Interesting Case

17.08.2015

Patient Identification

• HN IZ6233 ผู้��ป่�วยชายไทย อาย 65 ป่� สมรสแล้�ว• ภู�ม�ล้�าเนา อ. เม�อง จั�งหว�ดสกล้นคร• ป่ระกอบอาช#พ ท�านา• ส�ทธิ�การร�กษา บ�ตรทอง

Chief Complaint

• ต�วเหล้�องตาเหล้�องมากขึ้)*น 3 เด�อนก+อนมาโรงพยาบาล้

PRESENT ILLNESS

Present illness

• 8เด�อนPTAม#อาการป่วดเหม�อนม#อะไรแทงหร�อคาอย�+ท#- หล้�งด�านขึ้วา ไม+ม#ป่วดร�าวไป่ท#-ใด ส�งเกตเห/นว+าตนเองต�ว ผู้�วเหล้�องขึ้)*น

• 7 เด�อนPTA ล้�กสาวท�กว+าต�วเหล้�องแล้ะตาเหล้�องมากขึ้)*น ม#ไขึ้�เป่0นๆหายๆ ร+วมก�บม#ไขึ้�ต�-าๆในช+วงก+อนนอน ม#อาการ

ค�นตามผู้�วหน�งบร�เวณล้�าต�ว ส�งเกตว+าป่3สสาวะตนเองม# ส#เขึ้�มมากขึ้)*น คล้�ายส# M-150 ป่กต�ด�-มน�*าว�นล้ะ 7-8 แก�ว ป่3สสาวะว�นล้ะ 4-5 คร�*ง ไม+ม#แสบขึ้�ด ไม+ม#ป่3สสาวะล้�าบาก

ผู้��ป่�วยร�บป่ระทานอาหารได�ตามป่กต� ไม+ม#เบ�-ออาหาร แต+ เม�-อร�บป่ระทานอาหารเย/นแล้�วม�กจัะม#ท�องอ�ดร+วมด�วย

• 3 เด�อนPTA อาการตาเหล้�องเห/นได�ช�ดเจันขึ้)*น ร+วม ก�บม#อ จัจัาระล้�กษณะม#ส#ซี#ดในบางคร�*ง ไม+ม#เล้�อด

ป่น ไม+ม#อาการท�องผู้�ก ท�องร+วง เร�-มร� �ส)กม#อาการ เหน�-อยง+ายขึ้)*น แต+ไม+ม#อาการหายใจัล้�าบาก ใจัส�-น

แล้ะในช+วง 2-3 เด�อนท#-ผู้+านมา พบว+า น�*าหน�กล้ดล้งจัาก64 kg เหล้�อ58kg (10% ใน 3 เด�อน) โดยร�บ

ป่ระทานอาหารได�เท+าเด�ม ไป่หาหมอท#-โรงพยาบาล้ ป่ระจั�าจั�งหว�ด แพทย5ท�า ultrasound สงส�ยมะเร/ง

ในท+อทางเด�นน�*าด# แนะน�าผู้��ป่�วยให�ผู้+าต�ด แล้ะส+งต�วมาร�กษาท#-โรงพยาบาล้ศร#นคร�นทร5

Relevant History

• 2 เด�อน PTA แพทย5ท#-โรงพยาบาล้ศร#นคร�นทร5 แพทย5ว�น�จัฉั�ยเป่0นมะเร/งท+อน�*าด# แนะน�าให�ผู้+า แต+ผู้��

ป่�วยป่ฏิ�เสธิ ขึ้อกล้�บไป่ป่ร)กษาญาต�ก+อน• 1 เด�อน PTA ต�วเหล้�องตาเหล้�องมากขึ้)*น มาพบ

แพทย5อยากผู้+าแล้�ว ท�า PTBD (1/7/58) เพ�-อเตร#ยมผู้+าต�ดเด�อนหน�า

PAST HISTORY

Past History

• ป่ฏิ�เสธิป่ระว�ต�การแพ�ยา แพ�อาหารใดๆ• ป่ฏิ�เสธิป่ระว�ต�อ บ�ต�เหต ท#-ต�องได�ร�บการผู้+าต�ด• ป่ฏิ�เสธิโรคป่ระจั�าต�ว• เคยท�า PTBD (1/7/58)

Personal History

• ไม+ส�บบ หร#-• เล้�กด�-มส รามาได� 5 ป่� เคยด�-มส ราตามงานเทศกาล้ด�-มส�ป่ดาห5ล้ะ2-3แก�ว ด�-มเป่0นเวล้า 40 ป่�

• ชอบร�บป่ระทานอาหารส กๆด�บๆ ล้าบด�บ ก�อยป่ล้าด�บ

• ร�บป่ระทานป่ล้าร�าบ+อยคร�*ง• ป่ฏิ�เสธิป่ระว�ต�ยาต�มยาหม�อยาสม นไพร

Family History

• ป่ฏิ�เสธิโรคพ�นธิ กรรมในครอบคร�ว• ป่ฏิ�เสธิโรคเบาหวาน ความด�นโล้ห�ตส�งในครอบคร�ว

• ป่ฏิ�เสธิการเป่0นโรคมะเร/ง โรคต�บ ในครอบคร�ว

Systemic review

• GA: ผู้��ป่�วยม#สต�ด# พ�ดค ยร� �เร�-อง• HEENT: ไม+ป่วดศ#รษะ ไม+ม#เสมหะ ตามองเห/น ห�ได�ย�นเท+าก�นท�*งสองขึ้�าง

• Heart: ไม+ม#ใจัส�-น นอนราบได� ไม+ม#หอบเหน�-อยตอนกล้างค�น• Lung: หายใจัป่กต� ไม+ม#ไอเร�*อร�ง ไม+หอบ• Abdomen: ท�องอ�ดหล้�งร�บป่ระทานอาหารเย/น อ จัจัาระส#ซี#ดไม+ม#ท�องผู้�กสล้�บท�องเส#ย

• KUB: ไม+ม#ป่3สสาวะแสบขึ้�ด ไม+ม#ป่3สสาวะขึ้ +น• NS: ร� �ส)กต�วด# ไม+ส�บสน ไม+ชา ไม+ช�ก ไม+อ+อนแรง• Musculoskeletal: ไม+ม#กล้�ามเน�*อล้#บ ไม+ป่วดขึ้�อ

Provisional Diagnosis

• Cholangiocarcinoma

Differential Diagnosis ??

Differential Diagnosis

• 1 Hepatocellular carcinoma• 2 Gallstone• 3 Chronic Hepatitis• 4 • 5

Physical Examination

Physical examination

• General appearance: An elderly man ,looks sick,good consciousness, well cooperative.

• Vital sign : BT 36.9 ⁰C ,PR 62 bpm , RR 20 tpm , BP 128/72 mmHg

• HEENT : pink conjunctivae , icteric sclerae , cervical lymph node and supraclavicular lymph node were impalpable

• Heart : normal S1,S2 , no murmur• Lung : normal breath sound equal both lungs ,

no adventitious sound• Abdomen: soft , no tenderness , No superficial

vein dilatation , No visible peristalsis , No abdominal distention , normoactive bowel sound, fluid thrill negative, shifting dullness negative , palpable liver 1 FB below right costal margin , PTBD on position ,deep yellowish bile color , no oozing wound ,400-500 cc

• Extremities : No pitting edema ,No rash, No petechiae

Abdomen

deep yellowish bile color

Lab InvestigationCBCUALFTCoagulogramElectrolyteX-rayEKGCEARenal FunctionCXRCT scan…

• CBC– Hb = 12.1 g/dl– Hct = 34.1 %– Platelet= 326,000/µl– WBC = 8600cells/µl– MCV = 95.6 fL – PMN = 65.9 %– Lymphocyte = 7.3 %– Monocyte = 9.9 %– Eosinophils = 4.1 %– Basophils = 0 .3 %

• Liver Function test– Cholesterol 190– Total protein7.5– Albumin 3.4– Globulin 4.1– TB 5.6– DB 5.4– ALT 104 – AST 121– ALP 108

• Blood Chemistry– Na 131 mEq/L – K 3.3 mEq/L – Cl 92 mEq/L – Ca 8.5 mEq/L – HCO3 29.2 mEq/L – Mg 2.1 – PO 3.0– BUN 9.8– Cr 0.7

• Urine Analysis– Color yellow – Turbidity clear – Sp.gr. 1– RBC negative– pH 5– WBC negative– Leukocyte negative– Nitrite negative – Glucose negative– Ketone negative – Bilirubin negative– Blood negative– WBC -– RBC -

InvestigationCEA : 473.10 (0-2.5)CA19-9 : 281.5 (0-37)AFP : 4.51 (0-10)HBsAg : NegAnti-HBs : PosAnti-HCV : NegAnti-HIV : Non-reactive

CT

MRCP

Caval Node

Node 8

Node 11

Node 13

Node 5

MRCP (29/7/58)

• Impression: Liver mass at segment 5/6 with small nodules nearby; CHCA with nodules metastases. periductal wall mass at right hepatic duct causing biliary obstruction, severe on the right lobe liver. Encased anterior and posterior branch of right portal vein. Multiple abdominal LNs metastases. Mild distension of GB with stones, dense bile and chronic inflammation.

Treatment- Plan : Right lobe Hepatectomy- Palliative due to Liver cirrhosis- Medication : - Aldactone : - Senokot - Ofloxacine - Metronidazole - B complex - Paracetamol - ORS