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PANCREATITES AIGUES NECROTIQUES INFECTEES
NECROSECTOMIE ENDOSCOPIQUE
CREUF Périgueux 4 octobre 2012
J.Escourrou
SERVICE DE GASTROENTEROLOGIE
CHU Rangueil TOULOUSE
G. Fourtanier
SERVICE DECHIRURGIE DIGESTIVE
CHU Rangueil TOULOUSE
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DEFINITIONS :
Nécrose pancréatique : zones diffuses ou localisées
de parenchyme pancréatique non viable associé à
nécrose graisse péripancréatique.
Abcès pancréatique : collection circonscrite de pus
à proximité du pancréas
sans nécrose pancréatique.
Atlanta classification Arch. Surgery 1993
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Collections au cours des PA
• Collection aigue
• Pseudo kyste
• Abcès
• Necrose pancreatique
• Necrose infectée
Symposium Atlanta 1992 4
Pronostic
Bon
Mortalité ++++
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PANCREATITES AIGUES : traitement des complications
- Rupture du canal de Wirsung
- Pseudokyste
- Obstruction biliaire
- “ duodénale
- Fistule
Nécrose infectée : !
Rôle de l’endoscopie
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LA NECROSE L’ INFECTION LE PRONOSTIC :
PANCREATITE AIGUE
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PRONOSTIC
NECROSE + INFECTION
Nécrose 15% des PA
Infection 40 -70% des PANécrotiques
Risque défaillance multiviscérale ++++
même si antibiothérapie « adaptée ».
Beger H; Natural course of acute pancreatitis. World J.Surg. 1997
Gloor B Late mortality in pts with severe acute pancreatitis
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-> 2ème - 3ème semaine ap le début
NECROSE INFECTION PRONOSTIC
TIMING
Agrément médico chirurgical et réanimation
Gravité du pronostic
Début d’organisation de la nécrose
-> Germes essentiellement digestif:
E Coli, Klebsiella, Enterocoque, Staphylo. Pseudomonas,
Enterobacter faecalis …
-> Diffusion antibiotique variable dans la nécrose.
Bhatia M, J. Pathol 2000; 190:117-125
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Le Traitement de la nécrose infectée :
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/ laparotomie,
/ coelioscopie
/ drainage percutané (24F)
récemment / endoscopique
LA NECROSECTOMIE :
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Débridement drainage Morbidité -> 92%
Mortalité -> 25%-30% ( -> 50%)
♦ Nécrosectomie chirurgicale
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♦ L’Approche per cutanée
- perforation digestive :
- surinfection d’une collection stérile :
- fistule pancréatico-cutanée ou digestive
Le drainage de la nécrose infectée est objet de polémiques
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♦ l’ Approche per cutanée
qq succès
Retarde le moment de la chir.
aveugle
Slavin J. & al. Management of necrotizing pancreatitis W.J. Gastroenterol. 2001
Inefficace dans les cas de nécrose vraie adhérente.
Persistance du processus infectieux
En complément
Freeny & al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of acute necrotizing
Pancreatitis : tecnique & results. AJR Am J Roentgenol 1998
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♦ L’APPROCHE ENDOSCOPIQUE
Pancréatites Aigues Graves Nécrotiques Infectées
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BUT : Evaluation : faisabilité & efficacité
► durant la période de mortalité élevée
mise en évidence par les séries chirurgicale
NECROSE INFECTEE
Buchler & al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy
according to the status of infection . Ann Surg 2000
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Avantages:
- peu invasive , non délabrante , accès court
- sous contrôle de la vue
- Bilan exhaustif des lésions associées
- Gestes thérapeutiques associés
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► Mobilisation extraction en totalité +++
matériel nécrotique et purulent
-> résolution du processus infectieux.
Objectif :
► Recherche , identification et
-> traitement des lésions associées +++
♦ L’Approche endoscopique
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PANCREATITES AIGUES NECROTIQUES INFECTEES
♦ L’Approche endoscopique :
▲ 1- Accès VB :
- lithiases -> SE + extraction
- Sténose -> stent
▲ 2- Accès structures canalaires pancréas :
- Fistules , sténoses -> epw
Protocole 4 étapes
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PANCREATITES AIGUES NECROTIQUES INFECTEES
- Choix de l’accès : transgastrique/tranduodénal ± EUS
- Large ouverture: 20 mm Gastrostomie. duodenostomie
- Débridement Mobilisation de la nécrose complet +
- Prélèvt -> bacteriol
- Lavage irrigation
-Respect du pancreas restant
▲ 3- Accés à la nécrose : protocole
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The Rangueil experience Annals of Surgery
Le Traitement de la nécrose infectée :
Data prospectively documented
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PATIENTS & TIMING : 2004 –> nov 2011
Ranson > 3
CRP > 180 mg
Pts : Unité de réanimation
Syndr. infectieux
Menace de DMV
Leucocytose > 18000
Hyperthermie
Tachycardie, hypotension
Polynée, hypoxémie
Hémoconcentration
Oligurie
Pronostic vital
en jeu
Procalcitonine élevée
ds infections nécrose.
Riché FC et al Surgery. 2003.
- Pts 21 : 17 M - 4 F m âge = 55
- délai : 25 j (21-32 j)
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RESULTATS (I)
Voie
D’abord Nbre de
séances
Autres
drainages Morbidité Gestes
associés
Nécrosectomies réalisées :
Trans G: 11
Trans D: 10
Repérage
/ EES: 2
1,5
( 1 – 3 )
SEB : 15
SEW : 4
Prothèses
Bil = 3
Panc = 9
Queue 1
Psoas 1
Bactériémie
n = 5
Hémorragie:
n = 2
Mortalité
n = 0 Drainage / W : 4
Escourrou J.& al ; Annals of Surg. 2008
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RESULTATS (Il)
=
Régression
complète
Apyrexie Sd inflamm.
hospitalisation
Post-
nécrosectomie
Suivi
collection (TDM)
Paramètres clin-biol
11 pts: 8-16 j
6 pt: 20 j
4 pts: 60 j
Suivi 24 - 60 mois
(18 pts) 18 / 21
< 48h
CRP 50%
m = 4,5 j
(2 – 12)
Escourrou J.& al ; Annals of Surg. 2008
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RESULTATS
avril 06
sept 06
Densité hétérogène : nécrose
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▲ 4 - Gestes associés :
Pancréas :Fistules pancréatiques +- sténose :
Voies biliaires : sténoses / lithiases
Gouttières pariéto coliques
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Rupture fistule canal de Wirsung
NECROSECTOMIE: Gestes associés
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Rupture fistule Wirsung
Triple drainage
NECROSECTOMIE:
Gestes associés
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Stenose biliaire SE & STENT
NECROSECTOMIE: Gestes associés
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NECROSECTOMIE : Gestes associés
La SE doit être indiquée
d’autant + en urgence….
que la PA est sévère et
l’angiocholite manifeste
Escourrou j. GIE 1987
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Les Complications
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L’hémorragie NECROSECTOMIE :
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L’Approche endoscopique
Une technique idéale ?
-> Bilan complet bilio pancréatique
-> Large ouverture et contrôle de la vue
-> 1ère intervention la plus complète possible
-> Pas de stent
-> Drainage / lavage intensif
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Bhatia M, J. Pathol 2000
Défaillance d'organe(s)
SIRS
Syndrome Inflammatoire
Systémique
Décès ↑80 %
Moratality in acute pancreatitis D
eath
rate
1 week 2 weeks 3 weeks 4 weeks
Initial Attack -> SIRS -> MODS P. Necrosis ->Sepsis -> SIRS->MODS
Early Death « Late » Death
NECROSE …. -> INFECTEE
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Délai moyen 31 j
Revue 1997- 2003 Nécrosectomies : 88
laparoscopiques :47 laparotomies 41
Complications post-op : 92 %
Mortalité : 28%
-Connors & al. Surgery 2005
C°n à moyen terme: 29 m 62% reinterv 16%
sténose VBP
Pseudokyste
Fistules
IPE Diabète
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- Efficace , sûre, peu de séances; +++
- Peu invasive sous contôle visuel +++
-TT lésions associées : lithiase sténose fistule +++
CONCLUSION I “SECOND LOOK”
- Morbidité acceptable - mortalité faible
- Réhabilitation des pts plus rapide
(arrêt des antibiotiques, réalimentation)
Nouvelle approche: débridement interne; pt pronostic sévère
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CONCLUSION II “SECOND LOOK” j 15
- Approche multidisciplinaire:
Nouvelle avancée ->
prise en charge PA nécrosante et infectée.
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L’INFECTION DE LA NECROSE:
Pronostic vital
en jeu
Aspiration aiguille fine ?
- Uhl & al. Guidelines for the surgical management of AP. Pancreatology 2002
- United kingdom guidelines for the management of AP .Gut 1998
- Rau & al Role of US guided FNA in diagnosis of infected pancreatic Necrosis. Br J
Surg 1998
Se – Sp : # 90%
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L’INFECTION DE LA NECROSE:
Pronostic vital
en jeu
Aspiration aiguille fine ?
♦ Paye F & al Percutaneous aspiration for bacteriological studies in pts with necrotizing pancreatitis .
Br J Surg 1998
► Dambrauskas Z & al. Value of routine clinical tests in predicting developt of infected pancreatic
necrosis in severe AP . Scand J Gastroenterol. 2007
♦ Risque d’infection secondaire
► Etude prospective : PCR & Leucocytose discriminantes
▲CT Scan ; hétérogénéité , bulles gazeuses
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Densité hétérogène = nécrose ≠abces
avril 06
gaz
= infection
L’INFECTION DE LA NECROSE:
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Nécrose
abcès
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Nécrosectomies endoscopiques Revue de la littérature
Selection des patients: - Nécrose infectée
- Non infectée
- abcès Timing: 15-35 j
plusieurs semaines mois
Technique: - large ouverture contrôle visuel
- ouverture 8mm sans contrôle visuel
- debridt complet /partiel
- recherche /tt lésions associées
- Lavage / drain ou stents
Objectif : - Curatif en remplct chir
- Passer un cap
- tt une image et ou un symptôme
Résultats : -> absence de signe clinique
- disparition de la collection
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Patients
Nb NNI Timing Apache II
pt Abcès (j) score
Escourrou 13 0 27(21-30) 9
Seewald 13 8 (62%) 9
Charnley 13 2 (15%) (3-180) 8
Voermans 25 8 (32%) 84 (21-385) 1,8
Papachristou 53 27 (51%) 49 (20-300) 6
SI 18(34%)
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Technique
débridt nb durée bilan /gestes TT compl
visuel séances h bil pancr; per cut / coelio
Escourrou : + 1.5 (1-3) #3 18/21 13/21 1
Seewald: + 7-12 3/5
Charnley : - 4 (1-10) 1 2
Voermans: +/st 2(1-10)
Papachristou: -/+st 3(1-12) 1h24 25/ 53** 21(40%)
** fistule 23/25
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Resultats / complications
Hémorr. Perf Sepsis II Chir Mortalité
Escourrou : 2 (15%) 0 0 0 0
Seewald: 4 (30%) 0 4(30%) 0
Charnley : 0 0 3(23%) 1(8%) 2(15%)
Voermans: 9*(36%) 1 14 (52%)** 5 (20%) 0
Papachristou: 11 (21%) 1 21 (40%) 12 (23%) 3(6%)
* Chir 1 clips 2
** x7f stents Echecs drainage
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sept 06
juil 06