Format Pengkajian ANC.pdf
-
Upload
endah-yunikasari -
Category
Documents
-
view
168 -
download
14
Transcript of Format Pengkajian ANC.pdf
-
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 1
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PENGKAJIAN ANTENATAL CARE
Nama Mahasiswa : ________________________NIM : ______________________Tgl Praktek : ________________________Tgl Pengkajian : ______________________Ruang Praktek : ________________________Rumah Sakit :______________________
I. IDENTITAS PASIENa. Nama : ____________________________________________________b. No. Rekam Medis : ____________________________________________________c. Tanggal Lahir : ____________________________________________________d. Usia :____________________________________________________e. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________f. Pekerjaan : ____________________________________________________g. Agama : ____________________________________________________h. Suku/bangsa : ____________________________________________________i. Alamat : ____________________________________________________j. No. Telp : ____________________________________________________
II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)a. Nama : ____________________________________________________b. Hubungan dengan klien : ____________________________________________________c. Usia :____________________________________________________d. Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________e. Pekerjaan : ____________________________________________________f. Agama : ____________________________________________________g. Suku/bangsa : ____________________________________________________h. Alamat : ____________________________________________________i. No. Telp : ____________________________________________________
III. KELUHAN UTAMA :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. RIWAYAT PERKAWINAN : Status Menikah : ( ) Ya ( ) TidakMenikah : ______________ kali, Menikah pertama usia ____________tahunLama Pernikahan : ______________ tahunLain-lain, sebutkan : _________________________________________________________
-
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 2
V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :
Metode yang pernah dipakai :1. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)2. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)4. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama : ______(Bln/Thn)c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( ) tidak ada
VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :
No Tgl/Bln/Thn Partus
Tempat Partus
Umur Hamil
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Penyulit BB Lahir
Hidup/Mati
Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari) Berapa lama : ______________________
VII. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :a. Riwayat Menstruasi :
Umur Menarche : ______tahun, Siklus haid : Teratur/Tidak (Lingkari) Lama haid : ______hari, Ganti pembalut : _________x/hariHari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : ____________, Taksiran Partus (TP) : ____________Lain-lain sebutkan : __________________________________________________________
b. Perdarahan pervaginam : ____________________________________________________c. Keputihan : ____________________________________________________d. Mual dan Muntah : ____________________________________________________e. Masalah pada kehamilan ini : ___________________________________________________f. Pemakaian obat dan jamu : ____________________________________________________g. Keluhan lainnya : ____________________________________________________
VIII. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS :Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :a. Penyakit jantung ( )b. Hipertensi ( )c. Diabetes mellitus ( )d. Asma ( )e. Riwayat Operasi ( ), Sebutkan : ______________________________________________f. Lain lain, sebutkan : _________________________________________________________
IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :a. Hipertensi ( )b. Diabetes mellitus ( )c. Kehamilan ganda ( )d. Kelainan kongenital ( )
-
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 3
X. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS TERDAHULU :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XI. PEMERIKSAAN UMUM :a. Status Obstetrik : G____P________A________ H__________ Minggub. Keadaan Umum : ____________________________________________________c. Kesadaran : ____________________________________________________d. Berat Badan : ______________ Kg,Tinggi Badan : _________________ cme. Lingkar lengan atas (LILA) : ____________________________________________________ f. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : ____________mmHg, Nadi : _____________ x/menitPernafasan : ____________x/menit Suhu : _____________ C
XII. PEMERIKSAAN FISIK :a. Kepala :
1. Distribusi rambut : ( ) merata ( ) tidak 2. Lesi/pembengkakan : ( ) Ya ( ) tidak ada3. Nyeri saat diraba : ( ) Ya ( ) tidak ada4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
b. Wajah :1. Edema wajah : ( ) Ya ( ) tidak ada2. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada3. Cloasma gravidarum : ( ) Ya ( ) tidak ada4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
c. Mata :1. Sklera ikterik : ( ) Ya ( ) tidak2. Konjuntiva anemis : ( ) Ya ( ) tidak3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
d. Hidung :1. Sekret : ( ) Ya ( ) tidak2. Polip : ( ) Ya ( ) tidak3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
e. Mulut dan Bibir :1. Rongga mulut : ( ) bersih ( ) kotor ( ) radang2. Bibir : ( ) lembab ( ) kering ( ) sianosis3. Caries gigi : ( ) Ya ( ) tidak ada4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
-
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 4
f. Telinga :1. Serumen : ( ) Ya ( ) tidak ada2. Sekresi : ( ) Ya ( ) tidak ada3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
g. Leher :1. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada2. Kelejar tiroid : ( ) membesar ( ) tidak3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
h. Ketiak : :1. Kelenjar limfe : ( ) membesar ( ) tidak2. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
i. Oksigenasi dan ventilasi :1. Frekuensi pernafasan (RR) : ______________________________________________2. Irama nafas : ( ) reguler ( ) irreguler3. Suara nafas : ( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing4. Suara jantung S1-S2 : ( ) normal ( ) murmur ( ) galop5. Capilary refil : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik6. Tekanan darah :______________________________________________7. frekuensi nadi :______________________________________________8. Irama nadi : ( ) reguler ( ) irreguler9. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
j. Payudara :1. Puting : ( ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet2. Areola hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada3. Pengeluaran ASI : ( ) Ya ( ) tidak ada4. Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak simetris5. Teraba : ( ) ada massa ( ) hangat ( ) tidak ada massa6. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
k. Abdomen :1. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada2. Linea : ( ) Alba ( ) Nigra
( ) Striae ( ) Livide ( ) Albican Bekas operasi ( ) Ada ( ) Tidak ada
3. Uterus :Tinggi fundus uteri : __________cm Kontraksi : ( ) Ya ( ) Tidaka. Leopold I : ______________________________________________b. Leopold II : ______________________________________________c. Leopold III : ______________________________________________d. Leopold IV : ______________________________________________
4. Denyut Jantung Janin : ______________________________________________5. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
-
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 5
l. Genetalia :1. Kebersihan : ( ) Ya ( ) tidak2. Varises : ( ) Ya ( ) tidak3. Pengeluaran : darah/keputihan/lendir/tidak ada4. Hemoroid : ( ) Ya ( ) tidak ada5. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
m. Extremitas :1. Ektremitas Atas :
a) Edema : ( ) Ya ( ) tidakb) Varises : ( ) Ya ( ) tidak
2. Ektremitas Bawah :a) Edema : ( ) Ya ( ) tidakb) Varises : ( ) Ya ( ) tidakc) Reflek patela : ( ) Positif ( ) Negatif
3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak adaSebutkan : _____________________________________________
n. Masalah Khusus :1. Eliminasi :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Istirahat dan kenyamanan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Mobilisasi dan latihan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Nutrisi dan cairan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Keadaan Psikologis :________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Persiapan persalinan :( ) Senam hamil( ) Rencana tempat melahirkan( ) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu( ) Kesiapan mental ibu dan keluarga( ) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan( ) cara menangani nyeri persalinan( ) Perawatan payudara
XIII. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 6
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan laboratorium : ____________________________________________________
____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________
b. Lain-lain : ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PENGKAJIAN ANTENATAL CARE
Nama Mahasiswa: ________________________NIM: ______________________
Tgl Praktek: ________________________Tgl Pengkajian: ______________________
Ruang Praktek: ________________________Rumah Sakit:______________________
I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : ____________________________________________________
b. No. Rekam Medis: ____________________________________________________
c. Tanggal Lahir: ____________________________________________________
d. Usia :____________________________________________________
e. Pendidikan Terakhir: ____________________________________________________
f. Pekerjaan : ____________________________________________________
g. Agama: ____________________________________________________
h. Suku/bangsa : ____________________________________________________
i. Alamat : ____________________________________________________
j. No. Telp : ____________________________________________________
II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)
a. Nama : ____________________________________________________
b. Hubungan dengan klien: ____________________________________________________
c. Usia :____________________________________________________
d. Pendidikan Terakhir: ____________________________________________________
e. Pekerjaan : ____________________________________________________
f. Agama: ____________________________________________________
g. Suku/bangsa : ____________________________________________________
h. Alamat : ____________________________________________________
i. No. Telp : ____________________________________________________
III. KELUHAN UTAMA:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. RIWAYAT PERKAWINAN :
Status Menikah : ( ) Ya ( ) Tidak
Menikah : ______________ kali, Menikah pertama usia ____________tahun
Lama Pernikahan : ______________ tahun
Lain-lain, sebutkan : _________________________________________________________
V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :
a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :
Metode yang pernah dipakai :
1. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
2. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
4. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama : ______(Bln/Thn)
c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( ) tidak ada
VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :
No
Tgl/Bln/Thn Partus
Tempat Partus
Umur Hamil
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Penyulit
BB Lahir
Hidup/
Mati
Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari)Berapa lama : ______________________
VII. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :
a. Riwayat Menstruasi :
Umur Menarche : ______tahun, Siklus haid : Teratur/Tidak (Lingkari)
Lama haid : ______hari, Ganti pembalut : _________x/hari
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : ____________, Taksiran Partus (TP) : ____________
Lain-lain sebutkan : __________________________________________________________
b. Perdarahan pervaginam : ____________________________________________________
c. Keputihan : ____________________________________________________
d. Mual dan Muntah : ____________________________________________________
e. Masalah pada kehamilan ini : ___________________________________________________
f. Pemakaian obat dan jamu: ____________________________________________________
g. Keluhan lainnya : ____________________________________________________
VIII. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS :
Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Penyakit jantung ( )
b. Hipertensi ( )
c. Diabetes mellitus ( )
d. Asma ( )
e. Riwayat Operasi ( ), Sebutkan : ______________________________________________
f. Lain lain, sebutkan : _________________________________________________________
IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Hipertensi ( )
b. Diabetes mellitus ( )
c. Kehamilan ganda ( )
d. Kelainan kongenital ( )
X. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
TERDAHULU :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XI. PEMERIKSAAN UMUM :
a. Status Obstetrik : G____P________A________ H__________ Minggu
b. Keadaan Umum: ____________________________________________________
c. Kesadaran: ____________________________________________________
d. Berat Badan: ______________ Kg,Tinggi Badan : _________________ cm
e. Lingkar lengan atas (LILA): ____________________________________________________
f. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah: ____________mmHg,Nadi : _____________ x/menit
Pernafasan : ____________x/menitSuhu : _____________ C
XII. PEMERIKSAAN FISIK:
a. Kepala :
1. Distribusi rambut : ( )merata ( )tidak
2. Lesi/pembengkakan : ( )Ya( )tidak ada
3. Nyeri saat diraba : ( )Ya( )tidak ada
4. Keluhan : ( )Ya( ) tidak ada
Sebutkan: ____________________________________________________
b. Wajah:
1. Edema wajah : ( )Ya( )tidak ada
2. Hiperpigmentasi : ( )Ya( )tidak ada
3. Cloasma gravidarum : ( )Ya( )tidak ada
4. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada
Sebutkan: ____________________________________________________
c. Mata:
1. Sklera ikterik: ( )Ya( )tidak
2. Konjuntiva anemis: ( )Ya( )tidak
3. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada
Sebutkan: ____________________________________________________
d. Hidung:
1. Sekret : ( )Ya( )tidak
2. Polip : ( )Ya( )tidak
3. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada
Sebutkan: ____________________________________________________
e. Mulut dan Bibir:
1. Rongga mulut : ( ) bersih( ) kotor( ) radang
2. Bibir : ( ) lembab( ) kering( ) sianosis
3. Caries gigi : ( ) Ya( ) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya( ) tidak ada
Sebutkan: ____________________________________________________
f. Telinga:
1. Serumen : ( )Ya( )tidak ada
2. Sekresi : ( )Ya( )tidak ada
3. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada
Sebutkan: ____________________________________________________
g. Leher:
1. Hiperpigmentasi : ( )Ya( )tidak ada
2. Kelejar tiroid : ( )membesar( )tidak
3. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada
Sebutkan: ____________________________________________________
h. Ketiak ::
1. Kelenjar limfe : ( )membesar( )tidak
2. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada
Sebutkan: ____________________________________________________
i. Oksigenasi dan ventilasi :
1. Frekuensi pernafasan (RR): ______________________________________________
2. Irama nafas : ( )reguler( )irreguler
3. Suara nafas : ( )vesikuler ( )ronchi ( ) wheezing
4. Suara jantung S1-S2 : ( )normal ( )murmur ( ) galop
5. Capilary refil : ( )< 3 detik( )> 3 detik
6. Tekanan darah:______________________________________________
7. frekuensi nadi:______________________________________________
8. Irama nadi : ( )reguler( )irreguler
9. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada
Sebutkan: _____________________________________________
j. Payudara :
1. Puting : ( ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet
2. Areola hiperpigmentasi : ( )Ya( )tidak ada
3. Pengeluaran ASI : ( )Ya( )tidak ada
4. Bentuk: ( )simetris( )tidak simetris
5. Teraba : ( )ada massa( )hangat ( ) tidak ada massa
6. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada
Sebutkan: _____________________________________________
k. Abdomen:
1. Hiperpigmentasi : ( )Ya( )tidak ada
2. Linea: ( ) Alba( ) Nigra
( ) Striae( ) Livide
( ) Albican
Bekas operasi ( ) Ada( ) Tidak ada
3. Uterus :
Tinggi fundus uteri : __________cmKontraksi : ( ) Ya ( ) Tidak
a. Leopold I : ______________________________________________
b. Leopold II: ______________________________________________
c. Leopold III: ______________________________________________
d. Leopold IV: ______________________________________________
4. Denyut Jantung Janin: ______________________________________________
5. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada
Sebutkan: _____________________________________________
l. Genetalia:
1. Kebersihan : ( )Ya( )tidak
2. Varises : ( )Ya( )tidak
3. Pengeluaran : darah/keputihan/lendir/tidak ada
4. Hemoroid : ( )Ya( )tidak ada
5. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada
Sebutkan: _____________________________________________
m. Extremitas:
1. Ektremitas Atas :
a) Edema: ( )Ya( )tidak
b) Varises: ( )Ya( )tidak
2. Ektremitas Bawah :
a) Edema: ( )Ya( )tidak
b) Varises: ( )Ya( )tidak
c) Reflek patela : ( )Positif( )Negatif
3. Keluhan : ( )Ya( )tidak ada
Sebutkan: _____________________________________________
n. Masalah Khusus:
1. Eliminasi:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Istirahat dan kenyamanan :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Mobilisasi dan latihan :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Nutrisi dan cairan :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Keadaan Psikologis :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Persiapan persalinan :
( )Senam hamil
( )Rencana tempat melahirkan
( )Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
( )Kesiapan mental ibu dan keluarga
( )Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan
( )cara menangani nyeri persalinan
( )Perawatan payudara
XIII. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Lain-lain: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
6
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015