Formulario Legajo Unico29032011140056

7/26/2019 Formulario Legajo Unico29032011140056

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Ministerio de E ducacin

Direccin General de Personal

Departamento Fojas de Servicios

Salta

LEGAJO NICO ELECTRNICO

_7 P

1.- DATOS PERSONALES

Documento de identidad

(marcar con una x lo que corr

es

ponde)

DM IfL.E.

1

L.C.

1

Pasaporte

(del pas de naciona lidad ) N

j.jiirLLLLJ

Sexo

(ma rc a r c o n u n a x ) F e m asc.

[1

pellido (la

mu jer casada indicar nicamente elapel l ido d e sol tera)

LL2i

Nombres

(como f iguran en el docum ento de ident idadj

_LJiLLLJJ.JJDTiLi i J LI.I

Estado Civil

(marcar lo que corresponda)


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Ministerio de Educacin



Salta

2.

DATOS DE LOS PADRES

Apellido del Padre

LLEL_LJLLLLLLLJ

Nombre del Padre

LELLLIJ_LLLLJ_17_LJ_1

Nacionalidad

JLJLJflJTlI_cDi

Documento de identidad (marcar con una x b que corresp)

D N I

L I

L.E.

] LCI]

0[jTfl[J

Pasaporte (del pas de nacionalidad)

N__LLIIiiliJ1iJJJ{iiiiL

Fecha de Nacimiento

ELJ

(en nros ,dia,mes ao)

Discapacitado Si [j No[J

Cargo Si

[J

No

[J

ive Si

J NoII

Apellido de la Madre

lElfliflflILflLTl

Nombre de la Madre

iiiiiiji1J_LIIfl

Nacionalidad

_lij_Ij_I_i

_JI_LJLIIELI

IIJ

Documento de identidad (marcar con una x lo que corresponde

D N I

[Tu

L. E

fl

. C

fl

NjJijj_


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Salta

4.-DATOS DE LOS HIJOS

1 Apellido

iIJiILGinlliIiiJrci:iiiDiY:D__n

Nombres

LE11EELLLLL0ILLTLLLLE1

Nacionalidad

177

I_UiJIJflLJLL] JLJ

Docum en to d e id en t id ad (m a rca r con una x I o que co r res

po

nde)

DNI _

L E

u

O

II

N

J_jJ

LJ

Cargo Si j

o_

Pasa por te (de l pa s de nac iona l idad) N

iiIIL1JjIE

Fecha de Nacimento

IL{T(en

ros.,da,mes,ao) Discapacitado Si I

Sexo

Marcar con una x)

em.

[J

asc

II

ercibe Asignacin Familiar Si [J

Estado Civil

.

Soltero

I

_t

C a sa d o

L _

Separado Divorciado

I

nin de hecho

11

iudo [

Nivel de Escolaridad que cursa

Inicial -

GBi EGB2

fl

GB3

1 lPolimodal Super ior

] U nivers i tar io 1

-

inguno


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Direccin General do Personal


Salta

S. - OTRAS PERSONAS A CARGOS

pellido

Nombres

lJ_i_tjJ_JiJJJJJJJJ

Nacionalidad

E

lflJTLELTLD_tfl

Documento de identidad

(marcar con una x q

u

e correspondeJ

1

DNI .E.

L.C.

j

0 E_![

J_i_IjjI

Cargo Si

No

Pasaporte

(del pas de nacional idad)

N

Fecha de Nacimiento

1jj_IIJ(en nros.,da,mes,ao)

Discapacitado Si

IJ

Sexo

(Marcar con una x)

em.

II

asc.

iJ

ercibe Asignacin Famliar Si

1

Parentesco

LLiliiIuiuiliuilILii JILELI_LELLU

Estado Civil

Soltero

I_l

C a sa d o

JI

Separado II

Divorciado 11 Unin de hecho

I..i

iudo

}

Nivel de Escolaridad que cursa

.


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LI/JOtZ IIf1LLl 1

L/JOOLJI LJI

Salta

6,- CARGO DOCENTE QUE ACTUALMENTE DESEMPEA

Ambito (marcar con una x )

ficia'

uyado

II

N iv e l E du c a t iv o e n e l q u e s e de s e m pe a

(marcar con una x lo que cor respon da)

Inicial

L i i i

G B 1

i i i i

G132 J:l

GB311

ol imodal

1 1

eg Esp

El

uper

Nom bre de l Es tab lec im ien to

fliTflIIlELJiiiiiJiIILEiD

Nro.

Dom ic il io de l e s tab lec im ien to

Calle

[_l_I_I_II_ I_I_I_I_I_l_L

lI_

_l_ILI_I_l

L

B

PElflfllllfl

iflti

ocal idad

11 )111

c P

1I

elfono Cd

IIILI.iiIi

11111h11

Cargo (Nombre del cargo)

]iiiiil11lllIlllll

Sala/Grado/Ao

II

ec/Div.

11

i

Mater i a

IljIll1_L__


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,




Salta

7.- CARGO Y FUNCIN PBLICA NO DOCENTE QUE DESEMPEA EN EL MINISTERIO

D E E D U C A C IO N E N L A A C T U A L ID A D

Nive l en e l que se desem pea o cumple func in admin is tra tiva genera l (marcar con una x lo que cor respo

Inicial

i i : i i

G13Iy21I

EGB3IPoIimodal

lI Reg.Esp.

Superior I Nivel central

I

Nombre del Establecimento

/

Reparticin

1

1flflTLlifl1 1 1

1

II1II1

Nro.

iILD

Dependencia

ifliIIiiiii

iii

DIIIDIIIiI

Domiciod&estaecirniento - Repartn

Calle[

1

tlIIllIIlJlIIl_

_l_

011

B

JTJJ

T

lflflfl

i

Local.

JI_nJ:I:II

Telfono Cd 11

I

1_1 C

III

Cargo (Nombre de l cargo)

LII

lflhl

)111_

Agrupamento

I 1

II)

l

1l1

I


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Salta

8.- ESTUDIOS DEL AGENTE

Nivel de estudios (Ult imo que com plet)

rimarioli Secundario

erciario

II

Universitar io MaestriaPost-Grado j

ip loma tura ) tro

TITULOS OBTENIDOS

Secundario

Registro N

LEiTiTE]

Fol io

-To mo

Ii)IJ

.Emisin

jit

Establ que em it i t i tu lo 1

II.iliiIi)

i

I11IlIlfI1I

Il

Terciario

Registro N

[1

llt

olio

LJT0m0

i,

I

i

Emisin J,

Establ que emit i t i tulo

lLjTJTEC

ILIIJL

JJJ

l

Universitario

j jjJ

Re gistro N

LL.J1

1 1

Folio E]Tomo.

)TE11

F.Emisin


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DECLARAON JURADA DE EMPLEOS O J

Declaro bao juramento que todos tos datos consignados a continuacin son veraces y exactos

y

que .n.o incurro en superposicin

horaria en m desempeo. Me notifico que cuaquier

1

1

fasedad, ocultamento u omsin dar motivo a grave sancin

y

que estoy obigado/a a denunciar cuaquier modificacin dentro de las 48(Cuarenta

y

ocho) horas de producida. Toda prestacin de servi-

dos en contravencin a las normas legaes vigentes implicar, adems, la prdida a derecho a la remuneracin de los das trabaados.-

CODIGO PENAL (Art. 239): "Ser reprimdo con reclusin o prisin de uno a seis aos el que insertare o hiciere incertar en un Instrumento Pbico declaraciones

fasas concernientes a un hecho que el

instrumento deba probar

y

pueda resultar perjudicado'.

.

L U G A R :

ECHA:

P R ES E N T A D O E N

EPA R T A M ENT O F O J A S D E S ER VIC I O S . - D I RE C C

I b i G ENER A L D E PER S O N A L

D A T O S P E RS O N A L E S

Apellido

y

Nombre u

i

L N

Tipo D N 1

y

N

_Ttuo

Domicilio

ocalictad

Telfono

C A R G O S Y /O F U N C I O N E S P U B L IC A S Q U E D E S E M P E N O

MI NI ST ER I O Y

EST AB LEC I MI ENT O Y DET ALLE A R CTE R

ozrcs

D E D E S M P E N O

CARGAHORAR

RE P A RTIc IN

_CARCO/FUNCIN/PAS1VIDAD

E L CA RG O

O M I N G O

UNESMARTES

I ER C O LES

UEVES VI ER NES

A B A D O N HO R AS R E

__ J___ti

F I R M A D E L D E C L A R A N T E

I R M A D E L D I R E C T O R I A

Y S E L L O

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