GEA y diarrea aguda

GASTROENTERITISAGUDAYDIARREAAGUDA

PalomaFerreroOrtegaSeccióndegastroenterologíaynutrición.HospitalInfanElUniversitarioNiñoJesús

10Mayo2017

Índice•  Concepto•  Epidemiología•  Generalidades•  EEología–  Virus–  Bacterias–  Parásitos

•  DiagnosEcodiferencial•  OrientacióndiagnósEcayevaluación•  Tratamiento

GastroenteriEsaguda

Disminucióndeconsistenciay/oaumentoenlafrecuenciadefecatoriarespectoalpatrónhabitual.

Blandasolíquidas >3en24horas

<7díasAguda >14días

Crónica

Vómitos FiebreDiarrea

P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017

Epidemiología

Incidencia0,5-2episodiosporniñoyañoen<3años. Altamorbimortalidadenpaísessubdesarrolladosytropicales

VirusBacterias ParásitosFeco-oral

Alimentos

Agua

Persona-persona

TRANSIMISIÓN


GeneralidadesVIRUS BACTERIAS PARÁSITOS

Incubación 1-3días Variable 1-2semanas

Edad <2años <2años Brotes

Temporada Otoño,invierno Verano,otoño Variable

Clínica-Iniciobrusco-Diarreaacuosa±Sintrespiratorios

-Diarreasanguinolentasipatógenoinvasivo.-Diarreaacuosasipatógenoproductordetoxinas.

-Subagudo-Diarreaacuosa-Mayorduración

Complicaciones-Deshidrataciónyalteracionesiónicas-Crisis

-Deshidrataciónyalteracionesiónicas-SdHemolíEcoUrémico

-Anemia-Pérdidadepeso.

PatógenosRotavirusNorovirusAdenovirus

CampylobacterSalmonellaE.ColiETYersini/Shigella

Giardia


PatogeniaEnterotoxigénico/

secretor

• Adhesiónalepitelio.

• AumentoGMPc.• éSecreción,êabsorción

• V.cholerae,ECET,S.Aureus

Invasivo/inflamatorio

• Replicacióngérmenes•  Lesiónmucosa•  Exudación,sangre• AbsorciónnormalenID

• Salmonella,Shigella,ECEI,Campylobacter,Yersinia

Citotóxico

• Destruccióndeenterocitosmaduros

•  Predominiosecreción

• Virus

OsmóEco

• Asociadoalesiónmucosa

•  Luzhiperosmolar

• Secundarioalesiónmucosa


EEología:virus

ROTAVIRUS

Causamásfrecuente50-70%delasGEAnosocomiales

Duración4-8días.Cambiosenelpatrónconlavacunación

Emergenteenpaísesconaltatasadevacunación10-15%ingresosporGEA

Diarreasevera,cualquieredadAgentefrecuentedediarreadelviajero

NOROVIRUS

ADENOVIRUS Todoelaño,conpicoenverano.


EEología:bacterias

GarcíaVeraC,etal.GastroenteriEsagudabacteriana:729casosreclutadosporunarednacionaldeatenciónprimaria.AnPediatr(Barc).2016.hop://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.04.020

ATB

33,2%

32%Campylobacter

34,5%Salmonella

50%Aeromonas

33,3%Yersinia

56%Persistenciadesíntomas

18%Gravedad


EEología:bacteriasINCUBACIÓN SÍNTOMAS DURACIÓN CARACTERÍSTICAS LABORATORIO

Campylobacter 2-5días Diarrea,dolorabdominal,F,V.SdGB. 2-10días Avespocococinadas Coproespecial

Salmonellaenteri1dis 1-3días Diarrea,fiebre,dolor. 4-7días Huevos,aves Copro

Salmonellatyphi/paratyphi 7-14días

Fiebre,cefalea,malestar,escalofríos.¿D,V?

>7díasHuevos,aves,aguacontaminada,comidacallejera

Copro

Aeromonas Vómitos,diarreaacuosa*,fiebre. Variable* Aguacontaminada

(verano) Copro,especial.

Yersinia 24-48h Diarrea,vómitos,F,dolor. 1-3sem Carnedecerdo,leche

nopast,agua

Heces,sangreovomito.Especial.

Shigella 24-48h Fiebre,diarrea,dolorabd. 4-7días Comidayagua

contaminada. Copro

E.ColiET 1-3días Diarreaacuosa,dolorabd,V 3-10días Comidaoagua

contaminadaCopro,tecespeciales

E.ColiEH 1-8días Diarreasanguinolentaintensa.SHU. 5-10días

Buey,leche,frutasyvegetalescrudos,aguacontaminadas

Copro,tecespeciales

S.Aureus 1-6h NyVsúbitos 24-48h Carnes,patatas,ensaladas,pasteles. Clínico

B.Cereus 1-6h NyVsúbitos 24h Arroz,carnes ClínicoP.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017

EEología:parásitos

Giardia

Cryptosopridium

Raroenpacientesinmunocompetentes.Brotesencomunidades.

Especiesnopatogénicasenniñosviajerosazonastropicales

INCUBACION CLINICA DURACIÓN INDICACIONES TRATAMIENTO

Giardia 1-2semanas

-AsintomáEco-AgudosintomáEco:diarrea,pérdidapeso,gas.-Crónico

Días-semanas Sisíntomas Metronidazol

Entamoebahystoli1ca 2dias-4semanas Diarrea,dolorabd Semanas-

meses SIEMPREMetronidazol+paramomicinaoyodoquinol

Cyptosporidium 2-10días Diarrea,dolor,febrícula. Recidivar Inmunodeprimidos Paramomicina

Nitazoxanida


DiagnósEcodiferencial

InvaginaciónintesEnal ApendiciEs EII

Alergiaalimentaria Intoleranciaalalactosa

Sobredesarrollobacteriano

DiarreaosmóEca Diarreafuncional

InfecciónextraintesEnal:•  ITU,OMA,Neumonía,Sepsis.


OrientacióndiagnósEcaHistoriaClínica •  Edad,guardería,familiaresafectos

•  AlimentaciónúlEmosdías

Antecedentespersonales

•  Patologíacrónicadebase,inmunodeficiencias,asplenia.•  Fármacos:IBPoanEH2,anEbióEcos,inmunosupresores.•  Vacunación.•  Viajes.

Cuadroclínico

•  Inicio:agudo,subagudo.•  Vómitos.•  DeposicionesycaracterísEcas.•  Fiebre,dolorabdominal.•  SíntomasextradigesEvos:artralgias,mialgias,exantemas…

F>40º,sangreenheces,dolorabdominalSospechaeEologíabacteriana


Evaluación

Evaluaciónclínica •  <2meses.•  Enfermedadsubyacente.•  Vómitopersistente.•  Diarreacondeposicionesabundantesy

frecuentes.•  Signosdedeshidratación.

•  Edad•  Factoresderiesgo•  Duración•  Frecuenciadevómitosodeposiciones•  Toleranciaoral•  Diuresisyestadodehidratación•  Estadoneurológico

Preguntasclave


Exploracióntsica


DESHIDRATACIÓN

•  Peso•  Clasificaciónporgrupos–tratamiento•  Diuresissegúnlospadres

Rellenocapilar

Turgenciadepiel

Respiraciónanormal

CDS 0 1 2

Estadogeneral N Sed,decaídooinquietoperoirritablesiletocan

Somnoliento,frío,sudoroso.

Ojos N Ligeramentehundidos Hundidos

Mucosas Húmedas Pastosas Secas

Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes

1-4Leve5-8Moderada-severaJPGN2014;59:132–152


GRAVEDAD

VESIKARIMODIFICADO 0 1 2 3

Duracióndediarrea 0 1-4días 4-5días >5días

Frecuenciadedeposicionesmáximaen24h. 0 1-3 4-5 ≥6

Duracióndelosvómitos 0 1-24h 25-48h ≥49h

Frecuenciadevómitosmáximaen24h. 0 1 2-4 ≥5

Máximodefiebre >37 37,1-38,4 38,5-38,9 ≥39

Necesidaddecontrol - - At.Primaria Urgencias

Tratamiento Ninguno RehidrataciónIV Ingreso

0-8leve9-10moderado

≥11graveJPGN2014;59:132–152


Pruebascomplementarias

Deshidrataciónmoderadaograve

•  AS:iones,ureacreaEninayglucemia•  Gasometría•  AO:iones,osmolaridad

•  InmunodeficienciaoEnf.Crónica•  Síntomasprolongados•  Diarreasanguinolentagrave•  Viajerecienteazonasderiesgo•  Interésepidemiológicoosaludpública

COPROCULTIVO


Tratamiento

SRO

•  Sihaydeshidratación.•  Administraciónprecoz,pequeñascanEdadescon

frecuencia.•  PérdidadepesoesEmada(%)x10xkgdepeso

Alimentación

•  Precoz.Evitaralimentosricosenazúcaressimplesyengrasa.

•  LMsinrestricciones.•  Noesnecesariore]rarlalactosadeladieta.

ProbióEcos•  L.rhamnosusGG.•  S.boulardii.•  L.reuteri.

Fármacos •  Noserecomiendan.

AnEbióEcos •  Noserecomiendandeentrada.


TratamientoBACTERIAS INDICACIONES TRATAMIENTO

CampylobacterProlongadoGraveInmunodepresiónGuardería<3mesesBacteriemiaAsplenia

Soporte.Azitromicinaociprofloxacino

Salmonellaenteri1dis CiprofloxacinooC3º

Yersinia CiprofloxacinooT/S

Salmonellatyphi/paratyphi SIEMPRE Ciprofloxacino-Cefotaxima

Shigella SIEMPREysisospechaepidemiológica Azitromicinaociprofloxacino

Aeromonas Crónica T/Soampicilina

E.ColiET Prolongadoygrave Soporte(T/S)

E.ColiEH Evitaratb Soporte.RiesgoSHU.

S.Aureus Soporte

B.Cereus Soporte

PARÁSITOS INDICACIONES TRATAMIENTO

Giardia Sisíntomas Metronidazol

Entamoebahystoli1ca SIEMPRE Metronidazol+paramomicinaoyodoquinol

Cyptosporidium Inmunodeprimidos Paramomicina.Nitazoxanida


DIARREACRÓNICA

PalomaFerreroOrtegaSeccióndegastroenterologíaynutrición.HospitalInfanElUniversitarioNiñoJesús

10Mayo2017

Índice

•  Concepto•  Fisiopatología•  OrientacióndiagnósEca– Anamnesis– Exploracióntsica– Pruebascomplementarias

•  Algoritmo

Diarreacrónica

Disminucióndeconsistenciay/oaumentoenlafrecuenciadefecatoriarespectoalpatrónhabitual.

Blandasolíquidas >3en24horas

<7díasAguda >14días

Crónica

Vómitos FiebreDiarrea

Diarreacrónica


Fisiopatología

Absorción TransporteDigesEónSecreción

D.OSMÓTICA D.SECRETORA ALT.MOTILIDAD INFLAMATORIA

Volumen <200ml/24h >200ml/24h -Hipomo]lidad:favorecesobrecrecimiento,desconjugacióndesalesbiliaresyd.Secretora2º.-Hipermo]lidad:déficitabsorción,deposicionesliquidasyabundantes

Lesiónmucosaconexudacióndemoco,proteínasysangrealaluzintesEnal.

Respuestaayuno Cesa Persiste

Na+enheces <70mEq/l >70mEq/l

C.Reductores Posi]vos NegaEvos

pH<5 >5


OrientacióndiagnósEca:anamnesisEdadinicio

Inicioneonatal

•  Malabsorciónglucosa-galactosa•  Diarreascongénitas(clorada,sódica)•  Déficitcongénitos(lactasa,enteroquinasa)•  Malabsorcióncongénitadeácidosbiliares•  Defectoestructuraldelenterocito

<1año •  Alergiasalimentarias•  SdPostenteriEs•  Déficitsecundariosdedisacaridasas•  Giardiasis•  FQ•  Diarreacrónicainespecífica•  InfeccionesderepeEción

•  ErroresdietéEcos

1-4años •  Enfermedadceliaca

>4años •  SdIntesEnoirritable•  Enfermedadceliaca•  Intoleranciaalactosa•  Giardiasis•  EII•  DiarreafacEcia


OrientacióndiagnósEca:anamnesisCaracterísEcasdelasheces

Antecedentespersonales •  Hábitosalimentarios,nuevosalimentos,zumos•  Fármacos,Viajes,GEAprevia•  Perinatal,cirugías

Síntomasasociados •  Diges]vos:vómitos,dolorabd,distensión,lesionesperianales

•  Extradiges]vos:artralgias,fiebre,lesionescutáneas,infeccionesintercurrentes.

Antecedentesfamiliares Enfermedadceliaca,FQ,EII,intoleranciaalactosa

Consistencia,volumen,frecuencia,horario,sangre

Líquidas,explosivas,acidas Intoleranciaaazúcares

Abundantes,brillantes,pálidas,flotan InsuficienciapancreáEca

Frecuentes,pequeñas,mocoosangre,tenesmo,nocturnas EII,alergia

Alimentossindigerir,moco,diurnas,empeoranduranteeldía Diarreafuncional


OrientacióndiagnósEca:exploracióntsicaValoraciónnutricional •  Peso,talla,PCycurvadecrecimiento.

•  IMC,P/T.•  hops://www.gastroinf.es/nutricional/

Aspectogeneral •  HábitomalabsorEvo:Distensiónabdominalcondisminucióndepanículoadiposoehipotrofiamuscular.

•  Coloración,exantemas,edemas•  A{asmucosas,peloralo•  FenoEpopeculiar

Abdomenyperianal •  Dolor,masas,organomegalias•  Fístulasyfisuras

DesnutricióngraveodeshidratacióngraveDeshidrataciónasociadaadesnutrición

ProblemasocialSignosdeinfeccióngrave

URGENCIAS

AfectaciónnutricionalSignosdedeshidratación

EdemasVómitosasociadosSangradorectal

Dolory/odistensiónabdominalFiebre

ALARMA


PruebasdiagnósEcas

1erNIVEL

•  CoproculEvoyparásitos.•  HG,PCR,VSG•  BQ

•  FunciónhepáEcaconT.Protrombina•  Funciónrenalconiones,Ca++,P•  Col,TG•  Parámetrosnutricionales:albumina,ferriEna,

transferrina,hierro,B12,ac.Fólico•  Inmunoglobulinas•  Serologíaceliaca•  TSH•  SistemáEcodeorinaysedimento.UroculEvo*•  PruebaterapéuEca:lactosa,PLV,zumos.

DERIVACION

•  Desdeelnacimiento•  NorespondeapruebaterapéuEca•  SospechaEC,EII,FQ,insuficienciapancreáEca•  Sensibilizaciónaalimentos•  Afectaciónnutricionalquenorespondeatratamiento


AlgoritmoDIARREACRÓNICA

AnamnesisyEF

¿Grave?

Urgencias



Pruebascomplementarias1ºnivel

•  CoproculEvoyparásitos.•  HG,PCR,VSG,BQcompleta,TP,Col,TG,perfilférrico,B12,

fólico,Ig,Serologíaceliaca,TSH•  SistemáEcodeorinaysedimento.UroculEvo*


OrientacióndiagnósEca:algoritmo¿Signososíntomasdealarma?¿AlteracióndePC1ºnivel?




•  Heces•  Sangre•  Orina

Trastornofuncional

NO

SdIntesEnoIrritable

Diarreacrónicainespecífica


Trastornosfuncionales–RomaIV

DIARREACRÓNICA

INESPECÍFICA

<5años.Nohayafectaciónporladiarrea,seresuelveespontáneamente.Debecumplir:•  4omásdeposicionessueltasdiariasindoloras•  Duración>4semanas•  Inicioentre6y60mesesdeedad•  Ausenciadefallodemedrosiingestacalóricaadecuada.Deposicionesconmocoyalimentossindigerir,masblandasalolargodeldía.

SÍNDROMEINTESTINOIRRITABLE

>4años.Debecumplir:•  Dolorabdominalalmenos4díasalmesasociadoconunoomásdelos

siguientes,almenosdurantelosdosmesespreviosaldiagnósEco•  Relacionadoconladefecación•  Cambiosenlafrecuenciadedefecación•  Cambiosenlaformaoaparienciadelasdeposiciones

•  Enniñosconestreñimiento,eldolornodesaparececonlaresolucióndelmismo.

•  Lossíntomasnosepuedenatribuiraotracondición.Tenerencuentadatosdealarma.ValorarEII.

MenosHCsimplesMasgrasas

MenosHCsimples¿FODMAP?¿ProbióEcos?


OrientacióndiagnósEca:algoritmo¿Signososíntomasdealarma?¿AlteracióndePC1ºnivel? Afectaciónnutricional

SignosdedeshidrataciónEdemas

VómitosasociadosSangradorectal


•  Heces•  Sangre•  Orina

Trastornofuncional

NO

Diarreaorgánica

SI

¿Causafiliada?

DerivaciónhospitalariaPC2ºnivel

NOSI

¿SuscepEbledemanejoambulatorio?


OrientacióndiagnósEca:algoritmo¿Causafiliada?

Enfermedadceliaca

SospechadeEII

Sospechadeinsuficiencia

pancreáEca-FQ

•  Pilares:clínica,serología,genéEca,biopsia.ESPGHAN2012.

•  AcPepEdodeaminadodegliadina

•  EDA,EDB,RMoCapsula

•  VandeKamer,Quimiotripsina,elastasa

•  Testdelsudor

Derivaciónhospitalaria

SospechaInmunodeficiencia

Síndromes,diarreacongénita

SíndromescolestásicoEnf.hepatobiliar


¿Causafiliada?


Parasitosis

Sd.PostenteriEs

Enteropa�asensibleaalimentos

Intolerancialactosaofructosa

Sobrecrecimientobacteriano

•  Giardia:Metronidazol15mg/kg/díacada8h7d•  Ojopatógenosdeinmunodeprimidose

inmunocompetentes

•  <6m•  Intol2ºalactosay/oposiblesensibilización

•  ProctocoliEsoenteropa�a.FPIES.•  ¿PrickyRAST? Prueba

exclusión-provocación

•  NotestH2espirado

•  FR:inmunodeficiencia,déficitIgA,desnutrición,hipoclorhidria,SII,ausenciavalvulaileocecal

PruebaterapéuEca-  Metronidazol10mg/kg/12h-  Amoxi/clav:15mg/kg/12h-  T/S:2-10mg/kg/12h

OrientacióndiagnósEca:algoritmo


DIARREACRÓNICA

AnamnesisyEF

¿Grave? Urgencias



Pruebascomplementarias1ºnivel

•  CoproculEvoyparásitos.•  HG,PCR,VSG,BQcompleta,TP,Col,TG,perfilférrico,B12,fólico,Ig,Serologíaceliaca,TSH•  SistemáEcodeorinaysedimento.UroculEvo*

¿Signososíntomasdealarma?¿AlteracióndePC1ºnivel?



Dolory/odistensiónabdominalFiebreTrastornofuncional

NO

Diarreaorgánica

SI

¿Causafiliada?

DerivaciónhospitalariaPC2ºnivel

NOSI


DiarreacrónicainespecíficaSd.IntesEnoirritable

Enfermedadceliaca

SospechadeEII

SospechadeinsuficienciapancreáEca-FQ

SospechaInmunodeficiencia

Síndromes,diarreacongénita

SíndromescolestásicoEnf.hepatobiliar

Enteropa�asensibleaalimentos

Intolerancialactosaofructosa

Sobrecrecimientobacteriano

Sd.PostenteriEs

Parasitosis


GEA y diarrea aguda

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