Fisiologia del ciclo mestruale Nel ciclo mestruale fisiologico vi sono una produzione ormonale...

Fisiologia del ciclo mestruale

Nel ciclo mestruale fisiologico vi sono una produzione Nel ciclo mestruale fisiologico vi sono una produzione ormonale coordinata ed una proliferazione ormonale coordinata ed una proliferazione conseguente dell’endometrio in vista dell’impianto conseguente dell’endometrio in vista dell’impianto dell’embrione.dell’embrione.

Il ciclo mestruale è l’espressione ripetitiva Il ciclo mestruale è l’espressione ripetitiva dell’interazione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio con dell’interazione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio con associate modificazioni strutturali e funzionali degli associate modificazioni strutturali e funzionali degli organi target: utero, tube, endometrio e vagina.organi target: utero, tube, endometrio e vagina.

Ciascun ciclo culmina nel sanguinamento mestruale, il Ciascun ciclo culmina nel sanguinamento mestruale, il cui primo giorno è riconosciuto come l’inizio del ciclo cui primo giorno è riconosciuto come l’inizio del ciclo mestruale. mestruale.

Fisiologia del ciclo mestruale

Controllo neuroendocrinoControllo neuroendocrino

Ciclo ovaricoCiclo ovarico

Ciclo uterinoCiclo uterino

Il ciclo ovarico

Fase follicolareFase follicolare: Caratterizzata dallo sviluppo : Caratterizzata dallo sviluppo coordinato di un solo follicolo dominante, che coordinato di un solo follicolo dominante, che dovrebbe essere maturo e pronto per dovrebbe essere maturo e pronto per l’ovulazione a metà del ciclo. La lunghezza l’ovulazione a metà del ciclo. La lunghezza media della fase follicolare è di 10-14 giorni ed media della fase follicolare è di 10-14 giorni ed una variazione di questa lunghezza è una variazione di questa lunghezza è responsabile della maggior parte delle variazioni responsabile della maggior parte delle variazioni della durata totale del ciclo.della durata totale del ciclo.

Fase lutealeFase luteale: è il periodo che va dall’ovulazione : è il periodo che va dall’ovulazione all’inizio delle mestruazioni, con una lunghezza all’inizio delle mestruazioni, con una lunghezza media di 14 giornimedia di 14 giorni

Il ciclo mestruale

Un ciclo mestruale normale dura da 21 a 35 Un ciclo mestruale normale dura da 21 a 35 giorni con 2-6 giorni di flusso mestruale, una giorni con 2-6 giorni di flusso mestruale, una perdita ematica media di 20-60 ml. Alcuni ampi perdita ematica media di 20-60 ml. Alcuni ampi studi su donne con cicli normali però, hanno studi su donne con cicli normali però, hanno mostrato che approssimativamente solo i due mostrato che approssimativamente solo i due terzi delle donne adulte hanno cicli della durata terzi delle donne adulte hanno cicli della durata di 21-35 giorni. Gli estremi della vita riproduttiva di 21-35 giorni. Gli estremi della vita riproduttiva (dopo il menarca e la perimenopausa ) sono (dopo il menarca e la perimenopausa ) sono caratterizzati da una percentuale più elevata di caratterizzati da una percentuale più elevata di cicli anovulatori o irregolari.cicli anovulatori o irregolari.

Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali

Al principio di ogni ciclo mestruale i Al principio di ogni ciclo mestruale i livelli degli steroidi gonadici sono livelli degli steroidi gonadici sono bassi, essendo cominciati a diminuire bassi, essendo cominciati a diminuire dalla fine della fase luteale del ciclo dalla fine della fase luteale del ciclo precedente.precedente.

Con la scomparsa del corpo luteo, i Con la scomparsa del corpo luteo, i livelli di FSH cominciano ad livelli di FSH cominciano ad aumentare e viene reclutata una aumentare e viene reclutata una coorte di follicolicoorte di follicoli


Ognuno di questi follicoli, crescendo nel Ognuno di questi follicoli, crescendo nel corso della fase follicolare, secerne livelli corso della fase follicolare, secerne livelli crescenti di estrogeni.crescenti di estrogeni.

FSH agisce sulle cellule della granulosa FSH agisce sulle cellule della granulosa per promuovere la produzione di estrogeni per promuovere la produzione di estrogeni Gli estrogeni, in risposta, aumentano i Gli estrogeni, in risposta, aumentano i recettori per FSH sulle cellule della recettori per FSH sulle cellule della granulosa che, a loro volta, rispondono ai granulosa che, a loro volta, rispondono ai livelli maggiori di FSHlivelli maggiori di FSH


Anche LH è necessario per la Anche LH è necessario per la produzione di estrogeni da parte del produzione di estrogeni da parte del follicolo. I livelli crescenti di FSH follicolo. I livelli crescenti di FSH iniziano la produzione di recettori per iniziano la produzione di recettori per LH sulle cellule della tecaLH sulle cellule della teca

LH stimola le cellule della teca a LH stimola le cellule della teca a produrre androgeni, androstenedione produrre androgeni, androstenedione e testosterone. e testosterone.


Le cellule della granulosa, sotto Le cellule della granulosa, sotto l’influenza di FSH, hanno la capacità l’influenza di FSH, hanno la capacità enzimatica di convertire gli androgeni enzimatica di convertire gli androgeni in estrogeni.in estrogeni.

Il risultato è un drammatico aumento Il risultato è un drammatico aumento nella produzione di estrogeni da parte nella produzione di estrogeni da parte dell’apparato follicolaredell’apparato follicolare

Fig. 3.10

Il picco di LH

Dopo una sufficiente stimolazione Dopo una sufficiente stimolazione estrogenica, viene innescato il picco estrogenica, viene innescato il picco di LH ipofisario attraverso un di LH ipofisario attraverso un meccanismo di meccanismo di feed back positivofeed back positivo..

Questo rappresenta l’evento causale Questo rappresenta l’evento causale ravvicinato dell’ovulazione che ravvicinato dell’ovulazione che avviene 24-36 ore dopo.avviene 24-36 ore dopo.

Fig.3.11

Feed back positivo L’ipotalamo contiene cellule nervose che sono L’ipotalamo contiene cellule nervose che sono

ricche di GnRH. Il rilascio di GnRH è regolato ricche di GnRH. Il rilascio di GnRH è regolato dai livelli periferici di estrogeni. Livelli elevati di dai livelli periferici di estrogeni. Livelli elevati di estrogeni inibiscono il suo rilascio (feed back estrogeni inibiscono il suo rilascio (feed back negativo) agendo sul centro tonico ipotalamico negativo) agendo sul centro tonico ipotalamico e sulla ghiandola ipofisaria.e sulla ghiandola ipofisaria.

Altre cellule nel CNS rilasciano GnRH solo Altre cellule nel CNS rilasciano GnRH solo quando i livelli di estrogeni raggiungono un quando i livelli di estrogeni raggiungono un livello critico. L’area dell’ipotalamo in cui livello critico. L’area dell’ipotalamo in cui avviene questa azione è chiamata centro ciclico, avviene questa azione è chiamata centro ciclico, perché risponde ciclicamente al brusco e perché risponde ciclicamente al brusco e drammatico aumento di estrogeni a metà ciclodrammatico aumento di estrogeni a metà ciclo

Fig. 3.10


Il picco di LH influenza grandemente la produzione Il picco di LH influenza grandemente la produzione steroidea ovaricasteroidea ovarica

Il picco inizia bruscamente ed ha una durata di Il picco inizia bruscamente ed ha una durata di circa 48 orecirca 48 ore

I livelli di progesterone iniziano ad aumentare 12 I livelli di progesterone iniziano ad aumentare 12 ore prima del picco. Si innalzano poi drasticamente ore prima del picco. Si innalzano poi drasticamente circa 36 ore dopo il picco di LH.circa 36 ore dopo il picco di LH.

Questi eventi sono associati all’ovulazione ed Questi eventi sono associati all’ovulazione ed iniziale formazione del corpo luteo. L’ovulazione iniziale formazione del corpo luteo. L’ovulazione avviene 34-35 ore dopo il picco di LH ed 1-2 ore avviene 34-35 ore dopo il picco di LH ed 1-2 ore prima del rialzo marcato del progesteroneprima del rialzo marcato del progesterone

Fig 3.11


Dopo l’ovulazione si forma un distinto Dopo l’ovulazione si forma un distinto organo endocrino, organo endocrino, il corpo luteo.il corpo luteo.

Produce il progesterone ed ha una vita di 14 Produce il progesterone ed ha una vita di 14 giorni.giorni.

Raggiunge la sua massima attività 7-8 giorni Raggiunge la sua massima attività 7-8 giorni dopo il picco di LH, mentre la luteolisi dopo il picco di LH, mentre la luteolisi (cessazione della funzione) comincia 2-3 (cessazione della funzione) comincia 2-3 giorni prima delle mestruazionigiorni prima delle mestruazioni


Il progesterone raggiunge i livelli massimi 8 giorni Il progesterone raggiunge i livelli massimi 8 giorni dopo il picco di LHdopo il picco di LH

Aumentano anche i livelli di estrone ed estradioloAumentano anche i livelli di estrone ed estradiolo

Livelli basali di LH sono necessari per la vita del Livelli basali di LH sono necessari per la vita del corpo luteocorpo luteo

Verso la fine della fase luteale c’è un aumento dei Verso la fine della fase luteale c’è un aumento dei livelli di FSH che segna l’inizio di un nuovo ciclo. livelli di FSH che segna l’inizio di un nuovo ciclo. Esso è dovuto alla diminuzione dei livelli di Esso è dovuto alla diminuzione dei livelli di progesterone ed estrogeni in seguito alla progesterone ed estrogeni in seguito alla regressione del corpo luteo ed alla conseguente regressione del corpo luteo ed alla conseguente rimozione dell’inibizione centrale della secrezione rimozione dell’inibizione centrale della secrezione di FSH e LHdi FSH e LH


La funzione del corpo luteo dipende dalla continua La funzione del corpo luteo dipende dalla continua produzione di LH. In assenza di questa stimolazione produzione di LH. In assenza di questa stimolazione , il corpo luteo regredirà dopo 12-16 giorni e , il corpo luteo regredirà dopo 12-16 giorni e formerà un corpo albicans simile ad una cicatrice. formerà un corpo albicans simile ad una cicatrice. L’esatto meccanismo della luteolisi non è chiaro e L’esatto meccanismo della luteolisi non è chiaro e coinvolge molto probabilmente fattori paracrini coinvolge molto probabilmente fattori paracrini locali.locali.

Se si instaura la gravidanza, la gonadotropina Se si instaura la gravidanza, la gonadotropina corionica umana (hCG)prodotta dalla placenta corionica umana (hCG)prodotta dalla placenta mimerà l’azione dell’LH e stimolerà continuamente mimerà l’azione dell’LH e stimolerà continuamente il corpo luteo a produrre progesteroneil corpo luteo a produrre progesterone


La continua funzione del corpo luteo è La continua funzione del corpo luteo è fondamentale per il proseguimento della fondamentale per il proseguimento della gravidanza sino a 5 settimane di gestazione, gravidanza sino a 5 settimane di gestazione, quando la placenta è in grado di produrre quando la placenta è in grado di produrre sufficienti quantità di progesterone. sufficienti quantità di progesterone.

Questo passaggio nella fonte di produzione Questo passaggio nella fonte di produzione di progesterone viene definito passaggio di progesterone viene definito passaggio luteale-placentareluteale-placentare

Il ciclo uterino

Le modificazioni dell’endometrio Le modificazioni dell’endometrio procedono in maniera ordinata in procedono in maniera ordinata in risposta alla produzione ormonale risposta alla produzione ormonale ciclica dell’ovaio.ciclica dell’ovaio.

L’endometrio è costituito da L’endometrio è costituito da ghiandole endometriali e stroma che ghiandole endometriali e stroma che le circondale circonda

Fig. 3.9

Il ciclo uterino

I I due terzi superficiali dell’endometrio due terzi superficiali dell’endometrio costituiscono la zona che prolifera e che alla costituiscono la zona che prolifera e che alla fine di ogni ciclo si sfalda. fine di ogni ciclo si sfalda.

Questa porzione dell’endometrio è nota come Questa porzione dell’endometrio è nota come decidua funzionaledecidua funzionale ed è composta da una zona ed è composta da una zona intermedia situata in profondità (strato intermedia situata in profondità (strato spongioso) e da una zona compatta superficiale spongioso) e da una zona compatta superficiale (strato compatto).(strato compatto).

La La decidua basaledecidua basale è la porzione più profonda è la porzione più profonda dell’endometrio e non è sottoposta mensilmente dell’endometrio e non è sottoposta mensilmente a proliferazionea proliferazione significativasignificativa

Il ciclo uterino

Fase proliferativaFase proliferativa All’inizio della fase proliferativa l’endometrio è All’inizio della fase proliferativa l’endometrio è

relativamente sottile (1-2 mm)relativamente sottile (1-2 mm)

Vi è una progressiva crescita mitotica della decidua Vi è una progressiva crescita mitotica della decidua funzionale, in preparazione dell’impianto dell’embrione, funzionale, in preparazione dell’impianto dell’embrione, a seguito dei crescenti livelli di estrogenia seguito dei crescenti livelli di estrogeni

La modificazione predominante in questa fase è La modificazione predominante in questa fase è l’evoluzione delle ghiandole endometriali che da diritte, l’evoluzione delle ghiandole endometriali che da diritte, strette e corte diventano più lunghe e tortuosestrette e corte diventano più lunghe e tortuose

Fig 3.13

Il ciclo uterino

Fase secretivaFase secretiva In un tipico ciclo di 28 giorni, l’ovulazione avviene al 14° In un tipico ciclo di 28 giorni, l’ovulazione avviene al 14°

giorno. Entro 48-72 ore dall’ovulazione , l’inizio della giorno. Entro 48-72 ore dall’ovulazione , l’inizio della produzione di progesterone provoca il passaggio produzione di progesterone provoca il passaggio dell’aspetto istologico dell’endometrio in quello dell’aspetto istologico dell’endometrio in quello caratteristico della fase secretiva, così chiamata per la caratteristico della fase secretiva, così chiamata per la presenza di prodotti di secrezione eosinofili ricchi di presenza di prodotti di secrezione eosinofili ricchi di proteine nel lume ghiandolare.proteine nel lume ghiandolare.

La fase secretiva è caratterizzata dagli effetti del La fase secretiva è caratterizzata dagli effetti del progesterone oltre a quello degli estrogeniprogesterone oltre a quello degli estrogeni

Fig 3.14

Il ciclo uterino

Fase secretivaFase secretiva Al 6°-7° giorno dall’ovulazione, l’attività Al 6°-7° giorno dall’ovulazione, l’attività

secretoria delle ghiandole raggiunge il suo secretoria delle ghiandole raggiunge il suo massimo e l’endometrio è preparato per massimo e l’endometrio è preparato per l’impianto della blastocistil’impianto della blastocisti

Lo stroma presenta aumento progressivo Lo stroma presenta aumento progressivo dell’edemadell’edema

Le arterie spiraliformi diventano più visibili, si Le arterie spiraliformi diventano più visibili, si allungano e si avvolgono e si avvicinano alla allungano e si avvolgono e si avvicinano alla superficie mucosasuperficie mucosa

Il ciclo uterino

Mestruazioni:Mestruazioni:

In assenza di impianto, la secrezione ghiandolare cessa e In assenza di impianto, la secrezione ghiandolare cessa e si verifica un collasso irregolare della decidua si verifica un collasso irregolare della decidua funzionale. Ne risulta uno sfaldamento di questo strato funzionale. Ne risulta uno sfaldamento di questo strato di endometrio, ovvero la mestruazionedi endometrio, ovvero la mestruazione

La privazione degli steroidi, in seguito alla distruzione del La privazione degli steroidi, in seguito alla distruzione del corpo luteo, causa un forte spasmo vascolare delle corpo luteo, causa un forte spasmo vascolare delle arterie, che porta ad ischemia endometriale.arterie, che porta ad ischemia endometriale.

Queso strato di endometrio si sfalda e lascia la decidua Queso strato di endometrio si sfalda e lascia la decidua basale come base per la successiva crescita basale come base per la successiva crescita endometriale.endometriale.

Il ciclo uterino

Mestruazioni:Mestruazioni:

Le prostaglandine vengono prodotte durante il corso del Le prostaglandine vengono prodotte durante il corso del ciclo mestruale e presentano le concentrazioni più ciclo mestruale e presentano le concentrazioni più elevate durante le mestruazioni.elevate durante le mestruazioni.

La prostaglandina F2alfa (PgF2a) è un potente La prostaglandina F2alfa (PgF2a) è un potente vasocostrittore che causa ulteriore vasospasmo ed vasocostrittore che causa ulteriore vasospasmo ed ischemia endometriale. La PgF2a causa anche ischemia endometriale. La PgF2a causa anche contrattilità miometriale che fa diminuire il flusso contrattilità miometriale che fa diminuire il flusso ematico delle pareti uterine e può contribuire ad ematico delle pareti uterine e può contribuire ad espellere fisicamente il tessuto endometriale sfaldato.espellere fisicamente il tessuto endometriale sfaldato.

Anamnesi del ciclo mestruale

Lunghezza (ritmo, intervallo): Lunghezza (ritmo, intervallo): intervallo di tempo che intercorre tra intervallo di tempo che intercorre tra l’inizio di due mestruazioni l’inizio di due mestruazioni successive: successive: 28 28 ++ 4 giorni 4 giorni

in relazione all’età della donna:in relazione all’età della donna: 20-40 anni: 25-36 giorni20-40 anni: 25-36 giorni fase follicolare: 9-20 giornifase follicolare: 9-20 giorni fase luteinica: 12-16 giornifase luteinica: 12-16 giorni


Disordini della lunghezza:Disordini della lunghezza:

Polimenorrea: intervalli < 25 giorniPolimenorrea: intervalli < 25 giorni

Oligomenorrea: intervallo > 36 giorni Oligomenorrea: intervallo > 36 giorni ed < 6 mesied < 6 mesi

Amenorrea: assenza di mestruazioni Amenorrea: assenza di mestruazioni da almeno 6 mesida almeno 6 mesi


Durata e quantità : Durata e quantità :

normalmente compresa tra 3-7 giorni; normalmente compresa tra 3-7 giorni; la quantità di sangue persa ad ogni la quantità di sangue persa ad ogni flusso è compresa tra i 28 e gli 80 ml , flusso è compresa tra i 28 e gli 80 ml , assai variabile nei cicli della stessa assai variabile nei cicli della stessa donnadonna


Disordini della durata e quantità:Disordini della durata e quantità:

Ipomenorrea: perdita < 20 mlIpomenorrea: perdita < 20 ml

Ipermenorrea: perdita > 80 mlIpermenorrea: perdita > 80 ml

Menorragia: la perdita è più Menorragia: la perdita è più abbondante e/o dura più a lungo abbondante e/o dura più a lungo rispetto ad un flusso normalerispetto ad un flusso normale


Disordini della durata e quantità:Disordini della durata e quantità:

MetrorragiaMetrorragia: la perdita ematica : la perdita ematica compare nell’intervallo tra 2 compare nell’intervallo tra 2 mestruazionimestruazioni

Menometrorragia:Menometrorragia: la perdita ematica la perdita ematica inizia all’epoca del flusso mestruale, è inizia all’epoca del flusso mestruale, è abbondante e continua anche nel abbondante e continua anche nel periodo intermestrualeperiodo intermestruale

Disturbi del ciclo mestrualeAltre definizioni

Dismenorrea: mestruazione dolorosaDismenorrea: mestruazione dolorosa

Spotting: perdite ematiche di scarsa Spotting: perdite ematiche di scarsa entità e di durata variabile che si entità e di durata variabile che si presentano in qualsiasi momento del presentano in qualsiasi momento del ciclo al di fuori della mestruazione: a ciclo al di fuori della mestruazione: a metà ciclo, premestruali, postmestrualimetà ciclo, premestruali, postmestruali

Disturbi del ciclo mestrualeClassificazione sintomatologica

Precocità e ritardi dei fenomeni mestruali: Precocità e ritardi dei fenomeni mestruali: pubertà precoce, pubertà ritardatapubertà precoce, pubertà ritardata

Assenza delle mestruazioni:Assenza delle mestruazioni: Amenorrea primaria o primitiva: all’età di Amenorrea primaria o primitiva: all’età di

17 anni non è ancora comparsa la 17 anni non è ancora comparsa la mestruazionemestruazione

Amenorrea secondaria: scomparsa delle Amenorrea secondaria: scomparsa delle mestruazioni dopo un periodo di cicli mestruazioni dopo un periodo di cicli mestruali più o meno regolarimestruali più o meno regolari

Disturbi del ciclo mestrualeClassificazione sintomatologica

Alterazioni del ritmo, della quantità Alterazioni del ritmo, della quantità e della durata dei fenomeni e della durata dei fenomeni mestrualimestruali

Assenza della ovulazioneAssenza della ovulazione

Disturbi del ciclo mestrualeClassificazione eziopatogenetica

a CorticaleCorticale

b IpotalamicaIpotalamica

c ipofisariaipofisaria

d ovaricaovarica

e uterinauterina

f ormonale extragenitale (corticosurrenalica-ormonale extragenitale (corticosurrenalica-tiroidea)tiroidea)

g malattie di ordine generalemalattie di ordine generale

Asse ipotalamo-ipofisi-gonadiIpotalamo Ipotalamo GnRH: GnRH: Controlla la Controlla la

secrezione delle gonadotropine ipofisarie:secrezione delle gonadotropine ipofisarie: regola simultaneamente FSH e LHregola simultaneamente FSH e LH necessita di secrezione pulsatile necessita di secrezione pulsatile

Ipofisi Ipofisi FSH ed LH:FSH ed LH: stimolano la funzione stimolano la funzione ovarica (steroidogenetica e gametogenica)ovarica (steroidogenetica e gametogenica) Secrezione pulsatile sincrona con GnRHSecrezione pulsatile sincrona con GnRH

Gonadi:Gonadi:Estrogeni,Androgeni,ProgesteroneEstrogeni,Androgeni,Progesterone producono gameti femminili (ovociti)producono gameti femminili (ovociti)

Fig.7.3

Anomalie dei meccanismi che regolano la funzione riproduttiva

Il sistema sopraipotalamicoIl sistema sopraipotalamico

Libera vari trasmettitori come la Libera vari trasmettitori come la dopamina, noradranelina e serotoninadopamina, noradranelina e serotonina

L’attività di questo sistema, in grado di L’attività di questo sistema, in grado di regolare la secrezione dei releasing e regolare la secrezione dei releasing e inibitori ipotalamici, sembra modulare una inibitori ipotalamici, sembra modulare una serie di stimoli, tra i quali particolarmente serie di stimoli, tra i quali particolarmente importanti sembrano essere quelli importanti sembrano essere quelli psicogeni, emozionali , sociali e ambientalipsicogeni, emozionali , sociali e ambientali


I centri dell’ipotalamoI centri dell’ipotalamo

Dove avviene l’integrazione delle Dove avviene l’integrazione delle informazioni ormonali provenienti informazioni ormonali provenienti dall’ovaio (feed back lunghi) e dall’ipofisi dall’ovaio (feed back lunghi) e dall’ipofisi (feed back corti) con quelle provenienti dai (feed back corti) con quelle provenienti dai centri sopraipotalamicicentri sopraipotalamici

A livello ipotalamico avviene la liberazione A livello ipotalamico avviene la liberazione dei polipeptidi che regolano l’attività dei polipeptidi che regolano l’attività gonadotropa ipofisaria (GnRH) gonadotropa ipofisaria (GnRH)


L’adenoipofisiL’adenoipofisi

Libera LH, FSH e prolattinaLibera LH, FSH e prolattina

Regola l’attività ormonale ovarica e Regola l’attività ormonale ovarica e dell’ipotalamo (feed back corto)dell’ipotalamo (feed back corto)


Il sistema periferico Il sistema periferico

Ovaio produce steroidi: estradiolo, Ovaio produce steroidi: estradiolo, progesterone ed androgeni che vanno a progesterone ed androgeni che vanno a fissarsi su recettori specifici presenti nel fissarsi su recettori specifici presenti nel cervello e nell’ipotalamo, sia nell’ipofisi cervello e nell’ipotalamo, sia nell’ipofisi (feed back lunghi)(feed back lunghi)

Modula l’attività secretoria dell’ipofisi, Modula l’attività secretoria dell’ipofisi, dell’ipotalamo e dei centri ipotalamicidell’ipotalamo e dei centri ipotalamici

Alterazioni di origine corticale e ipotalamica

L’amenorrea psicogenaL’amenorrea psicogena

la maggior parte delle alterazioni mestruali, la maggior parte delle alterazioni mestruali, soprattutto le amenorree secondarie dovute a soprattutto le amenorree secondarie dovute a insufficiente produzione di gonadotropine, è insufficiente produzione di gonadotropine, è da attribuire ad una insufficiente funzione da attribuire ad una insufficiente funzione ipotalamicaipotalamica

Sono pazienti giovani, nubili, sotto peso, Sono pazienti giovani, nubili, sotto peso, stressate, con una storia di irregolarità stressate, con una storia di irregolarità mestrualimestruali

Amenorrea psicogena

Insufficiente rilascio di GnRHInsufficiente rilascio di GnRH

Ridotta funzione dell’asse ipofisi-ovaioRidotta funzione dell’asse ipofisi-ovaio

Insufficienza gonadotropinica (reversibile) Insufficienza gonadotropinica (reversibile) molto marcatamolto marcata

Ampio spettro d anomalie mestruali: Ampio spettro d anomalie mestruali: oligomenorrea, amenorrea, oligomenorrea, amenorrea, menometrorragiemenometrorragie

Amenorrea psicogena

Nelle forme più gravi vi è amenorrea Nelle forme più gravi vi è amenorrea secondariasecondaria

Livelli di estrogeni molto bassi= Livelli di estrogeni molto bassi= insufficiente proliferazione insufficiente proliferazione dell’endometrio necessaria per dell’endometrio necessaria per mestruazione spontanea o indotta da mestruazione spontanea o indotta da progesteroneprogesterone

Disturbi del ciclo mestrualeEsami di laboratorio

Tests indiretti: Map test:Tests indiretti: Map test:

somministrazione di progestinico (5-20 mg/die x 5 somministrazione di progestinico (5-20 mg/die x 5 giorni): valuta se l’endometrio è stato adeguatamente giorni): valuta se l’endometrio è stato adeguatamente stimolato dagli estrogeni. Se avviene sanguinamento stimolato dagli estrogeni. Se avviene sanguinamento entro 10 giorni (Map test +):entro 10 giorni (Map test +): l’ipofisi secerne gonadotropinel’ipofisi secerne gonadotropine l’ovaio secerne estrogeni adeguati alla proliferazione l’ovaio secerne estrogeni adeguati alla proliferazione

endometrialeendometriale l’endometrio riesce a rispondere sia agli estrogeni sia al l’endometrio riesce a rispondere sia agli estrogeni sia al

progesteroneprogesterone

Amenorrea psicogena

Tests di laboratorioTests di laboratorio

FSH e LH = FSH e LH =

Estradiolo e progesterone =Estradiolo e progesterone =

Map test =Map test =

Ovulazione=Ovulazione=

negativonegativo

assenteassente

Amenorrea psicogena

Terapia dipende dall’obbiettivo:Terapia dipende dall’obbiettivo:

La donna desidera gravidanzaLa donna desidera gravidanza

Induzione dell’ovulazione con clomifene (se Induzione dell’ovulazione con clomifene (se estrogeni < 50 pg/ml) o hMG ed hCG o GnRH estrogeni < 50 pg/ml) o hMG ed hCG o GnRH in modo pulsatilein modo pulsatile

La donna non desidera gravidanzaLa donna non desidera gravidanza

Per evitare atrofia uterina= estroprogestinici Per evitare atrofia uterina= estroprogestinici (pillola contraccettiva) con opportuna (pillola contraccettiva) con opportuna sospenzione ogni 6 mesisospenzione ogni 6 mesi


Amenorrea da uso di estroprogestiniciAmenorrea da uso di estroprogestinici

Sports a livello agonistico o diete eccessive: la Sports a livello agonistico o diete eccessive: la patogenesi precisa non è stata ancora chiarita patogenesi precisa non è stata ancora chiarita ma sembra che alla base ci sia una ridotta ma sembra che alla base ci sia una ridotta produzione di GnRH con conseguente difettosa produzione di GnRH con conseguente difettosa maturazione follicolare e quindi anovulazione, maturazione follicolare e quindi anovulazione, difettosa fate luteinica con oligomenorrea, difettosa fate luteinica con oligomenorrea, menometrorragie e, nelle forme più gravi, menometrorragie e, nelle forme più gravi, amenorreaamenorrea

La limitazione dell’esercizio fisico o La limitazione dell’esercizio fisico o l’utilizzazione di una alimentazione più l’utilizzazione di una alimentazione più adeguata consente la normalizzazioneadeguata consente la normalizzazione


L’amenorrea da anoressia nervosaL’amenorrea da anoressia nervosa

Ragazze giovani, < 25 anni, classe sociale Ragazze giovani, < 25 anni, classe sociale medio-alta, buona cultura, senza disturbi medio-alta, buona cultura, senza disturbi psichiatricipsichiatrici

Amenorrea secondaria durante o dopo la Amenorrea secondaria durante o dopo la perdita di pesoperdita di peso

Alterazioni del comportamento (paura di Alterazioni del comportamento (paura di perdere il controllo del propro peso, desiderio perdere il controllo del propro peso, desiderio di conservare o tornare all’aspetto fisico di conservare o tornare all’aspetto fisico prepuberaleprepuberale

Amenorrea da anoressia nervosa

Personalità di tipo ossessivo, introversoPersonalità di tipo ossessivo, introverso

Ipotermia, ipotensione , bradicardia, Ipotermia, ipotensione , bradicardia, secchezza della pellesecchezza della pelle

Il quadro endocrino è caratterizzato da Il quadro endocrino è caratterizzato da una completa disorganizzazione una completa disorganizzazione dell’attività ipotalamica e dalla tendenza dell’attività ipotalamica e dalla tendenza alla regressione veso una organizzazione alla regressione veso una organizzazione di tipo prepuberale dell’asse ipotalamo-di tipo prepuberale dell’asse ipotalamo-ipofisiipofisi


Tests di laboratorio:Tests di laboratorio:

GnRH= GnRH=

FSH=FSH=

Estradiolo=Estradiolo=

Map test=Map test= negativonegativo


Terapia:Terapia:

Psicanalisi, psicoterapiaPsicanalisi, psicoterapia

Alimentazione parenteraleAlimentazione parenterale

Terapia estroprogestinica Terapia estroprogestinica


Pseudociesi o gravidanza immaginariaPseudociesi o gravidanza immaginaria

Pazienti per lo più depresse con forte Pazienti per lo più depresse con forte desiderio di gravidanzadesiderio di gravidanza

Presentano tutte le manifestazioni della Presentano tutte le manifestazioni della gravidanza: amenorrea, aumento di gravidanza: amenorrea, aumento di volume dell’addome, nausea e vomito volume dell’addome, nausea e vomito etc..etc..

Pseudociesi o gravidanza immaginaria

Ipersecrezione di GnRH e di PRL dovuta Ipersecrezione di GnRH e di PRL dovuta ad una riduzione della dopaminaad una riduzione della dopamina

LH : livelli aumentatiLH : livelli aumentati

Estrogeni e progesterone come in fase Estrogeni e progesterone come in fase luteinica inizialeluteinica iniziale


Lesioni organicheLesioni organiche

Infiammatorie, meccaniche, traumatiche, Infiammatorie, meccaniche, traumatiche, neoplastiche, radianti, congeniteneoplastiche, radianti, congenite

L’anomalia mestruale consiste nell’amenorrea L’anomalia mestruale consiste nell’amenorrea primitiva o secondaria (lesione congenita o primitiva o secondaria (lesione congenita o acquisita)acquisita)

Quadro clinico complesso con anomalie dello Quadro clinico complesso con anomalie dello sviluppo puberale e dei caratteri sessuali sviluppo puberale e dei caratteri sessuali secondari, disturbi da compressione sulle secondari, disturbi da compressione sulle strutture nervose vicinestrutture nervose vicine

Alterazioni della secrezione di ormoni ipofisari

Tumori ipofisari:Tumori ipofisari:

adenomi ipofisari prolattino-secernentiadenomi ipofisari prolattino-secernenti Una alterata secrezione di prolattina si Una alterata secrezione di prolattina si

associa frequentemente ad amenorrea o ad associa frequentemente ad amenorrea o ad altri disturbi mestrualialtri disturbi mestruali

Il 15-30% delle amenorree secondarie è Il 15-30% delle amenorree secondarie è dovuto ad iperprolattinemiadovuto ad iperprolattinemia

Nel 30-50% dei casi l’amenorrea Nel 30-50% dei casi l’amenorrea iperprolattinemica si accompagna a iperprolattinemica si accompagna a galattoreagalattorea

Incidenza Prolattinemia

Amenorrea secondaria Amenorrea secondaria 25%25%

OligomenorreaOligomenorrea 8% 8%

AmenorreaAmenorrea 1% 1%

Cicli ovulatoriCicli ovulatori 1% 1%

GalattorreaGalattorrea 50%50%

Amenorrea-galattorreaAmenorrea-galattorrea 95%95%

Prolattina

Maggiori variazioni durante la fase luteale Maggiori variazioni durante la fase luteale rispetto a quella follicolarerispetto a quella follicolare

Variazioni diurne con livelli più elevati Variazioni diurne con livelli più elevati nelle prime ore dall’inizio del sonnonelle prime ore dall’inizio del sonno

Viene secreta in risposta al pranzoViene secreta in risposta al pranzo Massimi livelli al termine della Massimi livelli al termine della

gravidanza, con ritorno ai livelli normali gravidanza, con ritorno ai livelli normali 2-3 settimane in assenza di allattamento2-3 settimane in assenza di allattamento

Prolattina

I livelli aumentano ad ogni suzioneI livelli aumentano ad ogni suzione Stress chirurgici o psicologici sono Stress chirurgici o psicologici sono

potenti stimoli alla produzione di potenti stimoli alla produzione di prolattinaprolattina

La somministrazione di TRH aumenta la La somministrazione di TRH aumenta la prolattinaprolattina

Prolattina L’iperprolattinemia interferisce con la L’iperprolattinemia interferisce con la

secrezione ipotalamica pulsatile di GnRh e con secrezione ipotalamica pulsatile di GnRh e con la sua abilità a stimolare la secrezione la sua abilità a stimolare la secrezione ipofisariaipofisaria

E’ preceduta nel 50% dei casi da irregolarità E’ preceduta nel 50% dei casi da irregolarità mestruali di vario tipo, caratterizzate da mestruali di vario tipo, caratterizzate da insufficienza luteale. Polimenorrea, insufficienza luteale. Polimenorrea, oligomenorrea, lievi menorragieoligomenorrea, lievi menorragie

Prolattina L’iperprolattinemia può essere secondaria:L’iperprolattinemia può essere secondaria: a fattori fisiologici (gravidanza, allattamento, a fattori fisiologici (gravidanza, allattamento,

sonno, esercizio fisico, stress) sonno, esercizio fisico, stress) patologici (tumori ipofisari o ipotalamici, patologici (tumori ipofisari o ipotalamici,

ipotiroidismo, policistosi ovarica, insufficienza ipotiroidismo, policistosi ovarica, insufficienza renale cronica, cirrosi epatica) renale cronica, cirrosi epatica)

farmacologici (estrogeni, oppiacei, cimetidina, farmacologici (estrogeni, oppiacei, cimetidina, metoclopramide, antidepressivi)metoclopramide, antidepressivi)

Cause di iperprolattinemia

Cause fisiologicheCause fisiologiche

SonnoSonno

PastiPasti

Esercizio fisicoEsercizio fisico

StressStress

GravidanzaGravidanza

PuerperioPuerperio

Suzione del capezzoloSuzione del capezzolo

Attività sessualeAttività sessuale

Cause patologicheCause patologiche

Adenomi ipofisariAdenomi ipofisari

Alterazioni ipotalamiche Alterazioni ipotalamiche funzionali ed organichefunzionali ed organiche

IpotiroidismoIpotiroidismo

Sindrome della sella Sindrome della sella vuotavuota

Insufficienza renaleInsufficienza renale

Cirrosi epaticaCirrosi epatica

Controllo della secrezione della prolattinemia

Fattori stimolanti:Fattori stimolanti: EstrogeniEstrogeni TRHTRH SerotoninaSerotonina oppioidioppioidi

Fattori inibenti.Fattori inibenti. dopaminadopamina

Patogenesi di iperprolattinemia

Organiche: tumore ipofisarioOrganiche: tumore ipofisario

Funzionali:Funzionali:

Ridotta attività dopaminergicaRidotta attività dopaminergica

Diminuita sensibilità delle cellule Diminuita sensibilità delle cellule lattotrope alla dopaminalattotrope alla dopamina

Maggior stimolazione delle cellule Maggior stimolazione delle cellule lattotrope ipofisarie da parte del SNClattotrope ipofisarie da parte del SNC

Diagnosi di iperprolattinemia

Non esiste un limite netto tra forme Non esiste un limite netto tra forme funzionali ed organiche sia perché funzionali ed organiche sia perché alcuni microadenomi, particolarmente alcuni microadenomi, particolarmente piccoli, possono sfuggire ai mezzi di piccoli, possono sfuggire ai mezzi di indagine sia perché le cellule indagine sia perché le cellule iperstimolate possono passare iperstimolate possono passare dall’iperfunzione all’iperplasia sino a dall’iperfunzione all’iperplasia sino a produrre degli adenomiprodurre degli adenomi

Dosaggio Prolattina

Dosaggio di prolattina in 2 diversi Dosaggio di prolattina in 2 diversi occasioni in condizioni di riposooccasioni in condizioni di riposo

Flebo di fisiologica: prelievo a 20’Flebo di fisiologica: prelievo a 20’ A digiuno tra le 8 e le 10A digiuno tra le 8 e le 10 In fase follicolare precoceIn fase follicolare precoce

Valori normali sino a 25 ng (600 nUI)Valori normali sino a 25 ng (600 nUI)

Diagnosi di iperprolattinemia

Dosaggi (2-3 nelle 24 ore) di prolattina Dosaggi (2-3 nelle 24 ore) di prolattina per più giorniper più giorni

Se valori persistentemente elevati (>60 Se valori persistentemente elevati (>60 ng/ml) escludere ipotiroidismo mediante ng/ml) escludere ipotiroidismo mediante dosaggio T3,T4,TSH, escludere dosaggio T3,T4,TSH, escludere assunzioni farmaci assunzioni farmaci

RM della sella turcicaRM della sella turcica

Terapia di iperprolattinemia

Correggere ipotiroidismoCorreggere ipotiroidismo

Sospendere il farmaco responsabileSospendere il farmaco responsabile

Terapia dei microadenomi: medica, Terapia dei microadenomi: medica, chirurgica, radiantechirurgica, radiante

Terapia medica della iperprolattinemia

È la terapia di scelta dei micro, È la terapia di scelta dei micro, macroadenomi e delle forme idiopatichemacroadenomi e delle forme idiopatiche

Farmaci stimolanti i recettori della Farmaci stimolanti i recettori della dopamina: bromocriptina (parlodel)dopamina: bromocriptina (parlodel)

Farmaci antiserotonina: metergolina Farmaci antiserotonina: metergolina (liserdol)(liserdol)

Farmaci dopaminergici e Farmaci dopaminergici e antiserotoninergici: lisuride (dopergin) antiserotoninergici: lisuride (dopergin)

Terapia medica della iperprolattinemia

Gli effetti collaterali della Gli effetti collaterali della bromocriptina consistono in bromocriptina consistono in ipotensione, nausea e vomito (iniziare ipotensione, nausea e vomito (iniziare gradualmente)gradualmente)

Neel 60% dei casi i flussi ricompaiono Neel 60% dei casi i flussi ricompaiono dopo 2 mesi. La galattorrea scompare dopo 2 mesi. La galattorrea scompare rapidamente.rapidamente.

Il tasso di gravidanze è molto alto: 80-Il tasso di gravidanze è molto alto: 80-85%85%


Tumori ipofisari:Tumori ipofisari:

adenomi secernenti altri ormoniadenomi secernenti altri ormoni

Adenoma secernente GH (ormone della Adenoma secernente GH (ormone della crescita). Si associa a bassi livelli di crescita). Si associa a bassi livelli di gonadotropine ed amenorrea per alterata gonadotropine ed amenorrea per alterata pulsatilità del GNRHpulsatilità del GNRH

Adenomi ACTH secernenti: eccesso di Adenomi ACTH secernenti: eccesso di cortisolo con alterazione della funzione cortisolo con alterazione della funzione gonadotropagonadotropa

Adenomi secernenti TSH: ipertiroidismoAdenomi secernenti TSH: ipertiroidismo

TSH

Ipertiroidismo= bassi livelli di TSHIpertiroidismo= bassi livelli di TSH

Ipotiroidismo= alti livelli di TSHIpotiroidismo= alti livelli di TSH

Ipotiroidismo ed effetti sul ciclo

L’Ipotiroidismo è associato con L’Ipotiroidismo è associato con irregolarità mestruali, anovulazione e irregolarità mestruali, anovulazione e sterilitàsterilità

L’ipotiroidismo può interferire con la L’ipotiroidismo può interferire con la normale secrezione di gonadotropine, normale secrezione di gonadotropine, ma interferisce anche direttamente ma interferisce anche direttamente sulla steroidogenesi ovarica (T4 sulla steroidogenesi ovarica (T4 >secrezione estrogeni e >secrezione estrogeni e Progesterone)Progesterone)

L’ipotiroidismo è stato inoltre L’ipotiroidismo è stato inoltre associato ad iperprolattinemiaassociato ad iperprolattinemia

Ipertiroidismo ed effetti sul ciclo

L’Ipertiroidismo è associato con L’Ipertiroidismo è associato con flussi mestruali regolari nel 75% flussi mestruali regolari nel 75% dei casidei casi

Il 25% con disturbi mestruali ha Il 25% con disturbi mestruali ha livelli di T molto elevatilivelli di T molto elevati

L’ amenorrea non è mai stata L’ amenorrea non è mai stata associata ad ipertiroidismoassociata ad ipertiroidismo


Necrosi ipofisaria- Sindrome di SheehanNecrosi ipofisaria- Sindrome di Sheehan Infarto e successiva necrosi della ipofisiInfarto e successiva necrosi della ipofisi

Quando associata ad una emorragia del post-partum Quando associata ad una emorragia del post-partum si chiama sindrome di Sheehansi chiama sindrome di Sheehan

Caratterizzata da una insufficienza gonadotropa e Caratterizzata da una insufficienza gonadotropa e lattotropa: involuzione delle mammelle, mancanza di lattotropa: involuzione delle mammelle, mancanza di latte dopo il parto, mancata ricomparsa delle latte dopo il parto, mancata ricomparsa delle mestruazionimestruazioni

Livelli di FSH, LH e prolattina sono molto bassi. Si Livelli di FSH, LH e prolattina sono molto bassi. Si associa spesso ad insufficienza corticotropa e associa spesso ad insufficienza corticotropa e tireotropatireotropa


Sindrome della sella vuotaSindrome della sella vuota

Primitiva o secondaria a traumi Primitiva o secondaria a traumi chirurgici o terapia radiantechirurgici o terapia radiante

Alla TAC presenza di aria nella sellaAlla TAC presenza di aria nella sella

Si associa ad amenorrea in 1/3 dei casiSi associa ad amenorrea in 1/3 dei casi

Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche

Sindrome dell’ovaio policisticoSindrome dell’ovaio policistico

Insufficienza del corpo luteoInsufficienza del corpo luteo

Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome del follicolo non rotto ma luteinizzatodel follicolo non rotto ma luteinizzato

Le disgenesie gonadicheLe disgenesie gonadiche

La menopausa precoceLa menopausa precoce

La sindrome dell’ovaio resistenteLa sindrome dell’ovaio resistente

Tumori funzionanti dell’ovaioTumori funzionanti dell’ovaio

Lesioni ovariche da varia naturaLesioni ovariche da varia natura

Sindrome dell’ovaio policicticopolicistosi ovarica

Clinica:Clinica:

Ovaie policisticheOvaie policistiche

Amenorrea secondaria (50% ) Amenorrea secondaria (50% )

Irsutismo (65% )Irsutismo (65% )

Obesità (40%)Obesità (40%)

Infertilità (75% )Infertilità (75% )

Menometrorraie disfunzionali (30%)Menometrorraie disfunzionali (30%)


Le ovaie:Le ovaie:

Aumentate di volume (possono essere Aumentate di volume (possono essere anche normali)anche normali)

Arresto della maturazione follicolare con Arresto della maturazione follicolare con con predominio delle cellule della tecacon predominio delle cellule della teca

Multiple cisti follicolari di 4-10 mmMultiple cisti follicolari di 4-10 mm


Assetto ormonaleAssetto ormonale

Iperandrogenismo Iperandrogenismo

Pattern estrogenico aciclico con Pattern estrogenico aciclico con alterazione dei meccanismi di feed backalterazione dei meccanismi di feed back

Anovulazione cronicaAnovulazione cronica

Elevato rapporto LH/FSH per incremento Elevato rapporto LH/FSH per incremento di LHdi LH



Iperandrogenismo: androstenedione, Iperandrogenismo: androstenedione, testosterone, diidrotestosterone etc. per il testosterone, diidrotestosterone etc. per il 50% di origine sia ovarica sia surrenalica, per 50% di origine sia ovarica sia surrenalica, per l’altro 50% di origine solo ovarical’altro 50% di origine solo ovarica

Estrogeni: livelli costanti elevati per la Estrogeni: livelli costanti elevati per la continua formazione periferica continua formazione periferica extraghiandolare di estrone (E1) extraghiandolare di estrone (E1) dall’androstenedione. I livelli di estradiolo (E2) dall’androstenedione. I livelli di estradiolo (E2) corrispondono a quelli della fase follicolare corrispondono a quelli della fase follicolare inizialeiniziale



La presenza di livelli costantemente La presenza di livelli costantemente elevati, non oscillanti , di estrogeni elevati, non oscillanti , di estrogeni altera i normali meccanismi di feed back altera i normali meccanismi di feed back che sono responsabili dell’ovulazioneche sono responsabili dell’ovulazione

Si viene così a realizzare una condizione Si viene così a realizzare una condizione di cronica anovulatorietà che si associa di cronica anovulatorietà che si associa ad una alterata secrezione di LH e FSHad una alterata secrezione di LH e FSH



La più importante caratteristica La più importante caratteristica alterazione della secrezione alterazione della secrezione gonadotropinica consiste in elevati livelli gonadotropinica consiste in elevati livelli di LHdi LH

I livelli di FSH al contrario sono normali I livelli di FSH al contrario sono normali o bassi per cui il rapporto LH/FSH è o bassi per cui il rapporto LH/FSH è aumentatoaumentato


Nella PCO l’eccesso di androgeni dà Nella PCO l’eccesso di androgeni dà inizio ad un circolo vizioso che porta ad inizio ad un circolo vizioso che porta ad uno stato di cronica assenza di uno stato di cronica assenza di ovulazione ovulazione

La continua esposizione a livelli di La continua esposizione a livelli di estrogeni non controbilanciati da estrogeni non controbilanciati da progesterone espone a maggior rischio progesterone espone a maggior rischio di sviluppo del cancro dell’endometriodi sviluppo del cancro dell’endometrio


Cause (non chiarite):Cause (non chiarite):

Disordine corticosurrenalico con eccessiva Disordine corticosurrenalico con eccessiva secrezione di androgeni da parte del surrene secrezione di androgeni da parte del surrene

con conseguente eccessiva formazione con conseguente eccessiva formazione extraghiandolare di estrogeni che a loro extraghiandolare di estrogeni che a loro volta inducono eccessiva secrezione di LH volta inducono eccessiva secrezione di LH che che

A livello ovarico provoca eccessiva A livello ovarico provoca eccessiva produzione di androgeniproduzione di androgeni


Cause (non chiarite):Cause (non chiarite):

Aumento esagerato di LH e diminuzione Aumento esagerato di LH e diminuzione di FSH nel corso dell’adolescenzadi FSH nel corso dell’adolescenza

Dovuta ad alterazioni del SNCDovuta ad alterazioni del SNC


Diagnosi:Diagnosi:

Livelli di LH, FSH ed il rapporto LH/FSH Livelli di LH, FSH ed il rapporto LH/FSH che è aumentato nel 60-70%che è aumentato nel 60-70%

Livelli di testosteroneLivelli di testosterone

Livelli di estrone (E1) ed estradiolo (E2) Livelli di estrone (E1) ed estradiolo (E2) ed il rapporto E1/E2. L’associazione di ed il rapporto E1/E2. L’associazione di elevati livelli di testosterone e di un elevati livelli di testosterone e di un aumentato rapporto E1/E2 è fortemente aumentato rapporto E1/E2 è fortemente suggestiva di PCOsuggestiva di PCO


Diagnosi:Diagnosi:

l’ecografia della pelvi permette di l’ecografia della pelvi permette di valutare il volume e la forma delle ovaie valutare il volume e la forma delle ovaie e la presenza di citi follicolari multiplee la presenza di citi follicolari multiple


Terapia:Terapia:

Se desidera gravidanze: Se desidera gravidanze: clomifene causa un aumento dell’ FSH clomifene causa un aumento dell’ FSH

fondamentale per la ripresa di una attività ciclica fondamentale per la ripresa di una attività ciclica da parte dell’ovaioda parte dell’ovaio

L’aumento dell’FSH determina la maturazione del L’aumento dell’FSH determina la maturazione del follicolo con conseguente aumento dei livelli follicolo con conseguente aumento dei livelli circolanti di estradiolo che, attraverso il feed back circolanti di estradiolo che, attraverso il feed back positivo determina il picco ovulatorio di LHpositivo determina il picco ovulatorio di LH

80% delle pazienti ovuleranno80% delle pazienti ovuleranno Gravidanza nel 50-75%Gravidanza nel 50-75%


Terapia:Terapia:

Se non desidera gravidanze: Se non desidera gravidanze: estroprogestinici per contrastare l’irsutismo estroprogestinici per contrastare l’irsutismo

e le irregolrità mestrualie le irregolrità mestruali Diminuiscono increzione di LH e di Diminuiscono increzione di LH e di

androgeniandrogeni Paricolarmente indicati sono gli Paricolarmente indicati sono gli

estroprogestinici che utilizzano come estroprogestinici che utilizzano come progestinico il ciproterone acetato, un progestinico il ciproterone acetato, un antiandrogenoantiandrogeno




Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome del follicolo non rotto ma luteinizzatodel follicolo non rotto ma luteinizzato






Insufficienza del corpo luteo

Funzione ovarica (corpo luteo) alterata Funzione ovarica (corpo luteo) alterata nella seconda metà del ciclonella seconda metà del ciclo

3-4 % delle donne infertili3-4 % delle donne infertili

Può esprimersi come:Può esprimersi come: Fase luteinica corta con valori normali di Fase luteinica corta con valori normali di

progesterone: intervallo tra ovulazione e progesterone: intervallo tra ovulazione e mestruazione < 11 giornimestruazione < 11 giorni

Fase luteinica di lunghezza normale ma con Fase luteinica di lunghezza normale ma con secrezione insufficiente di progesteronesecrezione insufficiente di progesterone


Cause:Cause:

Inadeguata stimolazione Inadeguata stimolazione gonadotropinicagonadotropinica

In molti casi la fase luteale inadeguata In molti casi la fase luteale inadeguata è preceduta da una inadeguata fase è preceduta da una inadeguata fase follicolare: la stimolazione follicolare: la stimolazione insufficiente del follicolo causa una insufficiente del follicolo causa una immaturità delle cellule della teca e immaturità delle cellule della teca e della granulosa con conseguente della granulosa con conseguente ridotta secrezione sia di estradiolo sia ridotta secrezione sia di estradiolo sia di progesteronedi progesterone

Insufficienza del corpo luteoCause:Cause:

Inadeguata stimolazione gonadotropinicaInadeguata stimolazione gonadotropinica Deficit del picco ovulatorio di LH: troppo Deficit del picco ovulatorio di LH: troppo

basso, troppo corto o prolungato ma a basso, troppo corto o prolungato ma a livelli bassilivelli bassi

Può essere dovuto ad un rialzo dei livelli di Può essere dovuto ad un rialzo dei livelli di estradiolo troppo lento o ad un’alterata estradiolo troppo lento o ad un’alterata sensibilità ipotalamo-ipofisaria al feed-back sensibilità ipotalamo-ipofisaria al feed-back positivopositivo

Ne consegue una luteinizzazione Ne consegue una luteinizzazione inadeguata delle cellule ed una ridotta inadeguata delle cellule ed una ridotta steroidogenesisteroidogenesi


Cause:Cause:

IperprolattinemiaIperprolattinemia Interferisce con la steroidogenesi Interferisce con la steroidogenesi

ovaricaovarica Può ridurre la risposta del follicolo alle Può ridurre la risposta del follicolo alle

gonadotropine con deficit della fase gonadotropine con deficit della fase lutealeluteale

Interferisce col picco di LH a livello Interferisce col picco di LH a livello ipofisarioipofisario


Cause:Cause:

Ovariche: deficit enzimatici nelle cellule Ovariche: deficit enzimatici nelle cellule della granulosa con conseguente ridotta della granulosa con conseguente ridotta secrezione di progesterone nonostante secrezione di progesterone nonostante una adeguata stimolazione una adeguata stimolazione gonadotropinicagonadotropinica

Endometriali: l’endometrio può non Endometriali: l’endometrio può non essere responsivo alla stimolazione essere responsivo alla stimolazione steroidea per deficit di recettoristeroidea per deficit di recettori


Manifestazioni cliniche:Manifestazioni cliniche:

In caso di fase luteale corta la durata del In caso di fase luteale corta la durata del ciclo sarà abbreviata e si potrà avere ciclo sarà abbreviata e si potrà avere polimenorreapolimenorrea

Se la produzione di progesterone è Se la produzione di progesterone è insufficiente si avranno sanguinamenti insufficiente si avranno sanguinamenti uterini disfunzionali , caratterizzati da uterini disfunzionali , caratterizzati da ipermenorrea e menorragiaipermenorrea e menorragia come come coseguenza del supporto ormonale coseguenza del supporto ormonale insufficiente del’endometrio.insufficiente del’endometrio.


Manifestazioni cliniche:Manifestazioni cliniche:

Tuttavia, nella maggioranza dei casi Tuttavia, nella maggioranza dei casi il ciclo mestruale è normale e la il ciclo mestruale è normale e la paziente può essere affetta da paziente può essere affetta da sterilità primaria, in realtà associata sterilità primaria, in realtà associata ad una elevata incidenza di aborti ad una elevata incidenza di aborti occulti.occulti.


Diagnosi:Diagnosi:

Temperatura basale: Temperatura basale: Profilo bifasico ma con durata del Profilo bifasico ma con durata del

rialzo < 11 giornirialzo < 11 giorni Lunghezza del rialzo normale ma con Lunghezza del rialzo normale ma con

frequenti cadutefrequenti cadute Lenta ascesa e lenta discesa con Lenta ascesa e lenta discesa con

durata normale durata normale


Diagnosi:Diagnosi:

Dosaggio progesterone plasmatico: Dosaggio progesterone plasmatico: Almeno tre dosaggi al 3°, 7, 10° giorno Almeno tre dosaggi al 3°, 7, 10° giorno

dall’ovulazionedall’ovulazione I livelli dell’ormone devono superare i I livelli dell’ormone devono superare i

10 ng/ml verso il 7° giorno e non 10 ng/ml verso il 7° giorno e non essere inferiori a 8 ng/ml verso il 10° essere inferiori a 8 ng/ml verso il 10° giorno giorno

Insufficienza del corpo luteoDiagnosi:Diagnosi:

Biopsia endometriale: Biopsia endometriale: Eseguita il giorno 26 di un ciclo ideale di 28 Eseguita il giorno 26 di un ciclo ideale di 28

giorni (rappresenta l’influenza dell’intero giorni (rappresenta l’influenza dell’intero periodo progestinico)periodo progestinico)

Eseguita il giorno 21 del ciclo: rappresenta Eseguita il giorno 21 del ciclo: rappresenta l’endometrio al momento della eventuale l’endometrio al momento della eventuale fecondazionefecondazione

In entrambi i casi si deve dimostrare un In entrambi i casi si deve dimostrare un ritardo dello sviluppo endometriale di 2 ritardo dello sviluppo endometriale di 2 giorni rispetto al giorno del ciclo (calcolatao giorni rispetto al giorno del ciclo (calcolatao sulla mestruazione successiva)sulla mestruazione successiva)


Terapia:Terapia:

Migliorare la maturazione follicolare con Migliorare la maturazione follicolare con la gonadotropina umana menopausale la gonadotropina umana menopausale (hMG)(hMG)

Correggere la iperprolattinemiaCorreggere la iperprolattinemia

Terapia sostitutiva con progesterone , Terapia sostitutiva con progesterone , somministrato per via vaginale somministrato per via vaginale (candelette) oppure per via (candelette) oppure per via intramuscolare, o con progestinici orali. intramuscolare, o con progestinici orali.




Mancanza di ovulazioneMancanza di ovulazione






Mancanza di ovulazione L’assenza di ovulazione e l’amenorrea L’assenza di ovulazione e l’amenorrea

non sono sinoniminon sono sinonimi

E’ possibile che ci sia assenza di E’ possibile che ci sia assenza di ovulazione in donne normalmente ovulazione in donne normalmente mestruatemestruate

E’ frequente alla pubertà (incompleta E’ frequente alla pubertà (incompleta maturazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-maturazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio) ed alla premenopausa (diminuita ovaio) ed alla premenopausa (diminuita capacità funzionale dell’ovaio)capacità funzionale dell’ovaio)

Mancanza di ovulazione

CauseCause

Alterazioni della funzione Alterazioni della funzione gonadotropinica ( disturbi psichici, gonadotropinica ( disturbi psichici, farmaci, feed-back anomali, farmaci, feed-back anomali, iperprolattinemia)iperprolattinemia)

Alterata risposta ovarica alle Alterata risposta ovarica alle gonadotropinegonadotropine

Disturbi endocrini o dismetaboliciDisturbi endocrini o dismetabolici


Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

OligomenorreaOligomenorrea

PolimenorreaPolimenorrea

Ipermenorrea Ipermenorrea

MenometrorragieMenometrorragie

EumenorreaEumenorrea


Sindrome del follicolo luteinizzato, non Sindrome del follicolo luteinizzato, non rottorotto

Flussi mestruali regolariFlussi mestruali regolari

Normale luteinizzazione con Normale luteinizzazione con assenza di ovulazioneassenza di ovulazione

Cisti luteinizzate persistentiCisti luteinizzate persistenti

Disturbi del ciclo mestrualeDiagnosi di ovulazione

Misura della temperatura basale: andamento bifasico Misura della temperatura basale: andamento bifasico in caso di ovulazione per 3 mesiin caso di ovulazione per 3 mesi

Dosaggio progesterone plasmatico: tra il 20°-25° Dosaggio progesterone plasmatico: tra il 20°-25° giorno di un ciclo di 28 giorni cioè alla massima giorno di un ciclo di 28 giorni cioè alla massima capacità del corpo luteo. capacità del corpo luteo. Se Se Pg Pg >>10 ng/ml: indice di avvenuta ovulazione10 ng/ml: indice di avvenuta ovulazione

Biopsia endometriale:subito prima della Biopsia endometriale:subito prima della mestruazione: se endometrio di tipo secretivo = mestruazione: se endometrio di tipo secretivo = avvenuta ovulazioneavvenuta ovulazione

Metodica del muco cervicaleMetodica del muco cervicale

Striscio vaginale: passaggio da striscio estrogenico Striscio vaginale: passaggio da striscio estrogenico ad uno striscio progestinico (cellule intermedie) ad uno striscio progestinico (cellule intermedie)

Disgenesie gonadiche Insufficienza ovarica primitiva per Insufficienza ovarica primitiva per

insufficiente sviluppo delle gonadiinsufficiente sviluppo delle gonadi

Spesso legata ad anomalie dei Spesso legata ad anomalie dei cromosomi sessuali (45,X)cromosomi sessuali (45,X)

Amenorrea primitivaAmenorrea primitiva

Raramente consente la pubertàRaramente consente la pubertà

Menopausa precoce

Cause Cause

Disordine genetico con ovaio ipoplasico Disordine genetico con ovaio ipoplasico con ridotto numero di follicolicon ridotto numero di follicoli

Agenti virali ( virus parotite), agenti Agenti virali ( virus parotite), agenti chimici o fisici (chemioterapia o chimici o fisici (chemioterapia o radioterapia)radioterapia)

Eziologia autoimmuneEziologia autoimmune

Menopausa precoce

Manifestazioni cliniche Manifestazioni cliniche

Comparsa del flusso mestruale e dei Comparsa del flusso mestruale e dei caratteri secondaricaratteri secondari

Comparsa di oligomenorrea Comparsa di oligomenorrea

Amenorrea secondaria prima dei 40 anniAmenorrea secondaria prima dei 40 anni

Sintomatologia carenziale climatericaSintomatologia carenziale climaterica

Menopausa precoce

DiagnosiDiagnosi

Biopsia ovaricaBiopsia ovarica

TerapiaTerapia

Estroprogestinici con modalità Estroprogestinici con modalità sequenzialesequenziale

Stimolazione gonadotropinica ( se Stimolazione gonadotropinica ( se presente un patrimonio follicolare presente un patrimonio follicolare residuo)residuo)

Sindrome dell’ovaio resistente

Caratterizzata da elevati livelli di Caratterizzata da elevati livelli di gonadotropine , soprattutto FSH, con bassi gonadotropine , soprattutto FSH, con bassi livelli di estrogenilivelli di estrogeni

L’ovaio presenta un numero normale di L’ovaio presenta un numero normale di follicoli primordiali, ma senza ulteriore follicoli primordiali, ma senza ulteriore svilupposviluppo

Le ovaie sono insensibili alla Le ovaie sono insensibili alla somministrazione di elevati livelli di somministrazione di elevati livelli di gonadotropine esogene ( mancata secrezione gonadotropine esogene ( mancata secrezione di estrogeni e mancata ovulazione)di estrogeni e mancata ovulazione)


CauseCause

Presenza di anticorpi antirecettori per le Presenza di anticorpi antirecettori per le gonadotropine sull’ovaio gonadotropine sull’ovaio

Difetto congenito del recettore ovaricoDifetto congenito del recettore ovarico

anomalia postrecettorialeanomalia postrecettoriale

Alterazione dell’azione degli estrogeni Alterazione dell’azione degli estrogeni sulla induzione dei recettori per FSHsulla induzione dei recettori per FSH


Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

Amenorrea primitiva o secondariaAmenorrea primitiva o secondaria

TerapiaTerapia

Terapia con estrogeniTerapia con estrogeni

Tumori ormonosecernenti dell’ovaio

Tumori a cellule della granulosa o della Tumori a cellule della granulosa o della teca: secernono estrogeni o androgeniteca: secernono estrogeni o androgeni

L’iperestrogenismo può causare pubertà L’iperestrogenismo può causare pubertà precoce nella bambina o disturbi precoce nella bambina o disturbi mestruali dopo la pubertà: amenorrea, mestruali dopo la pubertà: amenorrea, oligomenorrea, menometrorragiaoligomenorrea, menometrorragia

Può associarsi a tumore dell’endometrio Può associarsi a tumore dell’endometrio o ad iperplasia endomentrialeo ad iperplasia endomentriale

Lesioni ovariche di varia natura

Cause infiammatorie, malattie infettive Cause infiammatorie, malattie infettive (parotite), interventi chirurgici, terapie (parotite), interventi chirurgici, terapie radiantiradianti

Amenorrea secondaria, menopausa Amenorrea secondaria, menopausa precoce, ipo-oligomenorreaprecoce, ipo-oligomenorrea

Terapia con estroprogestinici (induzione Terapia con estroprogestinici (induzione dell’ovulazione)dell’ovulazione)

Alterazioni del ciclo mestruale da cause uterine

Sinechie o aderenze intrauterineSinechie o aderenze intrauterine

Malformazioni Malformazioni

Sinechie o aderenze intrauterine

Amenorrea secondaria traumatica o sindrome di Amenorrea secondaria traumatica o sindrome di Asherman, conseguente a:Asherman, conseguente a:

Raschiamenti per metrorragie postpartum, per Raschiamenti per metrorragie postpartum, per aborti incompleti o per mola idatiformeaborti incompleti o per mola idatiforme

Diatermocoagulazioni sulla cervice Diatermocoagulazioni sulla cervice

Esiti di lacerazione da partoEsiti di lacerazione da parto

Endometrite tubercolareEndometrite tubercolare

Interventi di miomectomia, metroplastica o taglio Interventi di miomectomia, metroplastica o taglio cesareocesareo

Infezioni conseguenti a IUDInfezioni conseguenti a IUD

Sinechie o aderenze intrauterine

Sinechie del corpo uterino:Sinechie del corpo uterino: 70%70%

Sinechie del collo uterino:Sinechie del collo uterino: 5% 5%

Sinechie totaliSinechie totali 25%25%

Sinechie o aderenze intrauterineManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

Se aderenze intracervicali: Se aderenze intracervicali: dismenorrea o ematometradismenorrea o ematometra

Se aderenze del corpo uterino: Se aderenze del corpo uterino: oligomenorrea, ipomenorrea, o dismenorrea;oligomenorrea, ipomenorrea, o dismenorrea; in caso di gravidanza: aborti, presentazioni in caso di gravidanza: aborti, presentazioni

anomale, parti pretermine, placenta accreta, anomale, parti pretermine, placenta accreta, placenta previaplacenta previa

Se obliterazione totale:Se obliterazione totale: Amenorrea resistente alla terapia Amenorrea resistente alla terapia

estroprogestinica, in presenza di ovulazione e di estroprogestinica, in presenza di ovulazione e di normali dosaggi ormonalinormali dosaggi ormonali

Sinechie o aderenze intrauterinePrevenzionePrevenzione

Evitare il raschiamento dell’utero Evitare il raschiamento dell’utero puerperale e comunque utilizzare puerperale e comunque utilizzare antibiotici per prevenirne l’nfezioneantibiotici per prevenirne l’nfezione

Terapia:Terapia:

Chirurgica: la via isteroscopica permette Chirurgica: la via isteroscopica permette una lisi mirata delle aderenze una lisi mirata delle aderenze

Eliminate le aderenze si colloca un Eliminate le aderenze si colloca un dispositivo intrauterino (Foley) per dispositivo intrauterino (Foley) per prevenire la recidiva prevenire la recidiva

Alterazioni del ciclo mestruale da cause uterine

Sinechie o aderenze intrauterineSinechie o aderenze intrauterine

Malformazioni Malformazioni

Malformazioni uterine Cause congenite o acquisite ( infetttive, Cause congenite o acquisite ( infetttive,

traumatiche)traumatiche)

La forma più grave delle agenesie La forma più grave delle agenesie mulleriane è la sindrome di Rokitansky-mulleriane è la sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser: Kuster-Hauser:

agenesia uterovaginale con ovaie normaliagenesia uterovaginale con ovaie normali Cariotipo normaleCariotipo normale Caratteri sessuali normaliCaratteri sessuali normali Amenorrea primitivaAmenorrea primitiva Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

Malformazioni uterine

Setto vaginaleSetto vaginale

Imene imperforato: Imene imperforato: Dolori mensili ricorrentiDolori mensili ricorrenti AmenorreaAmenorrea EmatocolpoEmatocolpo EmatometraEmatometra

Alterazioni del ciclo mestruale di origine extragenitale

Origine corticosurrenalicaOrigine corticosurrenalica

Origine tiroidea Origine tiroidea

Alterazioni del ciclo mestruale di origine corticosurrenalica

Iperplasia cortico-surrenalica congenita: amenorrea, Iperplasia cortico-surrenalica congenita: amenorrea, statura bassa, ambiguità sessualestatura bassa, ambiguità sessuale

Iperandrogenismo cortico-surrenalico postpuberale: Iperandrogenismo cortico-surrenalico postpuberale: irsutismo, oligomenorrea e amenorrea secondariairsutismo, oligomenorrea e amenorrea secondaria

Sindrome di Cushing: ipercortisolismo, obesità, Sindrome di Cushing: ipercortisolismo, obesità, ipertensione, facies lunare, amenorrea secondaria o ipertensione, facies lunare, amenorrea secondaria o oligomenorrea. oligomenorrea.

Sindrome da ACTH ectopico (tumori polmone o Sindrome da ACTH ectopico (tumori polmone o pancreas)pancreas)

Tumori corticosurrenalici producenti androgeniTumori corticosurrenalici producenti androgeni

Morbo di Addison : oligomenorrea o amenorrea Morbo di Addison : oligomenorrea o amenorrea secondaria (precoce insufficienza ovarica)secondaria (precoce insufficienza ovarica)

Alterazioni del ciclo mestruale di origine tiroidea

Gli ormoni tiroidei possono interferire nella Gli ormoni tiroidei possono interferire nella interconversione degli androgeni e degli estrogeniinterconversione degli androgeni e degli estrogeni

ed interferiscono sull’effetto delle gonadotropine ed interferiscono sull’effetto delle gonadotropine ipofisarie a livello gonadicoipofisarie a livello gonadico

Nell’ipotiroidismo l’amenorrea può conseguire alla Nell’ipotiroidismo l’amenorrea può conseguire alla iperprolattinemia determinata dalla stimolazione iperprolattinemia determinata dalla stimolazione delle cellule lattotrope da parte del TRHdelle cellule lattotrope da parte del TRH

Nell’ipertiroidismo aumentano i livelli di estrogeni ed Nell’ipertiroidismo aumentano i livelli di estrogeni ed androgeni (per ridotta clearance) : vengono alterati i androgeni (per ridotta clearance) : vengono alterati i meccanismi di feed-back con una situazione simile a meccanismi di feed-back con una situazione simile a quella dell’ovaio policisticoquella dell’ovaio policistico

Sindrome premestruale

EdemaEdema

Dolori pelviciDolori pelvici

Tensione mammariaTensione mammaria

Vampate Vampate

CefaleaCefalea

Modificazioni della Modificazioni della

funzione intestinalefunzione intestinale

AcneAcne

IrritabilitàIrritabilità

AggressivitàAggressività

Ansia, depressione, Ansia, depressione, piantopianto

SonnolenzaSonnolenza

Difficoltà di Difficoltà di concentranzioneconcentranzione

Perdita della libidoPerdita della libido

Cambiamenti appetitoCambiamenti appetito


Patogenesi:Patogenesi:

Alterato rapporto estro-progestinicoAlterato rapporto estro-progestinico

Alterato ricambio idrosalinoAlterato ricambio idrosalino

IpoglicemiaIpoglicemia

PsicosomatismoPsicosomatismo

Modificazioni cicliche degli oppioidi Modificazioni cicliche degli oppioidi endogeniendogeni


Terapia:Terapia:

Pillola estroprogestinicaPillola estroprogestinica

Bromocriptina se mastodiniaBromocriptina se mastodinia

DiureticiDiuretici

Inibitori prostaglandineInibitori prostaglandine

Agonisti Gn-RHAgonisti Gn-RH

Antagonisti degli oppiodiAntagonisti degli oppiodi

Dismenorrea

Primaria o essenziale Primaria o essenziale

Secondaria:Secondaria: EndometriosiEndometriosi AdenomiosiAdenomiosi Infiammazioni pelvicheInfiammazioni pelviche Varicocele Varicocele

Dismenorrea

Indagini diagnostiche:Indagini diagnostiche:

Esame pelvicoEsame pelvico

EcografiaEcografia

IsteroscopiaIsteroscopia

laparoscopialaparoscopia

Dismenorrea primaria

Sintomi:Sintomi:

Dolore inizia con il flusso, dura 24-48 oreDolore inizia con il flusso, dura 24-48 ore

Nausea, vomitoNausea, vomito

DiarreaDiarrea

CefaleaCefalea

VertiginiVertigini

SpossatezzaSpossatezza


Cause:Cause:

Abnorme aumento dell’attività contrattile Abnorme aumento dell’attività contrattile del miometrio dovuto ad un eccessivo del miometrio dovuto ad un eccessivo rilascio di prostaglandine PGF2arilascio di prostaglandine PGF2a

Ischemia uterinaIschemia uterina

Sensibilizzazione delle terminazioni Sensibilizzazione delle terminazioni nervose all’attività delle prostaglandinenervose all’attività delle prostaglandine


Terapia:Terapia:

Inibitori delle prostaglandine:Inibitori delle prostaglandine: Ketoprofen: 50 mgx3/dieKetoprofen: 50 mgx3/die Naproxen: 275 mgx4/dieNaproxen: 275 mgx4/die Ibuprofen: 400 mgx4/dieIbuprofen: 400 mgx4/die

Pillola estroprogestinica: abbassa i livelli di PG Pillola estroprogestinica: abbassa i livelli di PG mediantemediante Riduzione del flussoRiduzione del flusso Ambiente endocrino simile alla fase proliferativa Ambiente endocrino simile alla fase proliferativa

iniziale (blocco ovuazione)iniziale (blocco ovuazione)

Dismenorrea secondaria

EndometriosiEndometriosi

AdenomiosiAdenomiosi

Infiammazioni pelvicheInfiammazioni pelviche

Fibromiomi uteriniFibromiomi uterini

Malformazioni ostruttiveMalformazioni ostruttive

IUDIUD

Stenosi del canale cervicaleStenosi del canale cervicale

Varicocele pelvicoVaricocele pelvico

Alterazioni del ciclo mestruale

Inquadramento clinicoInquadramento clinico

Amenorrea

Malattie Malattie sistemichesistemiche

Ovaio policisticoOvaio policistico

Iperplasia Iperplasia surrenalica surrenalica congenitacongenita

Malattie endocrineMalattie endocrineOvaio resistenteOvaio resistente

Tumori ipofisariTumori ipofisariMenopausa Menopausa precoceprecoce

Sinechie uterineSinechie uterine

ReversibileReversibileDisgenesie Disgenesie gonadichegonadiche

RokitanskyRokitansky

IpogonadotropaIpogonadotropaIpergonadotropaIpergonadotropaEugonadotropaEugonadotropa

Polimenorrea e oligomenorrea

Ci sono cause organiche ? Ci sono cause organiche ? (miomi, polipi, (miomi, polipi, neoplasie maligne)neoplasie maligne)

I cicli sono ovulatori?I cicli sono ovulatori? Temperatura basaleTemperatura basale Dosaggio progesterone plasmatico tra il 20°-Dosaggio progesterone plasmatico tra il 20°-

25° giorno di un ciclo di 28 giorni (>10 ng/ml)25° giorno di un ciclo di 28 giorni (>10 ng/ml) Biopsia endometriale (2-3 giorni prima della Biopsia endometriale (2-3 giorni prima della

mestruazione: endometrio secretivo) mestruazione: endometrio secretivo)

Anovulazione ipoestrogenismo

(amenorrea primaria)

Ritardo costituzionale di crescita e sviluppoRitardo costituzionale di crescita e sviluppo

Deficit isolato di gonadotropineDeficit isolato di gonadotropine

Immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisiImmaturità dell’asse ipotalamo-ipofisi

Disgenesia gonadicaDisgenesia gonadica

Sindrome adreno-genitaleSindrome adreno-genitale

Pubertà-adolescenzaPubertà-adolescenza

Anovulazione iperestrogenismo

(amenorrea primaria o secondaria, oligomenorrea, irregolarità

mestruali) Tipica dell’età adolescenzialeTipica dell’età adolescenziale

È dovuta a secrezione tonica di FSH-LH in assenza È dovuta a secrezione tonica di FSH-LH in assenza di ciclicitàdi ciclicità

È la regola, non l’eccezioneÈ la regola, non l’eccezione

Non richiede terapia, se non in caso di anemia Non richiede terapia, se non in caso di anemia gravegrave

Pubertà-adolescenzaPubertà-adolescenza

Anovulazione ipoestrogenismo

(amenorrea secondaria, ipomenorrea, oligomenorrea)

Stato postgravidico, allattamentoStato postgravidico, allattamento

Anoressia nervosa, dimagrimentoAnoressia nervosa, dimagrimento

Stress psichiciStress psichici

Jatrogena: pillola contraccettivaJatrogena: pillola contraccettiva

IperandrogenismoIperandrogenismo

IperprolattinemiaIperprolattinemia

Menopausa precoceMenopausa precoce Età riproduttivaEtà riproduttiva

Anovulazione eu o iperestrogenismo (ipermenorrea, menorragie,

polimenorrea, menometrorragie)

Stato postgravidico, allattamentoStato postgravidico, allattamento

Obesità: conversione periferica di androstenedione ad Obesità: conversione periferica di androstenedione ad estroneestrone

Stress psichiciStress psichici

Jatrogena: progesterone,pillolaJatrogena: progesterone,pillola

Policistosi ovarica, tumori a cellule della granulosaPolicistosi ovarica, tumori a cellule della granulosa

EndocrinopatieEndocrinopatie

PerimenopausaPerimenopausaEtà riproduttivaEtà riproduttiva

Polimenorrea e oligomenorrea con cicli ovulatori

Alterazione della fase follicolareAlterazione della fase follicolare

Alterazione della fase luteinicaAlterazione della fase luteinica

Alterazione di entrambeAlterazione di entrambe

Possibili cause di alterazioni della fase follicolare o proliferativa

Ipofisi-ipotalamoIpofisi-ipotalamo Alterazione del feed-back Alterazione del feed-back

negativo: mancato rialzo di FSH negativo: mancato rialzo di FSH in fase premestrualein fase premestruale

Alterato feed-back positivo: Alterato feed-back positivo: ritardo del picco LHritardo del picco LH

Alterato rapporto FSH:LHAlterato rapporto FSH:LH

Iperprolattinemia: blocca Iperprolattinemia: blocca l’azione delle l’azione delle Gonadotropine;interferisce con Gonadotropine;interferisce con il feed-back positivoil feed-back positivo

OvaioOvaio

Alterata sintesi dei Alterata sintesi dei recettori per le recettori per le gonadotropinegonadotropine

Possibili cause di alterazioni della fase luteinica o secretiva


Precoce soppressione del corpo luteo Precoce soppressione del corpo luteo (perimenopausa)(perimenopausa)

Persistenza del corpo luteo :cisti luteinica Persistenza del corpo luteo :cisti luteinica (inibire LH con Gn-RH o estroprogestinici)(inibire LH con Gn-RH o estroprogestinici)

Ipermenorrea, menorragie e metrorragie disfunzionali

Adolescenza (cicli anovulatori)Adolescenza (cicli anovulatori)

Pre-menopausa (cicli anovulatori, Pre-menopausa (cicli anovulatori, iperestrogenismo, iperplasia endometriale)iperestrogenismo, iperplasia endometriale)

Età riproduttiva: cicli ovulatori, livelli normali di Età riproduttiva: cicli ovulatori, livelli normali di LH, FSH, estrogeni e progesterone; endometrio LH, FSH, estrogeni e progesterone; endometrio di aspetto secretivo. Alterazione dei recettori di aspetto secretivo. Alterazione dei recettori degli estrogeni e del progesterone: aumento del degli estrogeni e del progesterone: aumento del rilascio locale di prostaglandine F2 alfa con rilascio locale di prostaglandine F2 alfa con vasospasmo., ischemia e sanguinamento.vasospasmo., ischemia e sanguinamento.

Ipermenorrea, menorragie e metrorragie

Cause organiche Cause organiche

Fibromi, polipiFibromi, polipi

AdenomiosiAdenomiosi

Tumori dell’endometrio e della portioTumori dell’endometrio e della portio

Emopatie, epatopatieEmopatie, epatopatie

Ipomenorrea

Cicli ovulatori: Cicli ovulatori:

Fattori locali: sinechie o ridotta capacità di Fattori locali: sinechie o ridotta capacità di risposta agli stimoli ormonalirisposta agli stimoli ormonali

Rassicurare la paziente che non significa Rassicurare la paziente che non significa menopausa precoce menopausa precoce

Cicli anovulatori:Cicli anovulatori:

Identificare causeIdentificare cause

Disturbi del ciclo mestrualeEsame clinico

Peso e altezzaPeso e altezza distribuzione dei peli o irsutismodistribuzione dei peli o irsutismo mammellemammelle esoftalmoesoftalmo genitali esternigenitali esterni

esame pelvico: imene imperforato, aplasia uterina o esame pelvico: imene imperforato, aplasia uterina o vaginale, setti vaginalivaginale, setti vaginali

tumori cervicovaginali, fibromiomi uterini, tumori cervicovaginali, fibromiomi uterini, carcinoma dell’endometrio, infezionicarcinoma dell’endometrio, infezioni

Esame del muco cervicaleEsame del muco cervicale

Disturbi del ciclo mestrualeEsame clinico

Segni di pubertàSegni di pubertà Anomalie di crescita e sviluppoAnomalie di crescita e sviluppo DietaDieta Esercizio fisicoEsercizio fisico Modifiche del pesoModifiche del peso Uso di farmaciUso di farmaci malattie sistemichemalattie sistemiche galattorreagalattorrea anomalie genetiche anomalie genetiche evidenza di altre endocrinopatieevidenza di altre endocrinopatie


Dosaggi ormonali:Dosaggi ormonali: Gonadotropine: FSH e LHGonadotropine: FSH e LH TSHTSH ProlattinaProlattina 17-beta estradiolo17-beta estradiolo ProgesteroneProgesterone HCGHCG

Tropine dell’ipofisi anteriore

FSH e LHFSH e LH, che regolano la secrezione degli , che regolano la secrezione degli steroidi sessuali da parte dell’ovaiosteroidi sessuali da parte dell’ovaio

TSH e ACTH: TSH e ACTH: che regolano la secrezione che regolano la secrezione dei glucocorticoidi da parte della corteccia dei glucocorticoidi da parte della corteccia surrenalica.surrenalica.

GH e prolattinaGH e prolattina

Le tropine ipofisraie sono poi rilasciate nel circolo Le tropine ipofisraie sono poi rilasciate nel circolo sistemico attraverso cui stimolano le ghiandole periferichesistemico attraverso cui stimolano le ghiandole periferiche

FSH LH

Stimolano la funzione ovarica Stimolano la funzione ovarica (steroidogenica e gametogenica)(steroidogenica e gametogenica)

Secrezione pulsatile sincrona con GnRHSecrezione pulsatile sincrona con GnRH FSH: stimola lo sviluppo del follicolo e la FSH: stimola lo sviluppo del follicolo e la

produzione di estrogeniproduzione di estrogeni LH: induce la maturazione dell’ovocita al LH: induce la maturazione dell’ovocita al

momento dell’ovulazione, la sintesi di momento dell’ovulazione, la sintesi di androgeni nella fase follicolare e di androgeni nella fase follicolare e di progesterone nella fase luteale.progesterone nella fase luteale.

Estrogeni

Comprendono diverse molecole:Comprendono diverse molecole: 17-beta estradiolo (E2):17-beta estradiolo (E2): principale estrogeno principale estrogeno

dell’età riproduttiva. Prodotto soprattutto dal follicolo a dell’età riproduttiva. Prodotto soprattutto dal follicolo a partire dal progesterone. Raggiunge un picco in fase partire dal progesterone. Raggiunge un picco in fase preovulatoriapreovulatoria

Estrone (E1): Estrone (E1): principale della menopausa. Sintesi principale della menopausa. Sintesi periferica dall’E2 o dall’ androstenedioneperiferica dall’E2 o dall’ androstenedione

Estriolo ( E3): Estriolo ( E3): principale della gravidanza . Prodotto principale della gravidanza . Prodotto dall’unità feto-placentare. dall’unità feto-placentare.

Progesterone

Prodotto dal corpo luteo dopo l’ovulazioneProdotto dal corpo luteo dopo l’ovulazione Modificazione dell’endometrio che Modificazione dell’endometrio che

consentono l’annidamento dell’embrione e le consentono l’annidamento dell’embrione e le prime fasi di sviluppo della gravidanzaprime fasi di sviluppo della gravidanza

Modificazioni secretorie delle tube e della Modificazioni secretorie delle tube e della vaginavagina

Riduzione contrattilità del miometrioRiduzione contrattilità del miometrio Proliferazione della ghiandola mammariaProliferazione della ghiandola mammaria Effetto termogenico: stimola i centri Effetto termogenico: stimola i centri

ipotalamici aumentando la temperatura ipotalamici aumentando la temperatura corporea.corporea.


Altri esami:Altri esami:

Valutazione ecografica dell’ovulazioneValutazione ecografica dell’ovulazione

Valutazione ecografica dell’endometrioValutazione ecografica dell’endometrio

MR o TAC della sella turcicaMR o TAC della sella turcica

Analisi del cariotipoAnalisi del cariotipo

Fig. 3.10

Fig 3.11

Effetti fisiologici degli estrogeni

Fig. 2.25

Prolattina

Responsabile della sintesi del latte da Responsabile della sintesi del latte da parte della ghiandola mammaria. La parte della ghiandola mammaria. La produzione della prolattina è sotto il produzione della prolattina è sotto il controllo inibitorio tonico da parte del controllo inibitorio tonico da parte del fattore inibente la prolattina (prolactin fattore inibente la prolattina (prolactin inhibiting factor PIF), probabilmente la inhibiting factor PIF), probabilmente la dopamina, prodotta dall’ipotalamo.dopamina, prodotta dall’ipotalamo.

Irregolarità mestruali

Menorragia: mestruazione severa e prolungatoMenorragia: mestruazione severa e prolungato

Metrorragia: sanguinamento a metà cicloMetrorragia: sanguinamento a metà ciclo

Menometrorragia: mestruazione severa ed Menometrorragia: mestruazione severa ed irregolareirregolare

Polimenorrea: Intervallo mestruale < 21 giorniPolimenorrea: Intervallo mestruale < 21 giorni

Oligomenorrea: intervallo mestruale > 35 giorniOligomenorrea: intervallo mestruale > 35 giorni

Amenorrea: assenza di mestruazioniAmenorrea: assenza di mestruazioni

Valutazione Irregolarità mestruali

Anamnesi: Anamnesi: EtàEtà descrivere il sanguinamento: tempo, durata, flusso, descrivere il sanguinamento: tempo, durata, flusso,

coaguli, numero di assorbenticoaguli, numero di assorbenti Storia mestruale e ostetricaStoria mestruale e ostetrica storia sessualestoria sessuale assunzione di farmaciassunzione di farmaci storia di disordini familiaristoria di disordini familiari uso di contraccettiviuso di contraccettivi sanguinamento postcoitalesanguinamento postcoitale galattorrea, cefaleagalattorrea, cefalea sintomi menopausasintomi menopausa cambiamenti di peso, dieta, esercizi, stresscambiamenti di peso, dieta, esercizi, stress


Esame clinico:Esame clinico:Obesità o magrezzaObesità o magrezzaAcne , irsutismo, CushingAcne , irsutismo, CushingTiroideTiroidePetecchie, ecchimosiPetecchie, ecchimosiesame ginecologico per lesioni cervicali o esame ginecologico per lesioni cervicali o vaginalivaginalidimensioni e forma dell’uterodimensioni e forma dell’uteromasse annessialimasse annessialiescludere cause rettali di sanguinamentoescludere cause rettali di sanguinamentoPap testPap test


Test di laboratorio:Test di laboratorio: Test di gravidanzaTest di gravidanzaemocromo (anemia)emocromo (anemia)funzionalità tiroideafunzionalità tiroideaPT,PTTPT,PTTFSH, LHFSH, LHProlattinaProlattinaandrogeni( testosteroone, DHEA-S)androgeni( testosteroone, DHEA-S)Cortisolo libero nelle urineCortisolo libero nelle urine


Esami strumentaliEsami strumentali : :

EcografiaEcografiaBiopsia endometriale seBiopsia endometriale se

> 35 anni> 35 anniobese con > 12 mesi di obese con > 12 mesi di sanguinamneto anovulatoriosanguinamneto anovulatorio

Emorragie uterine disfunzionaliAssenza di patologie o cause medicheAssenza di patologie o cause medicheLegate ad un sovvertimeno del normale ciclo di Legate ad un sovvertimeno del normale ciclo di stimolazione ormonale dell’endometriostimolazione ormonale dell’endometrioIl sanguinamneto può essere forte o lieve, Il sanguinamneto può essere forte o lieve, prolungato, frequente o randomprolungato, frequente o randomLivelli costanti, non ciclici di estrogeniLivelli costanti, non ciclici di estrogenila proliferazione endometriale senza periodico la proliferazione endometriale senza periodico sfaldamento causa una crescita esagerata sfaldamento causa una crescita esagerata dell’endometrio in rapporto al l’apporto sanguineo. dell’endometrio in rapporto al l’apporto sanguineo. Il tessuto si rompe e distacca dall’uteroIl tessuto si rompe e distacca dall’uteroI successivi fenomeni di riparo dell’endometrioI successivi fenomeni di riparo dell’endometrio sono irregolari e dissincronisono irregolari e dissincroni

Emorragie uterine disfunzionali

Adolescenti e donne in Adolescenti e donne in perimenopausa (cicli perimenopausa (cicli anovulatori)anovulatori)

20% adolescenti20% adolescenti50% 40-50 anni50% 40-50 anni

Emorragie uterine disfunzionaliDiagnosi

Anamnesi:Anamnesi:Escludere gravidanzaEscludere gravidanzaChiedere sulla presenza di segni di Chiedere sulla presenza di segni di ovulazioneovulazioneEscludere malattie locali o sistemicheEscludere malattie locali o sistemicheEscludere cause jatrogene (pillola Escludere cause jatrogene (pillola contraccettiva. HRTcontraccettiva. HRTEscludere altre cause di anovulazione: PCO, Escludere altre cause di anovulazione: PCO, obesità, iperprolattinemia, malattie tiroideeobesità, iperprolattinemia, malattie tiroideeEtàEtà

Emorragie uterine disfunzionaliDiagnosi

Esame fisico:Esame fisico:ObesitàObesitàSegni di iperandrogenismoSegni di iperandrogenismoTiroideTiroideGalattorreaGalattorreaEcchimosiEcchimosiPorporaPorporaEsame ginecologicoEsame ginecologico


Esami di laboratorio:Esami di laboratorio:Test di gravidanza (minaccia d’aborto, gravidanza Test di gravidanza (minaccia d’aborto, gravidanza ectopica)ectopica)Emocromo:( anemia, malattie ematologiche)Emocromo:( anemia, malattie ematologiche)Pap test (carcinoma della cervice)Pap test (carcinoma della cervice)Biopsia endometrialeBiopsia endometrialeFunzionalità tiroideaFunzionalità tiroideaProlattinaProlattinaFunzionalità epatica ( etilismo )Funzionalità epatica ( etilismo )CoagulazioneCoagulazioneTest ormonaliTest ormonali


Esami strumentali:Esami strumentali: EcografiaEcografia

PCOPCOspessore endometrialespessore endometrialepolipipolipi

Fisiologia del ciclo mestruale Nel ciclo mestruale fisiologico vi sono una produzione ormonale...

Documents

Transcript of Fisiologia del ciclo mestruale Nel ciclo mestruale fisiologico vi sono una produzione ormonale...