Wstrząs anafilaktyczny u dorosłych
Transcript of Wstrząs anafilaktyczny u dorosłych
WSTRĄS ANAFILAKTYCZNY
ANAFILAKSJAWSTRZĄS
DEFINICJA
DEFINICJA
Anafilaksja jest to ciężka, potencjalniezagrażająca życiu, systemowa lub uogólniona, natychmiastowa reakcja nadwrażliwości.
Nadwrażliwość to obiektywnie występujące, powtarzalne objawy wywołane przez ekspozycję na bodziec o sile (dawce) dobrze tolerowanej przez zdrowe osoby.Definicja EAACI – Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej
DEFINICJA
Wstrząs polega na niedostatecznym przepływie krwi przez tkanki (na poziomie kapilarów), co powoduje niedobory zaopatrzenia tkanek w tlen i substancje odżywcze oraz zaburza usuwanie produktów przemiany materii.
Jest to dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem a podażą tlenu glukozy oraz potrzebą a możliwością usuwania dwutlenku węgla.
DEFINICJA
Wstrząs anafilaktyczny to reakcja nadwrażliwości faktycznie zagrażająca życiu.
W mechanizmach patofizjologicznych anafilaksji opisanych poniżej dochodzi do zaburzeń perfuzji tkankowej powodujących hypoksję (PaO2 ), hyperkapnię (PaCO2 ), i kwasicę (pH ) w tkankach.
DEFINICJA
• Anafilaksja to reakcja bez wstrząsu (pokrzywka, rumień, obrzęk Quincke’go, skurcz oskrzeli, biegunka)
• Wstrząs anafilaktyczny – anafilaksja ze wstrząsem (spadkiem przepływu tkankowego)
DEFINICJA
Nie ma jednostki chorobowej ani zespołu o nazwie anafilaksja ani wstrząs anafilaktyczny.
ROZWAŻANIA OGÓLNE
ROZWAŻANIA OGÓLNE
Termin anafilaksja został po raz pierwszy użyty w artykule Paula Portiera i Charlesa Richeta, który ukazał się 15 lutego 1902 roku na określenie ciężkiej reakcji w wyniku powtórnego podania do organizmu substancji, która uprzednio była dobrze tolerowana.
ROZWAŻANIA OGÓLNE
• Około 7-9 anafilaksji w Anglii/100 000/rok i do 70 anafilaksji w USA/100 000/rok
• Około 10% reakcji ciężkich (wstrząs) = 7-9/1 000 000/rok
• Około 1% zgonów = 1/10 000 000/rok
PATOGENEZA
PATOGENEZAPODZIAŁ PATOGENETYCZNY
PATOGENEZA PODZIAŁ PATOGENETYCZNY
• Anafilaksja – reakcja natychmiastowej nadwrażliwości immunologicznej IgE zależna
• Anafilaksja – reakcja natychmiastowej nadwrażliwości immunologicznej IgE niezależna
• Reakcja anafilaktoidalna – reakcja natychmiastowej nadwrażliwosci nie immunologiczna
PATOGENEZA
Reakcje IgE zależne: na powierzchni komórek tucznych i bazofilów znajdują się IgE, które łącząc się z alergenem powodują uwalnianie mediatorów.
PATOGENEZA
Reakcja IgE niezależna:• Reakcja cytotoksyczna – bezpośredniego
uszkodzenia komórki przez przeciwciała• Reakcja kompleksów immunologicznych –
uszkodzenia komórki przez kompleksy przeciwciał
PATOGENEZA
Reakcja anafilaktoidalna:• Aktywacja układu dopełniacza• Bezpośrednia aktywacja komórek
efektorowych przez czynniki fizyczne (zmiana temperatury, ciśnienia osmotycznego) lub chemiczne (toksyny)
PATOGENEZA
PATOGENEZA
PATOGENEZA
Ostateczny efekt kliniczny jest podobny – związany z uwalnianiem mediatorów z mastocytów i bazofilów.
PATOGENEZA MEDIATORY
PATOGENEZA MEDIATORY
PATOGENEZA MEDIATORY
OBJAWY
OBJAWY
• Skóra, śluzówki• Układ oddechowy• Przewód pokarmowy• Układ krążenia• Ogólne: wstrząs• Zatrzymanie krążenia
OBJAWY SKÓRNE
• Świąd (dłonie, stopy, twarz) – 5%• Rumień – 45-50%• Pokrzywka – 85-90%• Obrzęk naczynioruchowy – 85-90%
Te objawy występują w 85-90% anafilaksji, ale nie muszą koniecznie wystąpić w każdym przypadku.
OBJAWY ŚLUZÓWKOWE
• Wyciek z nosa – 15-20%• Świąd spojówek, łzawienie• Ślinotok
OBJAWY ODDECHOWE
• Chrypka 50-60%• Afonia 50-60%• Duszność 45-50%• Kaszel (suchy) 50%• Świsty oddechowe wydechowe i/lub
stridor – 45-50%Te objawy mogą sygnalizować zagrożenie życia (uduszenie) 40-60%
OBJAWY Z PRZEWODU POKARMOWEGO
• Ból brzucha• Nudności, wymioty• Biegunka
Mogą zwiastować ciężki przebieg reakcji anafilaktycznej, chociaż nie są same w sobie groźne 25-30%
OBJAWY Z UKŁADU KRĄŻENIA
• Tachykardia • Spadek ciśnienia 30-35%• Zaburzenia rytmu serca• Zaburzenia przewodnictwa• Ostre niedokrwienie mięśnia serca
(OZW) 4-6%
OBJAWY – KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCIklasyfikacja Ring Mesmer
OBJAWY – KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI Niemieckie Towarzystwo Alergologii i Immunologii Klinicznej
RÓŻNICOWANIE
RÓŻNICOWANIE
• Nadprodukcja endogennej histaminy (mastocytozy, białaczki)
• Zatrucia aminami biogennymi (ryby zwłaszcza nadpsuta makrela)
• Zespoły neuroendokrynne (VIPoma, rakowiak, rak rdzeniasty tarczycy, phaeochromocytoma)
• Omdlenie wazowagalne• Niedobór C1 dopełniacza• Zaburzenia psychosomatyczne• Inne wstrząsy
RÓŻNICOWANIE laboratoryjne
PROFILAKTYKA
PROFILAKTYKA
• Nie podawać leków bez wskazań• Nie stosować leków i pokarmów
wieloskładnikowych i o nieznanym składzie• Zbierać wywiad o uczuleniu i traktować
go poważnie• Nie podawać leków o zmienionym
wyglądzie lub z lodówki
PROFILAKTYKA
• W gabinecie zabiegowym musi być sprawny sprzęt i nieprzeterminowane leki do leczenia anafilaksji
• Personel musi wiedzieć, gdzie co leży i jak tego użyć
• Nie używać materiałów lateksowych u uczulonych na lateks
• Nie stosować betablokerów i inhibitorów ACE u chorych z anafilaksją (i astmą) w wywiadzie
PROFILAKTYKA
• Podanie profilaktyczne sterydów i leków przeciwhistaminowych 1 godzinę przed przewidywanym kontaktem z alergenem oraz zapewnienie drożnego wkłucia iv
• Chory z dodatnim wywiadem powinien być zaopatrzony w informację (identyfikator) i autostrzykawkę z adrenaliną
PROFILAKTYKA
• Diagnostykę alergii należy prowadzić minimalnie inwazyjnie (in vitro, testy punktowe, nie śródskórne)
• Testy prowokacyjne i immunoterapię alergenową wykonywać w szpitalu z OIOM
• Nie prowadzić testów w czasie ekspozycji na alergen
PROFILAKTYKA
• Unikanie potraw o nieznanym składzie• Unikanie pokarmów wysoko
przetworzonych, konserwowanych, barwionych i z usmaczniaczami (E155, 156, 157….)
• Unikanie wysiłku po jedzeniu i alkoholu do posiłków
PROFILAKTYKA
• Każdy lek może uczulić, szczególnie: antybiotyki, nslpz, miejscowo znieczulające, zwiotczające, krew i jej preparaty, surowice i szczepionki, przeciwciała monoklonalne, kontrasty diagnostyczne
• Bezwzględnie wykonywać przyłóżkową próbę krzyżową przy przetaczaniu krwi
• Wykonywać zalecane próby uczuleniowe
PROFILAKTYKA
• Alergia na zimno – unikanie gwałtownego wyziębienia
• Alergia powysiłkowa – dozować wysiłek stopniowo, unikać wysiłku po posiłku, kontakcie z alergenami i w okresie przedmiesiączkowym
• Alergia na jady owadów – nie ruszać się gwałtownie, nie zabijać owadów, ubierać się ciemno, nie stosować sztucznych zapachów, unikać chodzenia boso, nie jeść nie pić i nie plamić się słodkim na powietrzu
• Posiadać identyfikator i autostrzkawkę z adrenaliną
PROFILAKTYKA
• Dostępne w Polsce autostrzykawki z adrenaliną:• Fastject 0,33 i 0,165 mg• EpiPen 0,3 i 0,15 mg• Anapen 0,3 i 0,15 mg• Inj. Adrenalini 0,1% 0,3mg/0,3ml
LECZENIE
LECZENIE ANAFILAKSJI
• Usunięcie przyczyny, lub jej ograniczenie – przerwanie narażenia
• Ułożenie: leżące przy spadku CTK, siedzące przy duszności
• Kontrola oddychania i CTK• Wkłucie dożylne• Podanie adrenaliny (zwykle domięśniowe)
i leku przeciwhistaminowego (różne drogi)• Decyzja o dalszym postępowaniu
LECZENIE WSTRZĄSU ANAFILAKTYCZNEGO
• ZASADA VIP• Ventilation• Infusion• Pressure
LECZENIE – V
• Drożność dróg oddechowych• ocena• ułożenie• rurki ug, ng, maska krtaniowa, combituba …• intubacja• konikotomia
Zawsze tlenoterapia 15l/min przez maskę Venturiego
LECZENIE – V
• Adrenalina (nebulizacja, domięśniowa, dożylna)
• Beta-mimetyki wziewne (salbutamol 5mg, berodural)
• Parasympatykolityki wziewne (bromek ipratriopium 0,5mg)
LECZENIE – I
• Płyny dożylne • dużo (2-3 litry na początek) • szybko (10ml/kg m.c./5 min na początek =
700-1000ml/5min )• krystaloidy i koloidy, nie glukoza
LECZENIE – P
• Ułożenie przeciwwstrząsowe• Płyny (wypełnienie łożyska naczyniowego)• Adrenalina 0,01 mg/kg m.c. – skurcz
naczyń, szczelność naczyń, rozszerzenie oskrzeli, zmniejszenie wydzielania, zahamowanie degranulacji mastocytów i komórek tucznych
• Glukagon 0,5-10 mg – przy braku reakcji na adrenalinę, u leczonych betablokerami
LECZENIE – P
• Aminy presyjne (po wypełnieniu łożyska naczyniowego)• dopamina 5 – 20 mcg/kg m.c./min. • noradrenalina 2 – 10 mcg/kg m.c./min
• Atropina 0,01-0,03 mg/kg m.c. (w razie bradykardii)
LECZENIE – INNE LEKI
• Blokery receptora histaminowego H1• clemastin 0,2-2 mg• antazolinum 25-100 mg
• Blokery receptora histaminowego H2• ranitydyna 50 – 100 mg• cymetydyna 150 – 300 mg• famotydyna 100-300 mg
LECZENIE – INNE LEKI
• Glikosterydy (działają późno i mają znaczenie głównie w zapobieganiu nawrotom)• prednizolon 0,5 – 1 mg/kg m.c.• metyloprednizolon 1 – 2 mg/kg m.c.• hydrocortison 100 – 1000 mg• dexamethason 4 – 32 kg
LECZENIE – ALGORYTM
BŁĘDY
BŁĘDY
• Niewiedza• Brak sprzętu (sprawnego) i leków
(nieprzeterminowanych)• Opóźnienie leczenia (nie zawsze występują
objawy wczesne)• Strach przed leczeniem (zwłaszcza przed
podaniem adrenaliny)• Ograniczanie leczenia (do podania
adrenaliny)
BŁĘDY
• Stosowanie zbyt intensywnego leczenia • Podawanie leków niedziałających
(wapń, aminofilina) lub wolno działających (sterydy, antyhistaminiki)
• Przedwczesne zwolnienie chorego do domu
• Brak dalszej diagnostyki• Brak edukacji chorego i zaopatrzenia
w strzykawkę z adrenaliną
PRZYPADKI
PRZYPADEK 1(w terenie)
Użądlenie przez owada błonkoskrzydłego• Chora ciepła, czerwona, z dusznością• Oddech 40/min, tt 190/min centralne, CTK
nieoznaczalne, uogólniony obrzęk
Problemy:• Brak dostępu do naczyniowego • Zaburzenia drożności dróg oddechowych• Mechanizm – histamina?
PRZYPADEK 2 (w oddziale szpitalnym)
Chora z wadą zastawkową oczekująca w klinice kardiochirurgii na operację, kolka nerkowa, brak alergii w wywiadzie•W czasie podawania metamizolu dożylnie, wstrząs i prawie natychmiastowe zatrzymanie krążenia
Problem: nzk, resuscytacja, obecna droga donaczyniowa, dużo personelu na miejscu•Mechanizm – Bezpośrednie kardiogenne zatrzymanie krążenia – histamina receptor H3, leukotrieny, prostaglandyny?
PRZYPADEK 3 (w SOR)
acjentka ze znaną alergią pokarmową – zjadła alergen (orzeszki ziemne)
•lada spocona, bradypnoe, bradykardia, objawy brzuszne, CTK nieoznaczalne, bez zmian osłuchowych
roblem: Hypowolemia dominującym mechanizmem wstrząsu
acjentka po podaniu kontrastu do badania CT bez alergii w wywiadzie
•k. 30 minut po podaniu zasłabnięcie – CTK nieoznaczalne, tt w normie
roblem: dominujący mechanizm niejasny
PRZYPADEK 4 (w pracowni RTG)
DZIĘKUJĘ
ANDRZEJ MACHALICA