en la ciudad de Manta (Costa Ecuatoriana). En agosto del ao 2007 la Fundacin Ecuatoriana de la Psoriasis FEPSO asume el reto de agrupar a stos pacientes y constituir el Club de Ictiosis y en ste ao hasta el 2009, registr 35 casos, 30 con diagnstico laminar (IL); 4 Ictiosis Vulgar (IV ), 1 eritrodermia ictiosiforme (EI). Cabe mencionar que tambin recientemente tuvimos un bebe colodin (BC). 7

Al momento La Fundacin Ecuatoriana de la Psoriasis FEPSO registra en sus estadstica 35 casos de la Costa y 12 casos de la Sierra ecuatoriana, 84% IL, 10% IV, 2% EIC, 3% ILX, 2 % BC. 7

Bebe Colodin, 24 horas posteriores a su nacimiento

CLINICA Pueden ser congnitas o adquiridas y existen varias clasificaciones. Una las divide en vulgares cuando no son evidentes al momento del nacimiento y congnitas cuando s lo son. Adems se subdividen segn existan o no anomalas extracutneas. En la mayora de los

casos hay antecedentes familiares de la enfermedad o de consanguinidad. El hallazgo comn en estas ictiosis es la observacin de un proceso descamativo extenso e incluso generalizado aparente al momento del nacimiento o en los primeros meses de vida.5

IM`GENES DE PACIENTES CON ICTIOSIS

CLASIFICACION

Existen diversas clasificaciones de las Ictiosis, por mucho tiempo se ha tratado de agrupar todas estas patologas que tienen similitud y cuyo origen radica en la queratinizacin de la piel, den tro de un marco gentico y en donde influye tambin la consanguinidad, a continuacin mencionaremos algunas clasificaciones hasta llegar a la que actualmente se utiliza.

A: Traupe las clasifica en : 8-9

1.- Ictiosis vulgares aisladas -Ictiosis vulgar autosmica dominante AD -Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X RX

2.- Ictiosis congnitas aisladas -Ictiosis laminares

.Ictiosis laminar autosmica dominante AD

.Ictiosis laminar eritrodrmica AR

.Ictiosis laminar no eritrodrmica AR -Ictiosis ampollosas

.Eritrodermia ictiosiforme ampollosa AD

.Ictiosis ampollosa de Siemens AD

.Variantes especiales Ictiosis histrix de Curth-Macklin AD Feto arlequn AR

-Ictiosis vulgares asociadas .Enfermedad de Refsum AR .Dficit mltiple de sulfatasas AR .Deficiencia asociada de sulfatasa esteroidea RX .Ictiosis vulgar atpica con hipogonadismo ? .Ictiosis congnitas asociadas .Sndrome KID AR .Ictiosis dominante ligada al cromosoma X DX .Sndrome de Comel-Netherton AR .Enfermedad por depsito de lpidos neutros AR .Sndrome de Sjgren-Larsson AR .Sndrome de Tay AR

AD: autosmica dominante, AR: autosmica recesiva, DX: dominante ligada a X, RX: recesiva ligada a X, ?desconocida

B: Pea y de Unamuno han propuesto una clasificacin etiopatognica de las ictiosis hereditarias: 10

1.- Alteraciones de las protenas estructurales epidrmicas -Ictiosis vulgar -Ictiosis laminar -Eritrodermia ictiosiforme congnita ampollosa -Ictiosis ampollosa de Siemens

2.- Alteraciones del metabolismo lipdico -Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X -Enfermedades peroxisomales

.Sndrome de Sjgren-Larsson

.Enfermedad de Refsum -Condrodisplasia puntacta ligada a X (Ictiosis dominante ligada a X) -Sndrome CHILD -Adrenoleucodistrofia ligada a X -Enfermedades lisosomales

.Enfermedad de Gaucher tipo 2

.Dficit mltiple de sulfatasas

Otras alteraciones del metabolismo lipdico .Enfermedad por almacenamiento de lpidos neutros (Sndrome de Dorfman-Chanarin)

3.- Enfermedades transcripcionales -Tricotiodistrofia

4.- Enfermedades de etiopatogenia desconocida -Feto arlequn -Ictiosis histrix -Sndrome de Netherton -Sndrome KID -Sndrome cardio-facio-cutneo -Sndrome de Neu-Laxova

C: 2009 FRANCIA: 37 dermatlogos expertos internacionales, genetistas, anatomopatlogos y bilogos, realizaron un consenso y revisin de la terminologa, define los genes asoci ados y clasifica a la ictiosis de la siguiente manera: 11

1.- Ictiosis No Sindrmicas -Comunes

.Ligada X

.Ictiosis vulgar -ARCI (Ictiosis hereditarias)

.Arlequn

.Lamelar

.Eritrodermia ictiosiforme Congnita

.Variantes menores -Queratinopticas

.Epidermolticas

.Epidermoltica superficial

.Variantes menores -Otras

2.- Ictiosis Sindrmicas -Ligada X sindrmica -Anomalas del feto -Alteraciones neurolgicas -De curso fatal -Otras alteraciones

Dependiendo de la historia clnica detallada y bien investigada podemos determinar el origen de ella. En nuestra casustica de los casos de

FEPSO, la consanguinidad se present en un porcenta je minoritario de nuestros pacientes

De 35 casos en la cosa solo 1 tiene consanguinidad y 3 tienen antecedentes familiares de ictiosis; en los 12 casos de la sierra solo 1 caso tena antecedente s familiares de ictiosis. Mostramos el caso de 2 hermanas en donde una ta tiene el caso y un sobrin o.

CLINICA

El dato clnico ms comn de las Ictiosis es la visualizacin de un proceso descamativo, generalizado que se inicia desde el nacimiento o en los primeros meses de vida, antes de los dos aos. Existiendo muchas veces antecedentes familiares de la patologa o consanguinidad.12 Se requiere hacer poner mucho inters e investigar detalladamente, pues los pacientes o familiares no suelen dar este dato, o como ocurri en nuestro grupo pues algunos fueron abandonados desde el nacimiento.

Una vez determinado estos hallazgos clnicamente compartidos por los diferentes tipos de ictiosis, cada uno de ellos agrega particularidades, tanto en sus manifestaciones cutneas, como en la presencia de otras alteraciones sistmicas.

Describiremos a continuacin las principales caract ersticas clnicas de las ictiosis ms comunes.

ICTIOSIS VULGAR (IV)

Detectada en 1985 por Sibert y colaboradores como un defecto en la sntesis de una protena del estrato crneo, fil agrina, y de su precursor, profilagrina, en pacientes con sta patologa. La filagrina interacta con la queratina para formar los filamentos de filagrina-queratina en el estrato crneo. Tambin se produce la liberacin de aminocidos libres, manteniendo la hidratacin de los corneocitos y una descamacin adecuada, en la ictiosis vulgar se alte ra la profilagrina, lo que causa disminucin de la filagrina, aminocidos libres, lo que trae como consecuencia la descamacin (por retencin). 3

Formacin complejo filagrina-queratina Escasa formacin complejo filagrina-queratina

En la Ictiosis vulgar las escamas son finas y blanquecinas que aparecen varios meses despus del nacimiento. Predominan en el tronco en reas de extensin de los miembros; respetan la cara y flexuras. Hay engrosamiento de palmas y plantas. No hay manifestaciones extracutneas, pero tiene asociacin frecuente con la Dermatitis Atpica. Es la forma de ictiosis ms frecuente a nivel mundial, la segunda en

Mxico. En los datos de FEPSO, ocupa el segundo lugar, el 10% del grupo que perteneca a la institucin. Genticamen te es un desorden autosmico dominante, con penetrancia completa.

Es muy fcil detectar un paciente con Ictiosis Vulgar, por las escamas poligonales que se encuentran en toda su superficie corporal y muchas veces al realizar una Historia Clnica detallada, encontramos antecedentes familiares de casos muy similares.

Paciente con Ictiosis Vulgar, se observan las escamas poligonales en toda la superficie corporal.

Histolgicamente presentan moderada hiperqueratosis ortoqueratsica, disminucin o ausencia del estrato granuloso, obser vado hasta en el 75% de los pacientes, disminucin de los anexos, hi perqueratosis folicular, infiltrado linfohistioctico perivascular en la dermis.

La IV mejora con la edad, se debe realizar tratamiento de mantenimiento lubricando la piel, evitar prdida de agua, queratolticos y queratoplsticos.

ICTIOSIS LIGADA AL CROMOSOMA X (ILX)

En 1965 France y Liggins detectan la ausencia de enzima sulfatasa esteroidea en la placenta de algunos fetos masculinos y en 1976 Jobsis y colaboradores afirman que esta deficiencia podra estar relacionada a la ILX. En 1978 Koppe y Shapiro identifican la enzima sulfatasa en fibroblastos de pacientes con ILX, investigando posteriormente que tambin se afecta la epidermis, leucocitos y estrato crneo. En 1980 numerosos laboratorios se dedicaron a clonar el gen de la sulfatasa.3

Las Ictiosis ligadas al Cromosoma X, afecta 1 de 6.000 personas, en la estadstica de FEPSO, representa el 3%, 7 se transmite como todas las enfermedades ligadas al cromosoma X por la madre; quienes tienen complicaciones durante el parto, con la presencia de alteracin en el desarrollo testicular del paciente, se presenta al momento del

nacimiento, afecta al hombre, con escamas ms gruesas y numerosas de color marrn o negruzcas. Afecta tambin la cara, cuello, cuero cabelludo y flexuras. Puede asociarse alteraciones del sistema nervioso central, oculares o genitales. Existe alteracin en la organizacin de los lpidos con incremento de la adhesin de los querat inocitos. 12

PACIENTE VARON CON ICTIOSIS LIGADA AL CROMOSOMA X

Histolgicamente se observa hiperqueratosis ortoque ratsica ms acentuada que la IV, tapones crneos foliculares, g ranulosa normal o aumentada de grosor, infiltrado perivascular, estructuras desmosmicas normales.

El diagnstico es clnico, pero tambin se realiza directamente con la determinacin de la sulfatasa esteroidea en sangre de la madre y el hijo, disminuida en las mujeres portadoras y ausente en los hijos hombres.

Mejoran con la edad y durante el verano. Se puede utilizar queratolticos tpicos: cido saliclico 3-6%; cido lctico, urea 20-40%; emolientes, hidratantes

BEBE COLODION (BC)

Descrito por primera vez por en 1841 por Seligman, confirmado por Hallopeau en 1884, describiendo a aquellos nios que nacan envueltos en una gran membrana constituida por escamas, pero se debe recalcar que muchos trastornos de la cornificacin muestran este fenotipo al nacimiento en mayor o menor grado. El pronstico de estos casos no est bien determinado, pues puede evolucionar a curacin espontnea en un 4-24% de casos o ir hacia el desarrollo de algn tipo de ictiosis, mas frecuentemente a la ictiosis lamelar en un 50% o a eritrodermia congnita no ampollosa en un 11%. 13-14 En FEPSO, representan el 2% del grupo. 7

Clnicamente es un bebe pequeo para su edad gestacional, con la piel cubierta por una membrana tipo pergamino de aspecto brillante, distorsin de los rasgos faciales, ectropin, eclab in, aplanamiento de los pabellones auriculares, pseudocontractura de los dedos. A los pocos das la membrana se desprende en grandes hojas, dejando una piel eritematosa, con escamas finas de tipo laminar, con adherencia en el centro de color blanco amarillento o castao, hiperqueratosis palmo-plantar. La morbi-mortalidad puede aumentar por sepsis secundaria a infecciones, trastornos hidroelectrolticos y alteraciones de la termorregulacin

BEBE COLODION, 24 HORAS POSTERIOR A NACIMIENTO

PACIENTE QUE NACE CON MEMBRANA TIPO PERGAMINO. 4 SEMANAS DESPUES

ICTIOSIS LAMELAR (IL)

Se presentan debido a una mutacin del gen de las transglutaminasa I, protena asociada a los queratinocitos. El defecto en

sta enzima produce una inadecuada configuracin de l estrato crneo. La frecuencia aproximada es de 1 por cada 200.000-250.000 nacimientos o 1:300.000 nacidos vivos, No se ah descrito diferencia en cuanto al sexo, raza o condicin social. Sin embarg o debido al patrn de transmisin gentica ms frecuente (autosmico recesivo), la prevalencia es mayor en pases o regiones en los que existe una alta tasa de consanguinidad como en Egipto.5 En el Club de Ictiosis de la FEPSO, el 84% presenta ictiosis laminar.7

Hasta los aos ochenta se consideraba que la ictiosis laminar era un nico trastorno, aunque ya se sealaban dos fenotipos, eritrodrmicos y no eritrodrmicos. A mediados de sta dcada, la deteccin de un aumento de los n-alcanos en las formas eritrodrmicas y la descripcin de una variedad de ictiosis laminar transmitida de forma autosmica dominante plantearon la posibilidad de que no se tratase de una enfermedad nosolgica uniforme. De hecho, en el gru po de ictiosis laminar se incluyeron pacientes con manifestaciones clinicopatolgicas de dos formas polares (la denominada eritrodermia ictiosiforme congnita de Brocq y las formas de ictiosis laminar no eritrodrmicas), as como un grupo en donde coexisten las dos.5

Son un conjunto de enfermedades con distintas formas de presentacin. Se engloban en el grupo de ictiosis aisladas y congnitas. Al nacimiento el nio puede tener el aspecto de bebe colodin (como envuelto en celofn), puede estar rojo, color que con el tiempo puede atenuarse o desparecer. La descamacin es generalizada y el tam ao y el color de las escamas es variable. Hay eversin de los prpados, ectropin (lo que lleva a dao ocular: lceras, prdida de visin, etc.), eversin de labios, alopecia, engrosamiento de palmas y plantas. Se acompaas de talla baja y retraso mental.

IM`GENES CLINICAS DE PACIENTE CON ICTIOSIS LAMELAR

Histolgicamente encontramos una epidermopoyesis ac elerada, hiperqueratosis ortoqueratsica, tapones crneos fo liculares, hipergranulosis y acantosis moderadas, en dermis vasodilatacin e infiltrado moderado perivascular.

ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGENITA (EIC)

En las Eritrodermias Ictiosiforme Congnita, el recin nacido est completamente rojo y con reas de piel denudada y pueden verse ampollas. El color rojo puede persistir aunque tiende a atenuarse. Las ampollas y erosiones desaparecen con el tiempo y aumenta la descamacin y engrosamiento de la piel sobretodo en las flexuras. Mejora con la edad. Representa en FEPSO el 2%. 7

El diagnstico de estos tipos ms frecuentemente de ictiosis se lo hace por los antecedentes familiares y las manifestaciones cutneas; en algunos casos ser necesario realizar una biopsia de la piel y otros exmenes para descartar enfermedades extracutneas asociadas. Es posible realizar un diagnstico prenatal (estudio d e lquido amnitico y de la piel del feto, etc.) en caso de antecedentes familiares y si la madre

lo desea. Debemos indicar que existen muchos cuadros de ictiosis que no se pueden clasificar, en especial si no se puede determinar su defecto metablico y no existen antecedentes famili ares. 9-10

PACIENTE CON ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGENITA

ENFERMEDADES-ASOCIACIONES

Existen otros grupos de enfermedades dentro de ste grupo, que pueden tener asociaciones con otros trastornos sistmicos. Resumimos en la siguiente tabla, los hallazgos asociados a los restantes tipos de Ictiosis ms conocidos o frecuentes:

ENFERMEDAD ASOCIACIONES Sndrome de Netherton Retraso mental, atopia, alteraciones inmunolgicas, aminoaciduria Sndrome de Sjgren-Larsson Retraso mental, parlisis espstica Sndrome de Refsum Retinitis pigmentosa, ataxia, polineuritis Condrodisplasia punctata Alteraciones seas, catarat as Sndrome CHILD Hemidisplasia congnita, defectos en las extremidades Sndrome KID Queratitis, sordera Adrenoleucodistrofia Alteraciones neurolgicas y de l a corteza suprarrenal Enfermedad de Gaucher tipo 2 Alteraciones neurolgica s, hidrops fetal, hepatoesplenomegalia,

hemopatas, Anomalas seas Dficit mltiple de sulfatasas Retraso psicomotor, hipotona, hepatoesplenomegalia, alteraciones

seas, oculares y cardacas Enfermedad por almacenamiento de lpidos neutro neurolgicas (Sndrome de Chanarin-Dorfman)

Alteraciones musculares, hepticas

Tricotiodistrofia Retraso mental, alteraciones neurolgicas, seas, genitales y oculares, infecciones frecuentes

Sndrome cardio-facio-cutneo Retraso psicomotor y de crecimiento, Alteraciones neurolgicas,

cardacas y faciales

Sndrome de Neu-Laxova Retraso del crecimiento intrauterino, edemas, alteraciones neurolgicas, faciales y de las extremidades

DIAGNOSTICO

El diagnstico, en el grupo ms frecuente no genera dificultad, si realizamos una buena historia, determinando el rbol genealgico y los datos durante el examen fsico completo, si existen anomalas asociadas, que pueden orientar hacia determinados tipos de ictiosis infrecuentes. El diagnstico prenatal puede estable cerse con biopsia cutnea por fetoscopa en la semana 22 de gestacin o en clulas del lquido amnitico. La ecografa en tres dimensiones puede ser til para el diagnstico prenatal de esta enfermedad. 15

En la histologa puede demostrar la ausencia de capa granulosa en la ictiosis vulgar o la observacin de hiperqueratosis epidermoltica en una eritrodermia ictiosiforme y nos confirma el diagns tico de eritrodermia ictiosiforme ampollosa. En otras ocasiones se puede encontrar datos especficos de ictiosis infrecuentes como depsitos lipdicos en la enfermedad de depsitos de lpidos neutros.

El examen microscpico del pelo ofrece tambin datos valiosos en algunas ictiosis, por ejemplo las imgenes en caa de bamb del sndrome de Netherton o el cabello en bandas de la tricotiodistrofia.

Los restantes estudios complementarios deben ir dirigidos por los hallazgos clnicos y no est justificado realizar bateras de pruebas sistemticas, muchas de las cuales son innecesarias, resultan molestas para el paciente, pueden tener efectos adversos y son costosas.

En algunas enfermedades de este grupo es posible detectar el defecto enzimtico o la mutacin gentica responsables. Las principales indicaciones de estos estudios son la confirmacin diagnstica de casos dudosos, la identificacin de portadores genticos asintomticos, el diagnstico prenatal y la investigacin, pero no ap ortan datos tiles en los enfermos ya diagnosticados. El diagnstico pren atal es posible en

algunas ictiosis y debe ser evaluado, si la madre lo desea, cuando existen antecedentes familiares con un patrn gent ico que haga posible la transmisin. Las tcnicas a emplear pueden inclu ir amniocentesis, biopsia de vellosidades, biopsia de piel fetal, estudios analticos de sangre y orina, etc. Tanto las tcnicas de diagnst ico enzimtico y gentico, como el diagnstico prenatal estn sujetos a continuos avances y deben ser indicados y valorados por un experto.16-17-18

El diagnstico de un caso de ictiosis debe seguirse de un consejo gentico, informando sobre las posibilidades de repetirse la enfermedad en embarazos sucesivos de la madre y el riesgo de transmisin de la enfermedad por el paciente, sus hermanos y otros familiares.

CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON ICTIOSIS

Por su aspecto, los pacientes con ictiosis generan rechazo social, laboral e incluso familiar, y una insana curiosidad de la gente, lo que lo traduce en trastornos psicolgicos importantes como depresin, aislamiento, tendencia al suicidio. Hay un deterioro de la Calidad de Vida del paciente y su familia, y su tratamiento representa una considerable carga econmica. El Concepto de CALIDAD DE VIDA, se refiere al bienestar, felicidad, satisfaccin de la persona q ue le permite una capacidad de actuacin o de funcionar en un momento dado de la vida. Por ello FEPSO asumi el reto aos atrs de brindar mejor Calidad de Vida a estos pacientes, previo a ello se realizaron estudio para determinar este principio.

Se realiz un estudio observacional descriptivo en 30 pacientes del Club de Ictiosis que perteneca a FEPSO, valoraci n del ndice de Calidad de Vida CDLQI (The Childrens Dermatology Life Quality Index Questionnaire) en los pacientes con Ictiosis Lamelar de la Costa y Sierra ecuatoriana, quienes previamente haban tomado Isotretinoina (descrito posteriormente) antes y despus del tratamiento, durante el periodo 2008-2009.19

Realizamos el CDLQI al inicio y al final del estudio y cuyas edades se encontraban entre 4-16 aos con ayuda familiar. El test inicial (2008) mostr alteracin en los tems de las relaciones pe rsonales, sueo,

escolaridad antes del tratamiento, con una afectacin final del 98% de la Calidad de Vida, al finalizar el tratamiento y reevaluar el test final, todos los tems mejoraron y la afectacin de la Calidad d e Vida fue de 2% (2009). A continuacin mostramos el grfico relacionando el inicio y final:

98% Tena afectacin de su Calidad e Vida en el 200 8 (verde), y en el 2009 (amarillo), la afectacin solo era 2%, esto debido a la mejora de su aspecto fsico por el tratamiento con la isotretinona .

TRATAMIENTO

La Ictiosis, es quizs una de las patologas de la piel, en que el paciente solicita a gritos una curacin que lamentablement e no existe, todos ellos van encaminados a mejorar la CALIDAD DE VIDA, pero tambin es importante recalcar que debe ser mancomunado con otras entidades como el Estado, grupos de autoayuda, y la buena relacin mdico-paciente, para poder sostener un esquema que muchas veces tiene un costo alto y de por vida, tomando en cuenta que muchos pacientes son de estratos sociales bajos, en el grfico mostramos que parmetros debemos tomar en cuenta para obtener un tratamiento adecuado y sostenido a largo plazo. En Ecuador hoy la vicepresidencia trabaja tambin por ste grupo de pacientes.

El manejo de un paciente con ictiosis se basa en tres puntos fundamentales:

1.- Tratamiento sintomtico. Se debe controlar la excesiva descamacin de la piel, No se incluyen el tratamien to sintomtico de las manifestaciones extracutneas.

2.- Manejo del bebe colodin

3.- Tratamiento etiopatognico o especfico. Solo es posible en ciertos tipos de ictiosis de causa conocida.

No hay tratamiento curativo. El tratamiento es similar para todas estas genodermatosis, es decir sintomtico para mejorar la Calidad de Vida de stos pacientes durante toda la vida. Cabe esperar que los avances en el conocimiento de su etiopatogenia lleven a permitir solucionar el defecto gentico o sustituir las protenas deficitarias.17 Pero son muy pocos los ensayos controlados que hacen referencia al tratamiento de las ictiosis y as el registro Cochrane solo recoge 13 referencias bibliogrficas, todas ellas sobre tratamientos tpicos.18

HIGIENE

La higiene es bsica a lo largo de su vida para evitar infecciones de la piel y favorecer la eliminacin de las escamas. Un gel de pH cido es el producto ms recomendable con ste fin. En los neonatos con formas graves, se benefician de un ambiente hmedo. En los recin nacidos con bebe colodin y otros tipos de ictiosis eritrod rmicas, es esencial controlar el balance hidroelectroltico y la posibilidad de infecciones con puerta de entrada a nivel de la piel. Como recomendacin general se debe concienciar a los pacientes con ictiosis que el cuidado de la piel es una obligacin diaria, debiendo realizar baos emolientes con avena o grasas neutras o con limpiadores sin detergentes y utilizar los productos tpicos 1-2 veces al da por lo menos y conviene qu e el ambiente sea hmedo, utilizando si es preciso humidificadores .18

TRATAMIENTO TOPICO

- Sustancias queratolticas: En las ictiosis existe el aumento del grosor de la capa crnea, las sustancias queratolticas ac tan disgregando los corneocitos y, por tanto disminuyen su grosor.

- Sustancias emolientes: Tpicamente, deben aplicar se varias veces al da sustancias emolientes (lubricantes) y queratolticas (favorecen la eliminacin de la escama) como aceites vegetales (o liva, cacahuete, almendras, entre otros), vaselina, parafinas, preparados de avenas, etc

- El propilenglicol, es una molcula que acta como agente higroscpico. La molcula se metaboliza hacia piruvato y lactato que no son txicos. Se aplica en reas localizadas con medios oclusivos, se deja en la noche y se retira en la maana- Pocas noches de tratamiento inducen a la descamacin y al cierre de fisuras. Se obtienen mejor resultados si se mezcla con cido lctico a 5% y el propilnglicol al 20%.

- Los Alfa hidroxicidos (AHA) son cidos naturales, cuya funcin es hidratar la piel por medio de la separacin de los corneocitos en el estrato crneo, como el cido lctico 12%, el cido gliclico, cido pirvico aplicando a la piel 2 veces al da.

- El cido saliclico es un excelente queratoltico, pero su uso en las ictiosis infantiles es poco aconsejable por el riesgo de absorcin y toxicidad. El salicilismo se manifiesta con fiebre, disnea con alcalosis respiratoria, coma e incluso la muerte. El cido saliclico induce a la disgregacin de los corneocitos en las capas superi ores del estrato crneo, lo que es efectivo para remover las escamas .

- Urea, se emplea en concentraciones del 5-20%, adems acta como emoliente por su gran capacidad de retener agua, existen varios ensayos que demuestran la eficacia de la urea al 10% en crema y locin. Los pacientes de Club de Ictiosis se mantie nen solo con urea al 10% 2 veces al da.

- Los retinoides como cido retinoico, adapaleno, tazaroteno son muy eficaces, pero poco usados por su costo elevado y accin irritante

- Otras. En algunos estudios se ha demostrado la eficacia de los derivados de la vitamina D, como el calcipotriol y el talcalcitol. Actan incrementando las concentraciones de calcio intracelular e inducen la diferenciacin terminal. 18-29

TRATAMIENTO SISTEMICO

Al momento el nico tratamiento para las formas graves de ictiosis que no pueden ser controladas con tratamientos tpi cos son los retinoides orales. El cido all-trans-retinoico (all-trans-RA), un derivado de la vitamina A, y uno de los principales componentes endgenos que controlan el crecimiento y diferenciacin de los te jidos epiteliales. El uso de los retinoides sistmicos se limita por sus efectos adversos y gran teratogenicidad. Con la isotretinona y la acitretina, las reacciones indeseables ms frecuentes son la sequedad de la piel y las mucosas, hiperlipemia, toxicidad heptica, miopatas, hipertensin intracraneal y calcificaciones, por lo que su control es estricto a travs del examen mdico en generala amas de la piel y por los exmenes de laboratorio. Las dosis de isotretinoina de 0.5 mg/Kg/da y hasta mximo 2 mg/Kg/da, inicia la descamacin en las siguientes 2-4 semanas. La acitretina se inicia con dosis de 10-25 mg/da, vigilando estrechamente si se produce alteraciones seas. Los retinoides t picos a

concentraciones 0.05-0.1% son tambin tiles en algunos pacientes. En adolescentes y adultos debe recordarse su teratogenicidad.21-22

El liarozol, es un derivado imidazlico, desarrolla do a finales de 1980. Su mecanismo de accin es mediante la inhibicin de la desintegracin del all-trans-RA endgeno, por lo que sus niveles p lasmticos y en piel aumentan ligeramente. A diferencia de los retinoides sintticos que incrementan los niveles de sustancias exgenas reti noideslike en el cuerpo; el liarozol utiliza la propia produccin co rporal de retinoides para llevar a cabo su mecanismo de accin. La actividad del liarozol se termina a las 24 horas de suspender el frmaco, no existen reportes de toxicidad crnica ni de teratogenicidad despus de suspender el tratamiento. La dosis es de 150 mg va oral, obteniendo iguales resultados que en pacientes tratados con retinoides sistmicos. Es de mejor aceptacin en la adolescencia en donde los p acientes toleran mejor los efectos adversos. 22-23-24

Teniendo como antecedente el alto costo del tratamiento para ste grupo de enfermedades y la inmensa incapacidad cutnea que genera en los pacientes, alterando drsticamente su Calidad de Vida, la Fundacin Ecuatoriana de la Psoriasis FEPSO, cre e n el ao 2007 un Club de Ictiosis que abarca paciente con esta pat ologa a nivel nacional y realiz un estudio experimental no contr olado, abierto, aleatorio. Estudio preliminar en 27 pacientes de toda la Repblica del Ecuador remitidos a la FEPSO entre los meses de Junio 2007- Junio 2008 con diagnstico de ICTIOSIS LAMINAR. Para lo c ual se desarroll un protocolo de investigacin con la utilizacin en stos pacientes de ISOTRETINOINA, creando una hoja para determinar la evolucin, diseada especialmente para el estudio, tomando como base el PASI (Psoriasis Area and Severity Index) que cuantifica la extensin y la intensidad en el marco de la severidad de la Psoriasis, el cual modificamos tomando los mismos criterios y le denominamos IASIS (ICHTHYOSIS AREA AND SEVERETY INDEX), tomando parmetros como la extensin, eritema, descamacin, y adhesin de las escamas. A parte de ellos verificamos el comportamiento del ectropin (eversin del prpado) tomando en cuenta que el alto porcentaje de nuestros pacientes del estudios tienen este signos como parte de su ictiosis

laminar, y la profundidad de los pliegues palmo-plantar. Se aplic el programa estadstico Calculek para calcular la muestra, con desviacin estndar de 2.6, adems un valor zeta de beta 0.84 y un valor zeta de alfa 2. Los pacientes previos al estudio, se les evaluaron los criterios de inclusin y exclusin. 25

CRITERIOS DE INCLUSION

Ms de 2 aos Diagnstico de Ictiosis Laminar Aceptacin del paciente o de sus familiares (firma de

consentimiento) Sin alteraciones a nivel heptico, renal, seo, neurolgico y oftlmico (salvo el ectropin que es parte de la patologa) No embarazadas Exmenes de laboratorio normales

CRITERIOS DE EXCLUSION

Menor de 2 aos Que no padece de Ictiosis laminar Que no desee el paciente o sus familiares participar en el estudio Con alteraciones a nivel heptico, renal, neurolgico, seo y oftlmico Embarazadas Que no tome el medicamento Alteracin de los exmenes de laboratorios

IASI (ICHTHYOSIS AREA AND SEVERETY INDEX)

IASI Extensin

eritema + descamacin + adhesin I ExI

Extens 1=

lesiones, realizacin del heredograma, aplicacin d e hoja de protocolo, el IASI, firma de consentimiento los mayores de edad y de sus familiares si eran menores de edad y se entreg la Urea 10% pa ra la piel, colirio oftlmico (lgrimas naturales) y shampoo con piritionato de Zinc 3 veces a la semana para el cuero cabelludo asociado a aceite de oliva. Los controles se realizaron mensualmente y los exmenes de laboratorios cada 2 meses. La toma fotogrfica al inicio, mitad y final del tratamiento y se le realiz apoyo psicolgico.

Los pacientes fueron evaluados cada mes, hasta el momento hasta marzo 2009, en dos centros por su lugar de residencia. Un grupo de 9 pacientes, fueron evaluados en las instalaciones de FEPSO en la ciudad de Quito (sierra) y el otro grupo de 18 pacientes, en la ciudad de Manta (costa), en donde se concentraban mensualmente todos los que procedan de la provincia de Manab y sus alrededores. Adems los pacientes recibieron charlas educativas sobre su patologa, complicaciones, evolucin, pronstico y tratamient o.

En estos procesos no es del todo desconocido. Los retinoides se unen a dos tipos de receptores nucleares (RAR y RXR) modificando la expresin de determinados genes. As interfieren co n el proceso de diferenciacin terminal epidrmica, modificando la expresin de determinadas enzimas y protenas epidrmicas. Por otra parte, actan eliminando la excesiva capa crnea (efecto descamat ivo), normalizan la proliferacin epidrmica y son antiinflamatorio (in terfieren con el sistema inmunolgico e inhiben la quimiotaxis y la angiognesis. 18 A la segunda semana de tratamiento nuestros pacientes aumentaron su descamacin.

Los retinoides producen efectos secundarios como sequedad de las mucosas (ocurre en todos los casos, especialmente en los labios), hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hipertransaminasemia (20% de los casos) y suelen remitir al suspender el tratamiento. En las mujeres que toman retinoides orales, existe el riesgo de malformaciones fetales en el caso de que se produzca un embarazo y ese riesgo se mantiene despus de suspender el tratamiento (2 meses). La evaluacin de nuestros pacientes fue extensa, y manifestaron ms sequedad de la normal y se realizaron controles estrictos de laboratorio.

Por otro caso, cuando se emplea retinoides orales durante periodos de tiempo prolongados como en el caso de las ictiosis, debe vigilarse, sobre todo la aparicin de alteraciones hepticas, metab licas y osteoarticulares. No obstante, existen casos de ictiosis tratados con retinoides orales de forma ms o menos continuadas, durante alrededor de 20 aos sin que se hayan producido efectos adversos importantes.

De la muestra total de los pacientes 27, uno fue excluido por tener menos de 2 aos; del total, el 56.84% fueron hombres y el 43.16 % mujeres. La edad promedio fue 10-20 aos. El 51,85% tienen edades entre 2-10 aos y el 25,92% entre 11-20 aos, son los rangos ms altos. En cuanto a la procedencia de nuestros pacientes podemos indicar que el Ecuador tiene 4 regiones: Costa, Sierra, Oriente e Insular. Intentamos determinar si tiene algn factor de riesgo la procedencia por regiones, pero encontramos casos solo en dos regiones, costa y sierra, posiblemente necesitamos una muestra ms ampliada para determinar ello. El 66.66 % son de la Costa y el 33.34% de la sierra.

En relacin a los antecedentes familiares, la liter atura nos indica que en su gran mayora presentan antecedentes familiares de la misma patologa. En nuestra muestra solo el 14,81% tiene un familiar con la enfermedad, el 85,18% no refiere. Solo tres de nuestros pacientes refieren parentesco familiar, pues en uno de ellos el vnculo es to-sobrina y los otros son primos.

La dosis fue calculada de acuerdo al peso y edad, les dividimos en tres grupos: Los < de 5 aos (26.92%) 5 mg diarios VO despus de almuerzo, se absorbe mejor con los alimentos; 6-12 aos (53.84%) recibieron 10 mg y > de 15 aos (19.23%) 20 mg cada da.

IASI (ICHTHYOSIS AREA AND SEVERETY INDEX), PASI MODIFICADO, valora la extensin y severidad de la Ictiosis, a l dar el tratamiento ser un parmetro para determinar la mejora clnica de las lesiones, y observar la posibilidad de disminuir el cuadro clnico y en cierta medida mejorar la Calidad de Vida de stos pacientes. Los resultados mostraron la disminucin de acuerdo a la s semanas de tratamientos, iniciamos con 60 en quienes tomaron dosis de 5, 10, 20

mg diarios y disminuy a 10, 20, 20 respectivamente al terminar el tratamiento. Lo mostramos grficamente:

Observamos que iniciamos en los 3 grupos con un IASI de 60 y al finalizar el estudio el IASI baj a 10 e n los que tomaron 5 mg; y a 20 los que tomaron 10 y 2 0 mg diarios de Isotretinona

El siguiente cuadro muestra la disminucin de la de scamacin y adherencia de las escamas en el 70%, el ectropin t ambin mejor y los pliegues se hicieron menos evidentes al finalizar el tratamiento.

INICIO % MES 2 % MES 4

% MES 6 % FINAL (MES 8)

%

EXTENSION ++++ 100 ++++ 100 ++++ 100 ++++ 100 ++++ 100

DESCAMACION ++++ 100 +++ 70 +++ 70 ++ 50 + 30

ERITEMA ++++ 100 ++++ 80 +++ 70 +++ 60 ++ 50

ES. ADHERENT ++++ 100 ++++ 80 +++ 70 +++ 60 + 50

ECTROPION ++++ 100 ++++ 100 +++ 90 +++ 90 ++ 50

PLIEGUES ++++ 100 +++ 90 +++ 80 ++ 60 ++ 50

XEROSIS - 0 - 0 ++ 50 ++ 50 ++ 60

EVOLUCION: leve + moderada ++ grave +++ severa ++++

Conocemos que la ICTIOSIS NO TIENE CURA, existen tratamientos que se pueden utilizar para mejorar su aspecto fsico, pero siempre

mantendrn su patologa. Sin embargo la respuesta a la ISOTRETINOINA es excelente dado la discapacidad cutnea que presentan stos pacientes. Una de las pacientes fue considerada como de respuesta excelente, solo al momento se mantiene con xerosis y leve ectropin.

Los efectos secundarios propios de la medicacin qu e presentaron fueron: el 96.15 % refiri mas sequedad de lo norma l. 12 pacientes sintieron comezn en la piel posterior al uso del t ratamiento. El 100 % de los pacientes presentaban anemia en los exmenes de laboratorio mucho antes de iniciar el tratamiento, les indicamos tratamiento con vitaminas.

La respuesta final de nuestro estudio lo describimos en el siguiente grfico:

Respuesta: excelente 3.70%, Muy buena 55.55%, buena 22.22%, regular 14.81% y no tuvimos ninguna mejora en el 3-70%

La Ictiosis lamelar o laminar, se encuentra en el grupo de las ictiosis aisladas y congnitas, es una patologa compleja, debido a la amplia variedad en la expresin clnica, y a la falta de m arcadores morfolgicos y bioqumicos especficos, se considera que existe 1 por cada 200.000-250.000 nacimientos (5) o 1:300.000 nacidos vivos. En Ecuador, no existen datos exactos registrados en el Ministerio de Salud Pblica, solo tenemos datos hospitalarios de algunos casos aislados; Hoy la FEPSO registra 84% casos de Ictiosis y esperamos sumar ms casos en los prximos aos.7 No se han descrito diferencias entre ambos sexos ni

variaciones apreciables dependiendo de la raza o condicin social. Sin embargo debido al patrn de transmisin gentica ms frecuente (autosmico recesivo), la prevalencia es mayor en r egiones o pases en los que existe una alta tasa de consanguinidad. En nuestra muestra no existe mayor significacin entre los sexos, lo que s es importante en la consanguinidad, solo tres de los pacientes refiere parentesco familiar, un caso la unin es to-sobrina y en dos primos herman os de primer grado.

El tratamiento de las manifestaciones cutneas de las ictiosis es similar para todas estas enfermedades genticas y deber continuarse para toda la vida. El uso de retinoides por va oral ha supuesto un importante en el tratamiento de la ictiosis grave y ha aumentado considerablemente la supervivencia en el feto arlequn. 19 Los casos leves requieren tratamiento solo tpicos, a ms de las recomendaciones de los cuidados de su piel como obligacin diaria, debiendo realiza r baos emolientes (avena o grasa neutra) o limpiadores sin detergente y utilizar los productos tpicos mencionados posteriormente. Convi ene que el ambiente sea hmedo, utilizando si es preciso humidificadores. La muestra que presentamos son solo 27 casos y todos reciben como tratamiento de inicio y mantenimiento urea 10%, por lo menos 4-5 veces al da por la excesiva hiperqueratosis que presentaban cuando recin ingresaron, tienen como antecedente un tratamiento irregular, pues son pacientes de recursos muy bajos y sin condiciones econmicas para comprar cualquier humectantes, peor an tratamientos tpicos especficos. A nivel tpico respondieron muy bien a la Urea 10%, la cual la mantenemos hasta el momento actual.

Los retinoides orales deben reservarse para casos con ictiosis graves. Algunas ictiosis son particularmente sensibles, fundamentalmente la ictiosis laminar y en menor medida las otras ictiosis. Por ello y debido a la posibilidad de tener acceso al medicamente por las donaciones a la institucin decidimos utilizar el frmaco evaluando la dosis, peso, condiciones de la piel, sistmicas, etc. de cada uno de los pacientes. La dosis es esta establecidos, pero decidimos hacer un reajuste y obtuvimos una respuesta excelente diramos pues una paciente prcticamente disminuyo su condicin en la piel, mientras que los otros mejoraron notablemente la adherencia de las escamas, pliegues palmo

plantares, ectropin en un 50 % y hoy muchos se e ncuentran con una xerosis importante.

En nuestra serie no se produce hasta el momento ninguna alguna alteracin de importancia, 25 de nuestros pacientes aumentaron su sequedad de la piel, con aumento importante de la descamacin y 12 manifestaron comezones en la piel, despus de empezar el tratamiento. Muy pocos manifestaron sequedad de los labios, contrario a lo que vemos en pacientes que utilizan el producto para acn.

Algunos de nuestros pacientes estuvieron por muchos aos utilizando acitretina, con poca modificacin de su cuadro, por lo que al cambiar a isotretinoina la respuesta fue inmediata. Los controles de Laboratorios fueron constante y en ningn caso observamos alteraciones a nivel de sangre, solo anemia que la presentaban todos desde el inicio, debemos tomar en cuenta que stos pacientes, carecen de recursos econmicos, deficiencia en la alimentacin a ms de la descamacin importante, lo que constantemente les lleva a eliminacin de prote nas. Se les indic suplemento vitamnico con mejoramiento de su cuadro.

La FEPSO es un institucin sin fines de lucro que t rabaja con enfermos crnicos, lamentablemente no existen instituciones que apoyen a estos grupos de enfermos crnicos de la piel, por eso la fundacin se hizo cargo de los enfermos de ICTIOSIS en el Ecuador hasta enero 2012, fecha en que el grupo de la Costa por decisin pers onalizada pas a manos de instituciones de servicio social del Ecuador que los venan apoyando aos atrs, esperando que los pacientes mantengan un control adecuado desde el punto de vista mdico y su Calidad de Vida, y no sean utilizado solo con fines publicitarios pa ra generar lucro. El alto costo de los medicamentos evita que ellos tengan un tratamiento y control adecuado. El tener la ISOTRETINOINA como donativo, nos motiv a utilizarla previa una bsqueda importante de estudios y anlisis. La respuesta dada por la misma nos llena de satisfaccin porque los pacientes recuperaron su autoestima. Nos planteamos la posibilidad de continuar bajo estricto control con los pacientes de la Sierra, debido a los beneficios obtenidos y la excelente respuesta.

IM`GENES CLINICAS ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO

PACIENTES CON 11 MESES DE TRATAMIENTO, CAMBIO DEL ASPECTO DE LA PI EL (20 MG Isotretinoina)

DOS PACIENTES 11 MESES DE TRATAMIENTO (5 MG)

PACIENTES 11 MESES DE TRATAMIENTO (10 MG)

PACIENTE 11 MESES DE TRATAMIENTO (10MG)

11 MESES DE TRATAMIENTO (5 MG)

11 MESES DE TRATAMIENTO (10 MG)

Este debe ser la parte fundamental en el tratamiento de los pacientes que padecen ictiosis, pues la marginacin que sufre n por parte de la Sociedad e incluso de los mdicos ocasiona depresin, angustia y en algunos casos ideas de suicidio en algunos pacientes si no tienen personas a su lado que le ayuden a entender la enfermedad o pertenecer a un grupo de autoayuda que les ayude a entender la patologa, pero no solo afecta al pacientes, sino a sus familiares, amigos, etc., porque implica no solo una afectacin social, sino tambin econmica por ser una enfermedad crnica de costo a lto. 23

GRUPO DE AUTOAYUDA DE FEPSO

La experiencia personal de trabajar con ste grupo en Costa y Sierra ecuatoriana durante 5 aos, me deja satisfecha, porque creo que como institucin se trabaj en conjunto para que puedan ser personas que cambien su manera de pensar sobre le enfermedad y no se sientan marginados por la sociedad, se realiz un trabajo a rduo, en donde se le puso amor en los talleres y conocimientos en los controles. Esperamos seguir trabajando en el campo cientfico para poder ayudar a los nuevos pacientes que lleguen a nuestra institucin.

2007 (Manab) 2009 (Quito) Talleres en la ciuda d de Manta (Manab)

TALLERES MANTA ESTUDIANTE MEDICINA U. CENTRAL ENERO 2012 - MANTA

ENERO 2012 MANTA FEPSO QUITO 2012

CLUB ICTIOSIS (FUNDACION ECUATORIANA DE LA PSORIASI S-FEPSO)

2007 - 2011

INFORMACION

Dra. Cecilia Caarte M.

Quito-Ecuador

cecy_canarte@hotmail.com

REFERENCIAS

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