HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL …
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HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA HIPERINFECÇÃO POR Strongyloides stercoralis EM PACIENTE COM SEPSE DE FOCO ABDOMINAL E DISTÚRBIO IMUNITÁRIO: RELATO DE CASO MIGUEL ADOLFO LOPEZ TORREZ São Paulo 2019
Transcript of HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL …
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
HIPERINFECÇÃO POR Strongyloides stercoralis EM
PACIENTE COM SEPSE DE FOCO ABDOMINAL E
DISTÚRBIO IMUNITÁRIO: RELATO DE CASO
MIGUEL ADOLFO LOPEZ TORREZ
São Paulo
2019
MIGUEL ADOLFO LOPEZ TORREZ
HIPERINFECÇÃO POR Strongyloides stercoralis EM
PACIENTE COM SEPSE DE FOCO ABDOMINAL E DISTÚRBIO
IMUNITÁRIO: RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Comissão de Residência
Médica do Hospital do Servidor Público
Municipal, como requisito para conclusão
da Residência em Clínica Médica
Área: Gastroenterologia clínica
Orientador(a): Dr. Cleyton Padilha Andrade
São Paulo
2019
AUTORIZO A DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR
QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
São Paulo, 28 de Agosto de 2019
Assinatura do Autor:
___________________________________________________
Lopez Torrez, Miguel Adolfo
Hiperinfecção por Strongyloides stercoralis em paciente com sepse
de foco abdominal e distúrbio imunitário: Relato de caso / Miguel
Adolfo Lopez Torrez.-- São Paulo: HSPM, 2019.
37p.
Orientador: Cleyton Padilha Andrade.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de
Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal de São
Paulo, para obter o título de Residência Médica, na área de Clínica
Médica.
1.Strongyloides stercoralis. 2. Sepse. 3. Imunodeficiencia
I.Andrade, Cleyton Padilha, orient. II. Título
MIGUEL ADOLFO LOPEZ TORREZ
HIPERINFECÇÃO POR STRONGYLOIDES STERCORALIS EM PACIENTE COM
SEPSE DE FOCO ABDOMINAL E DISTÚRBIO IMUNITÁRIO: RELATO DE CASO
Trabalho de conclusão do Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do
Hospital do Servidor Público Municipal, como requisito parcial para obtenção do
título de Residência Médica
Área: Clínica Médica
Orientadora: Dr. Cleyton Padilha Andrade
São Paulo, _____ de ___________________ de ______
Banca Examinadora
__________________________________________________________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Profa. Dra. __________________________________________________________
Prof. Dra. ___________________________________________________________
Conceito final:
Dedico esse trabalho
a minha família, que a pesar da distancia,
sempre me brindaram seu apoio
constante.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Cleyton Padilha Andrade, meu orientador de TCC e preceptor da
Gastroenterologia clínica, pela inestimável e generosa ajuda na elaboração do
presente trabalho.
Aos meus preceptores, equipes de enfermagem e administrativos do Hospital
do Servidor Público Municipal, pela grande contribuição na minha formação na
especialidade de Clínica Médica.
Aos meus colegas e amigos residentes, companheiros nessa difícil porém
gratificante caminhada.
A minha família, pelo seu apoio incondicional, e porque nunca me permitiram
sentir sua ausência mesmo na distância.
RESUMO
Strongyloides stercoralis é um nematodo intestinal de grande importância por
ser um dos únicos enteroparasitas que pode proliferar no hospedeiro, produzindo
autoinfecção. Em indivíduos submetidos a terapias com corticosteróides, com outros
imunossupressores ou co-infectados com o HTLV-1 e S. stercoralis, pode haver
hiperinfecção ou infecção disseminada podendo levar a morte. Em contraste com
pacientes infectados pelo HIV que raramente apresentam hiperinfecção por S.
stercoralis. O presente relato de caso, descreve a hiperinfecção por S. stercoralis,
em um paciente de 24 anos, com quadro de suboclusão intestinal, que evolui para
sepse de foco abdominal, acompanhado de lesões cutâneas urticariformes. O
diagnóstico foi confirmado com a realização de endoscopia digestiva alta, que
demonstrou atrofia duodenal e duodenite crônica ulcerada, e cuja biópsia evidenciou
formas adultas de S. stercoralis em grande quantidade. Posteriormente, o
tratamento foi realizado com ivermectina, apresentando melhora clínica e
laboratorial. Na pesquisa para identificar possíveis causas, para explicar o quadro de
hiperinfecção, detectou-se sorologia positiva para HTLV-1. A infecção por
estrongiloides é superior a 25% da população em áreas tropicais, mas a
hiperinfecção como apresentada neste caso é rara. Diversas formas de
imunodeficiência estão associadas a apresentação grave, entre elas a infecção pelo
HTLV-1, comum no Brasil. Uma característica fundamental ilustrada por este caso é
que a presença de estrongiloidíase grave deve levar à suspeita de imunodeficiência
subjacente. Os médicos devem manter um alto índice de suspeita ao tratar
pacientes em países desenvolvidos ou áreas urbanas, onde a infecção por
estrongiloidíase pode ser incomum. Histórias de viagens e imigração são essenciais
para avaliar os riscos de exposição..
Palavras-chave: Strongyloides stercoralis, sepse, hiperinfecção,
Imunodeficiência.
ABSTRACT
Strongyloides stercoralis is a major intestinal nematode because it is one of the
only enteroparasites that can proliferate in the host, producing self-infection. In
individuals undergoing corticosteroid therapy, other immunosuppressive drugs, or co-
infected with HTLV-1 and S. stercoralis, there may be hyperinfection or widespread
infection which may lead to death. In contrast to HIV-infected patients who rarely
have S. stercoralis hyperinfection. The present case report describes S. stercoralis
hyperinfection in a 24-year-old patient with intestinal semiobstruction who develops
sepsis with abdominal focus, accompanied by urticarial skin lesions. The diagnosis
was confirmed by upper digestive endoscopy, which showed duodenal atrophy and
chronic ulcerated duodenitis, and whose biopsy showed large amounts of adult S.
stercoralis. Subsequently, the treatment was performed with ivermectin, presenting
clinical and laboratory improvement. In the search to identify possible causes, to
explain the hyperinfection, positive serology for HTLV-1 was detected.
Strongyloides stercoralis infection is greater than 25% of the population in tropical
areas, but hyperinfection as presented in this case is rare. Several forms of
immunodeficiency are associated with severe presentation, including HTLV-1
infection, common in Brazil. A key feature illustrated by this case is that the presence
of severe strongyloidiasis should lead to the suspicion of underlying
immunodeficiency. Physicians should maintain a high rate of suspicion when treating
patients in developed countries or urban areas, where Strongyloides stercoralis
infection may be uncommon. Travel and immigration stories are essential for
assessing exposure risks.
Keywords: Strongyloides stercoralis, sepsis, hyperinfection, Immunodeficiency.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APC Coprocultura em placas de agar
CD4 Grupamento de diferenciação 4
EDA Endoscopia digestiva alta
HDA Hemorragia digestiva alta
HIV Vírus da imunodeficiência humana
HSPM Hospital do Servidor Público Municipal
HTLV-1 Vírus linfotrópico de célula T humana tipo 1
IFN Interferon gamma
IG Imunoglobulina
IL Interleucina
PCR Reação em cadeia de polimerase
SNC Sistema nervoso central
TGF Fator de necrose tumoral
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 9
2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 14
3 RELATO DE CASO ........................................................................................... 15
4 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 17
5 CONCLUSÃO ................................................................................................... 24
6 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 26
ANEXO A ............................................................................................................. 35
9
1. INTRODUÇÃO
Strongyloides stercoralis (Bavay, 1876) é um nematodo intestinal de grande
importância por ser um dos únicos enteroparasitas que pode proliferar no
hospedeiro, produzindo autoinfecção (1). É um nematodo pertencente à família
Strongyloididae (Classe Secernentea, Ordem Rhabditida, Superfamília
Rhabditoidea), que é formada por três gêneros, Strongyloides, Parastrongyloides e
Leipernema. Dessa forma, a estrongiloidíase pode persistir por décadas, sem a
necessidade de uma nova exposição à infecção exógena (2).
A prevalência mundial da estrongiloidíase está estimada em 370 milhões de
indivíduos infectados (3; 4). Contudo, a acurácia dessa estimativa é incerta devido à
baixa sensibilidade dos métodos de triagem e diagnóstico, tratamentos incorretos e
a falta de acompanhamento dos pacientes infectados pelo parasita. O
acompanhamento desses pacientes é essencial, pois, a recorrência da
estrongiloidíase em pacientes previamente diagnosticados e tratados para o parasita
tem sido relatada (5)
Em indivíduos submetidos a terapias com corticosteróides, com outros
imunossupressores ou co-infectados com o HTLV-1 e S. stercoralis, pode haver
hiperinfecção ou infecção disseminada podendo levar a morte (6; 7; 8). Em contraste
com pacientes infectados pelo HIV que raramente apresentam hiperinfecção por S.
stercoralis, pacientes co-infectados com S. stercoralis e HTLV-1, frequentemente
desenvolvem hiperinfecção. Uma diferença importante nas duas infecções é que o
HTLV-1 ativa as células T CD4+ e induz sua proliferação através do aumento de IL-2
e seus receptores, criando um ambiente imunitário inverso ao que ocorre na
infecção pelo HIV. O aumento da população de linfócitos T reguladores (CD4+,
CD25+ e Foxp3+) foi demonstrado em pacientes com HTLV-1 co-infectados com S.
stercoralis, admitindo os autores que esse aumento de linfócitos T reguladores seja
responsável pela facilitação da infecção através da redução da diferenciação de
eosinófilos imposta pela redução de IL-5 relacionada à maior atividade desses
linfócitos (9). É possível que uma desregulação imunitária decorrente de alterações
em linfócitos T reguladores induzida pelo etanol possa estar relacionada com
aumento da sobrevivência ou fecundidade do nematodo em alcoolistas crônicos.
As parasitoses são causas relevantes de agravo à saúde em países
subdesenvolvidos e em desenvolvimento, principalmente onde as condições sócio-
10
econômicas e culturais permitem a manutenção e disseminação dos parasitas (10).
A estrongiloidíase é uma doença parasitária, causada pelo nematodo intestinal
Strongyloides stercoralis, com distribuição mundial heterogênea, sendo a
prevalência relativamente comum em regiões tropicais e subtropicais (11; 12). Nos
trópicos, a doença acomete principalmente as crianças, pelo frequente contato com
solos contaminados, enquanto que em países de clima temperado a infecção
prevalece em trabalhadores do campo (13).
A prevalência da estrongiloidíase na população pode ser dividida em três
categorias: esporádica (<1%), endêmica (1–5%) e hiperendêmica (>5%) (14). O
Brasil é considerado um país hiperendêmico com 5,5% de infecção com S.
stercoralis na população em geral e 11,8% em indivíduos imunocomprometidos,
considerando o diagnóstico parasitológico (15). No Brasil, existem vários estudos
avaliando a prevalência da estrongiloidíase, que podem sofrer variações de acordo
com as diferentes regiões, populações e métodos utilizados no diagnóstico
parasitológico (16).
Em Concórdia, Santa Catarina, no período de 2000 a 2002, a análise de 9024
amostras de fezes demonstrou uma frequência variando de 17,6% a 28,3% (17). No
Amazonas, alguns estudos mostram uma prevalência de 6,25% em crianças com
idade de 6 a 10 anos e de 9% em uma população ribeirinha de idosos (18). Em
Uberlândia, MG, um estudo com crianças menores de sete anos demonstrou 13%
de infecção, sendo que a maioria dos casos (71,8%) foi confirmada somente após
análise da segunda e terceira amostra (19). Em São José da Bela Vista, SP, houve
ocorrência de 8,3% em trabalhadores rurais (20). Na Bahia, a prevalencia do S.
stercoralis em pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde foi de 4,6%, sendo
7,7 vezes maior do que a dos pacientes atendidos pelo sistema privado, que foi de
0,6% (21).
Nos últimos anos, a associação entre o S. stercoralis, doenças virais ou outras
morbidades que deprimem o sistema imune tem se tornado bastante frequente.
Pacientes portadores de HIV apresentam uma variação da prevalência de 2,5 a
21,9% (22; 23). Em São Paulo, a frequência de Strongyloides stercoralis em
pacientes portadores de HTLV-1 foi de 12%. Na Bahia, um estudo realizado com
pacientes portadores HTLV-1, atendidos no ambulatório do Hospital Professor Edgar
Santos, Universidade Federal da Bahia, demonstrou uma prevalência de 15,7% (24).
Em pacientes em uso de corticóides e com doenças neoplásicas a prevalência
11
atinge de 0,84% a 9,1%, dependendo do grau de exposição e outros fatores que
favorecem a infecção (25). Em pacientes alcoolistas principalmente cirróticos, a
infecção pelo S. stercoralis é bastante elevada, podendo sofrer variações de 40 a
44% (26).
O parasita S. stercoralis, possui complexo ciclo de vida e diferentes formas
evolutivas. As larvas rabditóides ou de primeiro estádio (não infectantes) medem
cerca de 250 μm de comprimento. As larvas filarióides ou de terceiro estádio
(infectantes) medem cerca de 500 μm de comprimento e se distinguem pela cauda
“entalhada ou bifurcada”. As fêmeas parasitas, partenogenéticas, vivem nas criptas
da mucosa duodenal e são as maiores formas. Têm aspecto filiforme e medem
cerca de 2 mm de comprimento. As fêmeas de vida livre são menores do que as
parasitas, medem cerca de 0,8 a 1,2 mm de comprimento e apresentam útero
desenvolvido cheio de ovos. Os machos são menores do que as fêmeas, e
apresentam espículas na extremidade posterior (6; 27; 28). O ciclo de vida do
parasito é complexo e apresenta uma fase no hospedeiro humano (ciclo direto,
homogônico ou ciclo parasitário) e uma fase no meio externo (ciclo indireto,
heterogônico ou ciclo de vida livre) (Figura 1).
O ciclo de vida direto, homogônico ou parasitário começa com a maturação de
ovos nas fêmeas partenogenéticas, no interior dos quais já se desenvolvem as
larvas rabditoides; a postura dos ovos larvados é feita na mucosa duodenal e a
eclosão dos ovos é rápida, liberando as larvas rabditoides (L1) que são eliminadas
com as fezes. No meio externo, as larvas L1 se alimentam de bactérias e após 24-
36 horas sofrem duas mudas, evoluindo para larvas rabditóides de segundo estádio
(L2) e finalmente para larvas filarióides infectantes de terceiro estádio (L3). As larvas
filarióides infectantes (L3) não se alimentam e sobrevivem de reservas de glicogênio.
Larvas filarióides, em condições favoráveis, permanecerão no solo até que entrem
em contato com o hospedeiro. Por ação mecânica (movimentação ativa) e química
(melanoproteases), as larvas filarióides infectantes penetram na pele do hospedeiro,
atravessam os tecidos e caem na circulação venosa e linfática, chegando aos
pulmões via pequena circulação. Rompendo os alvéolos pulmonares, ascendem por
via brônquica até a faringe, podendo ser expulsas com as secreções pulmonares ou
deglutidas. Ao serem deglutidas, chegam ao intestino delgado onde se transformam
em fêmeas adultas entre 17 e 21 dias após a penetração através da pele do
hospedeiro. Em seguida, inicia-se a ovoposição pela fêmea parasita (fêmea
12
partenogenética). No entanto, há também evidências de que as larvas L3 podem
migrar diretamente para o intestino via tecidos conectivos sem passagem pelos
pulmões (28; 29). Ainda no ciclo direto, homogônico ou parasitário, a infecção pode
ocorrer de forma interna, denominando-se autoinfecção, ou seja, sem a necessidade
de o parasito sofrer as fases (L1→L2→L3) fora do corpo do hospedeiro. A
ocorrência da autoinfecção depende da evolução de larvas rabditoides para
filarióides na luz intestinal, o que pode ser favorecido, por exemplo, por lentidão no
trânsito intestinal, fornecendo tempo suficiente às larvas rabditóides (L1) a se
transformarem em larvas filarióides (L3) ainda no intestino delgado e grosso. As
larvas filarióides diferenciadas na luz intestinal podem penetrar a mucosa do
intestino (autoinfecção interna) ou podem penetrar na pele da região perianal
(autoinfecção externa) continuando o ciclo de vida dentro do hospedeiro. Não se
conhece os mecanismos que podem facilitar a diferenciação de larvas filarióides no
intestino, mas a resposta imunitária do hospedeiro parece desempenhar papel
importante no processo. Autoinfecção, levando a quadros de hiperinfecção ou
infecção disseminada é descrita em algumas condições de imunossupressão. No
entanto, como será descrito adiante, os mecanismos exatos da autoinfecção não
são ainda conhecidos. Esse fato está associado a doenças imunossupressoras, uso
de medicamentos ou ingestão abusiva de bebidas alcoólicas, que causam lentidão
no trânsito intestinal (6; 27; 28). No ciclo de vida indireto, heterogônico ou de vida
livre as larvas rabditóides (L1) sofrem quatro mudas e aquelas provenientes de ovos
haploides (1n) darão origem a machos de vida livre, enquanto que as larvas
rabditóides diploides (2n) originarão as fêmeas de vida livre. Após cópula, as fêmeas
de vida livre farão postura de ovos triploides (3n), que darão origem a larvas
rabditóides (L1), que sofrem duas mudas e se transformam em larvas filarióides
infectantes (L3). A partir dessa fase, o ciclo é semelhante: não se alimentam,
possuem sobrevida de uma a três semanas, período em que estão aptas a infectar
novo hospedeiro (6; 27; 28). Os casos de parasitismo muito intenso podem ser
explicados por constantes autoinfecções (6; 30; 31). Possivelmente, o
estabelecimento da resposta imunitária contra o parasita modula a diferenciação
endógena das larvas, diminuindo a chance de autoinfecção. De fato, em gerbilos
(roedores) recém-nascidos, a infecção se estabelece e é seguida de evolução rápida
de grande número de larvas rabditoides para filarióides infectantes, produzindo uma
“explosão” de autoinfecção até 30 dias após a inoculação das larvas infectantes
13
(32). Da mesma forma, em hospedeiros tratados com corticosteroides ou outras
drogas imunossupressoras há um aumento explosivo de autoinfecção, levando a
hiperinfecção, corroborando que a resposta imunitária do hospedeiro é importante
no processo de evolução das larvas rabditoides ainda no intestino (33). O presente
relato de caso, mostra uma evolução clínica rara de estrongiloidíase disseminada,
em um paciente jovem.
Figura 1 – Ciclo biológico de Strongyloides stercoralis. Traduzido de: Schar F,
Trostdorf U, Giardina F, Khieu V, Muth S, Marti H, Vounatsou P, Odermatt P. (2013)
Strongyloides stercoralis: Global Distribution and Risk Factors. PLoS Negl Trop Dis
7(7): e2288. doi:10.1371/journal.pntd.0002288
14
2. OBJETIVOS
Descrever as características clínicas, epidemiológicas, propedêutica
diagnóstica e terapêutica implementada de um caso de hiperinfecção por S.
stercoralis, em um paciente jovem com um distúrbio imunitário, e realizar uma
revisão da literatura sobre o tema.
15
3. RELATO DE CASO
O presente relato de caso, descreve a hiperinfecção por S. stercoralis, em um
paciente de 24 anos, com quadro de semioclusão intestinal, que evolui para sepse
de foco abdominal, acompanhado de lesões cutâneas urticariformes. O diagnóstico
foi confirmado com a realização de endoscopia digestiva alta, que demonstrou
atrofia duodenal e duodenite crônica ulcerada, e cuja biópsia evidenciou formas
adultas de S. stercoralis em grande quantidade. Posteriormente, o tratamento foi
realizado com ivermectina, apresentando melhora clínica e laboratorial. Na pesquisa
para identificar possíveis causas, para explicar o quadro de hiperinfecção, detectou-
se sorologia positiva para HTLV-1.
BVNS, sexo masculino, 24 anos, natural do Piauí, desempregado, casado e
residente em São Paulo – SP há 4 anos, previamente independente para ABVD e
AIVD. No dia 16/04/18, da entrada pelo pronto-atendimento no Hospital do Servidor
Publico Municipal HSPM, por quadro de constipação e dificuldade para eliminação
de flatos há 4 dias, em piora progressiva, vômitos recorrentes nos últimos 2 dias e
perda ponderal de 4 Kg há 1 semana aproximadamente. Negava histórico patológico
prévio, mais nas sucessivas consultas informou relato de diagnostico prévio de
parasitose rara há muitos anos.
À admissão, no exame clinico inicial se encontrava taquipneico e hipotenso, FC
108, PA 90/60 mm Hg, desidratado, caquético, com abdome distendido e doloroso
difusamente, sem irritação peritoneal. Na radiografia de abdome foi observada
dilatação de alças com área de afilamento. A impressão diagnostica inicial foi:
síndrome consumptiva evoluindo com obstrução intestinal, e a conduta inicial
consistiu em SNG aberta; ceftriaxona + metronidazol; laboratório com sorologias; TC
de abdome e 2 pares de hemoculturas.
Inicialmente o laboratório revelou: leucocitose, elevação de PCR e
hipoalbuminemia, com sorologias negativas para hepatites virais, HIV, CMV e
isolamento de Pantoea agglomerans multissensível em hemocultura. A tomografia
de abdome inicial mostrou dilatação difusa de alças cólicas e jejunais, sem fator
obstrutivo. Nesse momento, a impressão diagnostica foi obstrução intestinal e sepse
de foco abdominal e possível doença inflamatória intestinal.
O paciente evoluiu com melhora do quadro abdominal e da resposta
inflamatória sistêmica após SNG, expansão volêmica e antibioticoterapia. Não
16
obstante, após poucos dias, recorreu com parada da eliminação de fezes, estase
gástrica e piora do leucograma e PCR, agora associadas a lesões cutâneas
urticariformes difusas no abdome. Então foi instituída expansão volêmica, antibiótico
do amplo espectro piperacilina-tazobactam e nova tomografia de abdome, que
mostrou espessamento e distensão gástrica e de alças jejunoileais e cólicas, sem
obstrução, evolui com piora do prurido e das lesões abdominais.
Novo laboratório mostrou eosinofilia, e nos dias posteriores a eosinofilia se
tornou persistente (chegando a valores de 10% de eosinófilos no diferencial), por
outra parte resultados para suspeita de doença celíaca resultou em sorologia
negativa para anti-endomisio e sobretudo anti-transglutaminasa tecidual IgA TGT
negativas.
Posteriormente foi realizada endoscopia digestiva alta, em que se encontrou
atrofia duodenal e duodenite crônica ulcerada, e nas amostras de tecido digestivo o
resultado da biópsia acusou presença de abundante quantidade de ova e vermes
adultos de Strongyloides stercoralis. Seguiu-se de investigação de fatores
associados para imunossupressão, assim nova sorologia foi realizada, e na
investigação de fatores predisponentes, identificou-se sorologia positiva para HTLV-
1.
A impressão diagnostica definitiva foi: hiperinfecção por Strongyloides
stercoralis. Iniciou-se tratamento com Ivermectina 200mcg/kg/dia, com resolução
dos sintomas em poucos dias e alta hospitalar, sucedida de seguimento ambulatorial
sem intercorrências após suspensão do anti-helmíntico após 2 semanas.
17
4. DISCUSSÃO
Os pacientes infectados com o S. stercoralis geralmente apresentam as formas
aguda e crônica da doença, sendo que a maioria desenvolve a forma crônica, que
cursa de maneira assintomática ou oligossintomática. Na forma aguda, as
manifestações clínicas são decorrentes da penetração das larvas filarióides
infectantes na pele e da sua migração pelos tecidos, auxiliadas pela ação das
metaloproteases, que atuam como um importante fator de virulência. Dentre as
manifestações dermatológicas mais frequentes podem ser observadas prurido,
urticária e erupção eritêmato-papulosa na região inferior do tronco, coxas e nádegas,
conhecida como larva currens (34). Além disso, outras manifestações como febre,
tosse não produtiva, artralgia e cefaléia, podem ocorrer (35).
A forma crônica da estrongiloidíase pode variar e ser classificada como forma
leve, moderada ou grave. A forma leve, geralmente é assintomática, enquanto a
moderada e grave, apresentam manifestações gastrointestinais, como dor
abdominal, vómitos intermitentes, anorexia, diarreia e constipação intestinal (36).
Estas manifestações começam cerca de duas semanas após a infecção e, três ou
quatro semanas depois, as larvas são encontradas nas fezes. O intenso parasitismo
intestinal pode causar lesões mecânicas, com espessamento da parede intestinal,
secundária à resposta inflamatória, podendo causar atrofia, ulcerações e
consequentemente má absorção e diarreia. Este quadro pode evoluir para
enteropatia perdedora de proteína, hipocalemia e outros distúrbios hidroeletrolíticos.
A auto-infecção interna pode levar ao desenvolvimento de quadros graves como a
hiperinfecção e disseminação da doença. Isso ocorre devido à evolução das larvas
rabditóides para larvas filarióides infectantes, ainda na luz intestinal. Desta forma,
vários órgãos como os pulmões, o fígado, o coração, o apêndice e o sistema
nervoso central (SNC) podem ser invadidos pelo parasita, agravando o quadro
clínico e levando muitos pacientes à morte (36). Em torno de 15% a 80% dos
pacientes com hiperinfecção por S. stercoralis e disseminação do parasito vão a
óbito, provavelmente associado ao diagnóstico tardio (36). Na auto-infecção as
larvas estão confinadas nos órgãos geralmente envolvidos no ciclo pulmonar (ou
seja, trato gastrointestinal, peritônio e pulmões), embora a septicemia causada por
bactérias entéricas possa ocorrer, uma vez que as larvas filarióides transportam
bactérias intestinais para a circulação, através das ulcerações intestinais. Quando
18
ocorre um desequilíbrio na relação parasita-hospedeiro, o que geralmente acontece
em pacientes imunocomprometidos, os pacientes podem desenvolver um quadro de
hiperinfecção, observando-se um número aumentado de larvas nas fezes e / ou
escarro, com presença de larvas filarióides (37). Os pacientes apresentam sintomas
que podem variar da forma aguda a insidiosa, acompanhada de fadiga, mal estar,
fraqueza e dores no corpo (38; 39). Possivelmente, a ocorrência destes sintomas se
deve ao hematofagismo do parasita, as úlceras hemorrágicas e a inflamação da
mucosa intestinal. A infecção disseminada é o termo usado para se referir a
migração das larvas para outros órgãos, além daqueles do alcance do ciclo
pulmonar, e implica em uma maior gravidade da doença. No entanto, muitos casos
de hiperinfecção, mesmo não sendo detectadas larvas fora da via pulmonar, podem
ser fatais. Na infecção disseminada, as manifestações clínicas variam a depender
dos órgãos acometidos. Geralmente os sintomas respiratórios estão presentes e se
manifestam como tosse, sibilos, rouquidão, dor torácica, hemoptise, palpitação,
fibrilação atrial, dispneia até colapso respiratório. Também são relatados casos de
esofagite, gastrite, duodenite, jejunite, colite, além de colite pseudomembranosa e
septicemia bacteriana (40). Em infecções humanas, as células do tipo Th2, os
anticorpos da classe IgE, IgA e IgG4 contribuem para resolução da infecção pelo S.
stercoralis (41). A IgE se liga aos receptores das células efetoras, especialmente aos
mastócitos e aos basófilos, e consequentemente induzem a degranulação e
liberação de mediadores da inflamação, com expulsão e morte do helminto. Os
anticorpos da classe IgA reduzem a fecundidade do verme e a viabilidade de ovos,
diminuindo a reprodução das larvas (41). Por sua vez, a interleucina 4 (IL-4) modula
a produção de classes de imunoglobulinas pelas células B ativadas, resultando na
maior liberação de IgE e IgG4. Além disso, a IL-4 e a IL-13 estimulam a produção do
fluido intestinal, contribuindo também para eliminação do parasita. Por outro lado,
IgG4 bloqueia a ligação da IgE na superfície dos mastócitos e dos basófilos,
modulando a resposta efetora da IgE (41; 42).
Nos casos de co-infecção pelo S. stercoralis e o vírus HTLV-1, ocorre um
decréscimo da secreção das citocinas IL-4, IL-5, IL-13 e da IgE específica. Com a
persistência da infecção pelo HTLV-1, uma elevada expressão do IFN-𝛾 e das
citocinas produzidas pelas células do tipo T regulatórias (Treg), como o fator de
necrose tumoral (TGF beta) e da IL-10, modulam negativamente a resposta Th2,
favorecendo a susceptibilidade à infecção pelo S. stercoralis e possível
19
disseminação da doença (43; 44; 45; 46). Na década de 80, a infecção pelo HIV
(virus da imunodeficiência humana) associada à hiperinfecção pelo S. stercoralis era
considerada uma doença oportunista. Atualmente, muitos trabalhos demonstram que
a susceptibilidade à infecção destes pacientes não difere de outros grupos
estudados (47). Na infecção pelo HIV, observa-se uma progressiva alteração do
sistema imunológico, com destruição das células TCD4+, pelo efeito citopático do
vírus, ou ainda, pela citotoxicidade mediada pela célula TCD8+. Desta forma, a
diminuição quantitativa do número e a alteração da função das células TCD4+ levam
a uma redução da produção das citocinas do tipo Th1, como a IL-2, IFN-𝛾 e TNF
(48). A maioria dos casos de hiperinfecção associada à infecção pelo HIV ocorre em
pacientes que receberam previamente esteroides, seja como tratamento adjuvante
para pneumonia por Pneumocystis carinii (49) ou como parte de um esquema
quimioterápico para linfoma não- Hodgkin (50).
A infecção por estrongiloides é superior a 25% da população em áreas
tropicais, mas a hiperinfecção como apresentada pelo paciente é rara. Geralmente
se associa a síndrome consumptiva, septicemia e exantema, comuns a este relato,
mas também diarreia e sintomas pulmonares, em contraste com a semiobstrução
sem alterações respiratórias deste paciente. Diversas formas de imunodeficiência
estão associadas a apresentação grave, entre elas a infecção pelo HTLV-1, comum
no Brasil.
A infecção pelo HTLV-1 é um fator de risco bem conhecido para a síndrome de
hiperinfecção. A alta produção de IFN-𝛾 observada em pacientes co-infectados com
HTLV-1 e S. stercoralis diminui a produção de IL-4, IL-5, IL-13 e IgE, moléculas que
participam do mecanismo de defesa do hospedeiro contra helmintos. Além disso, há
uma diminuição na eficácia do tratamento de S. stercoralis em pacientes co-
infectados com o HTLV-1 (52). Geralmente, a síndrome de hiperinfecção está
associada a morbidade e mortalidade significativas que podem ser evitadas pelo
diagnóstico e tratamento precoces. Se não tratada, a taxa de mortalidade da doença
disseminada se aproxima de 100%. Isso está relacionado, em parte, a um atraso no
diagnóstico e no início do tratamento, bem como à sepse gram-negativa associada.
Propõe-se que as larvas transportem bactérias do cólon durante a sua migração
para o sistema venoso, levando à translocação para o sangue e outros tecidos,
incluindo as meninges. Os organismos comumente relatados incluem bastonetes
Gram-negativos, como E. coli e cocos Gram-positivos, por exemplo, Streptococcus
20
bovis. A bacteremia recorrente por E. coli e a meningite por S. bovis são uma
manifestação dessa translocação (53).
O diagnóstico da síndrome de hiperinfecção pode ser difícil. Embora a
eosinofilia seja um achado comum em pacientes com infecção crônica por
Strongyloides, ela é um preditor pouco confiável da síndrome de hiperinfecção. Até
75% das pessoas com estrongiloidíase crônica têm eosinofilia periférica leve ou
níveis elevados de IgE. No entanto, a eosinofilia periférica esteve presente em
apenas 12/73 casos (16,4%) de infecção disseminada. (54, 55). Semelhante à
apresentação do nosso paciente, a ausência de eosinofilia durante o tratamento com
corticosteroides não pode excluir com segurança a infecção subjacente por
Strongyloides. A confirmação laboratorial da estrongiloidíase baseia-se
principalmente na detecção de larvas de Strongyloides por exame microscópico das
fezes, expectoração ou LCR na infecção disseminada. Um único exame de fezes
não consegue identificar larvas em até 70% dos casos; a sensibilidade diagnóstica
para S. stercoralis aumenta para 60-70% com 3 ou mais amostras de fezes,
enquanto que até sete exames de fezes são necessários para atingir a sensibilidade
de 100% (56). As técnicas de cultura em placas de agar em fezes (APC) ou em
cultura de Baermann apresentaram maior rendimento quando comparadas à
microscopia pela técnica de Kato-Katz (57). Diferentes métodos moleculares foram
encontrados para ser mais sensível e confiável na detecção de S. stercoralis. A
sensibilidade e especificidade da nested PCR foram 100 e 91%, respectivamente,
enquanto uma PCR em tempo real rendeu 100% de sensibilidade e 91,6% de
especificidade (58). Um diagnóstico precoce neste paciente poderia ter sido
garantido na presença de sorologia. Os métodos sorológicos são as ferramentas
diagnósticas mais sensíveis disponíveis. Diversos estudos demonstraram alta
sensibilidade com especificidade de> 90% na maioria dos relatos. Esses testes
podem ser usados para tornar o diagnóstico e a triagem mais importantes como um
possível teste de cura (59).
As opções de tratamento incluem albendazol, tiabendazol e ivermectina. Em
recente revisão Cochrane, a ivermectina tem se mostrado mais eficaz que o
albendazol (RR: 1,79; IC: 1,55 a 2,08) e igualmente eficaz para o tiabendazol, mas a
ivermectina foi mais tolerável do que o tiabendazol (RR: 1,07; IC: 0,96 a 1,20) (59).
Geralmente é administrado por via oral; injeção subcutânea (formulação veterinária)
e enema de retenção também foram utilizados. A duração do tratamento da
21
síndrome de hiperinfecção é variável. O CDC recomenda ivermectina, 200 μg / kg
por dia por via oral, até que as fezes e / ou exames de escarro sejam negativos por
duas semanas. Se possível, a terapia imunossupressora deve ser interrompida ou
reduzida.
O diagnóstico final do paciente foi de estrongiloidíase disseminada com choque
séptico associado a suboclusão intestinal. Os principais indicadores que levaram a
esse diagnóstico foram os resultados da esofagogastroduodenoscopia. Houve
sintomas semelhantes relacionados a essa doença com base na endoscopia
digestiva alta. (60; 61). No entanto, esses resultados não são específicos para a
estrongiloidíase disseminada e também estão associados a outras patologias.
Recentemente, outros relatos (62) indicaram que o tratamento da estrongiloidíase
disseminada em pacientes imunocomprometidos com ivermectina é eficaz, embora
ainda seja motivo de controvérsia. Foi mostrado que, o uso enteral dessa medicação
pode causar alterações farmacocinéticas em caso de íleo paralítico (63),
prejudicando sua biodisponibilidade e levando a concentrações mais baixas do
fármaco do que em sua formulação subcutânea (0,8 vs. 11,4-17,2 ng / mL). (64). Por
outro lado, argumenta-se também que a via oral fornece a concentração adequada
no plasma e líquido cefalorraquidiano do fármaco, (65) contradizendo os achados
mencionados anteriormente. Além disso, as propriedades farmacocinéticas da
ivermectina podem ser modificadas em pacientes críticos, porque a droga está
altamente ligada à albumina sérica humana. (66). A inflamação sistêmica causa
hipoalbuminemia e, portanto, tanto a concentração da droga livre quanto a ação
terapêutica estão elevadas. (64). No entanto, um estudo recente, que foi o primeiro a
documentar níveis totais e livres de ivermectina subcutânea, surpreendentemente
encontrou menos de 1% de ivermectina livre localizada no plasma. (61). Uma
possível explicação para esse achado é a forte ligação entre a droga e a alta
concentração de glicoproteínas ácidas alfa-1, que reduz a distribuição do fármaco
nos tecidos e contribui para resultados terapêuticos ruins. (61).
Tratamentos bem sucedidos (65) e malsucedidos (61) de estrongiloidíase
disseminada foram encontrados. Em um relato de caso descrito por Rose et al., (66)
a paciente foi tratada exclusivamente com ivermectina oral, e essa terapia foi
ineficaz; o nemátodo não foi eliminado e o paciente morreu. Em outros relatos, no
entanto, o uso enteral dessa droga erradicou com sucesso o S. stercoralis, mas o
paciente ainda morreu devido a complicações de toxicidade (64; 67) ou devido à
22
gravidade da doença subjacente. (68; 69). No caso descrito no presente artigo,
foram documentados desfechos favoráveis, pois não houve achado de larva nas
fezes ou no lavado broncoalveolar e, além disso, o paciente sobreviveu e recebeu
alta da unidade de terapia intensiva e do hospital. A dose de ivermectina subcutânea
utilizada foi de 15 mg por dia durante os primeiros quatro dias (214g / kg) e, cinco
dias após a interrupção da ivermectina parenteral, foi iniciada uma terapia adicional
de sete dias (20mg por dia; 285g / kg). porque o paciente apresentava piora do
estado neurológico e febre. O uso entérico de ivermectina pode resultar em falha
terapêutica; Além disso, em algumas situações, atinge níveis plasmáticos
adequados. Neste paciente, o uso parenteral desta droga foi essencial para o
sucesso terapêutico. Considerando que os dados extrapolados de experimentos
com animais são insuficientes, é extremamente importante que os relatos sobre o
uso da ivermectina parenteral em humanos sejam discutidos, juntamente com sua
viabilidade e sua toxicidade, para continuar a melhorar o tratamento dessa forma
devastadora de estrongiloidíase. Por outro lado, a estrongiloidíase é frequentemente
uma infecção assintomática do intestino delgado. A imunossupressão pode levar à
hiperinfecção com disseminação de S. stercoralis para quase todos os órgãos, com
sepse bacteriana. (70). A síndrome de hiperinfecção está frequentemente associada
à administração de corticosteróides e outras condições imunossupressoras, como as
doencas malignas. (19). Essa doença é potencialmente letal, com taxas de
mortalidade de até 87%, e é caracterizada por envolvimento gastrointestinal e / ou
pulmonar. (71). As manifestações clínicas do comprometimento gastrointestinal
incluem dor abdominal, diarréia, sangramento, náusea e vômito. O diagnóstico é
desafiador devido a características clínicas inespecíficas e pode ser feito por meio
de biópsia de alterações suspeitas na endoscopia digestiva alta. (72).
Strongyloides stercoralis é um nematoide com notável capacidade de continuar
reproduzindo-se dentro de um hospedeiro humano por meio de um ciclo de
autoinfecção que leva a uma infecção de longo prazo, potencialmente persistindo -
na ausência de tratamento - por décadas. (73; 74). Entretanto, indivíduos com
comprometimento da defesa do hospedeiro (particularmente o excesso de
corticosteróides e a infecção pelo HTLV-I) estão sob risco de proliferação larval
acelerada (75) e alta carga parasitária levando à hiperinfecção por S. stercoralis.
Hemorragia gastrointestinal grave pode ocorrer na hiperinfecção devido à invasão
larvar maciça da mucosa GI. (73) Invasão larval extra-intestinal disseminada além do
23
padrão normal de migração e em órgãos extraintestinais é característica da
estrongiloidíase disseminada, também conhecida como superinfecção, que pode
levar a sequelas graves como meningite, bacteremia polimicrobiana, sepse e morte
(73; 75; 76). A estrongiloidíase é tipicamente diagnosticada em casos leves quando
um paciente com histórico de viagem relevante apresenta eosinofilia, possivelmente,
mas nem sempre acompanhada de dor abdominal ou outras queixas. O exame
clínico, o teste laboratorial, a imagem e a endoscopia não são específicos na
ausência de um diagnóstico etiológico, que pode ser obtido pela visualização de
parasitas em exames de fezes (insensíveis), histopatológicos (invasivos) ou
sorológicos (que podem ter reações cruzadas com outros helmintos). A eosinofilia
em níveis baixos ou altos pode ser o único a sugerir infecção subclínica por
Strongyloides, mas na presença de excesso de corticosteróides ou coinfecção por
HTLV-I (outro fator de risco para estrongiloidíase complicada) é distintamente
incomum e pode estar ausente na hiperinfecção por Strongyloides. A presença
variável de eosinofilia na hiperinfecção por Strongyloides está provavelmente
relacionada a superinfecções bacterianas ou a causas desconhecidas da resposta
imune do hospedeiro. Os sintomas inespecíficos da hiperinfecção por S. stercoralis
podem retardar o diagnóstico, levando a sequelas graves, incluindo fibrose,
perfuração da parede intestinal ou sepse gram-negativa. (73).
24
5. CONCLUSÃO
Uma característica fundamental ilustrada por este caso é que a presença de
estrongiloidíase grave deve levar à suspeita de imunodeficiência subjacente. Os
médicos devem manter um alto índice de suspeita ao tratar pacientes em países
desenvolvidos ou áreas urbanas, onde a infecção por estrongiloidíase pode ser
incomum. Histórias de viagens e imigração são essenciais para avaliar os riscos de
exposição. A estrongiloidíase é endêmica na Europa Oriental, América Latina, África,
sudeste da Ásia e no sul dos Estados Unidos, (77; 78) garantindo uma alta suspeita
de estrongiloidíase em pacientes dessas áreas. Segundo as diretrizes da
Organização Mundial da Saúde, a ivermectina tem uma taxa de cura de 82,9%
baseada em um ensaio randomizado realizado em crianças, mas em pacientes com
hiperinfecção e / ou disseminação, múltiplas doses podem ser necessárias até que
as fezes e / ou expectoração sejam negativas por 2 semanas (79). Normalmente, a
amostragem de fezes seriada é usada para monitorar a resposta ao tratamento. No
entanto, nosso paciente nunca teve um exame de fezes positivo, apesar da coleta
repetida de fezes, quando foram encontradas os parasitas na endoscopia digestiva
alta. A ausência de achados fecais em pacientes com hiperinfecção já foi descrita
anteriormente. Em vez disso, a contagem absoluta de eosinófilos foi usada como um
biomarcador para avaliar a depuração do parasita. A contagem de eosinófilos foi
normal após cada tratamento de 2 dias com ivermectina (200 μg / kg / dia). Uma vez
feito o diagnóstico de hiperinfecção por Strongyloides, o paciente deve ser avaliado
quanto à imunossupressão subjacente. A eosinofilia em um imigrante de uma área
endêmica deve levantar suspeita clínica de infecção helmíntica, mesmo na ausência
de sintomas. A associação entre S. stercoralis e HTLV-1 foi relatada pela primeira
vez em Okinawa, Japão (80). A taxa de infecção por S. stercoralis em Belem, estado
do Para foi de 14,3% entre os pacientes infectados pelo HTLV-1 (81). Esse resultado
foi consistente com outros dois relatos do Brasil, especificamente das cidades de
São Paulo (12,1%) (82) e Salvador (15,7%) (45).
Finalmente, indicar que o presente trabalho, mostra a importância de
considerar esse tipo de diagnóstico, por exemplo em pacientes que tenham proposta
de uso de terapias imunosupressoras, devido a doenças hematológicas,
reumatológicas, transplante de órgão, etc., devido a alta prevalência de infecção por
25
S. Stercoralis e possibilidade de desenvolvimento de quadros graves de
hiperinfecção, como o descrito no presente relato de caso.
26
6. REFERÊNCIAS
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ANEXO A - RESULTADO DE BIÓPSIA
(Fonte: Prontuário do Hospital do Servidor Público Municipal)
