Hemorragias 2ª mitad del embarazo
-
Upload
elizabeth-hernandez -
Category
Health & Medicine
-
view
1.204 -
download
2
Transcript of Hemorragias 2ª mitad del embarazo
HEMORRAGIAS DE
LA 2ª. MITAD DEL
EMBARAZO, PARTO
Y PUERPERIO
ALUMNA: HERNÁNDEZ ESTRADA ELIZABETH
GRUPO: 9CM2 FECHA: 26/03/2015
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
TITULAR DEL CURSO: DR. SERGIO E. MARTINEZ MONSALVO
MATERIA: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA II
INTRODUCCIÓN
Asociado a morbimortalidad
materna y fetal.
El sangrado durante el tercer
trimestre complica del 2% al 6% de
todos los embarazos.
PLACENTA PREVIA
Definición
Es la complicación obstétrica
consistente en la implantación anormal
placentaria
la cual ocurre a nivel del segmento
uterino y que, en ocasiones, cubre
parcial o totalmente el orificio cervical
interno, de tal modo que obstruye el
paso del feto durante el parto.GPC Diagnóstico y tratamiento oportuno de la placenta previa en el 2º y 3er trimestredel embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. ISSSTE-124-08
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: 1 : 250
embarazos
Varía con la paridad:
• Nulíparas: 1 : 1,000-1,500
• Multíparas: 1 : 20
Cesárea previa: %
Placenta completa 5%
FACTORES DE RIESGO
• Edad avanzada.
• Multiparidad
• Gestaciones múltiples
• Cesáreas previas y/o cicatrices
uterinas
• Aborto previo
• Tabaquismo
CLASIFICACIÓN
• COMPLETA O PREVIA TOTAL
• PREVIA PARCIAL
• PREVIA MARGINAL
• IMPLANTACIÓN BAJA
Johns Hopkins. Ginecología y Obstetricia. Sección II, Capítulo 10:
Hemorragia en el tercer trimestre.
GPC Diagnóstico y tratamiento oportuno de la placenta previa en el 2º y 3er trimestredel embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. ISSSTE-124-08
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA
Ronald S. Gibbs, et al. Obstetricia y Ginecología de Danfoth. Capítulo 21: Placenta previa y desprendimiento de placenta. Editorial Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins. 10ª edición.
FISIOPATOLOGÍA
Desconocida.
Implantación anormal
Embrión
atraído
hacia la
región más
sana.
Alteraciones del tejido
endometrial, con mala
vascularización,
adelgazamiento del
miometrio y una
localización menos
valorable para la
implantación.
Sangrado transvaginal
- Silencioso y en forma brusca sin
contracciones y/o dolor abdominal
- Es roja rutilante, líquida, habitualmente
menor de 500 ml,
- Se detiene espontáneamente.
- Sangrados intermitentes
CLINICA
El 35% de las pacientes con
placenta previa presentan
el primer episodio de
hemorragia genital antes
de la semana 30,
33% entre las semanas 30 y
35,
32% después de la semana
36.
Diagnostico
Historia clínica, detectar los factores de riesgo
Debe evitarse el tacto vaginal.
La evaluación abdominal :
Soplo placentario bajo
Posición fetal anómala
Situación fetal longitudinal
Presentación no estará encajada
Podrán percibirse los movimientos fetales, debido a la ausencia de SFA en esta patología.
Establece con exactitud el diagnóstico en un 98%. Se sugiere que se
realice el ultrasonido a la semana 30- 32 de gestación, si es que
antes no ha presentado sangrado.
Transabominal
El diagnóstico final lo determina la ecografía del III trimestre.
Otros métodos de diagnostico
Resonancia magnetica
Migración placentaria hacia el fundus.
LABORATORIO
• BH
• GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Rh Y
COMPATIBILIDAD SANGUÍNEA
• TIEMPOS DE COAGULACIÓN Y FIBRINÓGENO
MANEJO DE LA PACIENTE
• Hospitalización
• Reposo absoluto
• NO tactos
• Determinar gravedad de la hemorragia
• Monitoreo de actividad uterina
Tratamiento
Deben de ser consideradas
1. Aquellas en quienes el feto es prematuro,
pero no hay necesidad apremiante de parto
2. Aquellas en que el feto es razonablemente maduro
3. La que están en trabajo de parto
4. Aquellas en que la hemorragia es tan
intensa, que exige el parto a pesar de inmadurez fetal
Tratamiento
Método mas aceptado
Situada posterior- incisión transversa.
Situada anterior- incision uterina vertical.
Cesárea
COMPLICACIONES
• Parto por cesárea
• Desprendimiento de placenta
• Hemorragia posparto
• Mala presentación fetal
• Muerte de la madre por hemorragia
uterina
• CID
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)
Abruptio placentae
Cuando una parte de la placenta se
separa de forma prematura del
útero.
Principal causa de muerte fetal y neonatal.
INCIDENCIA
0.5% - 1%
Ocasiona entre el 10% y 15% de todas
las muertes perinatales.
ETIOLOGÍA
Asociado con:
• Hipertensión materna
• Edad materna avanzada
• Multiparidad
• Consumo de cocaína
• Tabaquismo
• Corioamnioitis
• Traumatismo.
• Dinámica uterina intensa en un útero
sobredistendido (rara)
• Polihidramnios.
Fisiopatologia
Lesión
vascular
Rotura de los vasos
en la decidua basal,
hemorragia y
hematoma
Desgarra vasos
denudados
adyacentes
Hemorragia adicionalAumento del area
de desprendimiento
Aumento brusco de la presión venosa
uterina transmitida al
espacio intervelloso
Congestión del
lecho venoso y
desprendimiento
total o parcial de
este
Factores mecánicos
Traumatismo transabdominales
Descomprensión súbita del útero (nacimiento del
primer gemelo o la rotura de las membrana en el
hidramnios o tracción del cordon umbilical).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Cantidad de sangrado variable.
• Dolor abdominal
TIPOS DE DESPRENDIMIENTO
• RETROPLACENTARIO*
• MARGINAL
• PREPLACENTARIO
“Oculto” Entre placenta y miometrio.
Grave si: afectada un 30% - 40%
Subcoriónico, entre la placenta y las
membranas.
Subamniótico, entre la placenta y líquido
amniotico, sin importancia clínica.
Ronald S. Gibbs, et al. Obstetricia y Ginecología de Danfoth. Capítulo 21: Placenta previa y desprendimiento de placenta. Editorial Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins. 10ª edición.
Charles R.B. Beckmann, et al. OBSTETRICS AND GINECOLOGY. Chapter 21:
Third-trimester bleeding. Sixth edition.
Netter’s obstetrics
and ginecology
DIAGNÓSTICO
Si la forma es de presentación
sospechosa de AP:
• Recuento sanguíneo completo con
Hto.
• Recuento plaquetario
• TPT
• TP
Test de Apt.
Diagnóstico de gabinete
ECOGRAFIA: Facilita la identificación de formación de
hematomas retro placentario y
grado de desprendimiento
DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
Característica Placenta previaDesprendimiento
prematuro de placenta
Sangrado Espontáneo y claro Oscuro
Episodios Intermitentes Continuo
Dolor No Difuso a específico (sitio del
desprendimiento)
Contracciones uterinas No Presentes
Tono y sensibilidad uterina
Normal Hipertonía
Palpación fetal Fácil Difícil
Sufrimiento fetalSolo cuando el sangrado es
cuantiosoPresentes
Complicaciones
La hemorragia puede provocar:
Cuadro de choque hipovolémico
Debido a la hipoperfusión, una coagulopatía de consumo e incluso la
muerte fetal
Trombocitopenias
Coagulación intravascular
Insuficiencia renal (casos graves)
Disminución de volumen urinario
Infiltración miometral
Origina la incapacidad de contracción, esto da origen al útero de
couvelaire.
• Hemorragia en miometrio y por debajo de
la serosa del utero.
• Color violáceo oscuro “ATIGRADO”
• Edema de capa muscular
ÚTERO DE COUVELAIRE:
FETALHipoxia
Sufrimiento fetal
Muerte fetal
Crecimiento IU retardado
PrematuridadAnemia
Malformaciones
TRATAMIENTO
• Depende de la gravedad y edad
gestacional del feto.
• estado de la madre
• Hemorragia externa masiva:
Terapeutica intensiva con sangre
y soluciones electrolíticas, junto
con el parto sin demora para
intentar controlar la hemorragia.
Tx CONSERVADOR: “DPP Leve con feto
pretérmino y ausencia de compromiso
materno-fetal”
• Reposo absoluto
• Cardiotocograma continuo o cada 8-12
horas si no hay alteraciones
• Control ecográfico de hematoma cada
12-24 horas
• Maduración pulmonar con
glucocorticoides según pautas
establecidas
Definir la vía de nacimiento del
producto
Parto vaginal:
• Se recomienda si el
desprendimiento es
limitado
• Cuando el feto esta
muerto
• Contraindicado si la
hemorragia es rápida
Cesárea:
• Se sugiere en caso de
feto viable
• Si las condiciones no son
adecuadas para parto
vaginal rápido.
• Desprendimiento
progresivo y grave
• Dilatación cervical menor
a 4 cm.
• Útero en expansión
• Útero refractario
RUPTURA UTERINA
Presencia de cualquier desgarro del útero.
Es la complicación más grave de una prueba de
trabajo de parto o después de una cesárea.
Completa separación del miometrio con o
sin expulsión de las partes fetales en la
cavidad uterina y peritoneal y requiere de
una cesárea de emergencia o de una
laparotomía.
FACTORES DE RIESGO
Se considera una mujer embarazada con mayor riesgo para
presentarlo cuando existe:
• Cirugía uterina previa
• Miomectomía
• Plastía uterina
• Periodo intergenésico de 18-24 meses de una cesárea
anterior.
• Ruptura uterina previa
• Cesárea corporal o segmento corporal
• Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) con cesárea
previa
• Uso de prostaglandinas E1 (misoprostol) con cesárea
previa.
• Tener más de una cesárea.
DIAGNÓSTICO
No existe síntoma patognomónico.
La presencia de alguno de los siguientes datos debe
poner alerta a la posibilidad de este evento:
• Registro cardiotocográfico anormal 55-87 %• Dolor abdominal severo, especialmente si existe entre
contracciones.
• Dolor en el pecho u hombro y repentina pérdida del aliento.
• Sangrado transvaginal anormal o hematuria.
• Cese de actividad uterina, previa eficiencia.
• Taquicardia materna, hipotensión o choque.• Se confirma: cesárea de emergencia o laparotomía posparto.
TRATAMIENTO
SOSPECHA
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
DESPUÉS DE LA ESTABILIZACIÓN
HEMORRAGIA INCOERCIBLE
HISTERECTOMÍA
VASA PREVIA• Trastorno con elevada mortalidad fetal,, del 33% -
100%
• 1 por cada 1000-5000 gestaciones
Los vasos sanguíneos fetales cruzan
por encima del orificio cervical
interno y son el resultado de una
inserción velamentosa del cordón
umbilical.
FACTORES DE RIESGO
• Placentas bilobuladas
• Placentas succenturiatas
• Placentas de inserción baja
• Embarazos por fecundación in
vitro
• Gestaciones múltiples
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• HEMORRAGIA VAGINAL DE COMIENZO
AGUDO
• Alteración en el patrón de la FCF.
• Taquicardia fetal progresa a
bradicardia.
DIAGNÓSTICO
Sospecha de hemorragia fetal.
Determinación de Hemoglobina fetal. resistente al pH alcalino
Pruebas de desnaturalización
alcalina:
• Apt (sangre fetal o materna)
• Ogita
• Loendersloot
Todas requieren menos de 10 min.
TRATAMIENTO
Indicada cesárea urgente
rotura de VP distrés fetal.
Dx VP prenatal Cesárea
electiva bajo control a las 37 a
38 sdg para evitar mortalidad
fetal.
ACRETISMO
PLACENTARIO2ª causa de hemorragia.
• Alude al tipo de inserción de la placenta por un
crecimiento anómalo.
• Ausencia parcial o completa de decidua basal
(capa esponjosa) y decidua verdadera
defectuosa con vellosidades coriónicas que se
incluyen en el miometrio
TIPOS
• Placenta ácreta (80%)
– Insertada al miometrio
sin invadirlo.
• Placenta íncreta (15%)
– Las vellosidades invaden
al miometrio.
• Placenta pércreta (5%)
– Las vellosidades
penetran en la pared
uterina.
• Focal
– Pequeñas áreas
• Parcial
– Uno o más cotiledones involucrados
• Total
– Toda la superficie está adherida
CLASIFICACIÓN POR SU
EXTENSIÓN
Factores de riesgo
Placenta previa
Cesáreas anteriores
Cirugías uterinas previas
Legrados uterinos
Edad materna avanzada
Multiparidad
Alfa-feto-proteina aumentada
Lesión de endometrio
Traumatismo
Infección
Cirugía ginecológica
Trastornos ginecológicos
Desequilibrio endocrino
Implantación en zonas de
insuficiencia del endometrio
Leiomiomas
Cicatrices uterinas
Segmento uterino inferior
Anomalía uterina
El antecedente de
mayor relevancia es la
cesárea previa.
Número de cesáreas Porcentaje de riesgo con placenta previa
1 23%
2 35%
3 51%
4 67%
La placenta previa está
relacionada con el
número de cesáreas
previas.
Sin cesáreas y
con placenta
previa, el riesgo
es de 5%
Factores de riesgo
Cuadro clínico
No hay cuadro clínico
Sangrado
Posparto (retención de
placenta)
Hematuria durante la gestación
COMPLICACIONES
Hemorragia intraoperatoria
incontrolable (mortalidad del 10%)
Coagulación intravascular diseminada
(CID)
Reacciones transfusionales
Aloinmunización
Sobrecarga de líquidos
Infección
DIAGNÓSTICO
Alto índice de sospecha por medio de
Historia Clínica.
Ecografía
Estudio anatomo patológico del útero
TRATAMIENTO
Quirúrgico: histerectomía
deberá ser rápida
mientras se administran oxitócicos
generosamente.
Desgarros del
canal de
parto
• Comprende:
• Mucosa vaginal
• Horquilla
• Piel del periné.
• No afecta aponeurosis y el musculo
Primer grado
• Lesionando el músculo transverso del periné y exponiendo el esfínter, pero no lo afecta
• Extienden longitudinalmente a uno o ambos lados de la vagina, lesion triangular irregular
Segundo grado
• Abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos perineales profundos.
• Incompletos: Si sólo lesionan el esfínter
• Completos, si el recto se encuentra abierto se les considera.
Tercer grado
Factores de riesgo
Macrosomía fetal.
Atención de parto en
presentación pélvica.
Aplicación de fórceps.
Parto precipitado.
PERINEALES
Lesión de la parte inferior de la vagina,
pueden alcanzar suficiente profundidad
como para afectar el esfínter anal y se
pueden extender hasta profundidades
variables a través de las paredes de la
vagina.
VAGINALES
Afectan el tercio medio y superior pero no se
relacionan con los perineales o del cuello
uterino. Regularmente son longitudinales y
suelen depender de lesiones sufridas durante el
parto con fórceps o vacío.
ELEVADOR DEL ANO. Por distensión excesiva
del conducto del parto.
CUELLO UTERINO. Casi todos los desgarros
son de menos de 0.5cm, estos no se reparan,
existen datos similares a desgarro cervical en
las comisuras, se debe valorar si estos están
sangrando y si son > 4 cm los cuales se
deben reparar
Siempre se debe sospechar un desgarro
cervicouterino profundo con hemorragia
profusa durante la tercera etapa del trabajo
de parto y después si hay contracción
excesiva del útero.
Se deben reparar los desgarros con
sangrado activo o > 4cm
DX.
Hemorragia profusa en el 3er
periodo del TP + contracción
firme del útero.
Sospecha de desgarro
Examen digital
Exposición e Inspección visual
TX
Qx.
Hemorragia proviene del ángulo sup.de
la herida, la 1ra sutura se coloca
proximal a él.
La colocación de los puntos procede
hacia afuera, hacia el operador
Puntos de sutura interrumpidos o
corredizos son idóneos.
ATONÍA UTERINA
90 % de los casos de hemorragia posparto.
Es la incapacidad del útero para
contraerse después del parto.
El sangrado uterino posparto se
detiene por la compresión de los vasos
al contraerse el útero.
Factores de riesgo
Útero sobre distendido--- feto grande, fetos múltiples, etc.
Actividad uterina muy vigorosa
Trabajo de parto iniciado o aumentado con oxitócico
Paridad alta
Antecedentes de hemorragia posparto
Esfuerzos por acelerar el alumbramiento
Retencion de fragmentos placentarios
TRATAMIENTO
Compresión bimanual
Solicitar ayuda
Colocar 2do catéter iv. de calibre grande
Transfundir
Exploración de la cavidad uterina
inspeccionar cuello y vagina
Sonda Foley
Reanimación con vol.
TRATAMIENTO
a) Masaje bimanual del útero, con evacuación de los
coágulos del segmento uterino inferior.
b) Agentes contráctiles uterinos
c) Legrado (extraer los productos de la concepción)
• OXITOCINA
• MALEATO DE METILERGONOVINA
• 15- metil PGF2
• DINOPROSTONA
• MISOPROSTOL
CONTRAINDICADA EN
HIPERTENSIÓN O
PREECLAMPSIA
CONTRAINDICADA:
ASMA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Empaquetamiento uterino:
hemorragia resiste + AU +
conservar la fecundidad------
hemorragia e infección oculta
Técnica de B-Lynch…… en torno
al útero un par puntos verticales.
GRACIAS