HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO

Génesis Mayorga Castro

V año de Medicina

UNAN-Managua/ H.F.V.P.

INTRODUCCIÓN

La aparición de hemorragia obstétrica en cualquier momento del embarazo es motivo de preocupación y alarma.

La hemorragia de la segunda mitad del embarazo obliga a hospitalizar a la paciente, precisar la causa, observar si la paciente ese estabiliza o si hay daño progresivo de la madre o el bebé y definir tratamiento.

Su incidencia es del 2 al 5% de los embarazos.

DEFINICIÓN

Sangrado vaginal acompañado o no de dolor en una gestante de más de 22 semanas de gestación.

ETIOLOGÍAExisten causas ginecológicas que coinciden con el embarazo y obstétricas.

Causas Obstétricas:

Dependen exclusivamente de la gestación y ocurren en placenta y cuerpo uterino. Son una EMERGENCIA OBSTÉTRICA.

o Placenta Previao DPPNIo Rotura Uterina

Causas Ginecológicas:

Pueden presentarse independientemente de la gestación, pueden ocurrir a nivel de cuello, vagina o vulva. Son de gravedad inmediata menor.

oCervicitisoErosiones cervicales oPólipos endocervicalesoCáncer de cervixoInfecciones vaginalesoCuerpos extrañosoLaceraciones genitalesoVárices

CAUSAS DE ORIGEN OBSTÉTRICO

1. PLACENTA PREVIA (PP)

Es aquella placenta que se inserta y desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno.

Al desprenderse, parcial o totalmente, se presentaría una hemorragia en la segunda mitad del embarazo con características clínicas propias. se presenta en 1 cada 200 o 300 embarazos. Constituye el 90% de los casos de perdida sanguínea al final del embarazo.

En las multíparas es mayor en las nulíparas, y en las mujeres de mas de 35 años que en las de menos de 25 años.

PP ASINTOMÁTICA

Es aquella que no se desinserta y por lo tanto no produce hemorragia. Se diagnostica por:

1. Ecografía2. Hallazgo en una cesárea3. Observación post alumbramiento, cuando la

rotura de las membranas está a menos de 10cm del reborde placentario, que es la dimensión del segmento inferior.

VARIEDADES ANATÓMICAS DE PP

Marginal Parcial Total Placenta de inserción baja

ETILOGÍA

o Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto.

o Capacidad de la fijación del endometrio disminuida por algún proceso de endometritis en las zonas superiores del mismo.

o Alteraciones endometriales.

FACTORES DE RIESGO

MIGRACIÓN PLACENTARIA

La ubicación placentaria por ecografía experimenta cambios hasta la 34a semana debido a la denominada migración placentaria.

CUADRO CLÍNICO

El síntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia . Toda hemorragia de la segunda mitad del embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.

La hemorragia de este proceso presenta características muy particulares:

1. La sangre es liquida, roja, rutilante.2. Es francamente indolora y se inicia con

frecuencia durante el sueño.

El tacto vaginal está proscrito, pero si se realiza, se notará un almohadillamiento; las membranas presentan un aspecto rugoso cuando ambas llegan al reborde cervical o lo cubren en su profundidad.

La ubicación anómala de la placenta produce presentaciones viciosas; expone, al romperse las membranas, al parto prematuro y a las procidencias del cordón.

La exploración ecográfica posibilita el diagnóstico de la certeza de la placenta previa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Cervicitis hemorrágica 2. El cáncer del cuello de útero3. La rotura de las várices vaginales4. El desprendimiento de la placenta

normalmente insertada 5. La rotura del seno circular

MANEJO EN 1ER NIVEL DE ATENCIÓN

Independientemente de las semanas de gestación y de la magnitud del sangrado se debe manejar a la paciente en el segundo nivel de atención.Recomendaciones en caso de traslado:

MANEJO EN 2DO NIVEL DE ATENCIÓN

CONTINUACIÓN…

2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

Desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta insertada en su sitio normal, que puede tener graves consecuencias para el feto y para la madre.

Tiene una frecuencia de 0.2%, pero varía según el criterio diagnóstico utilizado y el tipo de población asistida.

ETIOLÓGIA

FACTORES DE RIESGO

CUADRO CLÍNICO Comienza de manera brusca y puede

acompañarse o no de hemorragias externas. Si existe hemorragia externa, ésta es un tanto tardía; es poco abundante, de color negruzco, con coágulos e intermitente.

El cuadro se completa con: 1. Dolor agudo de intensidad creciente, con su

máxima localización en el sitio de asiento.

SINTOMATOLOGÍA El útero crece debido a la acumulación de sangre

en su interior, y su pared aumenta también considerablemente de consistencia y tensión ( útero leñoso).

Por la hipertonía, la presión causan dolor y las partes fetales son difícilmente palpables.

Las membranas, muy tensas por la hipertonía uterina, se abomban durante la contracción.

Anemia y shock.

SINTOMATOLOGIA

Si el desprendimiento es importante ( mas de la mitad de la superficie placentaria), la muerte fetal ocurre en la mayoría de los casos.

Cuando la superficie placentaria desprendida es pequeña; menor a 1/6 de la superficie total y no se produce perturbaciones, es imposible diagnosticar clínicamente el accidente.

SINTOMATOLOGIA

La sangre derramada se colecciona, forma coágulos dentro del útero y luego trata de ganar el exterior; recién entonces se hace visible en forma de hemorragia externa, que se presenta como sangre oscura y con coágulos.

Si la pérdida hemática no logra franquearse paso al exterior, queda retenida dentro del útero (hemorragia interna) a veces mixta.

GRADOS DE DESPRENDIMIENTO

COMPLICACIONES

En los casos graves, la sangre derramada invade la pared uterina y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal, las trompas, los ovarios, y a veces, los ligamientos anchos, constituyendo la Apoplejía Uteroplacentaria de Couvelaire.

DIAGNÓSTICO

Se establece por:

1. El dolor abdominal.2. La hipertonía uterina. 3. La hemorragia con shock

o sin él.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EVOLUCIÓN

Existen tres posibilidades: Si el desprendimiento es poco extenso y

asintomático, el embarazo puede seguir su curso y llegar a término.

Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia y se realiza con el feto muerto generalmente rápido, parto en avalancha.

Hipofibrinogenemia y coagulación intravascular diseminada.

PRONÓSTICO El materno ha mejorado sustancialmente en los últimos tiempos, mientras que el fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el desprendimiento es extenso.

MANEJO

En el 1er nivel de atención es igual que para PP.

En el 2do nivel de atención se debe considerar el estado materno y fetal, y luego la magnitud del sangrado.

Debe dominar un concepto: la hemorragia no se detiene mientras el útero no se evacue, lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto.

No obstante, antes de iniciar dicha evacuación es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock.

3. ROTURA UTERINA

Es un accidente del embarazo o mas frecuentemente del parto, con grave repercusión sobre la madre y el hijo.

Puede producirse en forma espontanea, traumática u operatoria.

ETIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

ANATOMIA PATOLOGICA:

Durante el parto lo que habitualmente se desgarra es el segmento inferior,

Las roturas del cuerpo ocurren mas frecuentemente durante el embarazo.

Las roturas pueden ser completas si la solución de continuidad abarca todas las capas del útero o incompletas, si el peritoneo permanece integro sobre el desgarro de las capas musculares.

ROTURA COMPLETA DEL SEGMENTO INFERIOR

Las roturas completas ocurren mas frecuentemente en la región anterior de segmento inferior, suelen ser longitudinales, terminando a nivel del anillo de Bandl o prolongándose hasta el cuerpo, o transversales

Sus bordes pueden ser lineales o irregulares, anfractuosos o lisos, y presentar o no un aspecto equimótico.

Con cierta frecuencia se ve incluido en el desgarro algún vaso, con la consiguiente salida de sangre a no ser que el mismo se halle obturado por coágulos..

Según la amplitud, el feto puede pasar parcial o totalmente al abdomen, pero la placenta suele quedar adherida en su sitio.

ROTURA INCOMPLETA DEL SEGMENTO INFERIOR

En las roturas incompletas, permanece integra la capa peritoneal, excepcionalmente es la mucosa la que se conserva su integridad.

El desgarro puede extenderse mas allá del segmento e interesar las zonas cercanas (desgarros complicado)

ROTURA DEL CUERPO DEL ÚTERO

Son por lo general completas, siendo excepcionales las incompletas

Tanto el feto como la placenta suelen pasar al abdomen

CUADRO CLÍNICO

Amenaza de rotura uterina o rotura inminente (Sindrome de Bandl-Frommel-Pinard)

Síntomas locales: dolor por el incremento de la intensidad de las contracciones que surgen a causa de la mayor actividad para vencer el obstáculo de la obstrucción.

Se eleva gradualmente el anillo de Bandl (signo de Bandl), fácilmente palpable, se le ve ascender por encima de su limite en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo), de tal manera que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura uterina y si se encuentra a su nivel es INMINENTE.

La tensión de los ligamentos redondos, por ascenso de su inserción en el útero, permite palparlos como 2 cordones estirados, que partiendo del mismo útero, se dirigen hacia las fosas ilíacas, constituyendo el signo de Frommel

El feto se palpa con dificultad a través del segmento distendido, con frecuencia se le halla sufriendo o muerto por la intensa actividad desplegada por el útero.

Cuello edematizado y cianosis, con aumento de su friabilidad, que se extiende mas tarde a la región vulvovaginal.

Puede haber o no hemorragia externa, de sangre oscura, escasa cantidad, Signo de Pinard.

SANGRADO

SINTOMAS GENERALES

Paciente inquieta, agitada y angustiada

Taquicardia e hipertermia

No datos de anemia o shock

ROTURA CONSUMADA

Síntomas locales: cese de las contracciones, dolor agudo, feto en el abdomen fácilmente palpable, útero como un tumor lateral, tenesmo urinario

Síntomas vaginales: presentación alta, tacto de la brecha

Síntomas generales: hemorragia, anemia y SHOCK.

DIAGNÓSTICO

Por la hemorragia externa, debe diferenciarse de la placenta previa y del DPPNI

La hemorragia interna y el shock hacen pensar en la rotura de cualquier víscera o vaso del abdomen

PRONOSTICO

Muy grave

Para la madre depende de si la rotura es inminente o consumada, completa o incompleta, complicada o no.

Para el feto es siempre muy grave

TRATAMIENTO:

Rotura inminente: CESAREA

Rotura consumada: LAE y extracción del feto y de la placenta; luego se sutura la brecha o histerectomía

Con el feto ya nacido: LAE y sutura de la brecha o histerectomía.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN