Gelişimsel psikopatoloji klinikte

Dr Yankı YazganMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Yale Child Study Center

DEHB’ye gelişimsel perspektif ile bakış

Başlıca semptomlar

• Dikkat kolayca dağılabilir (ve toparlanamaz)

• Derli toplu iş yapabilmek zordur (planlama)• Sürekli bir hareket ihtiyacı (hiperaktivite)• Bekleyememe, sabırsızlık (“şimdi

n’olacak?”)• Aklına eseni yapıverme, düşünmeden

hareket etme (dürtüsellik)

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunda bozulmuş olan nedir?

• Önem ve değer biçme, öncelik belirleme işlevi (şimdi ve burada ile bir gün mutlaka)

• Kendini tutma, frenleme, bekletme işlevi (baştan çıkartıcı bir durumla karşılaştığında)– Sonuçta: Uyarana “tâbi”, dış etkilere açık olma

sonucu doğar (hele yaşıt gruplarının en önemli olduğu bir

dönemde)

“sıkılıyorum”

• “Sıkıntı bir anlam eksikliğinden doğar (...) Derin anlam yokluğundan.” (L. Svendsen)

• Konsantre olamamak, anlamak için yeterince süre ayırmayı, derinleşmeyi önler. Yüzeyselleşmeyi öne geçirir.

• Yaşam kısa anlardan ve aralardaki zamanlardan oluşur.

Zaman ile ilişki

• Saatler, takvimler: zamanı hatırlatmak için değil, başkalarıyla ilişkimizi ve bütün toplumu düzenlemek için yapılmışlardır.

• “Hayatımızı bir çizgi olarak değil de, tek tek anlardan ibaret görebilirsek,” mutsuz olmayı savuşturabiliriz. Bir süreliğine....

• DEHB’li bir çocuğun hayatla başa çıkma stratejisi bu olabilir. Sorunlar, strateji kalıcı olamayacağından ötürü çıkar.

Aristo/Pamuk

• “Tek tek anlar ve bu atomsu bölünmez anları birleştiren çizgi olan zaman”

• Zaman algısı mutluluğa engel olur. “Zamanı şimdileri birleştiren çizgiyi, aptallar ve hafızasızlar hariç kimse bütünüyle unutamaz. Hepimizin yaptığı gibi mutlu olmaya ve zamanı unutmaya çalışabilir ancak insan.”

(unutmaya çalışmak) Kendini tutmak, zor iş...

Risk faktörü olarak DEHB

• Bu tip bozukluklar varlıkları ile tek başına bir problemden ziyade problem doğuran özellikler olarak düşünülmeli.

• Hiperkolesterolemi gibi...• komorbidite semptomların yatışmasına paralel

olrk da ortaya çıkabilir (kollateral damar gelişimi gibi)• Gen. Komorbidite arttıkça, semptom şiddeti artar;

semptom şiddeti arttıkça, komorbidite çoğalır.

yakl. %50Gel. Koord. bzk**

% 30–56Uyku Bzk*

% 3–4Obsesif Komp. Bzk*

% 10–15Tik Bozuklukları*

% 10–90Öğrenme Güçlükleri

% 0–27 (% 6–10)Bipolar Bozukluk*

% 0–45 (20’li yaşlarda %27)

Depresyon*

% 10–40Anksiyete Bzk (Basit fobiler, ayrılık, yaygın)

% 20–56Davranım Bzk*

% 40–80KarşıtOlma KarşıGelme*

DEHB’ye Eşlik Eden Durumlar *Barkley RA (2006) and **Kadesjö B, Gillberg C (2001)

Yetişkin dönem DEHBEks-I EŞTANI VARLIĞI

• - Major Depresyon (%43,8 vs %30,8)- Alkol Kullanım Bozuklukları (%25,0 vs %0)

- Sosyal Fobi (%25,0 vs %15,4)- Özgül Fobi (%25,0 vs %10,3)- OKB (%21,9 vs %2,0)- Madde Kullanım Bozuklukları (%18,8 vs %0)- Somatoform Bozukluk (%6,3 vs %0)- Bipolar Bozukluk (%6,3 vs %0)

DEHB /OKB/obsesyonel kaygı ilişkileri

• “overfocus”: “disengage” etme zorluğu– A. Odaklanılanın çekiciliği– B. Odaklanılandan dikkati “kopartamama”– C. Odaklanma olmadığında darmadağın olma

DEHB ile kaygı’nın kaderi ortak mıdır ?

• Kaygı:

• yönünü şaşırmış, ve yönü düzeltilemeyen bir dikkat sorunu.

• Tehdit niteliğindeki uyaranlara doğru otomatik ve kontrol edilemez bir kayma.

Çocuk kendine nasıl değer biçer?

• Çocuklar kendilerine yansıtılanlarla kendilerini tanımlarlar.

• Kendini kontrolu öğrenmeye gerek duyarlar.

• Eleştiri ve cezalar, kontrolsuz davranışları yüzünden başlarına gelir.

• Greene RW, et al. J Consult Clin Psychol 1997;65:758-767. • Brown RT, Pacini JN. J Learn Disabil 1989;22:581-587. • Slomkowski C, et al. J Abnorm Child Psychol 1995;23:303-315

Kendinden memnuniyet

• Okul yetkinliği: başarılarını nasıl gördüklerine bağlı

• Sosyal kabul: ne kadar muteber ve makbul

• Atletiklik: spor ve oyun yeteneği.

• Dış görünüş:

• Hal ve davranış: davranışlarından memnuniyet, uygun hareket edip etmediği

Karşılıklılık bozulursa

• Karşısındakinden beklediğini alamayan çocuk• Beklemekten vazgeçer ise

• Hayattan, yakınlıklardan bir şey beklemeyen birisine evrilir (ve, sadece bir şey bekleyebildiği somut durumlara odaklanır)

• Kötümserlik, beklentileri “negatif”e çevirir; umutsuzluk sökün eder; depresyon için hazırlıklar tamamlanır.

Semptom ağırlığı başka nelerden etkilenir?

• Bazen iyi bir öğretmen

• Bazen bilgili ve anlayışlı bir anne-baba

• Bazen bir ağabey ya da bir abla...

• Peki, hayatımızı ne etkiler? Semptomların ağırlığı mı?

yetmezyetmez

• DEHB semptomlarının düzeltilmesi, iyileşme için yeterli olmayabilir.

• Bir çok hastalıkta olduğu gibi...

Tedavi yetmeyebilirTedavi yetmeyebilir

• Aile içi ilişkilerdeki bozulmayı düzeltmeye, ya da,

• Daha fazla sevilmesini, aranan bir arkadaş olmasını sağlamaya

• Yetmeyebilir.

CBCL ATTN T SCORES

82.4

14.3

3.3

80.4

15.9

3.6

64.4

26.3

9.4

0

1020

30

4050

60

7080

90

normal borderline clinic

%

School 1 (n=996)

School 2 (n=634)

School 3 (n=1389)

Bazen nerede doğduğunuz da belirleyebilir hayatınızı

Yazgan, Dedeoglu, Taskin 2006

Hayatı anlamak??

• “İnsan e tkile ş imi içe re n öyküle rde ki se be p sonuç ilişkile rini anlamak zor olabilir” Kahn 2005

• Yeterince bakmamak• Doğru sonuç çıkartmamak• Yanlış sonuçlara atlamak

Anlama güçlüğü

• D E H B

• , H a y a t ı g e c e s iy le, H a y a t ı g e c e s iy le, g ü n d ü z ü y le , g ü n d ü z ü y le

/ a n la m a ö ğr e n m e/ a n la m a ö ğr e n m e g ü ç lü ğü y a r a t a n g ü ç lü ğü y a r a t a n

b ir s o r u n d u r b ir s o r u n d u r

Erken başlarsa, çok şeyi bozar

• Otizm olmayan otizmler

• Karşılıklılık konusuna dönüş

SRSTOP

111,00

103,00

97,00

91,00

85,00

79,00

73,00

67,00

61,00

55,00

49,00

43,00

37,00

31,00

25,00

19,00

13,00

6,00

Cou

nt

70

60

50

40

30

20

10

0

2006 Okul örneklemi SRS dağılımı

N= 3892 (1828 K / 2064 E)

Ve zeka....

Developmental Trajectories of Brain Volumes(Castellanos et al., JAMA, 2002)

From: http://www.nimh.nih.gov/events/pradhdmri.cfm

20

25

30

35

40

45

50

1 5 9 13 17 22 26 30 34 38 42 46 50

NORMAL ADHD MR

First year

Development of Head Size in Children with ADHD Development of Head Size in Children with ADHD Data from POPS preterm birth cohort studyData from POPS preterm birth cohort study

Swinkels, Buitelaar & Hille, in preparation

48

48,5

49

49,5

50

50,5

51

51,5

52

200 205 210 215 220 225 230 235 240 245 250

NORMAL ADHD MR

Fifth Year

Development of Head Size in Children with ADHD Development of Head Size in Children with ADHD Data from POPS preterm birth cohort studyData from POPS preterm birth cohort study

Kaplan-Meier curves illustrating the proportion of cortical points that had attained peak thickness at each age for all

cerebral cortical points (Left) and the prefrontal cortex (Right)

Gene A Gene B Gene C Gene E Gene F Gene GGene C Gene D Gene E Gene G Gene H Gene I

Cell function 1 Cell function 4Cell function 3Cell function 2

Morphology in brain region A

Function of brain unit 1

Function of brain unit 2

Behavior

Diseasesymptom

Morphology in brain region C

Morphology in brain region B

phenotype

genotype

intermediate

phenotype

Intermediate phenotype