İleri evre testis tümörlerinde tedavi ve

takip

Dr. Asıf Yıldırımİstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji

Kliniği

31 Mayıs 2014, saat: 14:10– 14:30

plan

• Sınıflandırma

• Standart kemoterapi

• Rezidüel kitle rezeksiyonu

• Post-kemo cerrahi sonrası tedavi

• Takip

• Sol testis tm, tm çapı: 11x7x5 cm, mikst GHT

(Emriyonal ca, seminom, yolk sac tm, teratom

AFP: 1210 ng/ml, β-HCG:429 IU/ml,

LDH: 2114 U/L

• UICC Evre?

• IGCCCG risk?

IGCCCG Sınıflandırma

Mead et al, J Clin Oncol 1997

Mead et al, J Clin Oncol 1997

• Sol testis tm, seminom, Akciğerde metastaz yok

AFP: normal, β-HCG: normal,

LDH: 1234U/L

• UICC Evre?

• IGCCCG risk?

IGCCCG Sınıflandırma

Mead et al, J Clin Oncol 1997

• Sol testis tm, seminom, Akciğerde metastaz yok

AFP: normal, β-HCG: normal,

LDH: 1234U/L

• Tedavi?

İleri evre seminom ve non-seminom GHT’de tedavi

• İyi prognoz 3xBEP veya 4xEP

• Orta prognoz 4xBEP

• Kötü prognoz 4xBEP

Motzer et al, J Clin Oncol 2007

BEP kemoterapi protokolü

(21 günde bir)

Ne kazanırız?

• İyi prognozda 5-yıllık

sağkalım: >%90

• Orta prognozda 5-yıllık sağkalım: >

%75

• Kötü prognozda 5-yıllık sağkalım: >

%50Mead et al, J Clin Oncol 1997

BEP kemoterapisi

• Tm belirteçleri: her kürün 1. günü bakılmalı

• Beklenen azalmalar (AFP: 2 gün, β-HCG: 5 gün)

• Tm belirteçlerde beklenen azalma olmaz ise: 2 kür

sonrası görüntüleme

• Tm belirtecinde progresyon: kurtarma kemoterapisi

tm belirteci (-) progresyon: post-kemoterapi cerrahi

• Aralık-2011’e kadar medline taraması

RR, 10 yıl• Solid organ kanseri 1,55• Lösemi 2,60• MI 2,06• Kardiyak ölüm 1,58• Pulmoner ölüm 2,50

BEP uzun dönem toksisite

5-yıl sonrası: toksisite ve ikincil kanser açısından yakın takip!!!

Haugnes et al, J Clin Oncol 2012

Cisplatin’e bağlı KBY

Hastaların

%9,9’unda grade

3 KBY (≤60

ml/dak)

N=144

Cost et al, Urology 2012

Seminom, postkemoterapi rezidüel kitle

• <3 cm izlem

• >3 cm FDG-PET (kemoterapiden > 2 ay

sonrası)

– FDG-PET (-) izlem

– FDG-PET (+) RPLND

– FDG-PET ulaşılmıyor RPLND

De Santis et al, J Clin Oncol 2004

[Tm belirteçleri (-)] Özgüllüğü: %100Duyarlılığı: %80

Non-seminom, postkemoterapi rezidüel kitle

• Rezidüel tm yok, tm belirteçleri (-)

• izlem

– %6-9 nüks

» %30 mortalite

• Rezidüel tm (+), tm belirteçleri (-)

• Cerrahi (post-kemo 4-6 hafta içinde)

Post-kemo RPLND canlı tm (%)

n= 178, %57: orta, kötü prognostik grup

Albers et al, Eur Urol 2012

36 36 hastahasta ( (%3%31) 1) ≤ 5 mm≤ 5 mm kitle kitle%%6 6 Canlı TmCanlı Tm%26 %26 teratomteratom

İyi riskli hastalarda EPx4 sonu Post-kemo İyi riskli hastalarda EPx4 sonu Post-kemo histolojisihistolojisi

Stephenson et al, J Clin Oncol 2007

116 116 hastahasta, CS IIA-B NS, CS IIA-B NS--GHTGHT

EPx4 EPx4 ve hepsine post-ve hepsine post-kemo kemo RPLND RPLND

Post-kemo rezidüel tm histolojisi

• %50: matür teratom

• %40: nekrotik-fibrotik doku

• % 10: canlı kanser hücresi

Fossa et al, J Urol 1989Donohue et al, J Urol 1987Rabbani et al, Br J Urol 1998Tekgül et al, Urology 1994Steyerberg et al, J Clin Oncol 1995

post-kemo histolojiyi öngörebilecek görüntüleme yöntemi : Ø

veyaprognostik modeli: Ø

Post-kemo cerrahi nasıl olmalı?

• Sistematik rezeksiyon = template rezeksiyon

• Sadece rezidüel kitle rezeksiyonu

(lumpectomy): yapılmamalı!!!

Sağ template rezeksiyon Sol template rezeksiyon

Steiner et al, BJU Int 2008Heidenreich et al, Eur Urol, 2009

Pre-op Post-op

Post-kemo RPLND komplikasyonları

• N= 603 (1982-1992) kopml: %20,7

• N= 229 (1990-2002)– Yara enfeksiyonu: %2,2

– Şilöz asit: %1,7

– Uzamış ileus: %1,7

– Pnömoni: %1,2

– Pankreatit: %0,8

– Nörolojik: %0,4

– Diğer: %2,2

• Toplam: %10,6

Baniel et al, J Urol 1995Mosharafa et al, J Urol 2004

Post-kemo RPLND sonrası pekiştirme kemoterapisi

• Nekrotik/fibrotik doku

• Matür/immatür teratom

• Canlı tm volümü <%10, iyi risk grubu

• Canlı tm

izlem

Adj. kemoterapi

Geç nüks ( ≥2 yıl, post-kemo)

• Radikal cerrahi (tm belirteç değerlerine bakılmaksızın)

• Cerrahi olarak çıkarılamayacak ise

– bx

– Kurtarma kemoterapisi

• Sekonder cerrahi

Tedavi - seminomEvre ııA Evre ııB/IIC/ııı

Birinci basamak • 3xBEP (veya 4xEP)

• Radyoterapi

• 3-4xBEP (3-4xVIP)

Rezidüel kitle • İzlem• >3 cm: biyopsi veya cerrahi (özellikle PET+ ise)

nüks • Kurtarma kemoterapisi• Lokalize kitle: radyoterapi• Tek rezeke edilebilir lezyon: cerrahi

Tedavi - nonseminomEvre ıı/ııı

İyi risk grubu orta-kötü risk grubu

Birinci basamak • 3xBEP (veya 4xEP)

• RPLND (belirteç -,Evre IIA)

• 4xBEP • 4xVIP

Rezidüel kitle • >1 cm: cerrahi• <1 cm: izlem ?

nüks • Kurtarma kemoterapisi• Tek rezeke edilebilir lezyon: cerrahi

takip