Gestion des catécholamines par les infirmières en...
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Gestion des catécholamines
par les infirmières
en réanimation
Réanimation adulte Centre Hospitalier de Pau CREUF PERIGUEUX oct. 2012
L’hôpital de PAU
• Environ 700 lits • Diverses spécialités :
– médecine – différentes chirurgies, dont la neurochirurgie
• Notre service : – 15 lits de réanimation, 10 lits de surveillance continue – 52 IDE, 42 AS – 7 médecins – 600 patients par an – Pathologies diverses
Généralités sur les catécholamines
Elles sont utilisées par voie IV (IVD ou en PSE). Elles sont utilisées dans le cadre du traitement des différents types d’état
de choc caractérisés par une chute de la PA. Leur utilisation diffère selon le type de récepteur adrénergique : - L’adrénaline : essentiellement utilisée lors du traitement d’un ACR ou à
petite dose lors d’un choc anaphylactique - La noradrénaline : vasoconstricteur puissant, agit moins sur la FC que
l’adrénaline - La dobutamine : utilisée pour améliorer la contraction du muscle
cardiaque (effet inotrope)
Quelles sont les différentes méthodes pour le relais de voies de catécholamines ?
4 méthodes différentes sont décrites dans la littérature :
- Changement manuel avec un seul pousse-seringue dite méthode “clic-clac” (1).
- Méthode manuelle de “changement rapide” avec 2 pousse- seringues en parallèle : nous arrêtons le premier pousse-seringue en même temps que nous démarrons le deuxième (2).
- Méthode de “double pompe” manuelle avec 2 pousse-seringues en parallèle : quand nous réduisons progressivement le débit d’un pousse- seringue, nous augmentons progressivement le débit de l’autre (3).
- Relais de voie “smart pump” automatique : 2 pousse-seringues positionnés en parallèle sur une base qui gère automatiquement le relais d’une seringue à l’autre (4).
Problèmes rencontrés avec le relais de catécholamines ?
• Étant donné que les catécholamines
ont une fenêtre thérapeutique étroite,
le débit doit être aussi régulier que possible
afin d’éviter une instabilité
hémodynamique lors du changement
de seringue.
= problème de sécurité
• Étant donné que les catécholamines ont
une demi-vie courte, l’infirmière doit se
trouver auprès du patient à chaque fois que
la seringue se termine
= perte de temps pour les infirmières. Source: Taxis K. et al. Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors. BMJ
03;326:684.
time necessary to decrease half of drug concentration
1.Tissot E. et al. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit. Int Care Med 1999; 25(4):353-9.
2. Monnet X. et al. Safety practice for hemodynamic procedures (administration of vasoactive drugs, vascular and cardiac
catheterization). Reanimation 2008; 17 (6): 548-8.
Quels problèmes avec le relais de catécholamines ?
Les problèmes du relais de voies (manipulations et temps) augmentent : - le risque d’erreurs médicales (concentration, débit…) - le risque d’instabilité hémodynamique du patient Erreurs détectées dans les unités de soins intensifs françaises¹ : - les erreurs représentent 6,6% du total des évènements observés - 14,4% de ces erreurs sont dues à une mauvaise technique ou à la durée de la procédure
C’est pourquoi les médecins français recommandent 2: - de former les infirmières - d’intégrer le protocole de relais de voies dans le système qualité de l’hôpital
Argaud L. et al. Les passages d'une pompe à perfusion de médicaments vasoactifs :
impact d'un programme d'amélioration de la qualité. Soins intensifs 2007. 11 (R133): 1-6.
Étude en 2 étapes :
- étape 1 : utilisation de la technique « clic-clac » (3 mois) - étape 2 : méthode manuelle de changement rapide (3 mois)
Critères d’évaluation hémodynamiques : - variation de la pression artérielle (PAM) de + de 20 mmHg dans les 15 min - variation de la fréquence cardiaque (FC) de + de 20 bpm dans les 15 min Résultats :
- 913 RC ont été étudié sur 43 patients : • étape 1 : 435 RC • étape 2 : 478 RC
Relais de catécholamines (RC) Comparaison entre la méthode « clic-clac » (1)
et celle du « changement rapide » (2)
- Les caractéristiques des patients n'étaient pas significativement différentes entre les étapes, avec une majorité de patients présentant un choc septique. L’étude a été réalisée avec n’importe quelle catécholamine.
- La fréquence des incidents a été significativement réduite (P <0,0001) dans l’étape 2 (5,9%, n = 28) par rapport à l’étape 1 (17,8%, n = 78).
- Plus de 98% des incidents étaient des variations de la pression artérielle, avec une distribution similaire de la nature de ces incidents dans les 2 étapes.
Conclusion :
Cette étude montre l'existence d’un taux élevé d’effets indésirables avec la technique « clic-clac » (1). Elle met en avant l’avantage de la méthode de changement rapide (2) pour réduire au minimum le défaut d’administration de catécholamines lors d’un RC. Elle démontre également l'impact positif qu’aurait un programme d'amélioration de la qualité des soins dans ce processus en réanimation pour améliorer la sécurité des patients.
Étude en 2 étapes :
- étape 1 : utilisation de la technique « changement rapide » (4 mois) - étape 2 : utilisation de la technique « smart pump » avec la Base Intensive Orchestra ® ou « base intelligente » (4 mois)
Critères d’évaluation :
1) hémodynamiques : - variation de la pression artérielle moyenne (PAM) de + de 15 mmHg dans les 30min - variation de la fréquence cardiaque (FC) de + de 15 bpm dans les 30min
Les incidents sont considérés comme graves si la PAM varie de + de 30 mmHg ou la FC varie de + de 30 bpm
2) en soins infirmiers : - temps consacré au relais - nombre de tâches interrompues en raison des relais
Relais de catécholamines (RC) Comparaison entre la technique « changement rapide » (2) et « Smart pump » avec la Base Intensive Orchestra ® (4)
Résultats :
- étape 1 : 342 RC sur 47 patients - étape 2 : 280 RC sur 63 patients
- Il n’y a pas eu de différence entre les 2 étapes de l’étude concernant les caractéristiques démographiques des patient, la distribution des catécholamines, les doses de catécholamines utilisées
TECHNIQUE UTILISEE
« changement rapide » « base intelligente » p
(significatif si < 0.05)
Paramètres
Incidents hémodynamiques 20 % 14 % < 0.05
Incidents hémodynamiques sévères 7 % 3 %
< 0.05
Paramètres en temps
Temps consacré au relais 332 +- 230 sec 142 +- 88 < 0.0001
Tâches interrompues
à cause de pannes 16 % 3 % < 0.001
Pour des raisons de sécurité et de temps, l'utilisation de pompes à perfusion qui permet l'échange automatique de substances vasoactives doit être préférée.
Conclusion :
Le relais 2 voies automatisé est une innovation majeure pour l'administration en continu de médicaments à demi-vie courte.
– Amélioration de la stabilité hémodynamique.
– Simplifie les changements de seringue.
– Réduit les alarmes.
– Fait gagner du temps aux infirmières.
A Pau :
Il convient néanmoins de mettre en garde les équipes soignantes contre la fausse impression de sécurité conférée par les smart pumps et surtout de rappeler que le plus gros effort à faire en matière de perfusion n’est pas tant de trouver la meilleure technique de relais que de rationaliser et de simplifier les schémas de perfusion.
Nous avons instauré à Pau : - des fiches techniques informatisées :
1. Relais de drogues vasopressives même dosage 2. Relais de drogues vasopressives dosage différent
- un protocole vecteur
FICHES TECHNIQUES
INFORMATISEES
RELAIS DE DROGUES
VASOPRESSIVESGROUPE FTI 2011
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
1
PRINCIPES
- Prévenir les variations de débit des catécho-lamines et donc les variations tensionnelles.
- Administration d’un débit constant.
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Les relais ne peuvent se faire que sur les 4 premiers pousses
seringues au dessus de la base
Avant de débuter tout traitement, vérifier la correspondance du poids du patient avec celui enregistré dans la base des PSE.
Enregistrement du poids
1. Appuyer sur exit
2. Sélectionner le poids avec le bouton noir, tourner le bouton pour augmenter ou diminuer le poids jusqu’à obtention du poids désiré.
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
3. Valider en appuyant sur ok
Toute modification du poids sur la base pour certainstraitements en cours peut modifier leur débit:(noradrénaline, dobutamine, sufentanyl…)!
Enregistrement du poidsLa baisse ou l’augmentation du poids initialement enregistré sur la
base se bloque à +/- 15kg.
Pour obtenir le poids désiré : exemple, passer de 55kg à 90kg-Valider la 1ère modification au minimum ou au maximum en appuyant sur ok,
70 kg
-Puis appuyer sur exit de la base pour revenir à la page d’accueil patient
-Resélectionner le poids avec le bouton noir, tourner le bouton pour augmenter ou diminuer le poids jusqu’à obtention du poids désiré et valider.
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
DEROULEMENT
1) Mise en place classique d’une seringue.
2) Programmation du relais avec dosage identique
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
1) Mise en place classique d’une seringue
- Confirmer sur le bouton vert le volume et la marque de la seringue (ex: « 50ml » et « BD plastipak »).
- Programmer le débit prescrit et valider.Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
- Positionner la 1er seringue de catécholamine sur le PSE, l’allumer.
- Affichage du volume «50ml ».
Sélectionner la seringue en cours
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
soit par « classes pharmaceutiques »
Mise en place classique d’une seringue
Sélectionner le médicament
soit par ordre « alphabétique »
Utiliser la molette noire pour ouvrir la page médicament
Mise en place classique d’une seringue
la concentration préprogrammée
et la prescription (ex : 24mg/48mL)
Vérifier la concordance
entre
Si un réajustement est nécessaire : sélectionner la concentration à
l’aide de la molette noire
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
1. Positionner la 2eme seringue sur le support, sans allumer le PSE ET sans la connecter à la rampe (risque de bolus).
2) Programmation du relais à dilution identique
2. Sélectionner le 1er PSE en cours 3. Appuyer sur la touche relais
5. Lorsque la main clignote,
sélectionner en appuyant sur « ok »
Programmation du relais à dilution identique
4. Sélectionner le 2ème PSE
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
6. Confirmer sur le bouton vert :
le volume et la marque de la seringue
(ex: « 50ml » et « BD plastipak »).
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
7. Purger la tubulure (de 1 à 2ml)
double pression pour purger
Programmation du relais à dilution identique
Programmation du relais à dilution identique
8. « norAd » clignote (pour la noradrénaline) : Confirmer le PSE sur le bouton vert
10. Connecter la tubulure à la rampe en n’oubliant pas de laisser le robinet ouvert.
9. « relay » s’inscrit sur le PSE.
Le relais est pris en compte
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
SURVEILLANCE
- La dilution de la seringue et la prescription
- Vérifier le relais
- Contrôler le poids sur la page d’accueil patient
RELAIS DE DROGUES
VASOPRESSIVESGROUPE FTI 2011
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
2
PRINCIPES
- Prévenir les variations de débit des catécholamineset donc les variations tensionnelles.
-Administration d’un débit constant.
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Les relais ne peuvent se faire que sur les 4 premiers pousses
seringues au dessus de la base
Avant de débuter tout traitement, vérifier la correspondance du poids du patient avec celui enregistré dans la base des PSE.
Enregistrement du poids
1. Appuyer sur exit
2. Sélectionner le poids avec le bouton noir, tourner le bouton pour augmenter ou diminuer le poids jusqu’à obtention du poids désiré.
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
3. Valider en appuyant sur ok
Toute modification du poids sur la base pour certainstraitements en cours peut modifier leur débit(noradrénaline, dobutamine, sufentanyl…)!
Enregistrement du poidsLa baisse ou l’augmentation du poids initialement enregistré sur la
base se bloque à +/- 15kg.
Pour obtenir le poids désiré : exemple, passer de 55kg à 90kg-Valider la 1ère modification au minimum ou au maximum en appuyant sur ok,
70 kg
-Puis appuyer sur exit de la base pour revenir à la page d’accueil patient
-Resélectionner le poids avec le bouton noir, tourner le bouton pour augmenter ou diminuer le poids jusqu’à obtention du poids désiré et valider.
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
DEROULEMENT
1) Mise en place classique d’une seringue.
2) Programmation du relais avec changement de dilution
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
1) Mise en place classique d’une seringue
- Confirmer sur le bouton vert le volume et la marque de la seringue (ex: « 50ml » et « BD plastipak »).
- Programmer le débit prescrit et valider.Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
- Positionner la 1er seringue de catécholamine sur le PSE, l’allumer.
- Affichage du volume «50ml ».
Sélectionner la seringue en cours
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
soit par « classes pharmaceutiques »
Mise en place classique d’une seringue
Sélectionner le médicament
soit par ordre « alphabétique »
Utiliser la molette noire pour ouvrir la page médicament
Mise en place classique d’une seringue
la concentration préprogrammée
et la prescription (ex : 24mg/48mL)
Vérifier la concordance
entre
Si un réajustement est nécessaire : sélectionner la concentration à
l’aide de la molette noire
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
1. Positionner la 2eme seringue sur le support, sans allumer le PSE ET sans la connecter à la rampe (risque de bolus).
2) Programmation du relais avec changement de dilution
2. Sélectionner le 1er PSE en cours
Programmation du relais avec changement de dilution
4. Sélectionner le 2ème PSE
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
3. Appuyer sur la touche relais
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
5. Lorsque l’écran ci dessus s’affiche, validez en appuyant sur le bouton vert
Programmation du relais avec changement de dilution
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Programmation du relais avec changement de dilution
6. purger la tubulure
7. les 2 dosages des PSE s’affichent à l’écran.
Vérifier que la tubulure ne soit pas connectée à
la rampe
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Programmation du relais avec changement de dilution
8. Sélectionner avec la
molette noire le dosage au
niveau du 2ème PSE.
9. Inscrire toujours à l’aide de
la molette noire, le nouveau
dosage en mg/ml.
10. Validez le dosage en
appuyant sur la molette
noire.
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Programmation du relaisavec changement de dilution
11. Lorsque l’écran ci-
contre s’affiche avec
les différents dosages
12. Confirmer :
- le changement de dosage à l’écran en appuyant sur « ok »
- et le PSE en appuyant sur le bouton vert
Programmation du relais avec changement de dilution
que les dosages soient bien pris en compte
que le dosage en µg/kg/min soit identique
VERIFIER
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
SURVEILLANCE
- La dilution de la seringue et la prescription
- Vérifier le relais
- Contrôler le poids sur la page d’accueil patient
MEMENTO Points essentiels pour limiter le risque d’erreur lors de l’utilisation de la
base « orchestra » :
– Entrer le poids du patient à son arrivée SUR LA BASE ( pour certains médicaments comme la dobutamine, le poids pouvant entraîner une modification du débit administré)
– Sélectionner la bonne marque de seringue et le bon volume
– Entrer sur la base le nom du médicament
– Vérifier la concordance entre la concentration pré-programmée et la prescription médicale
– Vérifier la purge des tubulures et l’ouverture des robinets
Les relais ne peuvent se faire que sur les 4 pousses seringues du bas
PROTOCOLE VECTEUR
Groupe de travail protocole 01/03/2011
Réanimation adulte, CH Pau
PERFUSION CONTINUE (IVSE) DU VECTEUR DES AMINES
(VOIE PROXIMALE DES VVC)
OBJECTIFS :
• Prévenir les variations de débit du vecteur et donc de l'administration des catécholamines • Homogénéisation des pratiques dans le service
EN PRATIQUE :
• Sur la voie veineuse proximale (rampe branchée directement sur la voie proximale de la VVC, sans tubulure, à l’aide du raccord mâle-mâle)
• SG5% 50 mL vitesse 4 mL/heure ( DEBIT CONTINU )
• Pas de relais à mettre en place pour le vecteur mais changement de la seringue au moment de la pré alarme.
• Changement de la tubulure une fois par jour (identifié avec la date et l'heure sur une étiquette) si patient stable
CONCLUSION
Malgré la mise en place de la fiche technique informatisée, du protocole vecteur et l’utilisation de la base « intelligente », le facteur essentiel pour la diminution du risque d’erreur reste
la vigilance de l’infirmière
MERCI DE VOTRE
ATTENTION