Dr. Anonymos

Pediatría II

USA

Enfermedad Diarreica Aguda(EDA)

Diarreas Aumento de volumen Disminución en consistencia Aumento en frecuencia

OMS: Disminución en consistencia, líquidas, más de 3 en 24

horas

AGUDA: Inicio abrupto Menos de 14 días Principalmente infecciosaPERSISTENTE: Más de 14 días Principal causa: asociada a antibióticos CRÓNICA: Más de 30 días

EPIDEMIOLOGÍA Y FRECUENCIA

La Organización Mundial de la Salud estima que cada año se presentan 1,300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo (África, Asia, y América Latina), que ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas en el 50-70% con deshidratación.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Los niños menores de cinco años de edad, presentan 2.2 episodios de diarrea, por año, en promedio.

Se estima entre 0.5 a 2 muertes x 1.000 < 5 años. (cerca de 12.000 niños mueren por diarrea.)

DEFINICIÓN

Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces, casi siempre en número mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 días.

La disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia. El número de evacuaciones varía según la dieta y la edad de la persona.

Los lactantes alimentados al seno materno tienen evacuaciones intestinales blandas frecuentes; esto no es diarrea.

CLASIFICACIÓN

Por las características externas: Diarrea Acuosa contiene heces líquidas, sin sangre,

generalmente se acompaña de vómitos, fiebre y pérdida de apetito. Es el tipo de diarrea más frecuente, y generalmente cede espontáneamente en una semana. La diarrea acuosa produce frecuentemente deshidratación, por la abundante pérdida de líquidos que ocasiona.

Este tipo de diarrea no requiere tratamiento antibiótico.

Diarrea Disentérica: contiene heces con sangre, generalmente se acompaña de fiebre elevada, mal estado general, cólico, pujo (dolor al defecar), tenesmo (sensación de querer seguir haciendo deposiciones después de haber terminado), y en algunos casos convulsiones.

Tienen mayor recambio intestinal de líquidos.Poseen un mayor volumen de líquido extracelular.Menor capacidad de movilizar mecanismos de

defensas ante la presencia de la infección.Están mas expuestos a microorganismos

patógenos.

FisiopatologiaLa diarrea infecciona puede clasificarse en

3 grandes grupos según los factores que contribuyen la pérdida de líquidos y electrolitos

ETIOPATOGENIA

MAS FRECUENTESMAS FRECUENTES MENOS FRECUENTESMENOS FRECUENTES

Rotavirus.Rotavirus. serotipos G3 y G1, son los responsables de la mayoría de las diarreas agudas deshidratantes en niños.

VirusVirus Calicivirus.Calicivirus. Astrovirus.Astrovirus. Norwlak.Norwlak.

Escherichia coli.Escherichia coli. Enterotoxigénica (ECET).Enterotoxigénica (ECET).

Vibrio cholerae.Vibrio cholerae. Bacterias:Bacterias: Salmonellas sp.Salmonellas sp. Yersinia enterocolíticaYersinia enterocolítica

E. Coli entero patógena (ECEP).E. Coli entero patógena (ECEP).

E. Coli enterohemorragica (ECEH).E. Coli enterohemorragica (ECEH). Protozoos:Protozoos: Entamoeba histolytica.Entamoeba histolytica.

Campylobacter Jejuni.Campylobacter Jejuni.

Giardia Lamblia.Giardia Lamblia.

Cryptosporidium sp.Cryptosporidium sp.

ETIOPATOGENIA

Algunos parásitos producen diarrea sanguinolenta (Entamoeba histolytica) o diarrea prolongada ( Giardia lamblia).

El mecanismo de producción de diarrea es a través de enteroinvasión (E. histolytica) o enteroadhesión (G. lamblia), en donde el daño más grave es de carácter nutricional.

MECANISMO DE TRANSMISIÓN

El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano-boca, entendido éste como la salida del agente infeccioso con la materia fecal y su ingestión, casi siempre a través de las manos contaminadas.

Otro mecanismo de transmisión frecuente es la ingestión de alimentos contaminados o de agua, otras bebidas o hielo, no sometidos a algún proceso de purificación.

FACTORES DE RIESGO Algunos factores de riesgo en el huésped son: el

estado nutricional (círculo vicioso diarrea-desnutrición-diarrea);

Enfermedades previas de tipo anergizante (sarampión);

Ablactación temprana o ausencia de alimentación al pecho materno;

FACTORES DE RIESGO

Saneamiento deficiente (carencia de agua potable, fecalismo);

Falta de educación y hábitos higiénicos;

Ignorancia o patrones culturales adversos (suspensión de alimentos, no aceptación de medidas sanitarias y de manejo oportuno del paciente),

Y económicos (limitantes a la incorporación de obras de saneamiento, adquisición de nutrientes y búsqueda de atención médica).

Cuadro clínico

Disminución en consistencia de evacuaciones Puede acompañarse de náusea, vómito, dolor

abdominal y fiebre; moco y sangre Cuadro clínico muy variable de inicio súbito o

insidioso

La mayoría de las veces queda como síndrome diarreico agudo.

Diagnostico:

Exámenes de laboratorio:

Estudio del moco fecal: aspecto, sangre, leucos por campo, eritrocitos, grasa, pH, azucares, bacterias, quistes o trofozoitos y hongos.

Ameba en fresco: en busca de amebiasisExamen del liquido duodenal: en sospecha de

giardiasisCoprologicoCoprocultivo

Indicaciones:1)Moco fecal sugestivo de germen invasor2)Septicemia3)Complicaciones como: neumatosis intestinal, infarto,

perforación4)Adquisición intrahospitalaria

Complicaciones1. Desequilibrio hidroelectrolítico2. Intolerancia a carbohidratos3. Insuficiencia renal4. Septicemia5. Fenómenos hemorrágicos6. Íleo paralítico7. Neumatosis intestinal8. Infarto intestinal9. Perforación intestinal10. Peritonitis

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN

En la evaluación se consideran sólo tres posibilidades:

1.Paciente bien hidratado; 2.Paciente deshidratado, y 3.Paciente con choque hipovolémico por

deshidratación, con la presencia de dos o más signos característicos.

El resultado, decidirá el plan de tratamiento a seguir.

Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea17

Signos Plan A Plan B Plan C

Definición Leve o inaparente Moderada o clínica Grave

Pérdida de agua corporal

Menos de 50 ml/kg peso o menos de 5% del peso

50 a 100 ml/kg peso ó 6 a 9% del peso

100 ml/kg peso o más (10% o más del peso)

Condición general Bien, alerta Irritable Letárgico o inconsciente

Globo ocular Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Mucosa oral Húmeda Seca Muy seca

Sed

Paciente bebe normalmente

Paciente bebe con avidez, sediento

Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo

Pliegue cutáneo

Vuelve a lo normal rápidamente

Se retrae lentamente < 2 s

Se retrae muy lentamente > 2 s

Tratamiento Plan A Plan B Plan C

Rehidratación oral

Mucosa húmeda, lágrimas

Ojos hundidos, mucosa seca

Terapia intravenosa

SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN

Cuando se pellizca con suavidad la piel, se forma un pliegue cutáneo que se deshace con lentitud (más de dos segundos) en pacientes deshidratados. Este signo debe buscarse en la piel del abdomen, en la del dorso de la mano o en la región deltoidea.

SIGNOS DE DESHIDRATACIÓNEl signo del llenado capilar se explora

presionando con un dedo la palma de la mano o la planta del pie, durante 2 -3 segundos. Si la piel recupera su rubor normal, en más de cinco segundos, es señal de hipoperfusión capilar e indica la presencia de choque hipovolémico.

El pulso radial débil o ausente y la presión arterial baja, indican estado de choque; se exploran mejor en adultos y en niños mayores de cinco años.

SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN

El aspecto y la cantidad de la orina, son útiles para valorar la evolución de los pacientes deshidratados, pero no para su evaluación inicial, ya que la madre casi siempre confunde las evacuaciones líquidas con orina.

El peso es muy útil para el seguimiento del paciente, pero pocas veces ayuda para el diagnóstico inicial del estado de hidratación, ya que casi nunca se cuenta con peso previo reciente.

Tratamiento

1.- Sintomático: Vómito ingesta de pequeños volúmenes de

líquidos

2.- Etiológico: antimicrobianos se justifican en: shigelosis,

giadiasis, amibiasis, septicemia, moco fecal sugestivo de germen invasor, en complicaciones abdominales.

TRATAMIENTO

PLANES DE HIDRATACIÓN: A, B, C.ANTIBIÓTICOSANTIEMÉTICOSANTIDIARREICOSPROBIÓTICOSOTROS

TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL

La terapia de hidratación oral se ha considerado como el descubrimiento

médico más importante del siglo

FÓRMULASODIO 90 mmol/L 90 mmol/LGLUCOSA 111 mmol/L111 mmol/LCLORO 80 mmol/L80 mmol/LPOTASIO 20 mmol/L20 mmol/LCITRATO 10 mmol/L10 mmol/LOSMOLARIDAD 311 mOsm/L311 mOsm/LpH 7 - 87 - 8

OTROS UTILIZADOS…pHpH Osmolaridad Osmolaridad

(mOsm/L)(mOsm/L)Sodio Sodio

(mmol/L)(mmol/L)Potasio Potasio

(mmol/L)(mmol/L)

Suero OralSuero Oral 7-87-8 311311 90.090.0 20.020.0

Coca – ColaCoca – Cola 2.8 469 3.0 0.1

Seven-UpSeven-Up 3.5 388 4.0 0.0

GatoradeGatorade 3.0 710 18.0 0.5

Jugo de Jugo de naranjanaranja

4.0 587 1.0 46.0

Jugo Jugo enlatadoenlatado

3.6 694 0.0 27.4

Otras indicaciones de la hidratación intravenosa

1. Pacientes con compromiso del estado de conciencia causado por medicamentos u otras causas.

2. Pacientes con alguna otra complicación que contraindique la vía oral, tales como íleo u oclusión intestinal.

3. Fracaso de la hidratación oral, debido a vómitos abundantes (más de tres en una hora) o muchas evacuaciones líquidas (más de dos por hora) a pesar de gastroclisis o de tratamiento con atole de arroz.

4. Pacientes que presentan convulsiones mientras reciben terapia de hidratación oral.

5. Pacientes con septicemia, infecciones concomitantes graves como meningitis, neumonía y otras.

Rotarix Rotarix ®® RotaTeq RotaTeq ®®

Virus Humano cepa Rix4414

atenuada

Bovino cepa WC3 recombinado con

5 rotavirus humanos

Valencia Monovalente

Pentavalente

Serotipos

P1A(8)G1 G1, G2, G3, G4, P1A(8)G6

Vía Oral Oral

Dosis 2 3

Edad 2-4 meses 2-4-6 meses

VACUNASVACUNAS

RotaTeqRotaTeq® E.U.A. 2007E.U.A. 2007

Le consultan telefónicamente porque Laurita

de 2 años de edad presenta

deposiciones líquidas frecuentes, sin fiebre y desde hace 24

hs. presenta estrías de sangre, sin tener lesiones en la reg. anal. Se está

alimentando bien y está animada

¿Qué conducta seguiría?

CASO CLÍNICO

En el caso de Laurita de 2 años, se debe indicar Coprocultivo, para determinar posibilidad de causa bacteriana(50% de las diarreas con sangre infantiles) y citar para control para determinar grado de hidratación y datos de riesgo de Sme. Urémico hemolítico.

¿PREGUNTAS?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

World Health Organization. Pathophysiology and watery diarrhoea: dehydration and rehydration. En: Readings on diarrhoea: student manual Geneva, 1992:17-27.

Organización Panamericana de la Salud. Enfermedades diarreicas: prevención y tratamiento. Washington DC; 1995:13-28.