Catécholamines et états de choc Quelle catécholamine? Quels … · 2016-10-13 ·...
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Catécholamines et états de choc Quelle catécholamine?
Quels objectifs? P. Asfar
Département de Réanimation Médicale et de Médecine Hyperbare CHU Angers.
Laboratoire HIFIH Upres EA 3859
Université Angers, France.
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Quelle catécholamine?
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Survie Choc septique grave
p = 0.77 J-28
p = 0.92 J-90
Vasopressine Norépinéphrine
0 10 30 50 70 90
0 0.
2 0.
4 0.
6 0.
8 1
Jours
Prob
abili
té d
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rvie
Severe septic shock
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Survie choc septique moins grave
p = 0.05 J-28
p = 0.03 J-90
Vasopressine Norépinéphrine
0 10 30 50 70 90
0 0.
2 0.
4 0.
6 0.
8 1
Jours
Pro
babi
lité
de s
urvi
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Less severe septic shock
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Crit Care Med 2004;32:21
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Quel objectif de pression artérielle?
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Hypoperfusion vasoconstriction
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Recommandations sociétés savantes
• PAM ≥ 65 mm Hg – Dellinger et al Surviving sepsis campaign:
international guidelines for management of severe sepsis and septic shock
– CCM 2008;36:296
Quid ? - De l’âge - Des antécédants d’hypertension artérielle - D’une modification du seuil d’auto-régulation Terborg C ICM 2001;27:1231
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Analyse de la littérature • Etudes rétrospectives
– Varpula M ICM 2005;31:1066 – Dünser MW ICM 2009;35:1225 – Dünser MW Crit Care 2009;13:R181
• Etudes prospectives – LeDoux D CCM 2000;28:2729 – Bourgoin A CCM 2005;33:780 – Deruddre S ICM 2007;33:1557 – Jhanji S CCM 2009;37:1961 – Dubin A Crit Care 2009;13:R92
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Etudes rétrospectives – Varpula M ICM 2005;31:1066 111 patients Plus le temps passé avec une PAM< 65 mm Hg
plus le risque de mortalité augmente – Dünser MW ICM 2009;35:1225 274 patients PAM ≥ 60 mm Hg aussi sûre que valeurs plus
élevées. Une PAM plus élevée pourrait être nécessaire
pour maintenir la fonction rénale
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Dünser MW Crit Care 2009; 13:R181
290 patients
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Etude Patients (n)
Design de titration PAM
Mesures Résultats
Ledoux (10) CCM 2000
65, 75, 85 (105’)
Hemo, tono, LD, F rénale
↑ IC Reste NS
Bourgoin (2X14) CCM 2005
PAM 65 vs 85 (4H)
Hémo, F rénale ↑IC F rénale NS
Deruddre (11) ICM 2007
65, 75, 85 (120’)
Hémo, F rénale, IRR 65-75 mm Hg, ↑diurèse,↓ IRR
Jhanji (16) CCM 2009
60, 70, 80, 90 (45’)
Hémo, PtO2, LD, SDI
↑DO2,↑PtO2↑LDSDI ns
Dubin (20) CC 2009
65, 75, 85 (30’)
Hémo, tono, SDI
↑IC, DO2 ns, Tono ns, SDI ns
Etudes prospectives
Hémo: mesures hémodynamiques. Tono: mesures tonométriques. F rénale: fonction rénale. IRR: index des résistances rénales. PtO2: PtO2 cutanée. SDI: sidestream darkfield imaging
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Les grandes études?
Aucune réponse
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« Safety data »?
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Rivers NEJM 2001;345:1368
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SOAP II study
D De Backer N Engl J Med 2010;362:779-89.
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Etude CATS
Annane D Lancet 2007;370:676
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Russell NEJM 2008;358:877
Etude VASST
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Inhibiteur NO (LNMA) versus noradrénaline
Lopez A CCM 2004;32:21 797 patients
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Etude SEPSISPAM
• Evaluation de l’effet de deux niveaux de pression artérielle sur la survie chez les patients présentant un choc septique
• Promoteur : CHU d’Angers • Investigateur coordinateur : Pr P Asfar • Biostatisticien : Dr B Vielle • Comité scientifique : Pr P Asfar, Pr JL Teboul, Pr B
Mégarbane. • Comité de surveillance : Pr C Melot, Pr P Radermacher,
Pr C Richard, Pr A Mercat, Pr JC Richard. • Financement: PHRC national 2009.
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Modalités
• Essai multicentrique, comparatif, prospectif, randomisé, ouvert, de phase IV
• 2 groupes de malades (400 patients par groupe) • 2 niveaux de PAM : 65-70 et 80-85 mmHg • Via titration de NAD • Réanimation selon recommandations SRLF/SFAR • Inclusion dans les 6h qui suivent la survenue du
choc • Protocole de sevrage de NAD standardisé.
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Critères d’inclusion
• Patients en choc septique • Définition du choc septique par les critères de
Bone (sd inflammatoire + sepsis + choc) • Depuis moins de 6 heures • Début du choc = début des catécholamines • Stratification en fonction d’une HTA ou non • Consentement personnel ou proche • Procédure d’urgence si besoin
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Protocole • Patients en choc septique • Objectif principal
– ↓ mortalité par administration précoce de NAD avec un objectif de PAM à 80-85 mmHg
– Critère de jugement : mortalité à J28
• Objectifs secondaires – Amélioration de SOFA – ↓ Nécessité de la dialyse – Amélioration diurèse des 24 h et clearance créatinine – Mortalité J90 – ↓ Nombre de jours avec NAD – ↓ Remplissage vasculaire – ↓ Nombre de jours sous VM – Evaluation de la tolérance cardiaque, digestive et cutanée – ↓ Durée de séjour en réanimation et à l’hôpital
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SEPSISPAM
P Asfar Tel: 02 41 35 38 15 [email protected]
Chrystelle Gilet ARC Tel 06 65 80 72 48 [email protected]
545 patients
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Conclusion
• Norepinephrine > Dopamine. • Norepinephrine = vasopressin. • Norepinephrine + dobutamine versus
epinephrine ???? • La PAM idéale reste à déterminer. • L’essai clinique SEPSISPAM apportera
peut être une réponse.
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SvO2?
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Annals of Emergency Medicine 2010;55:40
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Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock
Rivers et al. NEJM 2001; 345: 1368-77.
N =
233 patients
Baseline ScvO2
Control group: 49 ± 13 %
EGDT group: 49 ± 11 %
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N Engl J Med 2001;345:1368-77
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Program n Mortality (%) Pre Post
Nguyen et al. Ann Emerg Med 2005 330 39.5 20.8 Gao et al. Crit Care 2005 101 49 23 Kortgen et al. Crit Care Med 2006 60 53 27 Sebat et al. Chest 2005 85 50 33 Shapiro et al. Crit Care Med 2006 167 29.3 20.3 Trzeciak et al. Chest 2006 38 43.2 18.2 Gaieski et al. An Emerg Med 2005 38 55 25 Verceles et al. Chest 2005 54 47 31 Micek et al. Crit Care Med 2006 120 48.3 30 Rogove et al. Crit Care Med 2005 78 32.5 21.7 Stenstrom et al. Can J Emerg Med 2006 96 46.7 23.2 Armstrong et al. JID 2005 131 43 21
TOTAL 1298 44.8 24.5
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Patients were randomly assigned to one of three treatments designed to achieve different hemodynamic goals: - a “normal” cardiac index (2.5 - 3.5 L min-1 m-2) - a “supranormal” cardiac index (> 4.5 L min-1 m-2) - a “normal” SvO2 >70%
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Baseline-characteristics of the patients
Characteristics during the five-day study period
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Hayes M et al. N Engl J Med 1994;330:1717-1722
n = 109 patients
Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients.
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Hayes NEJM 1994
25 microgr/kg/min
Dobutamine 10 microgr/kg/min
34% plus de 50 mcg/kg/min de Dobutamine
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Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients Kern and Shoemaker. Crit Care Med 2002; 30: 1686 - 92
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Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients Kern and Shoemaker. Crit Care Med 2002; 30: 1686 - 92
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• S(c)vO2 ≈ 1- ERO2 ≈ reflète l’adéquation entre débit et métabolisme.
• Une S(c)vO2 basse est associée une augmentation du risque de survenue de SDMV et de décès.
• Le rationnel qui sous tend qu’une S(c)vO2 basse suggère un risque d’hypoxie tissulaire est fort.
• Des valeurs normales ou augmentées de S(c)vO2 n’écartent pas la possibilité d’une hypoxie tissulaire localisée.
• Quelques RCTs chez les patients à haut risque chirurgical et dans le sepsis sévère ont démontré qu’un traitement ciblé sur la S(c)vO2 peut améliorer le pronostic.
CONCLUSIONS
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CONCLUSIONS
SvO2 (ScvO2): Une cible thérapeutique?
Certainement OUI A la phase initiale des états de choc septiques et de la chirurgie à risque
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Dob
utam
ine
(%) p < 0.001
0 - 6 hours 0 - 72 hours
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock
Rivers et al. NEJM 2001; 345: 1368-77. EGDT Standard therapy
p = 0.15
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Tota
l flu
ids (
ml)
P < 0.001
P = 0.73
0 - 6 hours 0 - 72 hours
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock
Rivers et al. NEJM 2001; 345: 1368-77. EGDT Standard therapy
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60 70 80 90
100 110 120 130 mmHg
200 ms
<
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Pression artérielle moyenne
PAM cible majeure
de la réanimation hémodynamique
des patients en état de choc
Déb
it sa
ngui
n
![Page 65: Catécholamines et états de choc Quelle catécholamine? Quels … · 2016-10-13 · Catécholamines et états de choc Quelle catécholamine? Quels objectifs? P. Asfar Département](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042207/5ea9a1765625a963a971b0ff/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: Catécholamines et états de choc Quelle catécholamine? Quels … · 2016-10-13 · Catécholamines et états de choc Quelle catécholamine? Quels objectifs? P. Asfar Département](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042207/5ea9a1765625a963a971b0ff/html5/thumbnails/66.jpg)
Hypovolemia
↓ peripheral venous tone ↑ microvascular permeability
Vascular failure
↓ vasoconstrictor tone ↓ vasopressor response
Myocardial Failure
↓ myocardial contractility
Shock
Hypotension
- Norepinephrine - Epinephrine - Vasopressin - Dopamine
- Dobutamine - Levosimendan - IPDE
- Norepinephrine - Epinephrine
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Sv O2?... Cv O2 = 1,34 x Hb x Sv O2 + 0,003 Pv O2 Ca O2 = 1,34 x Hb x Sa O2 + 0,003 Pa O2 V O2 = DC x (Ca O2 - Cv O2) V O2 = DC x (Sa O2 - Sv O2) x 1,34 x Hb
Sv O2 = Sa O2 - V O2 / DC x 1,34 x Hb
Si SaO2 ≈ 1
SvO2 ≈ 1- ERO2
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VO2
DO2 (fct CO * O2 sat * Hgb)
O2 extraction
SvO2
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Imputabilité à un facteur isolé
Quelques précautions préalables…
SvO2 = SaO2 - VO2
CI x Hb x 1.34
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Volontaires sains:
ScvO2: 72% SvO2: 75%
ScvO2 < SvO2
Au cours du choc:
ScvO2 > SvO2
60
60
50
55
70
55