Hemorragias del tercer trimestre de embarazo
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WINTERTemplateHemorragi
a del Tercer
Trimestre.
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01
Proceso caracterizado, anatómicamente, por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero y, clínicamente, por hemorragias de intensidad variable.
Es la placenta que está localizada sobre el orificio cervico uterino interno o muy cerca del mismo.
Placenta Previa.
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•Placenta previa parcial•Placenta previa total•Placenta marginal•Placenta de inserción baja
Clasificación.
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classification
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Causas.Edad materna (mayores de 35 años)MultiparidadMultifetalidadCesárea previaTabaquismo
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Anatomía patológica.
Placenta de mayor tamaño, más delgada y más irregular (con variaciones de su forma habitual), y con algunos cotiledones atróficos entre el resto de carácter normal.Membranas gruesas, frágiles y rugosas.
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Etiología.Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto.Capacidad de fijación del endometrio disminuida.Alteraciones endometriales.
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Cuadro clínico.Hemorragia indolora que aparece cerca del final del 2do trimestre o después.Inicio sin aviso y sin dolor el paciente con prenatal sin contratiempos.Cesa espontáneamente.Recurrente.En la placenta implantada cerca OCI hemorragia aparece hasta inicio de parto.Se relaciona con placenta acreta.
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Diagnóstico.Se debe sospechar siempre en hemorragias uterinas durante la segunda mitad del embarazo.Rara vez por examen clínico.El examen del cuello uterino nunca es permisible a menos que la paciente se encuentre en el quirófano con todas las preparaciones para cesárea inmediata, porque aún el examen más suave puede causar hemorragia torrencial.
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Atención.Feto es pretérmino y no hay indicación para parto.Feto se encuentra razonablemente maduro.Pacientes en trabajo de parto.Hemorragia es tan copiosa que exige parto a pesar de la inmadurez del feto.
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USG.Es el método más simple, preciso y seguro, se utiliza para localizar la placenta con exactitud.
La USG transvaginal es una técnica segura que ha permitido mejorar la exactitud diagnóstica.
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Imagen ecográfica de placenta previa
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RESONANCIA MAGNÉTICA
• Visualizar anomalías placentarias.
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Parto.• Cesárea necesaria en todos los
casos.• Mayoría de la veces se realiza
una incisión transversal en el útero.
• Incisión vertical es debido a que el sangrado fetal puede ser la consecuencia de una incisión dentro de una placenta anterior.
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Parto.• Ward (2003) ha descrito una técnica
quirúrgica alternativa que evita la incisión de la placenta.
• Después de la incisión del útero, se crea un plano de división con el dedo índice entre el útero y la placenta, lo suficiente grande como para extraer al lactante.
• Se socava la placenta hacia le borde más cercano a la incisión en el útero hasta que las membranas son palpables y pueden romperse.
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Parto.• Placenta previa complicada por
placenta acreta:• Sobrecosido del sitio de
implantación con sutura crómica 0 puede asegurar la hemostasia.
• Ligadura bilateral de arteria uterina es útil.
• El sangrado cesa con la ligadura de la arteria ilíaca interna.
• Fallo de métodos conservadores Histerectomía.
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Emigración placentaria.
Se le llama emigración placentaria al cambio de ubicación de esta en el transcurso del embarazo.Las placentas que yacen sobre el orificio interno, pero no lo cubren durante el segundo trimestre o incluso en etapas tempranas del tercer trimestre tienen pocas probabilidades de persistir como previas hacia el término.Es mayor la probabilidad que persistan en pacientes con cesárea previa.
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02Abruptio de placenta.
Es la separación de la placenta normalmente implantada antes del parto.Los que ocurren antes de las 20 semanas son tratados como abortos.Puede ser:
- Total - Parcial
Dos grandes manifestaciones: - Hemorragia externa - Hemorragia oculta
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Incidencia.1 en 200 partos.
El número de casos y la intensidad del desprendimiento varía dependiendo de la rapidez con que la mujer busca cuidado después del inicio de los síntomas y lo recibe.
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Morbilidad y Mortalidad.
Fuerte vínculo con parto pretérmino.Lactantes nacidos a término tienen una mortalidad perinatal 25% más alta.Si lactante sobrevive existen secuelas:
- Defectos neurológicos importantes en el transcurso del primer año de vida.
- Parálisis cerebral.
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Causas.Se desconoce la causa primaria, pero se relaciona con
varios padecimientos:• Edad materna.• Multiparidad.• Raza.• Hipertensión.• Rotura de membranas pretérmino.• Gestación multifetal.• Hidramnios.• Tabaquismo.• Trombofilias.• Consumo de cocaína.• Traumas externos.• Antecedentes y leiomiomatosis uterina.
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ANATOMÍA PATOLÓGICA.• Inicio por hemorragia hacia las deciduas
basales.• Se dividen y dejan una capa adherente
al miometrio.• Aparición de hematoma desidual.• Separación, compresión y destrucción
final de la placenta adyacente al mismo.• Padecimiento: órgano recién expulsado,
con una depresión circunscrita en superficie materna, cubierta por sangre coagulada.
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• En algunas circunstancias, una arteria espiral decidual se rompe y ocasiona hematoma retroplacentario.
• Conforme se expande rompe vasos y separa más placenta.
• Alcanza el margen de la placenta.• El útero es incapaz de contraerse aún
para comprimir los vasos desgarrados.• La sangre diseca las membranas
desde la pared del útero o retenerse dentro del mismo.
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Hemorragia oculta.CUANDO:• Hay un derrame de sangre por detrás de la
placenta pero sus márgenes todavía permanecen adherentes.
• La placenta está por completo separada pero las membranas retiene su fijación a la pared del útero.
• La sangre tiene acceso a la cavidad amniótica después de romper las membranas
• La cabeza del feto está tan estrechamente aplicada la segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar más allá de dicho segmento.
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Diagnóstico clínico.• En 22% de casos se consideró
que el diagnóstico era trabajo de parto pretérmino idiopático en tanto no apareció muerte o sufrimiento fetal subsiguiente.
• La ultrasonografía demuestra con poca frecuencia el diagnóstico.
• Diagnóstico diferencial.
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Cuadro clínico.
• Hemorragia. • Dolor abdominal.• Útero sensible o
hipertónico.• Hemorragia vaginal
dolorosa.• Sufrimiento fetal.• Náusea, vómito.
• Lumbalgia.• Hipotensión.• Coagulación
vascular diseminada.
• Petequias.
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• CHOQUE:– Alguna ves se sostuvo que el
choque que a veces se observa con DPP estuvo fuera de proporción con la cantidad de hemorragia.
• COAGULOPATÍA POR CONSUMO:– Una de las causas más frecuente.– Principal mecanismo: inducción de
coagulación dentro de la vasculatura y, en un menor grado, por detrás de la placenta.
Complicaciones.
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• INSUFICIENCIA RENAL:– El tratamiento de hipovolemia se retrasa
o es incompleto.– Es la consecuencia de hemorragia
masiva.• ÚTERO DE COUVELAIRE:
– Extravasación diseminada de sangre a la musculatura uterina y por debajo de la serosa de útero. Apoplejía útero placentaria.
– Debajo de la serosa de las trompas, sustancia de los ovarios, cavidad peritoneal.
Complicaciones.
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• Varía dependiendo la edad gestacional y estado de la madre y el feto.
• TRATAMIENTO A LA EXPECTATIVA EN EL EMBARAZO PRETÉRMINO.– Retrasar el parto puede ser
beneficioso cuando el feto es inmaduro.
Tratamiento.
![Page 35: Hemorragias del tercer trimestre de embarazo](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102519/5585aac4d8b42a6c1a8b4e9e/html5/thumbnails/35.jpg)
DPPDPP
Separación de placenta
Separación de placenta
Hemorragia materna
Hemorragia materna Hemorragia fetalHemorragia fetal Hipertonía uterinaHipertonía uterina
Sufrimiento fetalSufrimiento fetal
Parto expeditoParto expedito Parto expeditoParto expeditoParto inmediato ytransfusión lactanteParto inmediato y
transfusión lactanteTransfusión vigorosa
y parto expeditoTransfusión vigorosa
y parto expedito
![Page 36: Hemorragias del tercer trimestre de embarazo](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102519/5585aac4d8b42a6c1a8b4e9e/html5/thumbnails/36.jpg)
• TOCÓLISIS.– Para el embarazo pretérmino
complicado por DPP.• CESÁREA.
– Cuando el feto presenta sufrimiento.
• PARTO VAGINAL.– Feto muerto.
• TRABAJO DE PARTO.– Hay probabilidades que sobrevenga
hipertonía persistente del útero.
Tratamiento.
![Page 37: Hemorragias del tercer trimestre de embarazo](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102519/5585aac4d8b42a6c1a8b4e9e/html5/thumbnails/37.jpg)
• AMNIOTOMÍA.– Ruptura de las membranas.– Fundamento. El escape del
líquido amniótico podría disminuir la hemorragia desde el sitio de implantación y reducir la entrada hacia la circulación materna de tromboplastina y factores de coagulación activados desde el coágulo retroplacentario.
Tratamiento.
![Page 38: Hemorragias del tercer trimestre de embarazo](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102519/5585aac4d8b42a6c1a8b4e9e/html5/thumbnails/38.jpg)
• OXCITOCINA.– En ausencia de contraciones
rítmicas superpuestas.– Podría aumentar el escape de
tromboplastina hacia circulación materna e iniciar coagulopatía por consumo.
Tratamiento.