Hemorragia de tubo digestivo superior ok
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EPIDEMIOLOGIA
Más de 300.000 hospitalizaciones cada año en los Estados Unidos.
La HTDS es aproximadamente cinco veces más común que la HTDI
Es mas común en los hombres y las personas de edad avanzada.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Principios fundamentales en el abordaje del Evaluación inmediata y la estabilización del
estado hemodinámico del paciente. Determinar el origen del sangrado. Detener la hemorragia activa. El tratamiento de las anomalías. Prevenir el sangrado recurrente.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Presentaciones de la HTD
Hematemesis Melena Hematoquecia Sangrado oculto Hemorragia de origen oscuro
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baja
Hemorragia digestiva alta variceal
Hemorragia digestiva alta no variceal
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
EPIDEMIOLOGIA
20.000 muertes anuales en los Estados Unidos La incidencia global de HTDA se ha estimado en 50 -100 /
100.000 personas / año Tasa anual de hospitalización de aproximadamente 100 /
100.000 ingresos hospitalarios Se han mantenido estables desde mediados del decenio de
1980.
Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 %
Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Las causas de la hemorragia digestiva alta agudaComún Raras
Úlcera gástrica (31-59%) Úlcera esofágica La úlcera duodenal Duodenitis erosiva Varices esofágicas (7-20%) Fístula aortoentérica Desgarro de Mallory-Weiss (4-8 %)
Menos común Erosiones gástricas / gastropatía (2-7%) Esofagitis (1-17%) Lesión de Dieulafoy Telangiectasias (6-7%) Gastropatía portal hipertensiva Ectasia vascular antral gástrica (estómago sandía) Varices gástricas Neoplasias (4-8%)
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Manifestaciones Clínicas
Hematemesis
Melena
Hematoquezia
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Características clínicas que ayudan a evaluar la etiología de la hemorragia gastrointestinal
Edad Antecedentes de hemorragia gastrointestinal Antecedentes de enfermedad gastrointestinal Cirugía gastrointestinal previa Trastorno médico subyacente (en particular enfermedad del hígado)
El uso AINE incluyendo aspirina El uso de anticoagulantes y / o la terapia anti-plaquetaria Dolor abdominal Cambio en hábitos intestinales Pérdida de peso Anorexia Historia de la enfermedad orofaríngea
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Exámen físico
Inspección de piel y mucosas
Estigmas de hepatopatía crónica
Ictericia
Ascitis
Hepatoesplenomegalia
Tacto rectal
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Hemorragia digestiva alta
Evaluación Inmediata y estabilización hemodinámica
Valorar la volemia
Pérdida del 10% asintomático
Pérdida del 20% hipotensión ortostática
Pérdida del 25% taquicardia de reposo
Pérdida del 40% presión arterial sistólica < 100 mmHg
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
Estado hemodinámico
Porcentaje de perdida de volumen
Severidad de la hemorragia
Choque 20-25 % Severa
Cambios posturales
10-20 % Moderada
Ninguno <10% Leve
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Catéteres venosos: 1 ó 2 vías periféricas gruesas ( 18) Solicitar Glóbulos rojos empacados (PG) Reposición de la volemia con cristaloides Sonda nasogástrica ? Ayuno Laboratorio: hematócrito, Hemoglobina, Plaquetas, TP-TPT, urea, creatinina. PFH´s
Valorar su ingreso a UCI
Medidas generales
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Endoscopia
Diagnóstico etiológico
Pronóstico (resangrado y mortalidad)
Tratamiento endoscópico
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Endoscopia precoz Dentro de las primeras 24 hrs desde el ingreso
Menor resangrado
Menor mortalidad
Menos días de hospitalización
Disminución en los costos
Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. Lin Hj J Clin Gastroenterol.1996
Hemorragia digestiva alta no variceal
Variables de pronóstico adverso en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda
La edad
Enfermedades adyacentes
Hemorragia variceal
Presencia de choque o hipotensión
Numero de unidades de sangre transfundidas
Hemorragia activa en el momento de la endoscopia
Ulcera sangrante mayor de 2.0 cm
Sangrado de un vaso visible
Inicio de la hemorragia estando hospitalizado
Necesidad de cirugía de emergencia
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Laine L New England Journal of Medicine 1998
I a I b II a
II b II c III
Hemorragia digestiva alta no variceal
Score de Rockall Variable Puntuación
Edad <60 años 0 60-79 años 1 >80 años 2Estado hemodinámico PAS > 100 mmHg Fc < 100/min 0 Fc > 100 / min 1 PAS < 100 mmHg 2 Enfermedades asociadas Ninguna enfermedad 0 Cardiopatía isquémica, ICC, etc 1 IRC, CH, neoplasia 2
Hemorragia digestiva alta no variceal
Score de Rockall Variable Puntuación
Diagnóstico Mallory Weiss. Sin lesión 0 Otros diagnósticos 1 Neoplasia EGD 2Signos de hemorragia reciente Sin estigmas 0 Sangre fresca en estómago, Forrest I a I b II a II b 2 Riesgo bajo < 2
Riesgo intermedio 3 - 4
Riesgo alto 5 - 10
Hemorragia digestiva alta no variceal
Terapéutica Endoscópica
Evidencia: I Recomendación: A
Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado
No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa
Forrest IIc Forrest III
Forrest IIb
Hemorragia digestiva alta no variceal
Terapéutica Endoscópica
Coágulo adherido se debe lavar y remover el coágulo para tomar una conducta endoscópica
Forrest IIb
Jensen DM. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology 2002.
TERAPIAS ENDOSCÓPICA USADAS PARA ÚLCERA DE SANGRADO
Injecciòn epinefrina solución fisiológica solución salina hipertónica agua destilada glucosa al 50% etanol polidocanol aetoxiesclerol cianoacrilato fibrina trombina
Métodos térmicos Electrocoagulación multipolar o bipolar Sondas calientes La fotocoagulación con láser Electrocoagulación monopolar
Hemoclips
Argón plasma coagulación
La ligadura con banda
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Hemorragia digestiva alta no variceal
Terapéutica Endoscópica
En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscópico.
La cirugía se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscópico.
Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999
Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine
Hemorragia digestiva alta no variceal
Farmacoterapia
No se recomienda el uso de anti H2
No se recomienda el uso de octreoctide ni somatostatina
Están indicados los IBP, ya que disminuyen el resangrado
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Hemorragia digestiva alta no variceal
Farmacoterapia En pacientes de alto riesgo los inhibidores de la bomba de protones se usan en altas dosis vía endovenosa ( 80 mg de omeprazol IV y luego 8mg/hora durante 72 horas )
En pacientes de bajo riesgo pueden recibir los inhibidores de la bomba de protones vía oral, ya que estos pacientes se pueden alimentar dentro de las primeras 24 hs
Debe investigarse la presencia de Helicobacter pylori y de estar presente erradicarlo
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers N Engl J Med 2000;343:310-6.
Esofagitis
la hemorragia grave de la esofagitis
Causas la pérdida de sangre oculta
La terapia específica se dirige a la causa subyacente de la lesión
Tratamiento endoscópico
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Desgarros de Mallory-Weiss Laceraciones en la región de
la unión gastroesofagica 5% a 10% de las HTDA. Se asocian a esfuerzo
repetidos por vomitar. Autolimitadas en el 80% a
90% de los pacientes, resangrangran en un 5% de los pacientes
La terapia endoscópica con métodos térmicos de inyección, hemoclips, o bandas son efectivos
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Ectasias vascular. Son poco frecuentes
La mayoría de las veces se encuentran en el estómago o duodeno
Se asocian a insuficiencia renal, cirrosis, esclerodermia, el síndrome de CREST, lesiones por radiación, el Síndrome de Ehlers-Danlos, y la enfermedad de von Willebrand.
Tratamiento endoscópico con láser, electrocoagulación bipolar, bandas y argón plasma son efectivas
El uso de terapia hormonal para el tratamiento de ectasias vasculares es controvertida Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Malignidad
Neoplasias del esófago, estómago y duodeno causan hemorragia digestiva con menos frecuencia.
Ocasionan hemorragia asintomática, La mayoría de los tumores se
asocian a malignidad El más común es el adenocarcinoma Lesiones suelen requerir
intervención quirúrgica. Los pacientes con hemorragia
digestiva alta asociada a tumores tienen una tasa de supervivencia de 11 % a un año
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Hemorragia digestiva alta variceal
Hemorragia digestiva alta variceal
Constituye el 15% de los casos de H.D.A.
Mortalidad en un episodio entre 25 - 50%
50% recidiva en la primera semana
70% recidiva al año
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Clasificación endoscópica
Hemorragia digestiva alta variceal
Várices pequeñas
Várices grandes
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Hemorragia digestiva alta variceal
Por qué se rompen las várices ?
Porque la tensión parietal excede un determinado límite crítico.
Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986
Hemorragia digestiva alta variceal
Tensión parietal
grosor de la pared
del diámetro variceal
de la presión intravariceal
Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986
Tensión = diámetro de la várice + presión intravariceal
grosor de la pared
Hemorragia digestiva alta variceal
Aumento de la Resistencia vascular intrahepática (estructural / funcional)
Cirrosis hepática
Disminución de la resistencia vascular esplácnica
Aumento del flujo sanguíneo esplácnico
Disminución del volumen sanguíneo efectivo
Activación de los sistemas neurohormonales vasoactivos
Retención de sodio y agua
Aumento de la Presión Portal
Diuréticos Dieta hiposódica
Desarrollo de Várices
Tratamiento endoscópico
VasoconstrictoresVasodilatadore
s
Taponamiento
Shunt portocava
Hemorragia digestiva alta variceal
Tratamiento de la Hemorragia Variceal AgudaEstabilidad hemodinámica
Reposición de la volemia “cautelosa”
Colocar SNG
Paracentesis evacuadora
Prevención de la PBE
Prevención de la Encefalopatía
Control de la hemorragia
Prevención de la recidiva
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Hemorragia digestiva alta variceal
Splanchnic and systemic hemodynamics in portal hypertensive rats during hemorrhage and blood volume restitution. Kravetz D, Groszmann R Gastroenterology 1985; 90:1232-40
Hipovolemia
Vasoconstricción esplácnica
Sangre en el tubo digestivo
Hiperemia esplácnica
Aumento de la Presión Portal
Reposición de la volemia
Reposición de la volemia
Hemorragia digestiva alta variceal
Prevención de la Peritonitis Bacteriana Espontánea (Profilaxis primaria de PBE)
Hemorragia digestiva variceal
reducción en la función macrófagos mayor translocación bacteriana
mayor incidencia de infecciones
Norfloxacina 400 mg cada 12 hs vo o SNG durante 7 días
PBE 3,3% vs 16,9%
Infecciones 10% vs 37,2%
Soriano G Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 1992;103:1267
Hemorragia digestiva alta variceal
Prevención de la Encefalopatía
Hepática
Lactulosa 30 ml cada 12 hs vo o SNG
Enemas evacuantes con lactosa
L-ornitina L- aspartato
Antibióticos no absorbibles (neomicina-metronidazol-vancomicina)
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Hemorragia digestiva alta variceal
Tratamiento Farmacológico Vasopresina Vasopresina + nitroglicerina Somatostatina Octreoctide Terlipresina
Taponamiento Esofágico Balón de Sengstaken – Blakemore Balón de Minesota
Tratamiento Endoscópico Esleroterapia Ligadura variceal
Tratamiento Quirúrgico Derivación portosistémica Transección esofágica
Gastrogastroanastomosis
TIPS
Control de la Hemorragia variceal
Hemorragia digestiva alta variceal
Terlipresina (Gliverase)
Vasocostrictor esplácnico
Vida media larga
Se administra en bolos
Menos efectos adversos
Control de la hemorragia en el 73%
Similar tasa de éxito a somatostatina
Similar tasa de éxito a la escleroterapia
Control de la Hemorragia variceal
Hemorragia digestiva alta variceal
Tratamiento Endoscópico
Escleroterapia
Ligadura variceal
Polidocanol Alcohol
absoluto Dextrosa 50%
Esclerosis endoscópica
Hemorragia digestiva alta variceal
Intravariceal Paravariceal
Ligadura de várices endoscópica
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Hemorragia digestiva alta variceal
Hematemesis ó melena en un paciente con sospecha de hipertensión portal
Octreóctide 250 ucg bolo luego 50 ucg/hora ó Terlipresina 2mg cada 4 horas
Reposición de la volemia Sonda nasogástrica
Prevención de complicaciones Infecciones Antibióticoterapia
Manejo de Encefalopatía
Hemorragia digestiva alta variceal
Diagnóstico endoscópico Tratamiento endoscópico
Taponamiento esofágico Solamente si no se puede realizar una terapéutica endoscópica
TIPS Si fracasa el tratamiento endoscópico ó el farmacológico
Harrison principios de Medicina interna 17ª Edición
Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Pérdida de sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
La hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinámico que se tenga.
Aguda. Crónica. Oculta.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser:
a) Moderada:b) Masiva:
Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Prevalencia 20 - 30 casos por 100 000 habitantes / año
80% el sangrado se autolimita
20% resangrado o persistente
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Etiología según frecuencia
Diverticulosis Angiodisplasias Cáncer / pólipos EII Colitis Isquémica Colitis por radiación Colitis infecciosa Ulcera de recto Post polipectomía
HDA (10%)
Tumores Ulceras Enfermedad de Crohn Angiodisplasias Divertículo de Meckel Fístula Aortoentérica
Trombosis Mesentérica
Colon (75%)
Intestino delgado (10%)
Sangrado de origen oscuro (5%)
Etiología según la edad
Diverticulosis Angiodisplasias Cáncer / pólipos
Divertículo de Meckel Enfermedad Inflamatoria Malformación arteriovenosa
Mayores de 60 años
Menores de 40 años
Hemorroides: Es la causa más frecuente de emisión de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9% de HDB..
Fisura anal: Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del conducto anal distal a la línea pectínea.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Pólipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11% de las causas de HDB. se localizan en la región rectosigmoidea especialmente en los últimos centímetros del recto.
Se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación.
El tratamiento es la resección endoscópica para evitar nuevos sangrados.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Neoplasia Recto - Colónica: Son el desarrollo de células nuevas y anormales que pueden ser benignas o malignas. Las neoplasias son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Diverticulosis Colónica: El 3 a 5% de los pacientes con diverticulosis colónica pueden presentar HDB, aunque en pacientes sobre los 60 años es la causa más común de HDB, la causa del sangrado es la erosión de un vaso en el fondo del
divertículo.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Angiodisplasia o Ectasias Vasculares: Consiste en la obstrucción de una vena de la mucosa intestinal, causando una distensión o dilatación de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura de uno de ellos y provocar una hemorragia. Son causa del 3 al 12% de los casos de HDB.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Divertículo de Meckel: Consiste en la persistencia del conducto vitelino intestinal y se localiza próximo a la válvula ileocecal. Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en adultos.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: El CUCI corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. En el CUCI se afecta exclusivamente la mucosa del colon y del recto; la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier tramo del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, y su distribución es segmentaria, es decir, respeta zonas intermedias de intestino sano.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Colitis Isquémica: Representa del 3 al 9 % de la HDB, produce isquemia en el intestino que puede llevar a la necrosis del colon por infarto.
Es la afección cólica más frecuente del anciano
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.
Fiebre Tifoidea
Enterocolitis infecciosa
Enteritis actínica o por radiación:
Colitis pseudomembranosa:
Tumores colónicos: Representa del 2 al 26% de los casos de HDB
Evaluación de la volemia, interrogatorio y reanimación
Diagnóstico topográfico y etiológico
Tratamiento
ENDOSCOPIA ALTA
Diagnóstico topográfico y etiológico HBD autolimitada
COLONOSCOPIA
Enteroscopia
HEMATOQUEZIA CON DESCOMPENSACION HEMODINAMICA reanimació
n
Videocápsula RADIOLOGIA
Pertecnectato TC99
Sangrado de origen oscuro
Arteriografia
Manifestaciones clínicas
Hematoquezia
Melena
Síntomas asociados: dolor abdominal cambio del ritmo evacuatorio diarrea
Harrison principios de Medicina interna 17ª Edición