hepatoma.doc

LAPORAN KASUS KECIL

LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN HEPATOMA

DAN ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

Oleh :

Resa Gratya

Pembimbing :

Dr. Arif Dr. Dhani Redhono, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2007

0

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal Masalah

inaktif

Tanggal

1 Hepatomegali

Prob.4

16 November

2007

2 Hepatitis B kronik 16 November

2007

3 Anemia Normositik

Normokromik

16 November 2007

4 Hepatoma

Sekunder Prob.2

16 November 2007

5 Trombositosis Reaktif 16 November 2007

6 Hipoalbumin 16 November 2007

7 Trombositosis Reaktif 16 November 2007

8 Underweight 16 November 2007

9 Dispepsia 16 November 2007

1

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Potrojayan RT 02 RW 06, Surakarta

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

No. RM : 866750

Tanggal Masuk RS : 23 Oktober 2007

Tanggal Pemeriksaan : 16 November 2007

B. Keluhan Utama

Merongkol di perut kanan atas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh ada yang

merongkol di perut kanan atas, merongkol dirasakan terus-menerus setiap hari

menjalar ke punggung dan ke ulu hati. Merongkol dirasakan bertambah berat

bila pasien tidur dan berkurang bila duduk.Sebelumnya pasien tidak pernah

mengalami sakit yang serupa, untuk mengurangi sakitnya pasien berobat ke

puskesmas dan oleh dokter diberi obat tapi tidak berkurang. Selain itu pasien

merasakan senep, dirasakan terus-menerus bertambah berat bila makan. Mual

(+) bertambah bila makan, muntah (+) berisi sisa makanan <1/4 gelas belimbing

sehari ± 2x. Demam (-). BAB 2-3x seminggu, konsistensi lunak, warna kuning,

lendir(-), darah(-). BAK lancar, warna kuning jernih, 3-4x/hari, anyang-

anyangan (-).

Sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan perutnya

mbesesek, dirasakan terus mnerus setiap hari, mbesesek dirasakan didaerah

2

perut kanan yang menjalar terus atas.Bertambah berat bila ditidurkan dan diisi

oleh makanan sehingga pasien merasa takut untuk makan dan badan pasien

turun terus dari 48kg menjadi 42kg. Sebelumnya pasien tidak pernah mngalami

hal serupa, untuk menurunkan sakitnya pasien membeli obat di apotek dan sakit

sedikit berkurang, mual (+), muntah (-), BAB setiap hari konsistensi lunak

warna kuning, darah (-), lendir (-).BAK lancar, warna kuning jernih, 3-5x/hari,

anyang-anyangan (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat menderita penyakit serupa: disangkal

2. Riwayat hipertensi : disangkal

3. Riwayat DM : disangkal, tidak tahu

4. Riwayat jantung : disangkal.

5. Riwayat asma : disangkal

6. Riwayat sakit ginjal : disangkal

7. Riwayat dirawat di rumah sakit : disangkal

8. Riwayat sakit kuning : disangkal

9. Riwayat transfusi : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi : disangkal

2. Riwayat sakit jantung : disangkal.

3. Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat penyakit tumor : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat minum obat-obatan bebas : (+).Obat Flu ( 3 tablet bila

merasakan badan flu ),Ponstan ( 2

tablet selama sehari ) .

2. Riwayat minum jamu : (+), jamu Temulawak (Sejak 3bln

yang lalu).

3. Riwayat minum-minuman keras : (+), sejak umur 30 th ( seminggu 2x)

3

4. Riwayat merokok : (+), sejak umur 30th ± 2

bungkus/hari.

G. Riwayat Gizi

Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk

tempe, tahu, sayur kadang-kadang daging atau ikan. Penderita jarang makan

buah-buahan dan minum susu, kebiasaan mengkonsumsi makanan yang

diasinkan (-) makanan instan (-).

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pria umur 50 tahun, seorang supir. Saat ini

penderita tinggal bersama istri dan 4 anaknya. Biaya hidup sehari-hari dibiayai

dari uang hasil pekerjaan pasien. Pasien berobat dengan ASKES GAKIN.

I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : merongkol di perut kanan atas

Kepala : sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-).

Mata : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata

kuning (-), berkunang - kunang (-).

Hidung : pilek (-), mimisan (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-),

luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit

berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-).

Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).

Sistem Respirasi : sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi

(-).

Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat

berjalan jauh (-).

4

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (+), mudah haus (-),

mual (+), muntah (+), muntah darah (-), nyeri ulu

hati (-), perut sebah (-),

Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan

lemas (-), kejang (-)

Sistem Genitourinaria : BAK 3-4x sehari @ 1/2-3/4 gelas belimbing,

warna kuning jernih

Ekstremitas

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari

terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari

terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-),

gelisah (-), mengigau

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 November 2007 :

A. Keadaan Umum : Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan kurang

B. Tanda Vital :

Tensi : 90/60 mmHg

Respirasi 20 x / menit

Nadi : 100 x / menit, isi cukup, reguler

Suhu 36,5 ° C (axiller)

Status Gizi Berat Badan : 42 kg

Tinggi Badan : 152 cm

BMI : 18,2 kg/m2

Kesan : underweight

C. Kulit : warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (-), hiperpigmentasi

(-).

5

D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah rontok

(-), mudah dicabut (-), moon face (-), atrofi M.temporalis

(+).

E. Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-),

perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).

F. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau

baik, foetor ex ore (-).

H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid

(-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir

(-), foetor ex ore (-).

I. Leher : JVP tidak meningkat , trachea ditengah, simetris, pembesaran

tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus

pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-), pembesaran KGB axilla

(-/-).

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan

parasternal tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis sinistra

batas jantung kiri bawah spatium intercostaleV, 1 cm medial

linea medio clavicularis sinistra.

batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis dextra

6

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V, linea

parasternalis dextra

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Heart Rate 100 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni,

intensitas tidak meningkat, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo :

Depan

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-).

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : sonor

Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru

lambung di Spatium Inter Costale (SIC) VI linea

medioclavicularis sinistra.

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar

(-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, eksperium

diperpanjang (-), wheezing (-).

Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar

(-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, wheezing (-).

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended (-),

venectasi (-), cicatrix (-), striae (-), edema (-) bekas luka

biopsi(+).

7

Auskultasi : peristaltik (+), nyeri ketok costovertebral (-), Bruit (+) di hepar

Perkusi : tympani

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 5 cm BACD,

tepi tumpul, permukaan tidak rata,konsistensi keras nyeri

tekan (+) dan lien tidak teraba.

M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

N. Ekstremitas :

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Pucat - - - -

Akral dingin - - - -

Luka - - - -

Deformitas - - - -

Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Sponn nail + + + +

Kuku pucat - - - -

Clubing finger - - - -

Hiperpigmentasi - - - -

Fungsi motorik 5 5 5 5

Fungsi sensorik Normal Normal normal Normal

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

Reflek patologis - - - -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Pemeriksaan 23/10/07 24/10/07 30/10/07 16/11/07 Satuan RujukanHb 9,1 9,5 g/dl 12-16Hct 27,0 28,7 % 38-47AE 3,2 3,6 106 / L 4,2-5,4

8

AL 8,6 9,4 103 / L 4,5-11AT 598 744 103/ L 150-440CT Menit 9-15BT Menit 1-3MCV 80,8 m3 80-99MCH 28,7 mg 27-35MCHC 35,5 % 30-35Neutrofil 5,76 % 2,00-6,90Limfosit 2,12 % 0,60-3,40Monosit 0,97 % 0,00-0,90Eosinofil 0,04 % 0,00-0,70Basofil 0,05 % 0,00-0,20Gol Darah OGDS 91 mg/dl <110G 2 PP mg/dlGDP mg/dl 76-110Tot Protein 6,7 g/dl 6,6-8,7AFP 3,5 15HbSAg (+) NegatifAnti HCV Negatif NegatifAlbumin 3,1 g/dl 3,5-5Globulin 3,6 g/dl 0,6-5,2Kolestrol total 160 mg/dl 50-200Trigliserid 62 U/L 50-150Alkali Phost 189 U/L 0-270Gamma GT 323 mg/dl 5-39Bil. Total 0,99 mg/dl 0-1,1Bil.Direk 0,42 mg/dl 0-0,25Bil.Indirek 0,57 mg/dl 0-0,75SGOT 59 U/L 0,0-38SGPT 117 U/L 0,0-41HDL 27 mg/dl 49-74LDL 121 mg/dl 0-130Ureum 34 mg/dl 10-50Creatinin 1,1 mg/dl 0,6-1,1LED 1 mm/jam 0 – 15LED 2 mm/jam 0 – 20As urat 2,5 3,4-7Na 132 mmol/L 136-146K 3,7 mmol/L 3,5-5,1Ca mmol/L 1-1,2Cl 106 mmol/L 98-106CKMB U/LUrinalisis:protein Mg/dlglukosa mg/dleritrositUrinalisa-pH-leukosit-nitrit-protein-glukosa-keton

725--

Normal-

5100/ul+2

+150 +3Normal

-

9

-bilirubin-eritrosit

Sedimen-eritrosit

-lekosit

-silinder

-kristal-epitel-bakteri

NegatifNegatif

-

-

-

Ca-Oksalat +3--

Normal250/ul+4

>100/LPB

4-5

Granula 2-3/LPK

2. Pemeriksaan USG

Tanggal 30 Oktober 2007 Dari hasil pembacaan USG didapatkan gambaran hepar

hepatomegali dengan tepi lobulated tampak massa heteroechoic intra parenkim (lobus

Kanan ), vena hepatik menyempit berkelok, tidak beratuaran ginjal kanan kiri normal,

buli-buli dan prostat normal.

Kesan : Menyokong gambaran Hepatoma

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

1. merongkol di perut kanan atas

2. mual

3. muntah

4. Berat Badan turun 6kg dalam 6bln

5. perut mbesesek

6. riwayat minum obat-obatan AINS

7. riwayat minum alkohol

8. Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada

9. Hepar teraba 5 cm BACD, tepi tumpul, permukaan tidak rata,konsistensi keras

nyeri tekan (+)

10. Bruit (+)

11. Hb 9,1 g/dl

12. Hct 27,0 %

13. AE 3,6 x106/ L

10

14. AT 744 x 103/uL

15. Albumin 3,1 mg/dl

16. HBsAg (+)

17. Gamma GT 323 mg/dl

18. Bilirubin direk 0,42 mg/dl

19. SGOT 59 U/L

20. SGPT 117 U/L

21. albumin:3,1 globulin: 3,6

22. USG : menyokong gambaran hepatoma

23. Underweight BMI ; 18,2 kg/m2

V. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas 1,4,5,6,7,8,9,10,15,17,18,19,20,21,22→

Hepatoma

2. Abnormalitas 12, 13→Anemia normositik normokromik

3. Abnormalitas 14→ Trombositosis reaktif

4. Abnormalitas 23→ Underweight

5. Abnormalitas 15→ Hipoalbumin

6. Abnormalitas 2,3,6→ Dispepsia

7. Abnormalitas 16,17→ Hepatitis B kronik

VI. PROBLEM

1. Hepatoma

2. Anemia normositik normokromik

3. Trombositosis reaktif

4. Underweight

5. Hipoalbumin

6. Dispepsia

7. Hepatitis B kronik

11

IV. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Hepatoma

Ass :-

Ip Dx :-

Terapi : - Bed rest tidak total

- Diet hepar 1700 kkal

- inf.D5% 20 tpm

- Curcuma 3x1

- Lobektomi

- Sitostatik

- Embolisasi

Mx : Keadaan umum

Ex : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai

penyakitnya

Problem 2. Anemia normositik normokromik

Ass : etiologi :Penyakit kronis

Perdarahan Akut

Ip Dx : Retikulosit

Terapi : Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 gr/dl

Mx : cek Hb post transfusi


penyakitnya

Problem 3. Trombositosis Reaktif

Ass : etiologi :Penyakit kronis

Perdarahan Akut

Ip Dx : GDT

Terapi : Mengobati peny.dasar

Mx : DR1, masa perdarahan

12


penyakitnya

Problem 4. Underweight

Ass : etiologi : Keganasan

Penyakit kronis

Ip Dx :


Diet Tinggi kalori 1800 kkal

Diet Tinggi Protein

Mx :


penyakitnya

Problem 4. Hipoalbumin

Ass : etiologi : Keganasan

Penyakit kronis

Intake kurang

Ip Dx :


Diet Tinggi Protein

Mx : albumin


penyakitnya

Problem 5. Dispepsia

Ass : etiologi :Gastritis

Ulkus peptikum

Ip Dx : Endoskopi

Terapi : Inj. Ranitidine 1 amp/12j

Dexanta syr 3xCI

13

Mx :


penyakitnya

Problem 6. Hepatitis B kronik

Ass :

Ip Dx : HBeAg

Terapi : interferon (IFN)

Mx : LFT, Albumin, Globulin,HbeAg, HBVDNA


penyakitnya

14

hepatoma.doc

Documents

Transcript of hepatoma.doc