INQUADRAMENTO CLINICO DELLE ALTERAZIONI DELLA CICLICITA’ MESTRUALE

ROBERTO CASTELLOMEDICINA GENERALE/ENDOCRINOLOGIA AOUI VERONA

Quando si può parlare di ciclo mestruale irregolare?

Devono essere presenti necessariamente e contemporaneamente sia alterazioni di ritmo sia di quantità

Se il sanguinamento è oltre i 7-8 giorni

Quando la quantità di flusso è <minore a 35 ml o superiore a 80 ml

Quando fra i giorni di inizio di due mestruazioni successive c’è un intervallo di tempo<25 giorni o un intervallo>35 giorni

Ritmo 28 giorni (25-35 giorni)

FlussoQuantità

durata 3-7 giorni

perdita ematica 35-80 ml

PARAMETRI DI NORMALITA’ del CICLO MESTRUALE

ALTERAZIONI CICLO RITMO <25 gg POLIMENORREARITMO>35 gg OLIGOMENORREAASSENZA di mestruazioni per almeno 3 mesi

AMENORREA

Perdita ematica mestruale< 35 ml IPOMENORREA

Perdita ematica mestruale>80 ml IPERMENORREA

Mestruazione abbondante e/o di durata superiore alla norma

MENORRAGIA

Mestruazione molto abbondante che si prolunga anche nel periodo intermestruale

MENOMETRORRAGIA

Perdita ematica abbondante che compare nel periodo intermestruale

METRORRAGIA

Ipotalamo

Ipofisi

FSH LH

Estra diolo

Utero

Ovaio

GNRH

- -

+ +

SCHEMA DEL CICLO

Amenorrea: definizione

ASSENZA di mestruazioniCondizione transitoria, intermittente o

permanente che deriva da una disfunzione:

IpotalamicaIpofisariaOvarica

Uterina-Vaginale

Altre ghiandole endocrine

Amenorrea: Classificazione

Primaria: - assenza del menarca in soggetti che hanno compiuto i 15

anni in presenza dei caratteri sessuali secondari (2 DS sopra l’età media di 13 anni), o entro 3 anni dallo sviluppo mammario, se questo è avvenuto prima dei 10 anni;

- Assenza del menarca in soggetti che hanno compiuto i 13 anni in assenza dei caratteri sessuali secondari (2 DS sopra l’età media di 10 anni).

SecondariaASRM Practice Commitee, Fertil & Steril, 2008, 90(3):S219-S225

Amenorrea primaria: epidemiologia

Anomalie cromosomiche disgenesia gonadica (insufficienza ovarica )

Ipogonadismo ipotalamico (forme funzionali ipotalamiche)

Agenesia di utero, cervice e/o vagina, agenesia mulleriana

Anomalie vaginali (setto vaginale trasverso, imene imperforato)

Patologie ipofisarie (adenomi, altre masse sellari)

Altre cause (resistenza agli androgeni, SAG, PCOs, ipotiroidismo…)

50%

20%

15%

5%

5%

5%

80% cariotipo 45X0, 20% mosaicismo 45X0/46 XX o 45X0/46XY

• Amenorrea primaria• Utero ipoplasico• Streak gonadici, vagina normale• Bassa statura (<150 cm)• Pterigium colli• Ginocchio varo e gomito valgo• Anomalie somatiche, viscerali e

scheletriche

Ipogonadismo Primitivo - Disgenesia gonadicaSindrome di Turner

Nei soggetti che presentano un mosaicismo (45,X0/46,XX) si possono presentare cicli mestruali spontanei e gravidanze

Anomalie anatomiche dell’utero e della vagina

Anomalie congenite degli organi riproduttivi femminili sono responsabili del 20% circa dei casi di amenorrea primaria.

Il dolore pelvico (o addominale) è frequente in pz con amenorrea primaria ed ostruzione a carico degli organi riproduttivi.

Imene imperforato e setto vaginale trasverso: si presentano con ematocolpo.

Sindrome di Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) (agenesia vaginale/mulleriana): assenza congenita della vagina associato a uno sviluppo uterino di grado variabile.

Sindrome da resistenza agli androgeni 

Disordine genetico X-linked in cui soggetti con cariotipo 46,XY appaiono fenotipicamente donne (S. di Morris o delle belle donne)

Pazienti resistenti al testosterone per un difetto a carico del recettore androgenico: mancato sviluppo delle catteristiche fenotipiche maschili

I genitali esterni sono di tipo femminile, ma possono palparsi i testicoli in regione inguinale o a livello delle grandi labbra

Alla pubertà si verifica un normale sviluppo mammario, anche se le areole sono chiare e la peluria pubica e ascellare è scarsa

La diagnosi si basa su: Assenza del terzo superiore della vagina, dell’utero e delle tube di Falloppio,

valutati con l’esame obiettivo e l’ecografia Elevati livelli di testosterone (normali per un soggetto di sesso maschile)

Quando indagare amenorrea primaria

• Assenza di flusso mestruale a 15 anni Assenza di flusso mestruale a 14 anni con: sospetto di disturbo del comportamento

alimentare irsutismo Sospetto di ostruzione utero-ovarica• Assenza di flusso mestruale dopo più di 3

anni dall’inizio dello sviluppo mammario • Assenza di sviluppo mammario a 13 anni

Golden NH Ann.N.Y. Acad.Sci.2008

Diagnostica: punti chiave

Presenza o assenza di sviluppo mammario

e puberale Livelli di FSH e estradiolo Presenza o assenza di utero/ vagina:

ecografia-RMN in secondo livello Eventuale laparoscopia

Stadio di Tanner (mammario)

Stadio 1: prepuberale. Stadio 2: lieve sporgenza di mammella e capezzolo; allargamento dell’areola. Stadio 3: ulteriore ingrossamento mammario e dell’areola senza separazione dei loro contorniStadio 4: areola e capezzolo diventano sporgenti Stadio 5: aspetto adulto con protrusione del solo capezzolo

Stadio di Tanner (pubico)

Stadio 1: prepuberale (vello) Stadio 2: peli sottili, lunghi, chiari, lisci o leggermente arriciati, soprattutto sulle grandi labbraStadio 3: peli più scuri, grossi, arriciati, sparsi sul pube. Stadio 4: peli di tipo adulto su di un’area minore rispetto alla donna adultaStadio 5: aspetto adulto

• Secondaria: assenza di mestruazioni per più di tre o sei mesi in donne che hanno avuto il menarca

Amenorrea: Classificazione

Cause più frequenti di amenorrea secondariaesclusa la gravidanza :- PCOS,- ipotalamica-ipofisaria,- iperprolattinemia,- insufficienza ovarica precoce

ASRM Practice Commitee, Fertil & Steril, 2008, 90(3):S219-S225

PCOS: criteri diagnostici

Presenza di almeno due dei seguenti parametri:- Oligomenorrea e/o anovulazione- Iperandrogenismo (clinico o biochimico)- Ovaie policistiche (12 follicoli, di 2-9 mm

e/o volume ovarico >10 ml)

Esclusione di altre patologie

(Consensus of Rotterdam 2003)

NORMAL MULTIFOLLICOLAR OVARY

POLYCYSTIC OVARY

Multifollicular ovaries (MFO) are normal in size or slightly enlarged and filled by six or more cysts 4-10 mm in diameter (macrofollicular Ø 9-13 mm, microfollicular Ø 3-9 mm); in contrast to women with polycystic ovaries (PCO), stroma is not increased

Adams J, et al.Multifollicular ovaries: clinical and endocrine features and response to pulsatile gonadotropin releasing hormone.Lancet 1985 Dec 21-28;2(8469-70):1375-1379.

Polycystic ovaries on ultrasonography (US)

Does absence of polycystic ovary by US exclude PCOS?

Are polycystic ovaries detected by US, as a sole fnding, sufficient to make the diagnosis of PCOS?

NO NO

Irsutismo:Eccessiva crescita di peli terminali in sedi caratteristiche del sesso maschile

Ipertricosi:

Eccessiva crescita di peli in sedi e con caratteristiche normali per la donna

DEFINIZIONE DI IPERANDROGENISMO

da Ferriman e Gallwey, modificato da Hatch et al, Am J Obstet Gynecol 1981

SCHEMA PER LA VALUTAZIONE SEMIQUANTITATIVA DELL’IRSUTISMO

Alopecia androgenetica Scala di Ludwig

Domanda : In una donna con presenza di solo irsutismo, ciclo mestruale regolare, normopeso quali indagini chiedereste ?A. TSH, PRL, 17 OH PROGESTERONE

B. 1+DHEAS+TESTOSTERONE Tot

C. 1+2 + ANDROSTENEDIONE/PROGESTER

D. NESSUNA DELLE PRECEDENTI, HO UN ALTRO SCHEMA

Domanda: nell’ inquadramento iniziale di una donna con alterazione del solo ciclo mestruale senza alcuna evidenza di iperandrogenismo quali esami richiedereste ?

A. TSH+PRL+ESTRADIOLO

B. 1 + FSH- LH

C. 1+2 + TESTOSTERONE TOTALE/ PROGESTERONE

D. nessuna delle risposte precedenti ma ho un altro schema

Escludere gravidanza (β- HCG), disturbi del comportamento alimentare, esercizio fisico strenuo, malattie croniche (es. celiachia...).

Fase follicolare precoce, 4°-7° giorno del ciclo mestruale

1. TSH 2. PROLATTINA 3. FSH (LH), E24 ECOGRAFIA ??

1° LIVELLO

Cortisolo dopo Dex 1 mg SOSPETTA S. CUSHING

Si consiglia test per elevati livelli di androgeni in donne con

irsutismo grave

Irsutismo di qualsiasi grado quando è ad insorgenza improvvisa, rapidamente progressivo, o quando è associato con una delle caratteristiche seguenti:

IRREGOLARITA’ MESTRUALI o INFERTLITA’

OBESITA’ CENTRALE

ACANTHOSIS NIGRICANS

RAPIDA PROGRESSIONE

CLITORMEGALIA JCEM 2008,93,4:1105-1120

EVALUTATION AND TREATMENT OF HIRSUTISM IN PREMENOPAUSAL WOMEN: AN ENDOCRNE

SOCIETY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

Lesioni infiltrative ipotalamiche Adenomi ipofisari/Altre masse sellari

Patologie infiltrative a carico dell’ipotalamo (linfoma, istiocitosi X, sarcoidosi) possono causare riduzione della secrezione di Gn. Queste patologie sono tuttavia rare. Si accompagnano spesso a uno o più sintomi neurologici, come cefalea severa, disturbi della personalità o alterazioni del tono dell’umore.

L’iperPRL è causa di amenorrea primaria che secondaria; la PRL inibisce la secrezione di gonadotropine. Il quadro clinico è simile,con eventuale presenza di galattorrea. Gli adenomi ipofisari prolattino-secernenti possono inoltre causare riduzione delle gonadotropine per “effetto massa”.

Altri adenomi ipofisari Craniofaringiomi Meningiomi Cisti

Ipogonadismo secondario o terziario Amenorrea ipotalamica funzionale

E’ un disordine che esclude una patologia organica.Riduzione della pulsatilità delle GN, con valori di LH bassi o normali, assenza di picchi dell’LH, assente o ridotto sviluppo follicolare, anovulazione, bassi valori di estradiolo.Aumentato rapporto FSH/LH simile a quello delle prepuberi.

Tra i fattori che possono contribuire all’insorgenza vi sono:- Disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa)- Esercizio fisico eccessivo (agonismo) - Stress - Patologie sistemiche

Un calo ponderale del 10% circa del peso corporeo puo’essere responsabile di amenorrea ipotalamica funzionale.

In seguito all'interruzione di una cura ormonale contraccettiva, il flusso mestruale potrebbe ritardare a presentarsi per alcuni mesi: si tratta di un disturbo noto come amenorrea post pillola.

SI STIMA CHE UNA PERCENTUALE VARIABILE DAL 30 AL 50% DELLE DONNE CHE HANNO UTILIZZATO LA PILLOLA ANTICONCEZIONALE,

PER UN PERIODO DI TEMPO RELATIVAMENTE LUNGO, ABBIA LAMENTATO AMENORREA POST PILLOLA

Si ritiene che l'amenorrea post pillola debba considerarsi un'amenorrea secondaria, causata non tanto da una sospensione del preparato estro-progestinico, quanto al regime ipocalorico intrapreso dalle donne al momento della terapia anticoncezionale. Nella mentalità comune, infatti, l'assunzione della pillola è legata ad un "inevitabile aumento di peso, sommato ad una spiccata ritenzione idrica": a tal proposito, le donne cominciano una corsa disperata al mantenimento ideale del proprio peso, allo scopo di controbilanciare i presunti effetti negativi derivati dal trattamento ormonale.

Molte donne fanno uso della pillola contraccettiva per contrastare gli effetti derivati dall'ovaio policistico: è chiaro come anche l'amenorrea, tenuta sotto controllo durante l'assunzione del contraccettivo, possa riprendere in seguito alla sospensione dello stesso

AMENORREA POST PILLOLA

Iter diagnostico

1. Anamnesi

2. Esame obiettivo

3. Esami di laboratorio

4. Esami strumentali

Anamnesi Patologie in età

neonatale o infantile?

Sintomi di virilizzazione?

Stress? Modificazioni del peso, della dieta, dell’esercizio fisico? Malattie?

SAG, patologie ipotalamo-ipofisarie

PCOS, tumori producenti androgeni, presenza di frammenti di cromosoma Y

Amenorrea ipotalamica funzionale

Anamnesi

Cefalea, alterazioni del campo visivo, astenia, poliuria, polidipsia?

Galattorrea?

Farmaci o sostanze d’abuso? Eroina, metadone,

Metoclopramide, antipsicotici

patologie ipotalamo-ipofisarie

Grazie per l’attenzione