HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
-
Upload
dilek-gogas-yavuz -
Category
Health & Medicine
-
view
6.657 -
download
0
Transcript of HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
HİPERKALSEMİ
HİPOKALSEMİ
Prof Dr Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Kalsiyum Metabolizması Hastalıkları
Kalsiyum metabolizması
(1,000 mg/day)
Kalsiyum hemostazı
Paratiroid bez
Kemik
böbrek
Ince bağırsak
Kalsiyum düzeylerine etkisi
Hormon etki Kemik Bağırsak Böbrek
PTH Ca Po4 Osteoklastik aktivite artar
Vit D aracılığı ile
Ca emilimi
Po4 atılımı
Vitamin D3 Ca Po4 Direk etki yok Ca Po4 emilimi artar
Direk etki yok
4
Serum Kalsiyum
8.5 mg/dl 10.5 mg/dl
hiperkalsemi hipokalsemi normal
HİPERKALSEMİNİN DERECELENDİRMESİ
8 10 12 14 16
4 5.6 8 10 12
NORMAL
HAFİF
ORTA
ŞİDDETLİ
İyonize serum kalsiyum düzeyi mg/dl
Total serum kalsiyum düzeyi (mg/dl)
Hiperkalsemi nedenleri
Ca++
PTH
Vitamin D
Malinite
ilaçlar
Endokrin
Genetik
7
Primer ve tersiyer hiperparatiroidi
Vit D entoksikasyonu Granulomatöz hastalıklar
Akciğer CA ,Meme Ca Hematolojik malinite Hipertiroidi, Akromegali,
Adrenal yetm., Feokromositoma
Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi
Tiyazidler, Lityum, Teofilin, Vit A intoksikasyonu
Hiperkalsemi ayırıcı tanısı
Primer hiperparatioridi
Malign hastalıklar
Familial benin Hipokalsiürik hiperkalsemi
Vitamin D bağımlı Granulomatöz hastalıklar, lenfoma
Vitamin D intoksikasyonu
Endokrin hastalıklar – hipertiroidi , Addison
İlaç : lithium, tiyazid diüreikler
90%
hiperkalsemi
Hiperkalsemi gerçek mi? İyonize kalsiyum , albümin düşükse düzeltilmiş Ca hesapla
PTH
PTH
Düşük/ normal
Düşük/normal
1, 25 Vit. D
düşükse kanser
Yüksekse lenfoma
yüksek 24 hr.idrar kalsiyum
düşük– FHH
N veya hiperpartiroi
di
10
Algoritmik yaklaşım
endokrin
• Prevalans: 1-2/1000
: = 2-3 : 1
• Insidans: 30:100000/yıl
Primer hiperparatiroidi (PHPT)
• 85-90% tek adenom
• 10-15% hiperplazi
• 1-2% multipl adenom
• <1% karsinom
etyoloji
Hiperparatiroidi laboratuar tanı
Ca↑ P↓ PTH↑
İdrarda yüksek kalsiyum atılımı
Hiperkalsemi LABORATUAR
• Serum kalsiyum • Serum fosfor • iPTH • Serum Albümin • Kreatinin • Alkalen fosfataz
Böbrek taşı Asemptomatik Kemik hastalığı
0
20
40
60
80
Cope (1930 - 1965)
Heath (1965 - 1974)
Mallette (1965 - 1972)
Silverberg (1986 - 1993)
% h
asta
PHPT klinik gidiş
Hiperkalsemi - klinik
• MSS • GİS
• İSKELET
• böbrek
STONES BONES
GROANS MOANS
15
Hiperkalsemi gelişme hızı
asemptomatik Ciddi hiperkalsemik semptomlar
• Baş ağrısı • Kas güçsüzlüğü • Letarji • Konfüzyon • Koma, stupor • Konsantrasyon
bozukluğu • Hafıza bozukluğu • Halüsinasyon • Kişilik bozukluğu • Deliryum
Bulantı-kusma
İştahsızlık,
kilo kaybı
Karın ağrısı
Kabızlık
Peptik ülser
Pankreatit
Poliüri
Polidipsi
Noktüri
Asidoz
Dehidratasyon
Glikozüri
Nefrolityazis
Nefrokalsinozis
Ağrı
Osteoporoz
Artrit
Deformite
Fraktür
Hipertansiyon
Aritmiler
EKG’de QT kısalması
Vasküler kalsifikasyon
Hiperkalsemi semptomları
nörolojik gastrointestinal üriner
kemik kardiyovasküler
Subperiostal rezorpsiyon
Kistik kahverengi tümör
Ostetotitis fibrosa cystica
Cystic brown tumor
Pre-Operative görüntüleme
Yüksek rezolüsyonlu USG Sensitivite : adenoma için 65-85% hiperplazi için 30-90% MNG durumunda suboptimal
CT Sensitivite 46-87% Ektopik gland
MRI Sensitivitite 65-80% Ektopik gland tespiti
Sestamibi Sensitivite 85-95%
Sestamibi-SPECT Sensitivity soliter adenoma %98 hiperplazi için 60%
Hiperparatiroidi tanısı laboratuar ile konulduktan
Sonra lokalizasyon çalışmaları yapılmalıdır
Sestamibi Nükleer tarama
Tükrük bezi
Tiroid bez lobları
Sol alt paratiorid gland
Tedavi
Ca <12 mg/dl acil tedavi gerekmez. Etyoloji
aranmalıdır
Serum Ca > 12 mg/dl tedavi edilmelidir
Ca > 14 mg/dl hiperkalsemik kriz .(hastaneye
yatış gerektirir)
22
tedavi
SF ile rehidrasyon ( 100-200 ml/s)
Diürez : furasmid 40 mg
Kalsitonin :4 IU/kg 12/s (eğer Ca>14)
Bisfosfonat :zoledronik asit,pamidronat
Diyaliz
Serum kalsiyumu 8 saatte bir takip edilmeli
Serum kalsiyumunu 1.6-2.4mg/dl düşürür
Glukokortikoidler
Vit D’nin kalsitriole dönüşümünü inhibe eder.
Hematolojik malignitelerde, Vit D
intoksikasyonunda ve granülomatöz
patolojilerde kullanılır
40-60 mg/gün metilprednizolon
10 gün içinde etki görülmez ise ilaç kesilir
Asemptomatik hiperparatiroidide Cerrahi kriterleri
Serum Kalsiyum > 12 mg
Hiperparatiroid krizleri
Hiperkalsiüri (idrar Ca++ > 400 mg /gün)
Nefrolitiasiz ve bozulmuş renal fonksiyon
Osteitis fibrosa cystica
Kemik dansitesinde azalma (DEXA)
Nöromusküler semptomlar : proksimal kas güçsüzlüğü, hiperrefleksi, ataksi
<50 yaş
25
Familial Hipokalsiürik hiperkalsemi
Benin
otosomal dominan katılımsal
Hipokalsiüri ( < 50 mg/24 h), hipermagnezemi
normal or minimally elevated levels of PTH
Paratiroid eksizyonu sonrası kalsiyum normale gelmez
Tedavi gerekmez idrar kalsiyum klirensi ile kolayca tanı konulabilir
Hafif hiperparatiroidi ile karışabilir.
hipokalsemi
Düzeltilmiş kalsiyum
Düzeltilmiş Ca = [(ölçülen total Ca) +
(4.0 – ölçülen albümin) x 0.8]
28
Hipokalsemi nedenleri
Yüksek PTH Düşük PTH
Hipokalsemi ayırıcı tanısı için gereki testler
• Ca
• P
• PTH
• 25OH D
• Kreatinin
• Alkalen fosfataz
Klinik semptom ve bulgular
Kalsiyum tedavisinde dikkat
Eksiklik : <20 ng/ml (50 nmol/L)
Yetmezlik : 21–29 ng/ml (52.5 -72.5 nmol/L)
25 OH Vitamin D düzeyi
< 30 ng/ml
D vitamini replasman tedavisi
Serum 25 OHD < 20 ng/ml ise
yükleme dozu : 50 000 IU /hafta – 8 hafta İdame dozu : 1500-2000 IU/gün
Serum 25 OHD: 20-30 ng/ml ise
Yükleme yapılmadan idame doz ile başlanabilir
D vitamini eksiklik riski olanlarda idame devamlı olmaldır
kolekalsiferol
D Vitamini replasmanı ile Hedef serum 25OH D değeri:
30-50 ng/ml
Hiperkalsemi - hipokalsemi
• Kalsium düzeyi doğru mu?
• Kalsium metabolizması değerlendirmesinde Eş zamanlı Ca, P ,iPTH,25OHD ölçülmeli
Teşekkür ederim