Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga Dengan Asma Bronchial
Format Pengkajian Keperawatan
-
Upload
deyoona-chira-pasimanyeku -
Category
Documents
-
view
86 -
download
8
description
Transcript of Format Pengkajian Keperawatan
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON
UNIT :R.S Bethesda TANGGAL PENGKAJIAN :02 / 07- 2015
RUANG/KAMAR :Paulus / 11 WAKTU PENGKAJIAN :09:00
TGL MASUK RS :02 / 07-2015 Auto Anamnese:
AlloAnamnese :
I. IDENTIFIKASIA. KLIEN
NAMA INITIAL :Tn. Y. PTEMPAT/TGL LAHIR(UMUR) :Tomohon 14 oktober 1940 (74 tahun)JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN :menikahJUMLAH ANAK :-AGAMA/SUKU :kristen protestanWARGA NEGARA : INDONESIA ASINGBAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA
DAERAH
ASINGPENDIDIKAN :SDPEKERJAAN :PetaniALAMAT RUMAH :Talete 1 lingkungan 8
B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA :C. PALAMAT :perum atas walian 2HUBUNGAN DENGAN KLIEN :anak
1
NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI : kelompok NIM :14061003
√
√
√
√
√
15
II. DATA MEDIKA. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEKB. DIAGNOSA MEDIK :
SAAT MASUK :
SAAT PENGKAJIAN :
III. KEADAAN UMUMA. KEADAAN SAKIT : KlientampaksakitsedangB. ALASAN : baring lemah dan gelisah
C. KELUHAN UTAMA :nyeriD. RIWAYAT KELUHAN UTAMA : (PQRST DI NARASIKAN)
Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke bahu, sampai lengan kiri, nyeri dada hilang timbul, sangat nyeri tapi, terkontrol dengan skala 7, nyeri saat beraktifitas.
E. KELUHAN YANG MENYERTAI :panas, batukF. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN : Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomateus Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : ResponMotorik :6 ResponBicara :5 ResponMembuka Mata :4
Kesimpulan : Kesadaran penuh / normal
Flaping Tremor/asterixis: Positf Negatif
2. TEKANAN DARAH : 130/90 mmhgMAP : 103,3 mmhgKesimpulan : tidak ada gangguan perfusi perifer
3. SUHU : 36 °C Oral Axillar Rectal
4. NADI : 72 x/menit
5. PERNAPASAN 20 :Frekwensi 20×/menit
2
√
Angina Pectoris
Angina Pectoris
√
JUMLAH
√
√
Irama :Teratur Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
G. PENGUKURAN :1. LingkaranLenganAtas : 35cm2. LipatKulit Triceps : 38cm3. TinggiBadan : 170cm
I.M.T (indeksmassatubuh) : 21 Kg/m BeratBadan : 60kgKesimpulan :Kisaran berat badan normal Catatan : -
H. GENOGRAM :
3
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATANRiwayatPenyakit Yang PernahDialami :Sakitberat, dirawat, kecelakaan, operasi,Gangguankehamilan/ Persalinan, abortus, tranfusi, reaksigatal
Kapan Catatan
-Kecelakaan 3 tahun lalu saat mengendari bendi, dan ditabrak mobil, sehingga di larikan ke RS,tapi hanya cedera ringan.-klien sudah mengkonsumsi obat hipertensi sejak setahun lalu.
1. DATA SUBJEKTIFa. KeadaanSebelumSakit
Klien mengatakan kalau sakit pergi ke Dokter praktek tidak pernah beli obat di warung tidak pernah morokok, sering minum, minuman beralkohol, sudah hampir kurang lebih setahun mengomsumsi obat hipertensi.
b. KeadaanSejakSakitKlien mengatakan sakit dada sudah 2 minggu, tidak tahan, Dokter prakter menganjurkan untuk di bawah ke RS Bethesda Tomohon dan akhirnya klien di bawah ke UGD RS Bethesda Tomohon
2. DATA OBJEKTIFa. Observasi : KebersihanRambut :bersih, tidak berketombe, tidak berminyak KulitKepala :bersih KebersihanKulit : Bersih:bersih HiginieRonggaMulut : Berwarnah coklat, kotor, masih ada sisa
makanan
4
kecelakaan 3 tahun lalu
hipertensi 1 tahun lalu
KebersihanGenitalia : Bersih KebersihanAnus : Bersih, tidak ada peradangan
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK1. Data Subjektif
a. KeadaanSebelumSakit :Klien mengatakan makan nasi, ikan, sayur, buah, frekuensi 3x / hari, minum:kopi air putih frekunsi 6-7 gelas / hari
b. KeadaanSejakSakit :Klien mengatakan makan jenis bubur, telur, frekuensi 2 porsi di habiskan minumair putih frekuensi 6-7 gelas / hari
2. Data Objektifa. Observasi
Klien tidak ada gangguan pada nutrisi metabolisme
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut: berubah, botak Hidrasi Kulit: Normal, cepat kembali <2 detik Palpebrae :Normal Conyungtiva:merah muda Selera :icterus Hidung:Simetris Rongga mulut:Bersih Gusi:berwarnah merah muda Gigi geligi:10 Gigi palsu:tidak ada Kemampuan mengunyak keras:tidak bisa Lidah:Bersih Tonsil:Tidak ada pembengkakan Pharing:Bersih Kelenjar:tidak ada pembengkakan Kelenjar parotis:Tidak ada Kelenjar tyroid:Tidak ada pembekakkan Abdomen:
Inspeksi :Bentuk:Simetris Bayangan vena:tidak tampak Benjolan vena:tidak ada
5
√ √
Auskultasi:Peristaltik:15 x/menit Palpasi: tidak ada
Massa:tidak ada Hidrasi kulit:Normal, cepat kembali <2 detik
Kulit : o Spider naevi : Negatif Positif
o Uremic frost : Negatif Positif
o Edema : Negatif Positif
o Icterik : Negatif Positif
o Tanda Radang:Tidak ada peradangan
Lesi :Tidak terdpat Lesic. PemeriksaanFisik
Labolatorium :- Natrium 139 meg / 1 -kalium 3,9 meg / 1 -chlorida 97 meg / 1 -LED 17
Lain-lain :EKG, foto rontgeen
d. Terapie. –terlamparf. –aspicet 1 Tbg. 0 m2 zong 1 Tb
C. KAJIAN POLA ELIMINASI1. Data Subjektif
a. Keadaansebelumsakit :Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1x / hari konstransi padat warnah coklat bau khas feses BAK 3-4 x/ hari warnah kuning teh
b. KeadaanSejakSakit :Klien mengatakan sejak sakit BAB 1x / hari BAK 4x/ hari warnah kuning teh bau feses
6
√
√
√
2. Data Objektifa. Observasi
Tidak ada gangguan pada pola eliminasi
b. PemeriksaanFisik Peristaltikusus :15 ×/menit Palpasisuprapubica : kandungkemihPenuhKosong Nyeriketukginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Muluturetra : tidak ada peradangan Anus :
Peradangan : Negatif Positif
Fissura : Negatif Positif Hemorhoid : Negatif Positif
Prolapsus recti : Negatif Positif
Fistulaani : Negatif Positif
Masa Tumor : Negatif Positif
c. Pengertiandiagnostik Laboratorium :
Lain-lain
d.Terapi:
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1. Data Subyektifa. Keadaansebelumsakit :
Klien mengatakan setiap hari pergi ke sawah, dan sering menjadi kusir, klien tidak pernah berolahraga
7
√√
√
√
√
√
√
√
√
b. KeadaansejaksakitKlien mengatakan sejak sakit, sudah jarang pergi ke sawah apa lagi jadi kusir, karena berhubungan dengan nyeri dadanya
2. Data Objektifa. Observasi
Aktivitasharian : Makan Mandi Berpakaian
Kerapian Buang air besar Buang air kecil Mobilitas di tempattidur
Ambulasi : mandiri Postur tubuh:Simetris Gaya jalan:tegak Anggotagerak yang cacat:tidak ada Fiksasi:tidak ada Tracheostomie:tidak ada
b. Pemerkisaanfisik JVP :2cmH20.Kesimpulan Perkusipembuluh perifer kuku:memadai Thoraksdanpernapasan
Inspeksi :Bentuk thorax:SimetrisStridor: Negatif Positif
Dyspnoed”Effort: Negatif Positif
Syanosis Negatif Positif Palpasi : Vokal fremitus Perkusi: Sonor Redup Pekak
Batas paruhepar :Kesimpulan:
Auskultasi :SuaraNafas :baikSuara Ucapan :getaran paru kiri dan kanan samaSuara Tambahan :tidak ada
Jantung Inspeksi: Ictus cordis:tampak teraba lembut
8
0
0
2
2
0
0
0
0: Mandiri
1: bantuandenganalat
2: bantuan orang
3: bantuan orang danalat
4: Bantuanpenuh
√
√
√
Klienmenggunakanalatpacujantung Negatif
Positif Palpasi : Ictus cordis :tidak tampak (teraba)
Thrill : Negatif Positif
Perkusi : Batas atas jantung :ICS3Batas kanan jantung:linea strenalis kananBatas kiri jantung :linea medio clavicularis
Auskultasi: Bunyi jantung II A :LUB, penutupan katub aorta, keras, dan lebih, panjang
Bunyi jantung II P:DUP, penutupan katub pulmonaris pendek tidak sekeras bunyi jantung pertama
Bunyi jantung I T:LUB, penutupan katup trikuspid,keras dan lebih panjang
Bunyijantung I M:DUB, penutupan katub mitral,pendek dan tidak sekeras bunyi jantung pertama
Bunyijantung III Irama Gallop Negatifpositif
Murmur : Negatif Positif,
Tempat:…. Grade:……HR : 72 x/menit
BunyiAorta : Negatif Positif
ArteriRenalis : Negatif Positif
Arteri Femoralis : Negatif Positif LengandanTungkai
Atrofiotot : Negatif Positif, Tempat:…………………… Rentang gerak :aktif
Mati sendi :tidak ada Kaku sendi :tidak ada
Ujikekuatanotot : Kiri 1 2 3 4 5 5 5
Kanan1112 1 2 3 4 5 5 5
RefleksFisiologik :……………………………………………………… RefleksPatologik : Babinski,kiri Negatif Positif
Babinski kanan Negatif Positif
Clubingjari-jari : Negatif Positif
9
√
√
√
√
√
√
√
VaricesTungkai : Negatif Positif
ColumnaVertebralis
Inspeksi :Kelainan bentuk tidak ada Palpasi : Nyeritekan Negatif Positif
N III-IV-VI :Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata N VIII Romberg Test: Negatif Positif
N XI :
Kakukuduk :Tidak kaku kudukc. PemeriksaanDiagnostik
Laboratorium Lain-Lain
d. Terapi :
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT1. Data subyektif
a. Keadaansebelumsakit: klien mengatakan sebelum sakit tidur malam 7-8jam/ hari.tidur siang 2-3 jam/hariJadi total 11 jam
b. Keadaansejaksakit : klien mengatakan sejak sakit klien,masih dapat bisa tidur sama,seperti waktu klien tidak sakitz
2. Data obyektifa. Observasi :
Ekspresiwajahmengantuk : Negatif Positif
Banyakmenguap : Negatif Positif
Palpebrae Inferior berwarnagelap: Negatif Positif
10
√
√
√
√
√
b. Terapi
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF1. Data subyektif
a. KeadaansebelumsakitKlien mengatakan kalau aktivitas sehari-hari tidak memakai kaca mata, kecuali saat membaca koran,klien juga mengatakan tidak memakai alat pendengaran,karena masih dapat ,mendengar dengan baik.
b. Keadaansejaksakit:Klien mengatakan sejak sakit,masih sama,tidak ada ganguan pada penglihatan dan pendengarannya,
2. Data obyektifa. Observasi
Klien tampak tidak menggunakan alat bantu penglihatanb. Pemeriksaanfisik
Penglihatan Cornea :jernih Visus :3/6 Pupil :NORMAL Lensamata :Normal Tekanan Intra Ocular( TIO):tidak ada
Pendengaran Pina :tidak ada kelainan bentuk Canalis :bersih, tidak ada serumen Membran Tympani :utuh di telinga kiri dan kanan Tespendengaran :dapat mendengar gesekan tangan
perawat Pengenalan rasa posisipadagerakanlengandantungkai N I :dapat membedakan bau N II :mampu membaca dengan baik N V Sensorik :dapat merasa sentuhan pada wajah N VIII Pendengaran :dapat mendengar suara bisikan TesRombeg :negatif
c. PemeriksaanDiagnostik Laboratorium Lain-lain
d. Terapi
11
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI1. Data Subyektif
a. Keadaansebelumsakit:Klien mengatakan memiliki peran sebagai kepala keluarga,dan masih mencari nafkah untuk istri,dan keluarganya, klien adalah seorang yang percaya diri,tidak pernah mengeluh,dan selalu bersemangat.
b. Keadaansejaksakit :Klien mengatakan sejak sakit,klien masih tetap bersemangat dan selalu yakin bahwa klien dapat sembuh.
2. Data Obyektifa. Observasi
Kontakmata :baik Rentangperhatian :baik Suaradancaraberbicara :jelas PosturTubuh :tegak
b. PemeriksaanfisikKelainanBawaan yang nyata:tidak ada
Abdomen :Bentuk :datarBayanganvena :tidak tampakBayanganmassa :tidak tampak
Kulit :Lesikulit :tidak ada Penggunaanprotesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA1. Data subyektif
a. Keadaansebelumsakit :Klien mengatakan sebelum sakit,hubungan dengan istri baik,hubungan dengan keluarga baik,bahkan hubungan dengan orang lain. Keadaansejaksakit :Klien mengatakan sejak sakit,hubungan dengan anak,istri,dan keluarga masih tetap baik keluarga masih tetap baik.keluarga selalu memberi motivasiData Obyektif
a. ObsevasiTampak ada anak,cucu,dan kakak di samping klien
b. PemeriksaanFisik
c. PemeriksaanDiagnostik
12
Laboratorium Lain-lain
d. Terapi :
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI SEKSUAL
1. Data Subyektifa. KeadaanSebelumSakit :
Klien mengatakan berumur 74 thn,mempunyai seorang istri,dan 7 orang anak,dan semua telah menikah
b. Keadaansejaksakit Klien mengatakan
2. Data Obyektifa. Observasib. PemeriksaanFisik
c. Pemeriksaan dignostik
Laboratorium Lain-lain
d.Terapi
J.KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Data Subyektif
a.KeadaanSebelumSakit :
klien mengatakan bila menghadapi suatu masalah,selalu sabar, tidak pernah marah,selalu berkepala dingin
c. Keadaansejaksakit : Sejak sakit klien mengatakan masih selalu menyelesaikan masalah dengan kepala dingin ,keluarga juga mengatakan klien tidak pernah marah dan selalu sabar dan dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitar
13
2.Data Obyektif
c. Observasi
Tekanandarah : Berbaring : 130/90 mmHgDuduk : 130/80 mmHgBerdiri : 120/80 mmHg
KesimpulanHipotensiOrtostatik : Negatif Positif
HR : 72 x/menit Kulit : Keringatdingin : negatif Basah : negatif
d. Terapi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subyektifa. Keadaansebelumsakit :
Klien mengatakan beragama kristen protestan,dan selalu mengikuti ibadah di gereja,dan ibadah kolom,
b. Keadaansejaksakit :Klien mengatakan sering berdoa dan percaya penyakit yang ia alami saat ini dapat sembuh
2. Data Obyektifa. ObservasI
Namadantandatangan yang mengkaji
( )
14
√
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1- Klien mengatakan merasakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu, sampai lengan kiri, nyeri dada hilang timbul, sangat nyeri tapi, terkontrol
-klien mengatakan merasakan nyeri saat beraktivitas-klien mengatakan sejak sakit sudah jarang ke kebun,karena nyeri dadanya-klien mengatakan sudah tidak menjadi kusir lagi karena nyeri dadanya.
-respirasi:20x/mnt-TD:berbaring:130/90mmHg Duduk :130/80mmHg-tampak klien meringis-tampak klien menahan nyeri-skala 7
-tampak klien dibawa dari UGD ke ruangan paulus dengan mengunakan kursi roda.
KLASIFIKASI DATA
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SARIPUTRA TOMOHON
15
PATOFLOW/PENYIMPANGAN KDM
Angina pectoris
Beban kerja suatu jaringan meningkat
Kebutuhan oksigen meningkat
Iskemia miokardium hipertensi
Pembentukan Glikolisis anaerob
Terbentuk asam laksat
Menurunkan PH miokardium
Nyeri Dada kiri
Rasa takut meningkat Gangguan pola tidur intoleransi aktivitas
ansietas
ANALISA DATA
16
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1
2
DS: - Klien mengatakan merasakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu, sampai lengan kiri, nyeri dada hilang timbul, sangat nyeri tapi, terkontrol
DO: --respirasi:20x/mnt-TD:berbaring:130/90mmHg Duduk :130/80mmHg-tampak klien meringis-tampak klien menahan nyeri-skala 7
DS: -klien mengatakan merasakan nyeri saat
Angina pectoris
Beban kerja suatu jaringan meningkat
Kebutuhan oksigen meningkat
enumpukan kolestrol pembuluh darah
Iskemia miokardium
Pembentukan Glikolisis anaerob
Terbentuk asam laksat
Menurunkan PH miokardium
Nyeri Dada kiri
Nyeri
Intoleransi aktivitas
17
beraktivitas-klien mengatakan sejak sakit sudah jarang ke kebun,karena nyeri dadanya-klien mengatakan sudah tidak menjadi kusir lagi karena nyeri dadanya DO:- tampak klien dibawa dari UGD ke ruangan paulus dengan mengunakan kursi roda.
Angina pectoris
Beban kerja suatu jaringan meningkat
Kebutuhan oksigen meningkat
enumpukan kolestrol pembuluh darah
Iskemia miokardium
Pembentukan Glikolisis anaerob
Terbentuk asam laksat
Menurunkan PH miokardium
Nyeri Dada kiri
Intoleransi aktivitas
18
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan suplai oksigen ke miokard berkurang2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN :Tn. L. S. I
UMUR :74 Tahun Diagnosa Medis: angina pectoris
RUANG rawat :paulus Alamat: talete 1 lingk.7
TANGGAL/JAM
NO NDX
EVALUASI TANGGAL/JAM
IMPLEMENTASI NAMA JELAS
19
1S: klien mengatakan sudah tidak nyeriO:tampak klien mulai merasa tenang dan rileksA:masalah nyeri sudah teratasi P: intervensi di lanjutkan
3-juli jam:10:00 wita
Mandiri:
1. mengkaji TTV:
respirasi:20x/mnt
nadi 70x/mnt
suhu:36 c
TD:berbaring:120/80mmH
g
Duduk:120/80 mmHg
2.mengkaji skala nyeri, 5t
3.mengajarkan penggunaan
teknik manajemen nyeri (latihan
napas dalam, imajinasi)
contohnya: mengajurkan kepada
klien untuk menarik nafas lewat
hidung,dan menahan selama
3detik,lalu menghembuskan lewat
mulut,dan di lakukan berulang-
ulang.
Kolaborasi : dengan dokter
dalam pemberian obat angina
pectoris
d. Terapi
e. –terlampar
f. –aspicet 1 Tb
20
g. 0 m2 zong 1 Tb
21