HASTALIKLAR -...

KARDİYOVASKÜLER

HASTALIKLAR

HEMŞİRELİK BAKIMI

1 Öğr.Grv. Dr. Funda AKDURAN

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=koroner+arter+hastal%C4%B1%C4%9F%C4%B1&source=images&cd=&cad=rja&docid=Ex157TuRB9xXvM&tbnid=-HkOUlHh859VVM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.acibadem.com.tr%2Fguncelsaglik%2FGuncelSaglik.asp%3Ft%3D9241&ei=L44RUdL1CcG50QXT8ICIAw&bvm=bv.41934586,d.d2k&psig=AFQjCNGTkxn_xgQI-k5m8_bNM-coVwVYtw&ust=1360191401904766

KORONER ARTER HASTALIĞI

• Koroner arterlerin genellikle

aterom plağı ile obstrüksiyonu

sonucu meydana gelen bir

durumdur.


• Koroner arter hastalığı (KAH), son

yıllarda tüm dünyada olduğu gibi,

ülkemizde de mortalitenin ve

morbiditenin başlıca nedeni olarak

dikkati çekmektedir ve prevalansı

giderek artmaktadır.


• Koroner arter hastalığı (KAH),

Dünyada ölüm nedenleri

içinde ilk sırada yer almakta ve

prevalansı giderek artmaktadır.


• Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk

Faktörleri (TEKHARF) çalışması 2013 Özet

raporuna göre;

Türkiye'de her 100 bin kişiden

erkeklerde 760, kadınlarda ise 380 kişi

kalp krizi nedeniyle hayatını kaybetti


• Türk toplumunda 3,5 milyon

kalp hastası olduğunun tahmin

ediliyor

• Bu sayıya her yıl 120 bin yeni

hasta ekleniyor.

6

Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışması 2013 Özet raporu

Öğr.Grv. Dr. Funda AKDURAN

Ülkemizde 2014

yılındaki ölümlerin

%40,4’ü dolaşım

sistemi

hastalıklarından

kaynaklanmaktadır

http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=18855

DSÖ’nün internet sitesinde 2009 yılında

yer alan ifade

“İnsanoğlunun en büyük salgını: KKH genç bireyleri

giderek daha fazla etkileyerek devasa boyutlara

ulaşmıştır.

Nedenleri ve önlenmesi konusunda yoğun

araştırmalarla eğilimi tersine çevirmek mümkün

olmazsa, önümüzdeki yıllar insanlığın

karşılaştığı en büyük salgın ile sonuçlanacaktır”


• Dünya Sağlık Örgütü tüm KVH

ölümlerinin dörtte üçünden

fazlasının uygun yaşam tarzı değişiklikleri ile

önlenebileceğini belirtmektedir.



Avrupa Kalp Derneği

Beden Kitle İndeksi (VKİ) = Vücut Ağırlığı (kg.) / Boy uzunluğunun karesi (m.)

Öğr.Grv. Dr. Funda AKDURAN 13

Koroner Arter Hastalığı ve Ateroskleroz

(Damar Sertliği)

Ateroskleroz atardamarların en yaygın hastalığıdır.

Yağ, kolesterol damar duvarı içinde plaklar adı verilen

kümelenmeler şeklinde birikir. Bu birikintiler damarlarda

yaygın olarak olur ve sonunda damarın normal işlevini

bozar.


Damarın önemli bir bölümü tıkanıncaya

kadar ateroskleroz bir belirti vermez.

Aterosklerozu engellemek tedavi

etmekten çok daha kolaydır.


• Aterosklerozu başlatan veya ilerlemesine

neden olan birçok risk faktörü

tanımlanmıştır.

• Ancak bu geleneksel risk faktörleri iskemik

semptomların ortaya çıkmasına neden

olan durumları açıklamada yetersiz

kalmaktadır. 16 Öğr.Grv. Dr. Funda AKDURAN

• Birçok hasta benzer oranda geleneksel

risk faktörlerine sahip olmasına karşın

hastalığın ciddiyeti ve seyri her

hastada aynı olmamaktadır.


• Bu durum geleneksel risk faktörleri dışında

diğer yeni risk faktörlerinin veya genetik

mutasyonların önemini ön plana çıkarmıştır.

Yeni risk fakt.

*homosistein,

*lipoprotein a (Lp a),

*hemostatik veya trombojenik risk faktörleri,

*dolaşımdaki antioksidan düşüklüğü 18 Öğr.Grv. Dr. Funda AKDURAN

Ateroskleroz için Risk Faktörleri

• Yaşam tarzı değişiklikleri ile modifiye

edilebilen sigara, obezite, fiziksel inaktivite,

• yaşam tarzı değişiklikleri ve/veya ilaçlarla

modifiye edilebilen lipid bozuklukları, HT,

diyabetes mellitus ve insülin rezistansının

yanı sıra,


• Yaş, cinsiyet ve aile hikayesi gibi modifiye

edilemeyen faktörler ve Lp a, homosistein,

trombotik ve inflamatuar faktörler gibi yeni

risk faktörleri aterosklerozun başlangıcında

ve progresyonunda önemli roller

oynamaktadır


Lipoprotein (a)

• Karaciğerde sentezlenen zararlı kolesterollerden

birisi…..

Homosistein

• Homosistein vücutta üretilen bir aminoasit, damar

sertliği yaparak meydana getirdiği daralmanın

yanında pıhtılaşmayı da artırarak enfarktüs

gelişmesini de hızlandırabilir.


Koroner Arter Hastalıkları Dört

Başlık Altında İncelenir:

1.Anjina pektoris

2.Miyokard infarktüsü

3.Konjestif kalp yetmezliği

4.Ani ölüm


• Sigara

• Metabolik sendrom

• Diyabet ve insülin direnci

• Hipertansiyon

• Aile Hikayesi

• Yeni risk faktörleri….


KAH Risk Faktörlerinin Etki

Mekanizmasına Örnekler;

Sigaranın Etkisi

• Sigara karbonmonoksit düzeyini arttırarak

kanda oksijenin taşınmasını azaltır.

• Kullanılabilir oksijenin azalması kalbin

pompa gücünü olumsuz etkiler.

• Nikotinin vazokonstrüktör etkisi koroner

kan akımını azaltır.


• Nikotin katekolaminlerin* salınımına neden

olarak kan basıncını yükseltir.

* Epinefrin (adrenalin), Norepinefrin (noradrenalin) ve Dopamin topluca

katekolaminler olarak adlandırılırlar. Bu bileşikler, vücudun akut ve kronik

strese adaptasyonunda önemli rol oynarlar.


• Sigara trombositlerin kümelenmesini ve

damar duvarına yapışmasını kolaylaştırır,

böylece trombüs gelişme olasılığı artar.

Trombüs; kanın aterosklerozlu bir atardamar ya da

toplardamar içinde ya da bir organda pıhtılaşmasıyla oluşan

pıhtıya trombüs adı verilir.


• Sigara içiciliği KAH riskini 2-3 kat artırır ve

diğer risk faktörleri ile etkileşerek riskin daha

fazla artışına neden olur.

• Sigara içenlerde miyokard infarktüsü (MI) ve

kardiyak ölüm riski içmeyenlere göre

erkeklerde 2,7 ve kadınlarda 4,7 kat daha

fazla bulunmuştur.


Metabolik Sendrom

• Metabolik sendrom, diabet ve kardiyovasküler

hastalık riskini artıran bir grup faktörün

kombinasyonu olarak tanımlanır.


• Yapılan

çalışmalarda

metabolik

sendrom

varlığında MI

riskinin en az

2 kat arttığı

gösterilmiştir.


• Metabolik sendromun tüm faktörleri

üzerine en güçlü etki, hayat tarzı

değişikliği ile sağlanabilir.

• Bu nedenle kiloyu azaltıp, fiziksel

aktiviteyi artırmak tedavinin temelini

oluşturmalıdır


Diyabet ve İnsülin Direnci

• Birçok klinik çalışma, ateroskleroz oluşumu ve

gelişiminde bir risk faktörü olarak diyabetin

önemli bir yer aldığını göstermiştir.


• Diyabette sürekli hiperglisemi, ileri

glikolize son ürünlerin üretiminde

artışa yol açarak, arteriyel

inflamasyonu tetiklemektedir.


• İnsülin direnci, belirgin diyabet

oluşmadan önce bile başlı başına

ateroskleroza belirgin katkı

sağlamaktadır.


İnsülin direnci ne anlama geliyor?

İnsülin; Kas, yağ ve karaciğer gibi kan

şekerini kullanan dokulara şekerin alınması

ve kullanılmasını sağlayan, pankreastan

salınan bir hormondur.


• Dokularda insülin direnci varsa şekerin dokulara

alınıp, kullanılması, yakılması zor olur.

• Bu durum daha çok insülin salınmasına yol açar.

Pankreas daha çok insülin salarak şekerin dokular

tarafından kullanılması için adeta "çift mesai" yapar.


• Aşırı salınan insülin açlık hissine, daha çok

yeme ve atıştırmaya neden olarak bir kısır döngü

oluşturur.

• Bu durum hem insülin rezervini azaltır hem de

kanda dolaşan aşırı insülin miktarı obezite,

hipertansiyon, ateroskleroz gibi kronik

hastalıkların oluşması için uygun bir ortam

hazırlar.


• Diyabetli hastalar diyabeti olmayan

hastalar ile karşılaştırıldığında,

kardiyovasküler olaylara bağlı ölüm

riski 2-6 kat artmış bulunmuştur.


Hipertansiyon

• HT sadece KAH için değil aynı zamanda kalp

yetersizliği, periferik arter hastalığı, inme ve

böbrek yetersizliği için de çok önemli bir risk

faktörüdür.

• Bütün aterosklerotik kardiyovasküler olayların

%35’ inden HT sorumludur.


• Kan basıncında yükselme endotel

fonksiyonlarında bozulmaya yol açarak

ateroskleroz patogenezinde rol almaktadır.

• Yapılmış çalışmalarda kan basıncındaki

azalmanın kardiyovasküler olaylarda

azalmaya yol açtığı görülmüştür.


Aile Hikayesi ve Koroner Arter

Hastalığı için Genetik Değerlendirme

• Bilinen tüm risk faktörleri değerlendirildiğinde,

aile hikayesi KAH gelişimi için aterosklerozun

her basamağında önemli bir bağımsız risk

faktörüdür.

• Genetik faktörlerin KAH’ a yol açtığına dair

önemli kanıtlar vardır.


• Aile hikayesinin irdelenmesi KAH için genetik

şüpheyi ortaya koymada en önemli yöntemdir.

• Koroner hastalık için en güçlü aile hikayesi

birinci derece akrabada erken yaşta koroner

kalp hastalığı öyküsü olmasıdır


• Birinci derece erkek akrabalarda 55

yaşından önce, birinci derece kadın

akrabalarda 65 yaşından önce KAH

gelişiminin olması, o kişide ateroskleroz

gelişim riskini yaklaşık 2 kat arttırmaktadır.

• İki veya daha fazla birinci derece

akrabalarında KAH olan bireylerde ise bu

risk 3-6 kat artmaktadır . 43 Öğr.Grv. Dr. Funda AKDURAN

Yeni Risk Faktörleri

• Koroner Arter Hastalığının oluşumunda son

yıllarda yapılan birçok çalışma ve

metaanalizlerin ortaya koyduğu

• homosistein,

• Lp(a),

• trombotik ve inflamatuar faktörler

gibi yeni risk faktörleri aterosklerozun

başlangıcında ve progresyonunda önemli

roller oynamaktadır. 44 Öğr.Grv. Dr. Funda AKDURAN


Başlıca Kardiyak Semptomlar

Başlıca Kardiyak Semptomlar :

• Göğüs ağrısı

• Nefes darlığı

• Palpitasyon (çarpıntı)

• Senkop

• Öksürük

• Hemoptizi

• Ödem

• Yorgunluk


GÖĞÜS AĞRISI


Akut koroner sendromların % 70-80 hastada

saptanan belirti GÖĞÜS AĞRISI dır.


Ağrının nedeni;

İskemik miyokarddan salgılanan adenozin

ve laktat gibi mediyatörlerin sinir uçlarını

uyarmasıdır. Hücrenin hasar görmesi

sonucu açığa çıkarlar.

İskemi, doku perfüzyonunun azalması

sonucunda gelişen oksijen yoksunluğu olarak

tanımlanabilir. Kalp normal fonksiyonunu

sürdürebilmek için devamlı olarak oksijen

teminine ihtiyaç duyar.


Ağrı;

• Genellikle sternumun arkasından başlar, boyna,

çeneye, her iki omuza ve kola yayılabilir.

• Ezici, sıkıştırıcı, yanıcı, baskılayıcı, göğüste ağırlık

hissi ya da hazımsızlık duygusu şeklinde olabilir.

• Ağrının süresi ve şiddeti önceki göğüs ağrısı

episodlarına göre artmıştır.

• Akut koroner sendromlara göre göğüs ağrısının

özelliklerinde farklılıklar olabilir.



http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=5_Kl255VGP3FgM&tbnid=_mWpKozZ_i0kuM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.kalpveyasam.com%2Fsayfalar.3801.kalp_krizi_ve_koroner_arter.html&ei=wUoRUfigC4nPhAfp6IDwCw&bvm=bv.41867550,d.bGE&psig=AFQjCNHqmai-6LTW7IfUfD3ltVG_82PCuA&ust=1360174104767255

• Ağrının özellikleri sorgulanır,

• Göğüs ağrısı olan hasta sözel ifadenin yanı

sıra vücut dillerini de kullanır.

• Ağrı tanımlamada en sık; baskılayıcı, acı

verici, yanıcı, kesici, delici, ezici, parçalayıcı,

korkunç, katlanılmaz v.s.ifadeler kullanılır.


Öykü alırken doğru verileri

toplayabilmek için?

• Ağrının yeri, yayılımı, niteliği, süresi, şiddeti,

arttıran azaltan faktörler,

• Ağrıya eşlik eden belirti ve bulgular

sorulmalıdır.


SOLUNUM GÜÇLÜĞÜ


• Solunum güçlüğü ilk ne zaman fark edildi?

• Ne kadar sıklıkta oldu?

• Aniden mi yoksa hareket ve egzersizle mi ortaya çıkıyor?

• Pozisyona bağlı olarak artıp azalma oluyor mu?

• Geceleri uykudan uyandırıyor mu?

• Solunum güçlüğü ile öksürük oluyor mu?

• Hasta kaç yastıkla yatıyor?


• Kronik Kalp Yetersizliklerinde,hastayı gece uykudan

uyandıran solunum sıkıntısı yada sırt üstü solunum

sıkıntısının oturunca geçmesi akut akciğer ödeminin

habercisi olabilir,

• Sternumun arkasından başlayan bir ağrı ile birlikte

solunum güçlüğünün olması akut koroner sendrom

habercisi olabilir,

• Aritmisi olan hastada kalp debisinin düşmesine bağlı

solunum güçlüğü ortaya çıkabilir. 56 Öğr.Grv. Dr. Funda AKDURAN

ÇARPINTI

YORGUNLUK


• Kalp hastalığı olan bireylerde çarpıntı,

apekste, sternumun altında ya da boyun

bölgesinde hissedilir.

• Yorgunluk, kalp yetersizliklerinde kasların

yeterince oksijenlenememesi nedeni ile ya da

gece sık uyanan hastada ve duygusal sıkıntı

nedeni ile olabilir.



ANGİNA PEKTORİS

ANGİNA PEKTORİS

• KAH arasında en sık görülen Anjina Pektoris’dir.

• Miyokardın oksijen gereksinimi artar ve bu gereksinim karşılanmazsa Anjina Pektoris belirtileri gelişir.


• En sık rastlanan nedeni aterosklerozdur.

• Egzersiz,yüksek emosyonel stres ya da yüksek adrenerjik aktivite miyokardın oksijen gereksinimini arttırır.

• Retrosternaldir (sternumun arkasında)

• Sol ön kola, boyna, çeneye, epigastriyuma ve sol omuza, sırta yayılabilir.


• Nadiren sağ tarafa da lokalize olup sağ tarafa

da yayılabilir.

• Ağrıdan çok baskı, sıkışma, basınç hissi

şeklinde hissedilir.

• Egzersiz ya da emosyonel stres sonucu

oluşur, dinlenmekle ve dil altı nitratlarla geçer.

• Süresi 3-10 dk arasındadır. 20 dk’dan uzun

sürmez.


Klinik Seyir

1. Stabil Anjina: En belirgin özelliği; son zamanlarda şiddetinde, ciddiyetinde ve başlatıcı etkenlerde bir değişiklik yoktur. Yakınmalar belirli bir düzeyde devam eder.

2. Unstable Angina Pektoris (USAP): Hastada son iki ayda başlayan ya da giderek şiddetlenen ve istirahat durumunda ya da hafif egzersizle gelmeye başlayan ağrıdır.

Anstabil Anjina’nın en önemli özelliği miyokard enfarktüsünün habercisi

olmasıdır.


Tedavi ve Bakım

Tedavinin temel amacı miyokardın oksijen

gereksinimini azaltmak ve oksijenlenmesini

arttırmaktır. Bu amaca yönelik olarak:

1. İlaç tedavisi uygulanır.

2. Risk faktörleri kontrol altına alınır.


İlaç Tedavisi

Nitrogliserin:

• Koroner arterlerde dilatasyon yapar,

• Koroner spazmı önleyerek,

• Kollateral kan akımını arttırarak perfüzyon sağlar.

• Alkolle kullanılırsa kardiyovasküler kollaps ve senkoba neden olur.


Beta-adrenerjik blokaj yapan ilaçlar:

• Miyokardın oksijen gereksinimini azaltarak

anjinayı hafifletir.

• Kalp hızı, kan basıncı ve miyokard

kontraktilitesini azaltır.


Kalsiyum kanal bloke edici ilaçlar:

• Miyokardın oksijen gereksinimini azaltır ve kan akımını arttırır

• Koroner arterlerde dilatasyon yapar

• Koroner spazmı önleyerek

• Miyokardın oksijenlenmesini arttırır.


Antiplatelet ve antikoagülanlar

• Koroner arter perfüzyonunu sağlar

• Miyokardial iskemi alanının genişlemesini

önler

• Sol ventrikül fonksiyonlarını düzeltir

• Disritmleri azaltır/önler


ANTİTROMBOTİK İLAÇLAR

1.PIHTILAŞMA MEKANİZMASINI İNHİBE EDEN

……………..ANTİKOAGÜLAN…………………..

2.TROMBOSİT AGREGASYONUNU ENGELLEYEN

……………..ANTİTROMBOSİT………………….

3.TROMBÜSÜ ERİTEN İLAÇLAR

…………….FİBRİNOLİTİK—TROMBOLİTİK……..


AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ

(AMİ)


http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://img03.blogcu.com/images/s/a/g/saglikweb/7424c2bf63dc367363580d1ecf8ca17e_1278166407.jpg&imgrefurl=http://saglikweb.blogcu.com/kalp-krizi-aninda-ne-yapmaliyim/8414807&usg=__oPnZOfccj3_5qHOu19bJ3vRV-M%20

http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://img03.blogcu.com/images/s/a/g/saglikweb/7424c2bf63dc367363580d1ecf8ca17e_1278166407.jpg&imgrefurl=http://saglikweb.blogcu.com/kalp-krizi-aninda-ne-yapmaliyim/8414807&usg=__oPnZOfccj3_5qHOu19bJ3vRV-M%20

AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ (AMİ)

• Aterosklerotik zeminde trombüs gelişimi sonucu koroner arterin tam tıkanması ve beslediği zeminde nekroz gelişmesi demektir.

• Miyokardın iskemik nekrozudur.

• Olguların %90'ında altta yatan ana neden aterosklerozdur.

• AMİ, gerçek bir tıbbi acildir, tanı ve tedavi ne kadar erken gerçekleştirilirse yararı o kadar fazla olur.


Türkiye Akut Miyokard İnfarktüsü Araştırma çalışması verilerine göre, ülkemizde miyokard infarktüsü geçiren hastaların %50’si sigara içicisi, %50’si hiperlipidemik, %35’i hipertansif, %20’si diyabetik olup, %25’inde ailede KKH öyküsü bulunmaktadır.



http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=_wemV1tILZgugM&tbnid=HSBV1AsBD1VNoM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.manisaeczaciodasi.org.tr%2Fforum%2Findex.php%3Ftopic%3D974.100&ei=JVERUcT0L9SyhAex2oGgBg&bvm=bv.41867550,d.bGE&psig=AFQjCNENK4y51JFYa3T8WOyPjlssDK1EFg&ust=1360175760867245

• Hastaneye ulaşabilen olgularda

mortalite %15'e, trombolitik tedavi veya

acil revaskülarizasyon (yeniden damarlanma)

yapılabilen olgularda ise %5'e kadar

düşmektedir.


İnfarktüsü Tetikleyen Faktörler

• Ani emosyonel gerilimler, ani ağır fiziksel iş yüküyle karşılaşmalar, ani kan basıncı değişiklikleri gibi faktörler,

• 24 saatlik bir gün içinde, sabaha karşı 02-03'ten 12'ye (öğleye) kadar olan saatlerde infarktüs geçirme riski daha yüksektir.

• Kış aylarında da yaz aylarına göre akut koroner olaylarda ve infarktüslerde artış meydana geldiği gözlenmiştir.


• Özellikle gençlerde postmortem normal

koroner anatomiyle birlikte görülen

infarktüslerde, uykusuz ve geç saatlerde aşırı

ve ağır bir yemekle veya ziyafet+alkolle

beraber fazla sigara içimini takiben infarktüs

geçirme olasılığının artabileceği bildirilmiştir.


AMİ Klinik Bulgular

• Major semptom göğüs ağrısıdır.

• Substernal ve/veya sol prekardiyumdadır (Göğüs duvarının ön sol bölümünde kalbin bulunduğu bölge)

• ,sıkıştırıcı, ezici karakterde ve çok şiddetlidir.

• Ağrı ile birlikte terleme, çarpıntı, ölüm korkusu ve nefes açlığı bulguları olur, genellikle 30 dakikadan daha fazla sürer.


• Soluk görünümde, terli, taşikardik, bazen

bradikardik olabilirler.

• KB, normal, düşük veya yüksek olabilir


Klinik

• Şiddetli,

• Uzun süreli (20 dakikayı geçmiş),

• Dinlenmekle veya dilaltı nitratla geçmeyen anginal yakınmalarda,

• Miyokart infarktüsü akla gelmelidir.


• Ayrıca sebepsiz şiddetli alt çene ağrılarında,

• Omuz ve kol veya karın üst kadran

ağrılarında,

• Şiddetli sırta vuran ağrılarda,

• Dispnesi olanlarda ya da şokla acil servise

başvuran hastalarda sebeplerin ayırıcı tanısında ilk akla

gelmesi gereken tanıların başında miyokart infarktüsü gelmelidir.


• Hastalarda halsizlik, anksiyete, diğer semptomlar (Soğuk terleme, bulantı, kusma, ateş gibi semptom ve bulguların bazıları veya biri) olabilir.

• Hasta şok tablosunda gelebilir. Ritm bozuklukları da sıklıkla izlenebilmektedir.

• Hastaların yaklaşık 1/3'ünde sol kalp yetmezliği semptom ve bulguları saptanır (Örn;dispne, ortopne, akciğer ödemine ait diğer bulgu ve belirtiler)


Klinik Sessiz Mİ

• İnfarktüs geçiren hastaların %15'i kadarında

angina olmayabilir.

• Özellikle diabetik hastalarda bu durum daha

sık görülür. Bu olguya sessiz miyokart

infarktüsü adı verilir.

• Hastalar çoğu kez infarktüsün

komplikasyonlarıyla gelirler veya tesadüfen

rutin sağlık kontrolleri sırasında yakalanırlar.


AMİ TANI

• Seri olarak çekilen EKG’ler tanıda önemlidir.

Serum enzimleri bakılmalıdır:

• Troponin T ve I,

• CK-MB, CK(Kreatin Kinaz) ,

• SGOT(Glutamat oxalasetat transaminaz),

• LDH(Laktik dehidrogenaz)

günlük takip edilen tetkiklerdir.


• AKŞ, Hemogram, CRP, sedimantasyon

Eşlik eden durumların tespiti için

• lipid profili,

• BUN,

• kreatinin

yapılması gereken testlerdendir.


Laboratuar

A- EKG:

• Akut miyokart infarktüsünde tanının en

çabuk konmasını sağlayan yöntem EKG'dir.

Bu nedenle tipik ağrı yakınmasıyla gelen

hastalarda anamnezin alınması bile

tamamlanmadan hemen rutin muayenenin

bir parçası gibi EKG kaydı yapılmalı, sonra

diğer işlemlere devam edilmelidir


EKG'si alınan hastalarda unutulmaması

gereken bazı önemli noktalar vardır.

1-İlk EKG'nin tanı koyduruculuk değeri %50'dir. Olguların yaklaşık %50'si ilk EKG ile atlanabilir.

2-Olguların peşpeşe EKG'lerle takibi EKG'nin tanısal değerini %95'lere kadar yükseltebilmektedir.

3-Eski bir EKG'nin varlığı tanıda her zaman yardımcı ve sensitiviteyi arttırıcıdır.

4-Son olarak EKG'nin normal olması (tek başına) hiç bir zaman infarktüs tanısını ekarte ettiremez.


89

Normal Elektrokardiyogram

• P dalgası; atriyum depolarizasyonu

• QRS kompleksi; ventrikül depolarizasyonu

• T dalgası; ventrikül repolarizasyonu


http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=z5e_azbo40mkXM&tbnid=wcsreajgEMxTnM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.tarikzengin.com%2Fmatlab-ekg-analizi%2F&ei=qoMRUaSqKdHCtAbayoCwBQ&psig=AFQjCNH8p822aHxn0-vu19imwuMZFBXsWw&ust=1360182127138570


http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=dkU90RSsv_XhzM&tbnid=lfmFcyE-pQuVvM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.trialimagestore.com%2Farticle_myocardial_infarction_heart_attack.html&ei=04MRUaW9LsfmtQb01YDwCQ&psig=AFQjCNH8p822aHxn0-vu19imwuMZFBXsWw&ust=1360182127138570

91

Hyperacute T Wave

ST Elevation Öğr.Grv. Dr. Funda AKDURAN

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=7wDPVetT0SYbIM&tbnid=LYWRWbY-ZvhtGM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.ambulancetechnicianstudy.co.uk%2Fecgbasics.html&ei=EWoRUdPRGsSYhQe2_4HwBA&bvm=bv.41934586,d.bGE&psig=AFQjCNH8p822aHxn0-vu19imwuMZFBXsWw&ust=1360182127138570


http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=7wDPVetT0SYbIM&tbnid=LYWRWbY-ZvhtGM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.ambulancetechnicianstudy.co.uk%2Fecgbasics.html&ei=EWoRUdPRGsSYhQe2_4HwBA&bvm=bv.41934586,d.bGE&psig=AFQjCNH8p822aHxn0-vu19imwuMZFBXsWw&ust=1360182127138570

Laboratuar

B- Hemogram ve acil rutin biyokimyasal tetkikler

• Lökositoz, eritrosit sedimentasyon hızında artış ve kan şekeri yüksekliği görülebilir

C- Troponin T ve I:

• Kalp kasına özgül ve miyokart hasarı olmadan kanda yükselmeyen bir infarktüs endikatörüdür. 2.saatin dolmasını takiben kanda belirir ve 10.-15. güne kadar saptanabilir düzeylerde kalır.

• Erken tanıda sensitivitesi %15-65, 6. saatten sonra %90-95, spesifitesi ise %99-100 arasındadır. 93 Öğr.Grv. Dr. Funda AKDURAN

D- Diğer biyokimyasal infarktüs indikatörleri:

Miyokart infarktüsüne bağlı olarak serumda düzeyleri artan enzimler tanıda, infarktüsün oluşma zamanının belirlenmesinde, tedavinin takip ve değerlendirilmesinde, infarktüsün ağırlığının belirlenmesinde ve prognoz tayininde son derece önemli bilgiler sağlarlar.

İnfarktüs alanı ne kadar genişse ve reperfüzyon tedavisi ne kadar geç yapılmışsa enzimlerin serum düzeyi o derecede yükselir ve uzun süre yüksek kalır.

Ölen kalp kası miktarı az ise enzim düzeyindeki artış da az olur ve kısa sürede normalleşir.


Total CK;

Kalp kası, iskelet kası ve beyin hasarlarında kanda artar. Başlıca 4 izoenzimden oluşur.

1. CK-MM (İskelet kası kökenli CK),

2. CK-BB (Beyin kökenli CK),

3. CK-MB (Miyokard kökenli CK),

4. CK-MiMi (Mitokondri kökenli CK) dır.


Total CK'nın yükselme gösterdiği başlıca

durumlar;

• Mİ, miyokarditler, i.m. enjeksiyonlar,

ameliyatlar, travmalar, epileptik ataklar,

arteryel emboli v.s gibi durumlardır.


CK-MB;

• Total CK'nın %5-20 sini oluşturur.

• Eğer total CK'nın %5'inden azını oluşturuyorsa yüksek olsa bile bu durumun kalpten değil diğer organlardan ve genellikle de iskelet kasından kaynaklanan bir durum olduğu sonucu çıkarılır.

• CK-MB düzeyi toplam CK'nın %20'sinden yüksekse Troponin T veya I bakılması endikedir


SGOT;

• Başta karaciğer, kalp ve iskelet kası hastalıklarında yükselebilir.

• Karaciğer hastalıkları veya stazına bağlı SGOT yükselmelerinde ise diğer karaciğer enzimlerinde de yükselme olması beklenir (Örneğin SGPT'de).

LDH:

• Nonspesifik ama infarktüsün geçirildiği zamanın belirlenmesinde yardımcı olabilen bir parametredir.


AMİ’nde Enzimler

Enzim Yükselme

süresi(saat)

Max.’a

ulaşma (saat)

Normale

dönme (gün)

Total CK 4-8 16-36 2-3

CK-MB 4-8 12-18 3-6

SGOT 4-8 16-48 3-6

LDH 5-8 24-60 7-15


Laboratuar

• MR görüntüleme (MRI): İnfarkt alanının tesbiti, duvar hareketlerinin ve anevrizmaların v.s tesbitinde yararlı olabilir.

• Koroner anjiyografi ve sol kalp kateterizasyonu: Hemodinamik bilgiler (basınç çalışmaları, sistolik ve diastolik fonksiyonlar), kapak fonksiyonları hakkında bilgiler, duvar hareketlerinin belirlenmesi, koroner arter yapısı hakkında her türlü bilgi ve yapılabilecek invazif revaskülarizasyonun planlanabilmesi için gerekli bilgiler elde edilir.


Başarılı bir trombolitik tedavi sonrası klinik ve laboratuar olarak iskemi bulgusu

saptanmıyorsa veya infarktüs alanı küçük ise rutin anjiyografi yapılmaması tavsiye

edilmiştir.


AMİ Tedavi

• Yatak istirahati

• Monitörizasyon

• Analjezi ve sedasyon (2-5 mg i.v. Morfin sulfat)

• Nasal oksijen (2-4 litre/dakika, ilk 2-4 saat)


• Aspirin 300 mg çiğnetilmesi ve en kısa süre içinde trombolitik tedavinin başlaması

• Ağır hipertansiyonu olan veya sol kalp yetmezliği olan veya anginası devam eden olgularda i.v. Nitrogliserin tedavisi

• Gereken olgularda Heparin

• Betabloker tedavi uygun şekilde başlatılmalıdır.


TROMBOLİTİK TEDAVİ

• Tıkanıklığa neden olan damar açıklığının sağlanması damar tıkanıklığı tedavisinin en önemli köşe taşlarından birini oluşturmaktadır.

• Damar açıklığının yeniden sağlanmasında trombolitik ajanlar sıklıkla kullanılmaktadır ve bu ajanların kliniklerde kullanımı da artık rutin hale gelmiştir.


• Trombolitik tedaviden en büyük yarar

semptomların başlamasından sonra ilk

dört saat, özelliklede ilk 70 dakika

içersinde uygulanması sonucu elde

edilmektedir.


TROMBOLİTİK TEDAVİ Streptokinaz Tedavisi

• 1.5 milyon Ü SK, 100 ml serum fizyolojik veya %5 dekstroz içinde eritilmeli ve bu miktar infüzyon pompası ile 30-60 dakikada verilmelidir.

• Hızlı verilmesi, reperfüzyon şansını arttırırken, hipotansiyon riskini de arttırır.

• Aynı venöz yoldan başka hiçbir ilaç verilmemelidir.


• SK verilmesi sırasında kan basıncı özellikle izlenmeli, hipotansiyon olduğu

taktirde infüzyon hızı %25-50 azaltılmalı, sistolik kan basıncı 90 mmHg altına

inerse, ilaç kesilerek gerekiyorsa sadece serum fizyolojik verilmelidir.


• Akut Mİ tedavisinde SK ile birlikte,

nitrogliserin, İV betabloker ve ACE (Anjiotensin

Converting Enzyme İnhibitör) inhibitörleri de verilebilir

fakat, bu ilaçlar hipotansiyon riskini

arttırabilecekleri için hipertansiyon ve KKY

bulunmayan vakalarda, SK infüzyonu

bittikten sonra veya kan basıncı stabil

olunca verilmelidir


AKUT MİYOKARD

INFARKTÜSÜNDE

HEMŞİRELİK BAKIMI


• Hasta hakları açısından kalp krizi geçiren hastanın hemen tanısı konmalı, ağrısı giderilmeli, resüsite edilmeli ve gerekiyorsa reperfüzyon tedavisine alınmalı,

• İyi eğitilmiş ve deneyimli personelden bakım almalı,

• Taburcu olduktan sonra izleme, rehabilitasyon ve ikincil korunma için gerekli olan tüm olanakları isteme ve kullanma,

• Hasta ve yakınlarını bilgilendirme


HEMŞİRELİK TANILARI

1. Koroner tromboz ve atheroskleroza bağlı miyokard perfüzyonunun azalması nedeniyle “Ağrı”

2. Sıvı yüklenmesi, sol ventrikül disfonksiyonu nedeniyle “Gaz Değişim Yetersizliği Olasılığı”

3. Sol ventrikül yetersizliği ve kardiyak outputun azalması nedeniyle “Periferal Doku Perfüzyonunun Değişme Olasılığı”


4. MI sonrası öz bakıma ilişkin “Bilgi

Eksikliği”

5. Anksiyete, inkar ve depresyon ile ilgili

“Etkisiz Baş Etme”

6. Kardiyak iskemi, ilaçlar ve fiziksel

kısıtlılıklar nedeniyle “Seksüel Değişiklik”


BAKIMDA TEMEL AMAÇ

• İskemi belirti ve bulgularını azaltmak

• Solunum güçlüğünü önlemek

• Kalp yükünü ve anksiyeteyi azaltarak yeterli bakım

perfüzyonu sağlamak

• Komplikasyonları erken dönemde saptamak

• Hastanın öz bakım gücünü kazanmasını sağlamak


HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ


Ağrı:

• Ağrı değerlendirmesi, izlenmesi ve

önerilen ilaçların uygulanması.

• Morfin 5-15 dak aralıklarla uygulanır,

hipotansiyon, bulantı, kusma ve solunum

depresyonu gibi toksikasyon belirtileri

izlenir.


Solunum:

• Göğüs ağrısı, dispne, pulmoner ödem ve şoku

önlemek için hastanın normal solunumu sağlanır

gerekirse oksijen tedavisi uygulanır.

• Yatak istirahati ve morfin gibi narkotik

analjeziklerin alınması hastada atelektazi ve

pnömoni oluşturabilir. Bunu önlemek için hasta

sınırları dahilinde öksürme ve solunum

egzersizleri yaptırılmalıdır.


Beslenme:

• İlk 4-6 saat oral katı besinler verilmemeli,

24 saat içinde sulu yada yumuşak tuzsuz

besinler,

• İlk günden sonra da tuzsuz 1200-1800

kaloriye ulaşan yumuşak, düşük

kolesterollü, satüre yağlardan fakir bir

diyet düzenlenmelidir.


Defekasyon:

• Sürgü yerine yatak kenarında komoda

oturtulması daha az efor sarf etmesi için

önemlidir

• İlk 2 gün ıkınmayı önlemek için laksatifler

kullanılabilir (pulmoner emboli, taşikardi ve

reinfarktüs neden olabilir)


Sıvı Alımı:

• Günlük ortalama 2000 ml kadar sıvı

verilmeli.

• Sıvı alımı fazlalığı konjestif kalp

yetmezliğine, azlığı ise dehidratasyona

neden olabileceği için hastanın AÇT

dikkatlice yapılmalıdır.


Uyku:

• AMI hastanın tam bir istirahatı sağlanarak

kalbin, iş yükünü azaltılıp dinlenmesi

sağlanır. Uyku düzeni önemlidir.

• Gerekirse isteme uygun hafif bir sedasyon

sağlanabilir.


Hijyen:

• Hastanın tüm hijyenik gereksinimleri

karşılanmalı

• Vücudun basınç bölgeleri gözlenmeli ve

gerekli önlemler alınmalı


Fiziksel aktivite:

• Hastanın oksijen gereksinimini azaltmak

için durumuna göre tam yatak ist.1 gün

uygulanmalı ve fiziksel aktivite 2-3 gün

süresince kısıtlanmalıdır.

• Sakıncası yoksa semi fawler pz.verilir

böylece etkili ventilasyon sağlanmış olur.


İlaç tedavisine yönelik:

• Antikoagülan tedavinin yan etki belirtileri izlenir

• Derin ven trombozu riski MI hastalarında

yüksektir bunun için hasta sınırları dahilinde

aktif-pasif egz.uygulanır.

• Kanama belirtileri izlenir, koruyucu önlemler

alınır.


124

ANİ KARDİYAK ÖLÜM

Kardiyak hastalığı bilinen

veya bilinmeyen

olgularda, kalple ilgili

semptomların başlamasını

izleyen bir saat içinde

hastaların kalple ilişkili

bir nedenle yaşamını

yitirdiği ani ve

beklenmeyen ölümdür. Öğr.Grv. Dr. Funda AKDURAN

125

• Ani kardiyak ölüme neden olan faktörler

arasında koroner arter hastalığı en yaygın

olan nedenlerdendir.


126

http://www.tkd-online.org/dergi/TKDA_40_70_1_76.pdf


AKUT MİYOKARD

İNFARKTÜSLÜ HASTANIN

HEMŞİRELİK BAKIM PLANI


1.HEMŞİRELİK TANISI


DOKU PERFÜZYONUNDA DEĞİŞİKLİK

• Nabzın 60-80/dk fazla olması

• Aritmiler

• Kardiyak out-put

• Kapiller doluş zamanı 2 sn

• Saatlik idrar miktarı 30 ml


NEDEN

• Miyokard perfüzyonun azalması, koroner

arterlerin tıkanması

• Ventrikül disfonksiyonu

• Derin ven trombozuna bağlı tromboemboli

AMAÇ

• Hastanın hemodinamik dengesini sağlamak

• Tromboembolilerin oluşmasını önlemek



• Hastanın vital bulguları en az saatte bir değerlendirilecek

• Miyokardın O2 ihtiyacının artmasına neden olan hipotansiyon,

hipertansiyon, ağrı ve ateş gibi faktörler erken saptanıp hekime

bildirilecek

• Hekim istemi ile O2 tedavisine başlanacak

• Hemodinamik stabilite sağlanıncaya kadar yatak istirahatine alınıp

sessiz bir ortam sağlanacak

• Hekim istemine göre Miyokarda O2 desteğini arttırmak için nitratlar, beta

blokerler Ca kanal blokerleri zamanında verilecek

• Eğer MI komplikasyonsuz ise yatak istirahatinin yan etkilerini önleyecek

aktiviteler planlanacak


• Eğer hasta yeterli ise ve istiyorsa kendini

beslemesi sağlanacak

• Gerekirse ilk gün ve daha sonra hijyenine

yardım edilecek

• Derin ven trombüsünü gösteren belirtiler

izlenecek

• Pulmoner embolinin belirtileri izlenecek


DEĞERLENDİRME

• Hastanın hemodinamik açıdan stabilliği

• Nb 60-80/dk

• EKG’de sinüs ritmi

• Kardiyak out-putu 4-8 lt/dk

• Kapiller dolum 2 sn

• Saatlik idrar > 30h/ml

• Ağrı ve dispne kontrolü


DÜŞÜK KARDİYAK OUT-PUT

• Taşikardi,

• Nb >110/dk

• Aritmi

• Soğuk ve soluk deri

• Periferal nabızlar zayıf

• Kapiller dolum zamanı 2 sn↑

• Miyokard fonksiyonunun azalması


NEDEN

• Aritmi,

• Sol ventrikül disfonksiyonu

• Hipovolemi

AMAÇ

Hastanın hemodinamik dengesini

sağlamak



• Stabil oluncaya kadar her 15 dak da bir daha sonra

saatte bir TA, Nb ve 2 saatte CVP izlenecek

• TA ↓, nabız ↑, azalmış idrar, yorgunluk, halsizlik,

soğuk, nemli cilt gibi düşük kalp debisini gösteren

belirti ve bulguları gözlenip rapor edilecek,

• Hasta aritmi yönünden gözlenecek, gerekirse

hekime hemen haber verilecek


• Her 1-4 saatte bir hastanın akciğer ve kalp sesleri

dinlenecek,

• Sol ventrikül yetmezliğini gösteren belirtiler izlenecek

• Hipovoleminin belirti ve bulguları izlenecek

• Hastanın durumundaki herhangi bir değişiklik hekime

hemen haber verilecek

• Eğer hasta istiyorsa ağızdan küçük miktarda ılık veya

sıcak yiyecek ve içecekler alması sağlanacak


• Hastanın vital bulguları

• Nb 60-80/dk

• CVP –10 mmHg

• Kapiller dolum 2 sn

• Periferik nabızlar

DEĞERLENDİRME


PREKARDİYAL AĞRI

• Gaz alışverişinin bozulması

NEDEN

• Miyokard iskemi

AMAÇ

• Ağrıyı gidermek veya en aza indirgemek

• Hastayı rahatlatmak


• Ağrının yeri, süresi, şiddeti ve yayılması yönünden hasta en

az 2 saatte bir değerlendirilecek

• Dispne, çarpıntı, yorgunluk gibi ağrı ile birlikte ortaya

çıkabilecek belirtiler araştırılacak

• Yemek yeme, soğuk hava, egzersiz, emosyonel durum

değişikliği gibi ağrıyı ortaya çıkaran faktörler belirlenecek

• Diyeti düzenlenecek, hastanın sık sık ve az miktarda, sindirimi

kolay, kafein içermeyen, kolesterolü düşük, az sodyumlu

yiyecekler alması sağlanacak



• Göğüs ağrısı sırasında,

– Hasta yatak istirahatine alınacak

– Hekim istemine göre Oksijen verilecek

– Vital bulgular alınacak

– Hasta monitörize edilecek

– Hekim istemine göre antianginal ilaçlar

verilecek

– 12 derivasyonlu EKG çekilecek


GAZ ALIŞVERİŞİNİN BOZULMASI

• Hipoksemi

• PaO2 düşüklüğü ve Saturasyonun

azalması

• Dispne

• Akciğerde raller


NEDEN • Miyokardın hasarı

• Sol kalp yetmezliği

• Ağrı

• Anksiyete

AMAÇ

• Yeterli gaz alışverişini sağlamak

• Gaz alışverişinin bozulduğunu gösteren

belirti ve bulguları erken belirlemek


HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ • Hastanın kan gazları 2-4 saatte bir değerlendirilecek

• Huzursuzluk, konfüzyon, somnolans, siyanoz, azalmış solunum

sesleri, taşipne ve dispne gibi bozulmuş gaz alışverişini gösteren

belirti ve bulgular gözlenecek

• Hastanın durumunda meydana gelen değişiklikler hemen hekime

bildirilip, tedaviler hekim istemine göre yapılacak

• Hekim istemine göre O2 tedavisi uygulanacak

• Olası entübasyon için gerekli malzemeler hazırlanacak

DEĞERLENDİRME:Kan gazları ve solunum

sesleri kontrolü


AKTİVİTE İNTOLERANSI • Ağrı

• Aritmi

NEDEN

Miyokard iskemi

AMAÇ

• Hastanın istirahatini sağlamak

• Aktivite programını hastanın durumuna göre

planlamak


HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ • Hastanın vital bulguları 2 saatte bir değerlendirilecek

• Hasta yatak istirahatine alınacak

• Aktivite düzeyi hastanın toleransına göre planlanacak

• Hastanın yatak içindeki hareketlere cevabı değerlendirilecek

• Egzersiz sırasında EKG değişiklikleri, kalp hızı ve kan basıncı

değerlendirilecek

• Yemeklerden önce ve sonra hastanın dinlenmesi sağlanacak

DEĞERLENDİRME:Göğüs ağrısı kontrolü

Nb 60-80/ dk


BESLENME DEĞİŞİKLİĞİ

Diyette tuz ve yağ kontrolü

NEDEN

Diyette tuz ve yağ kontrolü

AMAÇ

Belirlenen rejime uygun beslenmesini

sağlamak


HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ • Hastanın aldığı-çıkardığı ve kilo takibi yapılacak

• Hastanın sıvı ve yumuşak bir diyet alması sağlanacak

• Çay ve kola gibi kafein içeren içecekler yasaklanacak

• Diyetinde tuz 4 gr kadar sınırlandırılacak

• Bulantı ve kusmadan dolayı hasta beslenemiyorsa IV sıvılar isteme

göre verilecek

• Dehidratasyon belirti ve bulguları yönünden gözlenecek


DEĞERLENDİRME

Aldığı-çıkardığı sıvı

Alınan kalori

Na+ kontrolü


ANKSİYETE • Ağrı

• Taşikardi

• Solunum hızında artış

• Uykusuzluk

NEDEN

• Ağrı

• Ölüm korkusu

• Beden imajı değişiklikleri

AMAÇ

Hastayı rahatlatmak


HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ • Aşırı konuşma, huzursuzluk, depresyon gibi korkuyu gösteren belirti

ve bulgular değerlendirilecek

• Hastaya ağrının nedeni ve hastalığı hakkında kısa bilgi verilecek

• Ünite hakkında ve uygulamalar konusunda bilgilendirilecek

• Sessiz ve rahat bir ortam sağlanacak

• Hekim istemi ile sedasyonu sağlanacak

• Duygularını açıklaması için cesaretlendirilecek

• Hasta ailesinin bakıma katılımı sağlanacak Öğr.Grv. Dr. Funda AKDURAN 157

KANAMAYA EĞİLİM • PT ve aPTT yüksekliği

NEDEN

• Trombolitik tedavi

AMAÇ

Kanama belirti ve bulgularını gözlemek

Konstipasyonu önlemek


• Kanamaya bağlı belirti ve bulgular takip

edilecek

• Trombosit sayısı Hct, Hb, PT ve aPTT

günlük gözlenecek

• Hastanın çarpması ve düşmesi önlenecek

DEĞERLENDİRME: Kanama belirti ve

bulguları kontrolü



MİYOKARD İNFARKTÜSÜ HASTA EĞİTİM

KONTROL LİSTESİ

1. Miyokard infarktüsü ile ilgili genel bilgiler

2. Tanı testleri

3. Tedavi ( ilaç tedavisi ve invazif girişimler)

4. Kardiyak diyet

5. Yaşam biçimi alışkanlıkları ve risk faktörleri kontrolü

6. Fiziksel aktivite, istirahat ve uyku kalitesinin geliştirilmesi

7. Boşaltım alışkanlıklarının düzenlenmesi, konstipasyonun önlenmesi

8. İlaçlar ve yan etkileri kontrolü

9. Bireysel hijyen ve giyinme

10. Hekim ile iletişime geçilmesi gereken durumlar

11. Düzenli sağlık kontrolleri


HASTALIKLAR -...

Documents

Transcript of HASTALIKLAR -...