Gastrostomie u dorosłych
description
Transcript of Gastrostomie u dorosłych
![Page 1: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/1.jpg)
Gastrostomie u dorosłych
Stanisław Kłęk
Polska Szkoła Żywienia Klinicznego i MetabolizmuPolskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego
![Page 2: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/2.jpg)
WskazaniaChorzy u których nie jest możliwe wystarczające karmienie drogą naturalną (per os), możliwe jest natomiast skuteczne odżywianie drogą przewodu pokarmowego przez dłuższy okres czasu (>30 dni).
PRZYCZYNY:• Nowotwory głowy i szyi (ucho,nos, gardło)• Zaburzenia neurologiczne ( dysfagia będąca wynikiem
udaru mózgu, urazu czaszkowo-mózgowego, guzów, ch.Parkinsona, SLA itp.)
• Inne: SBS, politrauma, przedłużająca się śpiączka, ch.Crohna, mukowiscydoza, przewlekła niewydolność nerek, wątroby, zaburzenia rozwojowe.
![Page 3: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/3.jpg)
Żywienie doustne: niemożliwe/niewystarczające
Krótkoterminowe EN Długoterminowe EN (>2-3 tyg)
EndoskopiaUSG, RTG Chirurgia
Małe ryzyko aspiracji
Duże ryzyko aspiracji Małe ryzyko
aspiracjiDuże ryzyko
aspiracji
NGT NJT PEG PEJPEG-PEJ
GastrostomiaJejunostomia
![Page 4: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/4.jpg)
Wskazania• żywienie enteralne dłuższe niż 3-4 tyg, możliwa podaż do
żołądka
Metody zakładania• Endoskopia• Pod kontrolą USG• Pod kontrola RTG• Chirurgiczna:
• Laparoskopowa• Otwarta
GASTROSTOMIA
![Page 5: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/5.jpg)
Przezskórna endoskopowa gastrostomia „złoty standard”
Skuteczność procedury 96-99%
![Page 6: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/6.jpg)
PEG PRZECIWSKAZANIA
• Zaburzenia krzepnięcia (INR >1.5, PLT 50,000/mm3),
• Przemieszczenie organów (wątroba, okrężnica)
• Hepato- lub splenomegalia
• Carcinomatosis peritonei
• Zaawansowane wodobrzusze
• Zapalenie otrzewnej
• Niedorożność przewodu pokarmowego
• Anoreksja
• Miejscowe: naciek npl, masywne owrzodzenia
Pochodne KWASU ACETYLOSALICYLOWEGO nie stanowią przeciwskazań
![Page 7: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/7.jpg)
SLA• U większości chorych wskazane jest wytworzenie PEG. • Decyzję należy podjąć we wczesnym stadium choroby,
ponieważ pojawienie się zaburzeń czynności płuc typu restrykcyjnego ogranicza szansę powodzenia tego zabiegu.
• Pojemność życiowa płuc chorego (vital capacity - VC) powinna przekraczać 50% oczekiwanej VC, (ew. VC płuc chorego wynoszącej około 1 litra i przy pCO2 większym niż 45 mm Hg (6,5 kPa)).
• Niezmiernie ważna jest sedacja chorego oraz odessanie treści z żołądka po zabiegu - nie są w stanie samodzielnie obniżyć uniesionej przepony
![Page 8: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/8.jpg)
Otępienie, chorzy terminalni
Jaki powinien być cel sztucznego dostępu:– poprawa stanu czynnościowego– zapobieganie głodowi, stanom niedożywienia i ich
następstwom– poprawa komfortu życia– zmniejszenie częstości odleżyn i zakażeń.
Brak badań potwierdzających celowość zakładania sztucznego dostępu
![Page 9: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/9.jpg)
Rodzaje PEGŚrednica zgłębnika 14-20 FRóżny rodzaj materiałuRóżny rodzaj mocowania zewnętrznego talerzyka
![Page 10: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/10.jpg)
Gastrostomia niskoprofilowa
Zakładana w drugiej kolejności – po 4 tyg „normalnego” PEG
Wymaga dokładnego pomiaru i dopasowania.
![Page 11: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/11.jpg)
Przygotowanie do założenia
– Gastroskopia
– Sedacja (BDA)
– 8 godz na czczo
– Golenie brzucha
– 2 g cephazoliny iv. -przed-?
![Page 12: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/12.jpg)
Zestaw do założenia PEG
![Page 13: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/13.jpg)
Zakładanie PEGPotencjalne problemy:
• Trudności w wykonaniu diafansokopii (test z strzykawką)
• Trudności techniczne: ch. Crohna, dializy
otrzewnowe, ciąża
![Page 14: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/14.jpg)
Technika zakładania
• Pull technique
• Push technique
• RIG (radiologic assisted gastrostomy)
• UIG ( ultrasonografy)
![Page 15: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/15.jpg)
PULL TECHNIQUE
![Page 16: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/16.jpg)
PUSH TECHNIQUE
PUSH TECHNIQUE
![Page 17: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/17.jpg)
RAG, UAG
• Technika podobna do „push technique”• Bez użycia endoskopu• Insuflacja powietrzem żoładka (zgłębnik)• Przezskórne wprowadzenie zgłębnika
gastrostomijnego
![Page 18: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/18.jpg)
Opieka bezpośrednio po założeniu
• Zewnetrzny talerzyk dociśnięty na odległość 5 mm od skóry + suchy opatrunek (I doba)
• II i kolejne doby: pewny docisk• Zmiana opatrunku po 8-12 godz (rano) sprawdzic
ruchomość PEG• Opatrunek Y• Zmiana opatrunku codziennie,• Zywienie nawet od godziny po założeniu
(najczęściej po 6)
![Page 19: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/19.jpg)
Umocowanie PEG
Bezpośrednio po założeniu DOBRZE ŹLE
![Page 20: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/20.jpg)
Rodzaje umocowania zewnetrznego talerzyka
![Page 21: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/21.jpg)
Dlaczego oryginalne zgłębniki?Cewnik Foleya, Petzer itp. :
• Brak zewnetrznego talerzyka !!!
• Miękka guma, słaba apiracja, łatwe niszczenie
![Page 22: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/22.jpg)
Wymiana gastrostomiiZawsze, kiedy wysunie się częściowo lub całkowicie gastrostomia, a żywienie musi być kontynuowane !
Miejsce: • przy łóżku chorego (dom)• szpital (endoskopia)
Materiał:•cewnik Foley’a, dren Petzera (CZASOWO!)• G-Tuba
![Page 23: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/23.jpg)
Usunięcie PEG
• Wystarczająca podaż doustna.• Brak dalszej zgody pacjenta na leczenie.• Zła tolerancja zgłębnika.
Miejsce:• dom• szpital (endoskopia)
![Page 24: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/24.jpg)
Gastrostomia chirurgiczna
Skuteczność procedury 99,9%Śmiertelność 1,3%Komplikacje 3,7%
krwawienieperforacjainfekcja ranyperitonitisprzemieszczenieprzeciek wokoło
![Page 25: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/25.jpg)
GASTROSTOMIA KLASYCZNA SPOSOBEM KADERA
![Page 26: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/26.jpg)
Witzl
![Page 27: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/27.jpg)
Stamm
![Page 28: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/28.jpg)
Janeway
![Page 29: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/29.jpg)
Balloon catheter
![Page 30: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/30.jpg)
Laparoskopowa gastrostomia
![Page 31: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/31.jpg)
Inne zastosowanie gastrostomii: dekompresja
W wielopoziomowej niedrożności p.pokarmowego – np. carcinosis peritonei
Funkcja odbarczenia przewodu pokarmowego
![Page 32: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/32.jpg)
PEG PEJ
![Page 33: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/33.jpg)
Powikłania
![Page 34: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/34.jpg)
POWIKŁANIA ŻDRodzaj powikłania Częstość występowania
1. Brak możliwości realizacji ŻD 10 – 40%2. Przemieszczenie zgłębnika do 50%3. Nudności/ wymioty 10 – 15%4. Biegunka 25 – 60%5. Zakażenie < 1%6. Zaburzenia metaboliczne < 1%
![Page 35: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/35.jpg)
Powikłania zakladania PEGCzęstość 1-4% , (poważne 0,5%)• Perforacja • Krwotok• Zapalenie otrzewnej• Buried bumper syndrome
![Page 36: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/36.jpg)
Buried bumper syndrome
Objawyproblem z podażą dietyproblem z obracaniem, wpychaniem PEGproblem z aspiracją diety
Leczenieendoskopia, wymiana PEG
![Page 37: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/37.jpg)
Burried bumper syndrome
Tylko wymiana
!
![Page 38: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/38.jpg)
Odległa opieka nad PEG
• Zatkanie (ciepła woda, pieniący się płyn np.cola itp.)
• Przeciek treści obok:
– Modyfikacja opatrunku
– Docisk
– Leki (PPI)
– Leczenie miejscowe
• Ziarnina – lapis, APC, podwiązywanie
• Krwawienie
![Page 39: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/39.jpg)
Wyciek treści pokarmowej 1/ wysunięcie zgłębnika2/ burried bumper syndrome3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym
Postępowanie: - ocena lekarska - kontrola endoskopowa/RTG/KT prawidłowości położenia
gastrostomii- posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii
![Page 40: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/40.jpg)
Wyciek treści pokarmowej
• wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej)
Postępowanie:- zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia)- replantacja- reoperacja
![Page 41: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/41.jpg)
Powikłania przetoki odżywczej• rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca
ziarnina
• konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, • antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej: maść
z antybiotykiem• czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem
tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego, dzieci: często tło grzybicze
![Page 42: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/42.jpg)
Powikłania przetoki odżywczej• rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika,
bujająca ziarnina
Postępowanie: - najważniejsze: suche środowisko!!!- przyżeganie ziarniny (lapisowanie, azotan srebra)- chirurgiczne wycięcie lub elektrokoagulacja/ koagulacja
plazmą argonową
![Page 43: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/43.jpg)
ZIARNINA (pacjent BM, lat 16)
Lipiec 2009
![Page 44: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/44.jpg)
ZIARNINA (pacjent BM, lat 16)
Wrzesień 2009
![Page 45: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/45.jpg)
ODLEŻYNA i MARTWICA POWŁOK
Odleżyna wokół gastrostomii: - najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry, - kontrola umocowania gastrostomii, - zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego (utrzymanie suchych
warunków)
Ostateczność: leczenie chirurgiczne
![Page 46: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Gastrostomie u dorosłych](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081506/568160c7550346895dcff652/html5/thumbnails/54.jpg)
Bardzo proszę tak nie robić