GUIA DE MANEJO DE LA HIPERLIPIDEMIA · son tratados por dislipidemia. ... El recuento del número...

COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD

GUIA DE MANEJO DE LA

HIPERLIPIDEMIA

Página 1 de 17 CDS GDM 2.1.2.1 F15

Revisión 00 Febrero 2009

No de Revisión Fecha Elaboró Revisó

00 Febrero 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación

GUIA DE MANEJO DE LA HIPERLIPIDEMIA

FEBRERO 2009



HIPERLIPIDEMIA





GUIA DE MANEJO DE LA HIPERLIPIDEMIA EN CUIDADO PRIMARIO

En Colombia la enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad en mayores de 45 años y durante las últimas tres décadas, se ha presentado un aumento de la prevalencia en 2,4% por año (1). Han sido publicados múltiples estudios que evidencian la reducción de la arterioesclerosis y sus complicaciones cardiovasculares en pacientes que son tratados por dislipidemia. Igualmente, se ha demostrado que la reducción de los niveles de colesterol total y LDL disminuye la morbimortalidad y la necesidad de revascularización en los pacientes con enfermedad coronaria establecida y disminución de claudicación intermitente en pacientes con enfermedad vascular periférica (2-16) Además no hay evidencia de que el uso de estatinas incrementen el riesgo de cáncer o significativamente el riesgo de rabdomiolisis (17) Dado que la gran mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular y dislipidemia son examinados por el médico de atención primaria, este debe estar en la capacidad de evaluar, iniciar y seguir el tratamiento de pacientes con dislipidemia. La presente guía pretende dar las pautas necesarias para que se pueda cumplir esta meta. DEFINICIÓN Dislipidemia se refiere a niveles anormalmente altos de colesterol total, triglicéridos (TG), lipoproteínas de baja densidad (LDL) o a niveles anormalmente bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL) en el suero. (Tabla 1).



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TAMIZACION La evidencia soporta la tamización de rutina para dislipidemia en hombres mayores de 35 años y mujeres mayores de 45 años. (18) Se debe tamizar a adultos jóvenes (hombres 20-35 años y Mujeres de 20-45 años) quienes tienen factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, cuya historia familiar sugiera dislipidemia familiar o quienes tengan evidencia de dislipidemia en el examen físico. A pesar de la edad todo paciente con enfermedad cardiovascular debe tener niveles de lípidos. (19) Es razonable tamizar para dislipidemia con Colesterol total y HDL puesto que estas medidas pueden identificar personas con incremento del riesgo para enfermedad cardiovascular (20-21). No es necesario que el paciente este en ayunas para la toma de la muestra. Las medidas de LDL y triglicéridos son útiles para guiar el tratamiento pero no aportan más información sobre el riesgo que la obtenida por colesterol total y HDL. (22) Se debe confirmar los resultados obtenidos en la tamización con perfil lipidico completo al menos con una semana de diferencia antes de iniciar tratamiento. Se recomienda al menos 12 horas de ayuno para la toma del perfil lipidico (19). La medición de LDL se realiza de manera indirecta utilizando la ecuación de Freewald (LDL (mg/dl) = [Colesterol total] - [HDL] - [TG/ 5]. La medida directa de LDL no requiere que la muestra sea tomada en ayunas, pero dado el costo de la prueba y la no disponibilidad en todos los servicios solo se recomienda en pacientes con alto riesgo en quienes el nivel de triglicéridos es mayor a 400 mgr/dl. (23) En ausencia de evidencia que apoye un intervalo específico de tamización es razonable realizarla cada 5 años. Se debe considerar la tamización más frecuente en pacientes que desarrollan nuevos factores de riesgo cardiovascular. (19,22) DIAGNOSTICO La mayoría de los pacientes dislipidemicos son asintomáticos y solo son diagnosticados basados en las pruebas de tamización. Las características de la historia clínica son útiles para identificar comorbilidades, evaluar factores de riesgo para enfermedad cardiovascular y descartar causas secundarias. La manifestación de vértigo en pacientes con dislipidemia es poco frecuente. Los antecedentes farmacológicos son de vital importancia dado que existen medicamentos que alteran el metabolismo lipídico; La historia familiar de dislipidemia puede sugerir una hipercolesterolemia familiar. (22) La dislipidemia rara vez resulta en resultados físicos anormales. Los pacientes con niveles altos de triglicéridos pueden desarrollar xantomas eruptivos, las cuales son pápulas amarrillo rojizas diseminadas. La lipemia retinalis puede ocurrir en pacientes con niveles extremadamente altos de triglicéridos (>2000mg/dl) y aparecen como vasos blanquecinos en la fundoscopia. Los xantomas tendinosos (patela, Aquiles y dorso de la mano) se presentan con niveles muy altos de LDL. Los xantelasmas son la manifestación clínica del depósito de lípidos en los párpados, en forma de placas amarillentas, hasta en el 50% de los casos se pueden presentar en pacientes con niveles



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normales de lípidos. Sin embargo, su presencia plantea siempre la necesidad de medir los lípidos en sangre. (22) En conclusión esperar que aparezcan signos físicos de dislipidemia para diagnosticar la enfermedad no es una estrategia útil. TRATAMIENTO Se ofrece una evaluación por pasos para el tratamiento de pacientes con dislipidemia. (23-25) Todos los pacientes a pesar del riesgo cardiovascular deben ser instruidos para cambios terapéuticos en el estilo de vida y como meta inicial el tratamiento está enfocado en la reducción de los niveles de LDL; El HDL y los TG son importantes pero se consideran metas secundarias de tratamiento. Una importante excepción es en pacientes con TG mayores de 500 mgr/dl. En estos pacientes los TG deben ser reducidos primero para disminuir el riesgo de pancreatitis. (25) PASO 1 Obtenga un perfil de lípidos en ayunas que incluya Colesterol total, TG, HDL y LDL (calculado) PASO 2 Excluya causas secundarias de dislipidemia con Historia clínica y si es necesaria según hallazgos con pruebas de laboratorio (Ver tablas 2 y3) PASO 3 Evalúe el riesgo En pacientes con Enfermedad coronaria o equivalentes de enfermedad coronaria clasifique como de alto riesgo e inicie tratamiento con los cambios terapéuticos en estilo de vida. (Tabla 4)



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En pacientes sin enfermedad coronaria o equivalentes debe evaluarse el riesgo a través de dos pasos: 1) El recuento del número de factores de riesgo (Tabla 5) y 2) En personas con dos o más factores de riesgo, se debe realizar la valoración del riesgo a los 10 años con el sistema de puntuación de Framingham. (Anexo 1). El paciente debe ser clasificado en uno de cuatro grupos con las metas de lípidos (Tabla 6). La evidencia es escasa para incluir nuevos marcadores de riesgo tales como proteína C reactiva, apolipoproteína B, y apoliproteina A. En el momento actual su uso en población general no está recomendado.



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PASO 4 Sin importar el riesgo inicie siempre con cambios terapéuticos del estilo de vida que incluyen una dieta saludable y un plan de ejercicio. Para pacientes con IMC igual o mayor de 30 Kg/m2, se debe realizar Interconsulta con nutrición. Los cambios terapéuticos en el estilo de vida incluyen además de la dieta (limitada en grasas saturadas, incremento del consumo de grasas monoinsaturadas, y aumento del consumo de ngesta de fibra) al menos 30 minutos de ejercicio/día, la cesación de tabaco y para aquellos que consumen alcohol, la ingesta debe ser limitada a no más de 2 bebidas alcohólicas por día para hombres y no más de una bebida para mujeres (Tabla 7) (32)



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PASO 5 En pacientes de alto riesgo la terapia farmacológica debe ser iniciada junto con los cambios terapéuticos en el estilo de vida, en pacientes de riesgo moderado debe iniciarse terapia farmacológica según el nivel de LDL obtenido. Los pacientes de bajo riesgo el inicio de la terapia farmacológica solo debe hacerse en caso de no respuesta después de 6 meses de haber iniciado los cambios terapéuticos del estilo de vida El perfil de lípidos debe ser reevaluado 12 semanas después de iniciado el tratamiento para determinar si la terapia necesita se intensificada. Aunque el efecto pico de la terapia farmacológica puede ocurrir a las 6 semanas de iniciado el tratamiento se recomienda evaluar a las 12 semanas ya que muchos pacientes lo requieren para lograr el efecto máximo de la intervención farmacológica. Los niveles deben chequearse cada 12 semanas hasta que se logren las metas de tratamiento (25).

Dado que todos los medicamentos hipolipemienates incrementan el riesgo de elevación de las enzimas hepáticas, es recomendable realizar su toma a las 12 semanas después de comenzar la terapia y en cualquier momento en pacientes con cuadro clínico sugestivo. PASO 6 Una vez que el paciente ha alcanzado las metas de LDL, el próximo paso está dirigido a disminuir el colesterol no HDL. (Colesterol total –HDL) cuyas metas están 30 mgr por encima de las metas de LDL



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Si a las 12 semanas los niveles de lípidos están en metas, el control debe realizarse a los 6 meses y posteriormente al año. Una vez que los valores son estables los niveles deben ser evaluados cada año. Los medicamentos hipolipemiantes no deben ser suspendidos luego de iniciados. Poblaciones especiales Adultos mayores: La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte en el anciano. La evidencia apoya el uso de estatinas en prevención secundaria y confiere beneficios en prevención primaria cuando existen factores de riesgo asociados (Diabetes, Hipertensión y síndrome metabólico) (26-28). El papel de las estatinas en mayores de 85 años esta debatido. (29-30) Adulto joven (Mayor de 20 años y menor de 35 años) Se deben iniciar tratamiento con cambios terapéuticos en estilo de vida. Los estudios con estatinas no han incluido pacientes de este rango de edad por lo tanto la decisión de tratar hombres y mujeres menores de 35 años de edad están basadas principalmente en extrapolaciones y no en evidencia clínica. Es importante recordar que el número necesario a tratar (NNT) para pacientes menores de 35 años es tan alto como 250:1 comparada con población anciana en el cual el NNT es tan bajo como 4:1. Como conclusión, la terapia debe ser individualizada basada en el riesgo y la elección del paciente. (30) Síndrome Metabólico: Los pacientes con este síndrome aumentan su riesgo coronario a cualquier nivel del c-LDL. Los criterios diagnósticos utilizados actualmente son los de la Federación Internacional de Diabetes los cuales son los aceptados por la Sociedad Colombiana de Endocrinología (Tabla 9) (31). El síndrome metabólico se constituye en un segundo blanco de tratamiento y en primera instancia su manejo se basa en modificación de hábitos, principalmente con ejercicio, dieta y reducción de peso. (23-24)



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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Muchos pacientes requieren terapia farmacológica para alcanzar las metas de LDL. Las siguientes cinco principios deben guiar la selección de los medicamentos (33-35) (Tabla 10 y 11): 1. Asegúrese que la intensidad de la terapia es guiada por una correcta evaluación del riesgo cardiovascular. 2. Maximice la terapia antes de iniciar la combinación de medicamentos 3. Prescriba una dosis de estátinas designadas a alcanzar el nivel de LDL deseado. 4. Seleccione los medicamentos apropiados según las comorbilidades del paciente. 5. Individualice el plan terapéutico si se presentan situaciones especiales (Adultos mayores, jóvenes, síndrome metabólico, etc.)



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CRITERIOS DE REMISIÓN A ESPECIALISTA (MEDICINA FAMI LIAR O INTERNA) Mala Respuesta al Tratamiento (No alcanzar metas fijadas, con un tratamiento farmacológico adecuado a dosis máxima acompañado de Cambios en los hábitos de vida saludable). Intolerancia y/o Efectos secundarios a los Medicamentos.



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ANEXO 1

RIESGO ESTIMADO A 10 AÑOS PARA HOMBRES (SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE FRAMINGHAM)

1 EDAD:

2. NIVEL DE COLESTEROL TOTAL

3. CIGARRILLO

4. NIVELES DE HDL



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5. HIPERTENSION ARTERIAL

6. TOTALES

Adaptado de “National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143–3421.



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RIESGO ESTIMADO A 10 AÑOS PARA MUJERES (SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE FRAMINGHAM)

1. EDAD

2. NIVEL DE COLESTEROL TOTAL

3. CIGARRILLO



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4. NIVELES DE HDL

5. HIPERTENSION ARTERIAL

6. TOTALES



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BIBLIOGRAFIA 1. Ministerio de la Protección Social. Dirección de Riesgos Profesionales. Estadísticas. DANE, Dirección de Censos y Demografía, Registro de Defunciones y Nacimientos del año 2005 http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/NewsDetail.asp?ID=15895&IDCompany=3. Acceso junio 20 de 2009 2. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, McKillop JH, Packard CJ. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med. 1995 Nov 16; 333(20):1301-7. 3. Downs JR, Clearfield M, Weis S. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of the AFCAPS/TexCAPS. JAMA, 1998; 279:1615-1622 4. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1995; 334:1383-1389. 5. The Lipid Study Group. LIPIDLong-term intervention with Paravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Program. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339:1349-1357. 6. Sacks FM, Pfeffer Ma, Moye LA et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001-1009. 7. Robins SJ, Collins D, Wittes JT, et al. Relation of gemfibrozil treatment and lipid levels with major coronary events. VA-HIT: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285; 1585–1591. 8. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Crowe T, Sasiela WJ, Tsai J, Orazem J, Magorien RD, O'Shaughnessy C, Ganz P; Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering (REVERSAL) Investigators. Statin therapy, LDL cholesterol, C-reactive protein, and coronary artery disease. N Engl J Med. 2005 Jan 6; 352(1):29-38 9. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:1711–1718. 10. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005–2015. 11. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Comparison of intensive and moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350:1495–1504.



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