×fi×© ×‚×¨×©×ª 2016...

אין לשכפל, להעתיק, לצלם, להקליט, לתרגם, לאכסן במאגר מידע, לסדר או לקלוט בכל דרך ובכל אמצעי כל חלק שהוא מהמאמרים שבחוברת זו. שימוש מסחרי מכל סוג שהוא -אלקטרוני, אופטי או מכני או אחר

אלא ברשות מפורשת בכתב מכותבי המאמר. בחומר הכלול בחוברת זו אסור בהחלט

ברשת ליון ד"ש יג

35כרך

2016

עורכת לשונית: עורכות ראשיות:

נבט-לירון רזניק ד"ר אביה גביעון

בן סעיד-ד"ר לימור עדי

ד"ר רמה נובוגרודסקי

הקדמה

, נותן במה למחקרים תיאורטיים שת"או בשמו המחודש "דש בר ,כתב העת ד"ששל 35 מספר ןליוגי

דיבור, שמיעה, בליעה, (רכישת) של המקצוע שלנו: וקליניים מקוריים במגוון תחומי העניין והעשייה

רים), ליון הנוכחי עוסק במגוון אוכלוסיות (ילדים ומבוגיהקודם גם הג ןבהמשך לגיליושפה ותקשורת.

ליון הנוכחי התחדש ובנוסף יהג. פות (עברית וערבית)ובליעה) ובמגוון ש במגוון תחומים (שפה, שמיעה

במטרה להרחיב את קהל ,המאמרים כוללים תקציר בשפה הערבית ,לתקצירים בעברית ובאנגלית

הקוראים והמתעניינים בכתב העת.

כתב העת "דש ברשת" ברשימת הות"ת (הועדה לתכנון ולתקצוב נכלל 2016גם בשנת לנו לציין כי חשוב

להשכלה גבוהה). עובדה זו מחזקת את חשיבותו מבחינה מקצועית ואקדמית ומעידה על של המועצה

אנו פונותקלינאי תקשורת. ם בקרב חוקרים ואנשי מקצוע שאינםגההכרה בתרומתו של כתב העת

פרסום בכתב העת הוא אמצעי ן שונים. הירים והקלינאים בארץ לשלוח מאמרים בתחומי ענילכל החוק

שלנו. המקצועיותעידוד למידע עם קהילת הקלינאים בארץ ומחוצה לה, ותוף חשוב לשי

ליון הנוכחי כולל חמישה מאמרים. כל מאמר עבר תהליך שיפוט אנונימי על ידי שני קוראים יהג

הבקיאים בתחום.

סוגיות מתאר ,אושרת סלעד"ר אירנה פינחוסובסקי ו, מאמר סקירה של ןליויהמאמר הפותח את הג

. המאמר מציג את מורכבות הבעיות הכרוכות בהזנה בשלבי ים עם דמנציה מתקדמתבהזנת אנש

דמנציה מתקדמת ואת האתגרים העומדים בפני המטופל ובפני המטפלים בו.

הליקויים האופייניים המאמר השני ממשיך עם מחקר על האוכלוסייה המבוגרת. המאמר בחן את

ושותפיה בדקו עשרה חולי הנטינגטון נאור סתיו .פרגמטיתושפתית ת ההנטינגטון מבחינה למחל

לממצאי המחקר חשיבות ם הפרגמטית באמצעות כלי תצפיתי. במטלות שפה והעריכו את יכולת



התקשורת של חולי הנטינגטון, בהגדלת המודעות לקשיים של חולים אלה בקרב אנשי מקצוע בהערכת

ובפיתוח תכניות התערבות עבורם.

מימרן ואחמד -רוית כהןד"ר בגיליון עוסקים בילדים. המאמר השלישי של שני המאמרים הבאים

.אצל ילדים עם לקות למידה את הקשר בין זיכרון עבודה ומורכבות מורפולוגית של מילים בדק אסדיה

מטלות ביצוע בממצאי המחקר מצביעים על השפעת המורכבות המורפולוגית, מעבר לאורך המילה, על

יגים את ההשלכות של ממצאים אלה על הטיפול בילדים עם לקות למידה. זיכרון. החוקרים מצ

כישוריעוסק ב ליפשיץ ניריתד"ר ו לביא-בולוט גילהד"ר של המאמר הרביעי בגיליון, מאמרן

ם עם עיכוב התפתחותי והשוואת תפקודם לזה של ילדים עם התפתחות ילדי בקרב התארגנות

ם ובכישורי התארגנות על בסיס יכישורי התארגנות כלליטיפוסית. תוצאות המחקר מציגות פער ב

שפתי בין ילדים עם התפתחות טיפוסית בהשוואה לילדים עם עיכוב התפתחותי, לטובת הראשונים.

המחקר דן בחשיבות איתור קשיים אלה כבר בגיל הגן ובהשלכות שיש לקשיים אלה על תפקודי למידה

ספר.-בגיל בית

את שני מבדקי הקולנים פינקלשטיין מיכאלדש ברשת הנוכחי, מציג במאמר החמישי, שחותם את

תוך סקירת הספרות בתחום. לאור המגבלות ,השכיחים בקליניקה ואת מגבלות השימוש בהם

אנליזה זה, מדגיש הכותב את חשיבות בדיקת השמיעה ההתנהגותית כחלק -המוצגות במחקר מטא

מקבלת החלטות רפואיות.

ות לכל העוסקים במלאכה: לסוקרים האנונימיים שקראו, העירו, חזרו וקראו זו ההזדמנות להוד

לאחר תיקון ועזרו להביא את המאמרים לתוצר הסופי והכל בהתנדבות ומתוך רצון לתרום מהידע

והניסיון המקצועי שלהם; לד"ר דבורה גורדון על העריכה הלשונית של התקצירים בשפה האנגלית,

מאריא חורי, לשפה הערבית, לאן תרגום ולוקליזציה" על תרגום התקצירים בהתנדבות מלאה; ל"אלבי

נבט -וסמר מואסי על ההערות וההארות בשפה הערבית; ללירון רזניק היבה דאוד, זרייק-נרדין מעלוף

פטקין, מנכ"לית האגודה, שנמצאת-על העריכה הלשונית של המאמרים בשפה העברית; ולזהר לרר

בכל עת ושמחה להשיב על כל שאלה.מאחורי הקלעים, זמינה

ושתמשיכו והמחקרית הקלינית לעבודתכם ותמיכה השראה, במחקרים עניין שתמצאו מקוות אנו

. וחדשנים מקוריים, מעניינים מחקרים להצגת במה" ברשת דש"ב לראות

,קריאה מהנה

בן סעיד, רמה נובוגרודסקי, אביה גביעון-לימור עדי

עורכות "דש ברשת"



תוכן העניינים

הקדמה

1 סוגיות בהזנת אנשים עם דמנציה מתקדמת: סקירת ספרות

א. פינחוסובסקי וא. סלע

25 אפיון היכולות הפרגמטיות בקרב חולי הנטינגטון

סוחר, .א כנעני,. עזרא, י .גד, ע .שפונט, א .פרידמן, ד .סנדלר, ל. , נרנאו .ס

מנור .יוגורביץ .ט

39 עם לקות למידה בקרב ילדים מילוליהשפעת המורכבות המורפולוגית על זיכרון עבודה

דוברי ערבית

אסדיה .מימרן וא- כהן .ר

57 תחותי לביןגן חובה: השוואה בין ילדים עם עיכוב התפ כישורי התארגנות בקרב ילדי

עם התפתחות טיפוסיתילדים

ליפשיץ. ונ לביא-טובול. ג

71 מבדקי קולנים: סקירת התפתחות היסטורית ויעילות קלינית

מ. פינקלשטיין

Abstracts( 86תקצירים באנגלית (

92 )ملخصات(תקצירים בערבית

1 סוגיות בהזנת אנשים עם דמנציה מתקדמת פינחוסובסקי וסלע:

: סקירת ספרותמתקדמת דמנציה עם אנשים בהזנת סוגיות

,Ph.D.4,31, ואושרת סלע B.A.1,2, אירנה פינחוסובסקי

החוג להפרעות בתקשורת, אוניברסיטת חיפה 1 מכון שמיעה ודיבור, בית חולים רמב"ם 2 החוג להפרעות בתקשורת, הקריה האקדמית אונו 3 היחידה לשיקום הפרעות בתקשורת, בית חולים לוינשטיין 4

תקציר

קוגניטיבית-נוירו מונח רפואי המתייחס להפרעה היא )Advanced dementia( מתקדמת דמנציה

שכיחות הדמנציה המתקדמת קוגניטיבי ובעצמאות בתפקוד היומיומי.הנרכשת, הפוגעת בתפקוד

כחלק מהשינויים הנוירולוגיים .עם תוחלת חיים קצרהסופנית ה מחלוהיא נתפסת כעולה עם הגיל

גרסיביים המתרחשים במסלולים המוחיים העצביים, מופיעות הפרעות באכילה פרווהניווניים ה

קשיים נלווים המהווים חלק עשויים להופיע ,ןלצד .ה אשר מחמירות עם התקדמות המחלהובבליע

הופעת פצעי וירידה במשקל הגוף, התייבשות, דלקת ריאות הדרדרות המחלה, לדוגמיהמטבעי

התאמת ההזנהמקבלים מענה יחד עם דווקא וווים אלו, לאקשיים נל .שאינם מחלימים לחץ

התמודדות עם קשיי האכילה והבליעה, המאפיינים מטופלים עם דמנציה מתקדמת, ה. המיטבית

מצריכות שיתוף פעולה מצד לרב נעשית באמצעות התאמת אסטרטגיות לפיצוי על הקושי שאינן

זנה חלופית באמצעות צינור הזנה או התאמת ה :קיימות שתי שיטות הזנה אפשריות המטופל.

ירה בין שיטות חהמזון. הב התאמתו טכניקות להאכלה נכונהבין היתר, ,כוללתהזנה ידנית ה

ההחלטה על אופן ,בנוסף .יתרונות וחסרונות מאחר ולשתי השיטות ,סוגיה מורכבת מהווהההזנה

קבלת ההחלטה, מצבו ההזנה אינה נתונה בידיו של האדם עם הדמנציה המתקדמת, שכן בעת

לדיון זה מתווספים , פעמים רבות לבסוףהקוגניטיבי אינו מאפשר לו להשתתף בתהליך חשוב זה.

קיים הכרח בהן תרבויות וישנןהיות ,יםואף דתיכלכליים ,יםתרבותיים, חברתימניעים ערכיים,

שויים להשפיע על . גורמים אלו עמוסרי להאכיל, כיוון שמזון נתפס כטיפול, השגחה ואכפתיות

ההחלטה המתקבלת.

דיספגיה, דמנציה מתקדמת, הזנה חליפית, הזנה ידנית, שאלונים. מילות מפתח:

[email protected]: התקשרות פרטי

2016 35ד"ש ברשת גיליון 2

הבליע אכילה וקשיי מתקדמת דמנציה

דמנציה מתקדמת

המאובחנת על ידי עדות קלינית להפחתה ,יבית ניוונית נרכשתקוגניט-דמנציה הינה הפרעה נוירו

פגיעה בתחום אחד )נרכשת ביכולות קוגניטיביות. ההפרעה מאופיינת על ידי שני קריטריונים: א

או יותר, מבין הבאים: קשב מורכב, תפקודים ביצועיים, זיכרון ולמידה, שפה, תפיסה מוטורית

ת בתפקוד היומיומי. ההפרעה עשויה להיות מתונה עד איבוד עצמאו )וקוגניציה חברתית; ב

Advancedחמורה, בהתאם להתקדמות המחלה. מטופל המוגדר עם דמנציה 'מתקדמת' (

dementia אינו מסוגל לבצע פעולות קוגניטיביות יומיומיות אותן ביצע בעצמו בעבר, וזקוק (

קיע את מירב המשאבים לעזרתו של האחר כדי לבצען. חוסר יכולתו מתבטא גם לאחר שהש

). אבחון הדמנציה נעשה American psychiatric association, 2013הקוגניטיביים שברשותו (

תוך התייחסות למצבו הרפואי ולמצבו קוגניטיבי של המטופל.

50-70% של עם שכיחות ,אלצהיימרהמחלת הןת לדמנציה והמחלות העיקריות שגורמ

דם ה תבאספקהפוגעת בכלי דם הנגרמת בעקבות פגיעה ,ריתמכלל הדמנציות, ודמנציה ווסקול

,Fratiglioni, De Ronchi & Agüero-Torresמכלל הדמנציות ( 20-30%למח, עם שכיחות של

,טמפורלית-פרקינסון, דמנציה פרונטוהדמנציה המאפיינת את מחלת דמנציות נוספות הן). 1999

Lewyים וטמפורליים, ודמנצית גופיפי לואי (ירונטלהמאופיינת על ידי אובדן נוירונים באזורים פ

body) (Barker et al., 2002.(

שנים מהופעת התסמינים, 4-10בין החיים הנע תוחלתמחלה סופנית, עם היאדמנציה

). דמנציה Xie, Brayne & Matthews, 2008וזאת כתלות בגיל המטופל בעת האבחון (

,.Mitchell et alמאופיינת בתוחלת חיים קצרה (מתקדמת היא השלב החמור של המחלה, ו

- חודשים, וכ 6נפטרו לאורך מעקב בן מהחולים 25%-מידת הישרדות נמוכה יחסית: כוב ,)2009

;Jaul, Singer & Calderon-Margalit, 2006חודשים ( 18נפטרו לאורך מעקב בן 55%-50%

Mitchell et al., 2009וחית המאפיינת את התקדמות הדמנציה ). גורם המוות הוא ההתנוונות המ

עם ). Mitchell et al., 2009עצמה, כאשר הסיבוכים הרפואיים נובעים כתוצאה מהתנוונות זו (

בשל העלייה בסיכון לניוון עצבי ,ככל הנראהעולה שכיחות הופעת הדמנציה, ,ה בגיליהעלי

-שנים, וכ 65בגיל 2%-1% ולמחלות בכלי הדם המוחיים. אומדן השכיחות של דמנציה הוא בערך

,American Psychiatric Association, 2013; Herrera, Caramelliשנים ( 85בגיל 30%

Silveira & Nitrini, 2002ומעלה 95 איובגיל ,37%-השכיחות היא כשנים, 90-94 אי). בגיל

,von Strauss, Viitanen, De Ronchi, Winblad & Fratiglioni( 48%-השכיחות היא כ

1999.(


מתקדמת בדמנציה ובליעה אכילה הפרעות

ניתן למצוא תיאור דמנציה מתקדמת. בספרות בקשיי האכילה והבליעה בדמנציה ו יתוארו להלן

לאו דווקא בשלביה המתקדמים. עם זאת, אך דמנציה, בשלבי האכילה והבליעה הפגועים של

בשלב ,כלומר .תפרוגרסיבייוונית וקשיים מוקדמים אלו, שכן דמנציה היא מחלה נחשוב להבין

.)Watson, 2002( ם קשיים חדשיםהדמנציה המתקדמת מוחמרים ליקויים קיימים ומתווספי

שינויים נוירולוגיים ניווניים להיגרם או להחמיר בעקבות יםאכילה ובליעה עשויי יקש

ציהמחלת הדמנאת המאפיינים, פרוגרסיביים המתרחשים במסלולים המוחיים העצביים

)Clinical, Practice, & Models of Care Committee, 2014; Leopold & Kagel, 1997;

Volicer et al., 1989.( 18לאורך בתי אבות בארה"ב, בוצע מעקב 22-בשנערך במחקר

מהמטופלים הציגו בעיות 86% נמצא כיו ,מטופלים עם דמנציה מתקדמת 323חודשים אחר

שיעור המוות בנוסף, .זותה דלקת ריאות בתקופה יהי 41%-ו, ולמת 55%-, כובליעה אכילה

).Mitchell et al., 2009( 38.6%היה הבליעה לאחר הופעת הפרעות חודשיםשישה

הפרעות באכילה ובבליעה, הנובעות משינויים נוירולוגיים מוחיים, עשויות להתבטא

ולות להתבטא דרך אלמנטים בפגיעה בתהליך הבליעה עצמו מבחינה פיזיולוגית, אך גם יכ

בין אם בגלל איבוד היכולת הפיזית ,חוסר יכולת לאכולהתנהגותיים. כלומר, המטופל יכול להציג

). חשוב להדגיש כי פגיעה Watson, 2002(או בגלל איבוד הרצון לאכול עצמואת להאכיל

בחירת ב בקושי, ויכולה להתבטא למשל קוגניטיבית לבדה מספיקה כדי לפגוע בתפקוד האכילה

.)Leopold & Kagel, 1997(שמירה על ריכוז במהלך הארוחה בקושי מוצרים הראויים לאכילה ו

, אשר הינם תחת שליטה רצונית ,של הבליעה האוראלישלב בואוראלי -שלב הקדםקשיים ב

). Watson, 2002(הופכים שכיחים ככל שהתפקוד הקוגניטיבי מתדרדר

המתבטא באמצעות רמזים ,נהגויות של סירוב לאכולהתיתכנו אוראלי-בשלב הקדם

המטופל . )Michaelsson, Norberg & Norberg, 1987; Volicer et al., 1989( בלתי מילוליים

ייתכן ו הראש הרחק מהמזון, להפנות אתהפה או לפתוח את לסרב ,עשוי להביע סלידה מאוכל

דחיפת יד המציע או אפילו באמצעות ,כלפי האדם המציע אוכל ג סירוב אגרסיבי יותריוצשאף

איבוד תחושת הרעב או עקב הסירוב לאכול עשוי להיגרם ). Watson, 2002דחיפת האדם עצמו (

כתוצאה ממצב נפשי ירוד, , אוות מוצרים אכיליםההפרעה ביכולת לזעקב , והרצון לאכולהצמא

,מודעות לכך שהוגש אוכלחוסר ות. סיבות נוספות יכולות להי)Volicer et al., 1989(כמו דיכאון

, או רעשי רקע כגון שיחה ,סביבתיות ותהסח ).Watson, 2002או אף כתוצאה מהיסח דעת (

קשיי אכילה נוספים .)Leopold & Kagel, 1997(והבליעה האכילהלהגביר את הפרעות ותעשוי

,Easterling & Robbinsהטעם (ומפגיעה בחוש הריח כולים לנבוע שמופיעים בשלב זה, י

).Volicer et al., 1989) או מטיב האוכל במוסדות הסיעודיים (2008


שיתבטאו ביריקת המזון או השארת הפה ובליעה ייתכנו קשיי אכילהבשלב האוראלי

חוסר וופיעיש). ייתכן Michaelsson et al., 1987פתוח וזליגת המזון החוצה דרך השפתיים (

להעביר את קושיוכן ,פאציאליתבוקו כתוצאה מאפרקסיה ,למזון בתגובה יכולת לפתוח את הפה

קשיים ייתכנוכמו כן, .)Benke, 1993( המזון מקדמת הפה אחורנית בשל קשיי תכנון מוטוריים

,כתוצאה מכך. )Mitchell et al., 2009( בלעיסה או לעיסה מתמשכת ואובדן מזון מחלל הפה

על ידי לא יתקבל ייתכן שמרקם חדש מנגד, .הניתן לחולה בשינוי מרקם המזון ויעלה הצורךיתכן

. )Easterling & Robbins, 2008( לרדת עלולהולכן הצריכה הקלורית ,האדם עם הדמנציה

לזהות את גודל הבולוס המתאים לבליעה ייתכן קושי ,טמפורלית-בקרב אנשים עם דמנציה פרונטו

עם הידרדרות המצב ).Leopold & Kagel, 1997(בטוחה, שיתבטא באכילת בולוס גדול מידי

Michaelsson( כגון מציצה ונשיכת הכפית ,שימוש ברפלקסים מוקדמיםשיופיע ייתכן , הנוירולוגי

et al., 1987( אוכלשימוש בכלי תוךלהקשות על המשך מתן מזון העלולים.

והשלב נוספים נצפים גם בשלבים הבלתי רצוניים של הבליעה: השלב הלועי םקשיי

נמצא איחור בעירור הבליעה הלועית שעלול לגרום לפנטרציה (מעבר ,בשלב הלועי הוושטי.

בולוס לרמת מיתרי הקול), עם או בלי אספירציה (מעבר בולוס מתחת למיתרי הקול ואל קנה

שעלולותשאריות בולוס בלוע המצאות ופינוי לא יעיל של הלוע, דבר שיכול להוביל ל ,הנשימה)

נמצא כי כבר בשלבים ).,Homer, Alberts, Dawson & Cook 1994ויר (ולדרכי האשאף ילה

הפחתה יחד עם הפחתה בתנועת ההיואיד והלרינקס ישנההמוקדמים של מחלת אלצהיימר

קואורדינציה ב קושי בנוסף, ייתכן). Humbert et al., 2010( בשליטה הקורטיקלית על הבליעה

המהווה את החלק ,עיכוב בדיכוי שריר הקריקופרינגיאוסו ,של השרירים המשתתפים בבליעה

קושי נוסף שעשוי להתעורר בשלב זה ).Volicer et al., 1989( העיקרי של הסוגר הוושטי העליון

אי סדירויות בפעילות של הסוגר הוושטי התחתון, הנובעות מעצם ההזדקנות. אי הוא הופעתן של

גר בתגובה למזון בשל לחץ כיווץ מוגבר, קושי בסגירתו סדירויות אלו יתבטאו בחוסר פתיחת הסו

תכן הפחתה ית ,בשלב הוושטילאחר מעבר המזון והפחתה במידת ההתכווצות הרצויה.

כך עשוי להתארך משך הזמן ו, )Volicer et al., 1989(בהתכווצות הפריסטלטית לאורך הוושט

ו פוגעים בריקון המלא של הוושט חולשה ואי סדירויות אל הנדרש למעבר המזון בשלב הוושטי.

)Khan, Shragge, Crispin & Lind, 1977 ,(החזר של אוכל ל להוביל יכולים ובכך) ריפלוקס

).Logemann, 1983( גרום לשיעול ואף לחנקל שעלולמהוושט ללוע),


ה בדמנציה מתקדמתבליעו אכילהקשיי הנמצאים בקשר אסוציאטיבי עם שינויים

ההתנוונות המוחית המאפיינת את מחלת של הותיתוצאמהינם חלק ה קשיי אכילה ובליע

אזורים שינויים בפעילות במחלה מערכתית, וביטויה הם למעשה, דמנציה היא הדמנציה.

טויי מחלה נוספים הנמצאים בקשר אסוציאטיבי עם קשיי יבפסקאות הבאות נתייחס לב .המוחיים

. התייחסות זו מובאת מתוך ראיה הוליסטית של להםאו כגורם לאו דווקא כסיבהואכילה ובליעה,

ומשקפים את מורכבות ,מאפיינים אלו מהווים חלק מהשיקולים בנוגע להזנת המטופל .המטופל

יחד עם מאפייני הפרעות הבליעה שהוצגו ,להבין לעומק מאפיינים אלו חשוב .הדיון בנושא זה

בכדי להתאים את שיטת ההזנה ,תקדמתהמאפיינים הייחודיים של מחלת הדמנציה המ ועם לעיל

הציפיות ממנה. את ו

ממצא שכיח בקרב מטופלים עם אהי דלקת ריאות - דלקות ריאות חוזרות על רקע אספירציה

דמנציה מתקדמת בשלבי סוף החיים. במחקר שעקב אחר מטופלים אלו בששת חודשי החיים

כאשר בחודש האחרון ,ריאותמהם סבלו לפחות פעם אחת מדלקת 64%האחרונים, נמצא כי

). קשיי האכילה Chen et al., 2006) מהמטופלים סבלו מדלקת ריאות (53%לחיים, כמחצית (

, עשויים )Homer et al., 1994(סיכון מוגבר לאספירציה ב , בין היתר,המתבטאים ,והבליעה

בזמן ר באדם אחהמטופל תלות גורמים מעורבים נוספים הם .להסביר אחוזים גבוהים אלו

, ואובדן יכולת אשר שכיח בגיל הזקנה לה בשל איבוד היכולת לאכול עצמאית, ריבוי תרופותיהאכ

מעבר לשכיחות .)Langmore et al., 1998( בשל אובדן יכולות מוטוריות עצמאית לניקוי שיניים

תמותה תוך שבוע ל הסיכוי גםבקרב מטופלים עם דמנציה מתקדמת, דלקת ריאות הגבוהה של

גבוה פי שלוש בקרב מטופלים עם דמנציה בשלביה המתקדמים ביחס לשלבים המחלה עקבות ב

הסיבה לכך היא הפחתה ביכולת המטופל להתמודד עם דלקת ,. ככל הנראהפחות מתקדמים

הריאות, לאור ההידרדרות הפיזיולוגית, הרפואית והתפקודית המאפיינת את הדמנציה

הממצאים ). Van Der Steen, Ooms, Mehr, Van Der Wal & Ribbe, 2002( המתקדמת

;Chen et al., 2006( בדמנציה מתקדמת מוות קרב נבאדלקת ריאות עשויה לש על כךמצביעים

Mitchell et al., 2009.(

ממסת הגוף 5%ירידה במשקל של לפחות - צריכה קלורית מצומצמת/ ירידה במשקל

). Wolf-Klein, Silverstone & Levy, 1992( מוגדרת כבעלת משמעות קלינית ההתחלתית

ביחס לקבוצת ביקורת דמנציה מוקדמת בשלבימטופלים בקרב בעבר הירידה במשקל דווח

)White, Pieper, Schmader & Fillenbaum, 1996(מטופליםגם אצל ממצא זה תועד , כאשר

דה זו במשקל . ירילקבוצת ביקורתבהשוואה צריכה תזונתית מספקתאשר הציגו דמנציה עם

המצב התזונתי ).Wolf-Klein et al., 1992( כנובעת משינוים מטבוליים החוקריםהוסברה על ידי

ומתבטא גם בירידה בצריכה להידרדר עם התקדמות המחלה ממשיך של המטופל עם הדמנציה


קר מח. והופעת קשיי אכילה ובליעההתזונתית, בעיקר בעקבות אובדן היכולת לאכול באופן עצמאי

הציגו צריכת 54%כי דווח שבחן מטופלים עם דמנציה מתקדמת במסגרות סיעוד לטווח הארוך,

,Reed, Zimmerman(מצריכת המזון המומלצת) 75%-מזון נמוכה (שהוגדרה כפחות מ

Sloane, Williams & Boustani, 2005 .( מטופלים עם דמנציה 256שהעריך נוסף, מחקר

היו עם , ואלוקשיי בליעהפלים עם דמנציה מתקדמת היו עם מהמטו 88%מצא כי מתקדמת,

למצב התזונתי ).Hanson, Ersek, Lin & Carey, 2013לאיבוד משקל ( 3.6פי גבוה סיכון

סיכון מוגבר לתמותה תוך כגורמינמצאו ,דלקת ריאותכמו גם ,חשיבות רבה שכן ירידה במשקל

יצוין כי ).Van Der Steen et al., 2002במטופלים עם דמנציה מתקדמת ( ,שלושה חודשים

תוספי תזונה שניתנו דרך הפה על עליה להשפעת הסכמה בנוגע -בסקירת ספרות נמצאה אי

חלק מהמחקרים תיעדו עליה במשקל וחלקם לא מצאו השפעה , כאשרתמותה ועלבמשקל

)Hanson, Ersek, Gilliam & Carey, 2011(.

מתחתיו כתוצאה מלחץ, חיכוך, חתך ששלמות העור וברקמה פגיעה ב הםפצעי לחץ - פצעי לחץ

שוהים ואשר מוגבלים בתנועתם או שילוב ביניהם. פצעים אלו שכיחים בקרב מטופלים סיעודיים

חודשים אחר מטופלים עם דמנציה 18לאורך שנערך במעקב .במנח גוף קבוע לאורך זמן

או II הם סובלים מפצעי לחץ בדרגמה 40%-נמצא כי כ יות,סיעודבמחלקות מתקדמת השוהים

מתבססת על ת מהגישות להתמודדות עם פצעי לחץ). אחMitchell et al., 2009(גבוהה יותר

הוצגו ממצאים בסקירת ספרות עם זאת, . חלבוניםוקלוריות בעיקר שימוש בתוספי מזון המכילים

של מטופלים עם ונתיבאשר להשפעה של תוספי תזונה הניתנים דרך הפה על המצב התז סותרים

תזונה מועשרת בנוסף,. )Hanson et al., 2011, ומכאן על החלמת פצעי לחץ (דמנציה

צינור על ידי אשר עוקפת את קשיי האכילה והבליעה אלטרנטיבת הזנהבאמצעות בחלבונים

סיכוי להעלות את ה עלולהנמצא כי נוכחות צינור הזנה ואף ,יעילה כלאנמצאה להזנה חלופית

שלשול הנגרם על ידי סיפוק מזון דרך צינור להיות. הסיבות לכך עשויות חות פצעי לחץתהתפל

מנע יבשל רצון לה או הגברת השימוש באמצעי ריסון והפחתה בתנועתיות של המטופל ,הזנה

אשר מעלים את הסיכון להתפתחות פצעי גורמים מפגיעה במיקום צינור ההזנה על ידי המטופל,

).Teno et al., 2012( לחץ

כשנבדקה תחושת הצמא אצל קשישים בריאים, נמצא - צריכה מצומצמת של נוזלים/ התייבשות

כלומר, מעצם הזדקנות ). De Castro, 1992כי הקשישים נענים לצמא בצריכת שתייה מופחתת (

על כן, לא מפתיע כי כאשר נבדקוהגוף חלים תהליכי התייבשות, גם בהיעדר קשיי אכילה ובליעה.

מחציתם הציגו סימני התייבשות , מטופלים המאובחנים עם דמנציה במסגרות סיעוד לטווח הארוך

צריכת ). ;Reed et al., 2005Holben, Hassell, Williams & Helle, 1999( בדרגות שונות

Spanglerהנוזלים נמצאה כמצומצמת עוד יותר במטופלים התלויים בסיוע סיעודי לשם הזנתם (

& Chidester, 1999(, קיים קשר בין מידת התלות באחר שמציג המטופל למידת ו ולכן יתכן


Holbenתלות זו של המטופל אינה האחראית הבלעדית להתייבשות (ש סביר , אם כיההתייבשות

et al., 1999.( עיכוב והההפחתה בתחושה בלוע ובלרינקס כי הסבר אפשרי להתייבשות הוא

;Feinberg, Ekberg, Segall & Tully, 1992( ים בדמנציהבעירור הבליעה הלועית אשר קי

Garon, Sierzant & Ormiston, 2009(, ) יחד עם הפחתה בעליית ההיואיד והגרוןHumbert et

al., 2010(, הההשלכות של מצבי התייבשות אל להוביל לקושי בצריכה בטוחה של נוזלים. יםיכול

שתן, דלקות בכליה, דלקות ריאות, ירידה בלחץ הדם עשויות להתבטא בעצירות, בדלקות בדרכי ה

. אחת ההתערבויות הנפוצות לטיפול בקושי בצריכת )Spangler & Chidester, 1999ובלבול (

נוזלים עקב איחור בעירור הבליעה הלועית בדמנציה מתקדמת הינה על ידי עיבוי נוזלים, כך

החיסרון בעיבוי נוזלים לצד זאת, הלוע. מגיע לאט יותר לחללושהבולוס זורם באופן איטי יותר

,)Finestone, 2001-Finestone, Foley, Woodbury & Greene( הוא הפחתה בצריכת נוזלים

התייבשות הבסימני עליה עלולה להתרחש ככל הנראה עקב הענות נמוכה לשינוי המרקם, ולכן

.)Robbins et al., 2008(בשכיחות דלקות בדרכי השתן ו

האכלה המוצעים לאוכלוסייה עם דמנציה מתקדמתפתרונות

קשיי האכילה והבליעה שמציגים מטופלים עם דמנציה המצב הקוגניטיבי המתדרדר המלווה את

.להתערבות באוכלוסיה זו בתחום האכילה והבליעהעל התאמת אסטרטגיות המקש, מתקדמת

מוערכת , הה מתקדמתדמנצימאבדות מערכן כאשר מדובר באבחנה של שיקומיות אסטרטגיות

, בנוכחות סיבוכים רפואיים בממוצע עם משך חיים שאינו עולה על שישה חודשיםמחלה ניוונית כ

לאור זאת, קשיי האכילה והבליעה שמציגים מטופלים עם ).Mitchell et al., 2004( נלווים

ריכות שאינן מצ על הקושי פיצוילעל ידי התאמת אסטרטגיות בולר דמנציה מתקדמת, נענים

התאמת הזנה חלופית באמצעות צינור הזנה, טכניקות ,למשל .שיתוף פעולה מצד המטופל

לספק למטופל את צרכיו מטרת הטכניקות הללו הינה. שינוי מרקם המזון והנוזללהאכלה נכונה, ו

תוך הימנעות מהקשיים וההשלכות שתוארו. באופן בטוח, התזונתיים

הזנה צינור דרך חלופית הזנה

Percutaneous Endoscopic -) וNasogastric tube )NGTורות ההזנה השכיחים הם צינ

Gastrostomy )PEG(. צינורות האכלה נועדו לעקוף את קשיי הבליעה ו/או האכילה, ובכך

קבלת מזון מעבור מטופלים אשר נמצאים בסיכון וסיפוק הצרכים התזונתיים לאפשר הזנה בטוחה

הינו צינור הזנה חלול NGT ירציות שעלולות לגרום לדלקת ריאות.בשל אספ דוגמהל, דרך הפה

משם ומוכנס לתוך הנחיר ומתקדם לחלק האחורי של הלוע, וגמיש אשר מועבר דרך האף. הצינור

,נעשה הצינור מו הסופי שלמיקווידוא ).Cocanower, 1994( מוכנס לתוך הוושט עד לקיבה


שאיבת תוכן הקיבה ובדיקת חומציות התוכן לדוגמה, קליניות באמצעות מספר בדיקות ,לרוב

או מעקב אחר ,כניסתו לקיבה באמצעות סטטוסקופל ההעולה, הזרמת אוויר דרך הצינור והאזנ

פחות מדויקות אלו קליניות בדיקות. מצבו הנשימתי של המטופל מחשש לחדירה לדרכי האוויר

ביניהן יש המציעים לשלב ום הצינור.על מיק חשובמאשר וידוא רדיולוגי, אולם מספקות מידע

).Metheny & Meert, 2004( במבודדלאור רמת דיוק נמוכה יחסית של כל בדיקה

נעשית על ידי טפטוף מזון נוזלי בעזרת כוח הכובד בלבד NGTהזנה באמצעות

)American Gastroenterological Association, 1995 יתרונו של .(NGT הוא בהיותו קל

קום ילרוב לא נדרש וידוא רדיולוגי של מ ולכן ,מפני חדירה לריאות נמוך סיכוןבעל ה,חדרלה

Americanמבוצעת ליד מיטת המטופל (והחדרתו ), Cocanower, 1994הכנסתו (

Gastroenterological Association, 1995 .(לצד זה, ל-NGT מספר חסרונות: הזנה באמצעות

NGT ,ימים, ומצריכה החלפה תדירה 30-שמוגדרת כפחות מ מתאימה לתקופת האכלה קצרה

). מכאן, American Gastroenterological Association, 1995של הצינור על ידי צוות מקצועי (

יותאם למטופלים עם קשי בליעה קצרי טווח או בשלב הראשוני של הופעת הקושי NGT -ש

ה מתקדמת אשר חווים קשיי בליעה בבליעה, אבל לא יותאם כפתרון קבע למטופלים עם דמנצי

אי הנוחות הנגרמת ו NGT-למיקום הבהליך פולשני חסרונות נוספים הם הצורך ארוכי טווח.

מטופל עם דמנציה מתקדמת, אשר פגועה אצלו היכולת להבין את השימוש .עצם קיומולמטופל מ

ור. שליפות והכנסות חשיבותו, עשוי להציג ניסיונות חוזרים ונשנים לשליפת הצינאת בצינור ו

,Woodcock & Alexanderחוזרות מעלות את הסיכון לפגיעה טראומטית לאף ולדימום מקומי (

לעיתים עשויה להיות פגיעה ברקמות הלרינקס בשל העברת הצינור בסמיכות לאזור ו ,)2001

)Friedman et al., 1981התמודדות עם שליפת הצינור נעשית באמצעות ריסון של ,). לרוב

כיוון שלא ניתן לבקש ,)National Collaborating Centre for Acute Care, 2006המטופל (

ממטופל בשלב הדמנציה המתקדמת המציג קשיים קוגניטיביים והתנהגותיים, להימנע משליפה

. כמו כן, בהזנה PEGחוזרת. צורך בריסון המטופל למניעת שליפת צינור ההזנה נכון גם עבור

, עשויות להיגרם הפרעות במערכת העיכול, כגון בחילות, PEG-, בדומה לNGTר באמצעות צינו

פלוקס, תוכן העולה מהקיבה אל הוושט, מצב יהקאות, שלשול ועצירות. בנוסף, הצינור מעורר ר

,המעלה את הסיכון לאספירציה. גורם נוסף המעלה את הסיכון לדלקת ריאות על רקע אספירציה

הוא הפחתת האכילה האוראלית, המאופיינת בירידה ,PEGכחות והן בנו NGTהן בנוכחות

& Nordin, Kamaruzzaman, Chin, Poiבהיגיינת הפה והגברת הסיכון לחיידקים בחלל הפה (

Tan, 2015.(

, כשהמקובלת ביותר דורשת ביצוע PEG-צינור הקיימות מספר שיטות למיקום

- כאשר האנדוסקופ ממוקם, צינור גסטרואנדוסקופיה עליונה וחתך בקיר הבטן תחת הרדמה:

פעולה . )Gillick, 2000(סטומי מושחל לתוך הבטן, מעוגן במקום ונמשך החוצה דרך דופן הקיבה

שיעור פיסטולה, זיהום ודימום.היווצרות גוןכ אפשריים ם סיבוכיםע תפולשניזו הינה כירורגית ו


,.Lee et alיום אחרי ההליך ( 30ה תמות 2.4%-מיד אחרי ההליך, ו 0.2% שדווח הואתמותה ה

בבית מתו 9.6%בקרב אוכלוסיה גריאטרית דווחו אחוזים גבוהים יותר של מוות: .)2013

חלו סיבוכים 9.6%בנוסף, בקרב .PEG-בחודש הראשון לאחר החדרת המתו 18.4%-החולים, ו

ינה נדרשת בתכיפות . כיוון שהצינור מקובע למקומו והחלפתו א)Wirth et al., 2012חמורים (

American Gastroenterologicalימים ( 30גבוהה, הוא מתאים להזנה למשך העולה על

Association, 1995.( ו שהזנה דרך דווחעם דמנציה מתקדמת, למטופלים מטפליםPEG

תהליך ההאכלה נעשה פשוט יותר ונמנע המאבק עם המטופל ש כיווןחיים, משפרת את איכות ה

כלומר, ההזנה ומתן ). Rimon, Kagansky & Levy, 2005ית מזון המוגשת (עבור כל כפ

Rahaנעשים בצורה נוחה יחסית ומקלים על הטיפול הסיעודי במטופלים ( PEGבעזרת הנוזלים

& Woodhouse, 1994.(

NGT-להחליף את ה PEG-החל ה 80-, בשנות הNGT-ו על פני הלאור יתרונותי

כאשר בטווח העשור ,מבוגרים, במיוחד אלו עם פגיעה קוגניטיבית כאלטרנטיבת הזנה למטופלים

PEGהוכפל אחוז המבוגרים עם דמנציה מסוג אלצהיימר להם הותאם 2003ועד 1993בין

היעדר עדויות משכנעות ליתרונות עבור מטופלים עם דמנציה למרות זאת, .בארצות הברית

)Mendiratta et al., 2012.( הם הראו כי חקרים רביואכן, מ-PEG נכשל בסיפוק אלטרנטיבה

, על רקע קיומם של מספר טובה עבור אוכלוסיית המטופלים עם דמנציה מתקדמתתזונתית

חסרונות אלו מובאים בפסקאות הבאות, ביחס לשיקולים הספציפיים עבור .חסרונות מהותיים

מטופלים עם דמנציה מתקדמת.

בעקבותיה הינן שיקולים חשובים בבחירת אספירציה והסיכון לדלקת ריאות הנגרמת

מחקרים רבים שנסקרו בעבודתם של שיטת ההזנה עבור מטופלים עם דמנציה מתקדמת. אולם,

Finucane ו-Bynum )1996( אין עדות להפחתה בסיכון לאספירציה בנוכחות צינור הראו כי

- מצא כי כ ,PEGוג אחד המחקרים הנסקרים שבחן את יעילות השימוש בצינור הזנה מס. הזנה

מהמטופלים הציגו סימני אספירציה, אשר אובחנה על פי ממצאים בצילום ריאות, חום 11%

ובדיקות דם. אמנם חלק מהמטופלים הציגו אירועי אספירציה גם טרם הכנסת צינור ההזנה, אך

& Kadakia, Sullivanמהמטופלים הציגו סימני אספירציה רק לאחר הכנסת הצינור ( 4%

Starnes, 1992 .( יכולה למנוע אספירציה של הפרשות הפה ההנחה היא כי הכנסת הצינור אינה

).Finucane, Christmas & Travis, 1999(ריפלוקס) ( או של תוכן קיבה החוזר במעלה הוושט

קבוצה אחת .מחקר נוסף בחן שתי קבוצות מטופלים עם הפרעות בליעה בבית אבות בצרפת

ביקורת ה שניה שימשה כקבוצתוקבוצ PEG החדרת ועברשעות בליעה מטופלים עם הפרכללה

מטופלים עם הפרעות בליעה אשר הביעו התנגדות לצינור בעצמם, על ידי משפחתם או על כללהו

הציגו דלקת ריאות על רקע PEGמהמטופלים עם 13.8%פי החלטת הצוות. המחקר הראה כי

על ידי צינור הזנה טופלובעיות בליעה שלא מקבוצת הביקורת להם 12%אספירציה; לעומת

)Bourdel-Marchasson, Dumas, Pinganaud, Emeriau & Decamps, 1997 מחקר זה .(


לא PEG-כי הכנסת ה הוא מדגיםאמנם לא בחן באופן ישיר מטופלים עם אבחנת דמנציה, אך

מנעה את אירועי האספירציה.

היא שיפור במצב בחירת שיטת הזנה עליה מתבקש מענה בעת מהותית נוספתסוגיה

שכן, לא מספיק לבחון את כמות המזון שניתן לספק באמצעות שיטת ההזנה, אלא יש ,התזונתי

שיפור מצב ב הזנההצינור יעילותלבחון את מידת ספיגתו באמצעות בחינת מדדים תזונתיים.

Jaul et( דית בישראלמטופלים עם דמנציה ביחידה גריאטרית סיעו בדקשמחקר ב נבחנה תזונתי

al., 2006(ה בין מטופלים הניזונים באמצעות צינור מסוג א. במחקר נערכה השווNGT לאלו

הניזונים דרך הפה. במחקר נמצא כי שתי הקבוצות הציגו בתום תקופת המחקר נתונים תזונתיים

ופלים שהוזנו , נתוני אלבומין והמוגלובין. כלומר, קבוצת המטBMIבחינת נתוני משקל, מדומים

נבדקים אשר הוזנו על ידי גם בצינור הזנה לא הציגו שיפור במצבם התזונתי. במחקר השתתפו

, ניתן להניח כלומר). Jaul et al., 2006אך נתוניהם לא הוצגו בשל מיעוט נבדקים ( PEGצינור

וואה בהש נתי לא השתפרהמצב התזו ,דרך צינור ההזנה כמות מזון מיטבית למרות שניתנהכי

כי מטופלים עם דמנציה מתקדמת מציגים פגיעה כלומר, ייתכן למטופלים שניזונו דרך הפה.

ת לספוג מזון.יכולב

סוגיה . סוגיית הטיפול בפצעי לחץ יש לתת את הדעת עלבעת בחירת שיטת הזנה בנוסף,

בקרב מטופלים עם פגיעה קוגניטיבית PEG-מחקר אשר בחן את יעילותו של הנבחנה בזו

כי מטופלים אשר נמצאו PEG. במחקר נערכה השוואה בין מטופלים עם וללא צינור תמתקדמ

עצם ביחס לקבוצת הביקורת. בנוסף, 2.27פי נטו לפתח פצעי לחץ חדשים PEGהוזנו דרך

,.Teno et al(, לא תרמה להחלמת פצעי לחץ אשר היו קיימים טרם הכנסתו PEG-הכנסת ה

השווה בין מטופלים הניזונים באמצעות צינור דו גם במחקר אשר ממצאים דומים תוע ).2012

בתום המחקר, המטופלים בשתי הקבוצות הציגו הפחתה לאלו הניזונים דרך הפה. NGTמסוג

). Jaul et al., 2006(, ללא יתרון להזנה החלופית באמצעות הצינור בהיקף פצעי הלחץ, אולם

לחץ הינה חוסר ניידות, העשויה להיות גם תוצר של נוסף על כך, אחת מהסיבות להיווצרות פצעי

). השימוש במרסנים אלו נפוץ בעת Teno et al., 2012שימוש במרסנים פיזיים ותרופתיים (

צינור הזנה, משום שלמטופל עם דמנציה מתקדמת חסרה היכולת הקוגניטיבית להבין הכנסת

. לכן, )Gillick, 2000משוך אותו החוצה (מדוע יש לו צינור הבולט מדופן הבטן ועל כן הוא עלול ל

מטופלים אלו, על אף שייתכן ועדיין מסוגלים להתהלך, חייבים להיות מרותקים פיזית או תרופתית

,.Gillick, 2000; Volicer et alלמיטה או לכיסא סיעודי בכדי למנוע מהם לשלוף את הצינור (

1989.(

אריכות ההזנה לשם הארכת חיי המטופל. נוסף בבחירת שיטת ההזנה הוא יעילות שיקול

מטופלים עם אבחנה של הוערכו ובו במחקר אשר נערך באיטליה, נבדקהשל המטופלים חייםה

כל משתתפי .וסימנים קליניים לתת תזונה קשיי אכילה ובליעה ,בדרגות חומרה שונות דמנציה


שיי האכילה לא היה נגיש המחקר הציגו סימנים קליניים של תת תזונה, כאשר מידע על אופי ק

. יתר המטופלים המשיכו לאכול PEGכשליש מקבוצת המטופלים עברו הליך להכנסת לחוקרים.

. לאורך PEGדרך הפה, למרות הפרעות האכילה והבליעה, בשל התנגדות המשפחה להכנסת

בקבוצה ללא 40%, לעומת PEGמהמטופלים עם 70%ודשים, נפטרו ח 18תקופת מעקב בת

PEG .המטופלים עם ה-PEG חודשים לאחר ההליך, לעומת קבוצת הביקורת 8-חיו בממוצע כ

יש לציין כי עם זאת, ).Ticinesi et al., 2016(חודשים 15-אשר חיו בממוצע כ PEG-ללא ה

. PEGבמאפייני המטופלים להם הותאם כיוון שלא ניתן לשלוט ,מורכבתהשוואה מדובר ב

ך בחירת משפחת המטופל ורק תועדה על ידי חוקרי נבעה מתו PEGההחלטה להתאמת

כלומר, ,משתתפי המחקר היו מטופלים גריאטריים בשלבי החיים הסופייםכמו כן, המחקר.

שתי קבוצות הומוגניות פרוספקטיבי הכולל מחקר מערך מטופלים מורכבים מבחינה רפואית.

אינו אפשרי, ההזנה המותאמת שיטתמבחינת ו , מבחינה רפואית,מבחינת קשיי האכילה והבליעה

& Murphy( מטופלים עם דמנציה מתקדמתבאופן ספציפי בחן שנוסף מחקר ב. מבחינה אתית

Lipman, 2003(, על אורך חיים הקצר משמעותית מזה המדווח במחקרם של דווחTicinesi

אשר במחקר השתתפו מטופלים עם דמנציה מתקדמת). Ticinesi et al., 2016( הועמיתי

בשל סירוב המשפחה, למרות היותם PEG לא הוכנס ם, ולמחציתPEGלמחציתם הוכנס

ממוצע , כאשרבהארכת חיי המטופלים PEG-מועמדים להליך. ממצאי המחקר לא הציגו יתרון ל

PEG-ימים בקבוצה ללא ה 60ימים, לעומת 59היה PEG-אורך החיים לאחר הכנסת ה

)Murphy & Lipman, 2003(.

חסרון צינורות באמצעות חלופיתלשתי שיטות ההזנה ה, סרונות שתוארו לעיללחנוסף ב

מטעמו של האוכל, מההתנהלות , דהיינוההנאה הנגזרת מאכילההוא שלילת ו, מהותי נוסף

,Gillick( הקשר הבין אישי עם הצוות במהלך ההאכלההחברתית המזוהה עם זמני הארוחות ומ

2000; Volicer et al., 1989 אוכל והנאה מאכילה הם בעלי תפקיד לכך חשיבות רבה שכן, ). גם

,Clinical, Practice, & Models of Care Committee(חברתי, דתי וסימבולי ברוב התרבויות

2014.(

ידנית הזנה

העשויה להתגבר על ו ,הוצעה עבור אנשים עם דמנציה מתקדמתאשר זנה נוספתהת שיט

הזנה ". שיטה זו נקראת גם )Hand feeding( "נה ידניתהז"היא ,חסרונות ההזנה החלופית

דוגלת ביצירת תכנית הזנה אוראלית אישית בכדי . השיטה )Comfort feeding only" (נוחה

הזנת המטופל כל עוד )מתמקדת בשני עקרונות: אולהבטיח את נוחות המטופל לאורך ההאכלה

כל עוד ,בצורה שאינה פולשניתהזנה )בהזנתו אינה מפריעה לו, באמצעות הזנה ידנית עדינה;

התוכנית האישית ).DiBartolo, 2006; Palecek et al., 2010(מספקת ערכים תזונתיים היא


מתמקדת בשינוי התנהלות הארוחות והאינטראקציה בהן, תוך שימוש באווירה סביבתית

מים של המטופל, המגבירה אכילה. כלומר, הצריכה התזונתית נעשית תוך דגש על העדפות הטע

על ידי התאמת , למשלבשילוב עם אסטרטגיות מפצות לשמירה על בטיחות בבליעה

אווירה :דגש גם על אווירת הארוחה ניתןהטמפרטורה, הסמיכות והמרקם של המזון והשתייה.

ארגון השולחן עם ציוד :שקטה, ללא רעש או מסיחים ויזואליים, תוך שימוש במעט גירויים

ימוש רק בכלי האוכל הדרושים והקפדה כי הצבעים יהיו קלים להבחנה. בנוסף, מינימאלי, ש

להחזקה באצבעות ושימוש הניתן בעזרת מזון ,השיטה מעודדת הזנה עצמית כל עוד אפשרית

, בתיים, מילוליים או פיזייםביניתן להיעזר ברמזים ס ,בכלים גדולים ומותאמים. במהלך הארוחה

ד המטופל. חלק חשוב מהדגש המושם על אווירת ארוחה הוא שילוב לדוגמת קירוב המזון אל י

המטופל באווירה החברתית סביב הארוחה, על ידי אכילה יחד עם בני המשפחה, כל עוד מצבו

). למעשה, השיטה משלבת התחשבות במצב Alzheimer’s Association, 2004מאפשר זאת (

ת של המטופל. ההנחה היא שבהינתן מספיק הקוגניטיבי, בהעדפות האישיות ובתפיסתו התרבותי

). כשנבדקה מידת ההשפעה של DiBartolo, 2006המטופל יכול לאכול ( ,זמן וסביבה מתאימה

גדלה כאשר היה ךכמות המזון הנצר, נמצא כי על הארוחה עצמה האינטראקציה סביב הארוחה

ספים שהשפיעו באופן קשר הדדי טוב בין המטופל עם הדמנציה המתקדמת למאכיל. גורמים נו

חיובי על כמות המזון הנצרכת היו מידת השליטה של המטופל באינטראקציה והתגובה להתנהלות

).Amella, 1999זו מצד המאכיל (

נדרש סיוע הלשם מימושש , כיווןהחיסרון העיקרי בשיטת ההאכלה הידנית הינו כלכלי

,. זאת)DiBartolo, 2006כלה (הכשרת והעסקת צוות האלצורך יותהסיעודלמחלקות כלכלי

כלומר, חסרונה של .הקדשת זמן לכל מטופל במהלך הארוחה מצריךיישום שיטה זו ו מאחר

ארגוניים. אגודת האלצהיימר בארצות הברית -בעיקר בזמינות המשאבים האנושיים הואשיטה זו

ונים לעיסוק כי זמינות כוח העזר להאכלה מצטמצמת כיוון שפחות אנשים פ 2012בשנת פרסמה

דווקא הזנה לבעיית זמינות הצוות המאכיל,מעבר ).Alzheimer's Association, 2012זה (

יקר, אך העלויות בצינור ההאכלה אינו יקרה יותר. אמנם הטיפול היומיומי תועדה כמלאכותית

הנדרשות להכנסת הצינור והפניות המרובות לאשפוז בבתי החולים בעקבות סיבוכים מעצם

).Mitchell, Buchanan, Littlehale & Hamel, 2003(אותו מייקרים את שיטת ההזנה הזו הימצ

לרוב מצבו ,"סוף החיים"מוגדר כהבשלב המתקדמת,דמנציה השל האחרונים בשלביה

ההנחה המבטיחה את כל צרכיו התזונתיים. נוחה הזנה ידנית המשךעוד מאפשר של המטופל לא

בשמירה על נוחות בעיקר תתמקד ה ההזנ :משתנההידנית ה ההזנ מטרת היא כי בשלב זה

על פי גישה זו, בשלבי הגישה הפליאטיבית. - הוליסטיתהגישה ההמטופל ותשתלב כחלק מ

החיים האחרונים יש להמשיך להציע למטופל מזון ושתייה, גם בניגוד לשיקולי בטיחות הבליעה

בשלבים אלו המטופלים לא חווים רעב או ). נראה כיHarwood, 2014סיכון לאספירציה (קיום ו


;Harwood, 2014צמא, כך שכמויות מזעריות של תזונה מספיקות כדי לספק להם נוחות (

Sherman, 2003 ,מטופל ההמתמקד בהקלה על הוליסטי טיפול פליאטיבי הינו טיפול). בעיקרו

;Hanrahan, Raymond, McGowan & Luchins, 1999( לפני מותו בשלבי חייו האחרונים

Luchins, Hanrahan & Murphy, 1997 ,(סיפוק נוחות, הפחתת לחץ, הפחתת טיפולים וכולל

אגרסיביים ומתן אוטונומיה. כמו כן, הגישה מעודדת הימנעות מטיפולים אגרסיביים בשלבי החיים

& Hughes, Jolley, Jordanהאחרונים אשר יעכבו את המוות ויגבירו את מידת הסבל (

Sampson, 2007 .(ר מחקהתמודדות עם טיפולים אגרסיביים בשלבי סוף החיים תוארה ב

נמצא כי רוב המטופלים עם דמנציה מתקדמת בשלביה . במחקר2004בישראל בשנת שפורסם

נמצא כמו כן, האחרונים, אשר מופנים ליחידות טיפול אקוטיות, חווים מידה רבה מאוד של סבל.

ום הסבל אותו חווה המטופל הגוסס מדמנציה בשלביה המתקדמים הצוות המטפל נכשל בצמצ כי

).Aminoff & Adunsky, 2004לפני מותו (

מתקדמת בדמנציה ההזנה אופןנושא ב ההחלטות קבלת הליך

הליך קבלת ההחלטות בדבר הזנה חלופית עבור מטופלים עם דמנציה מתקדמת הינו סוגיה

אנשים עם דמנציה מתקדמת אינה נתונה בידיו של אופן הזנתההחלטה על חשוב מכל, מורכבת.

שכן בעת קבלת ההחלטה, מצבו הקוגניטיבי אינו מאפשר לו ,עם הדמנציהעצמו, האדם

קשיים משמעותיים בתפקוד העצמאי חווה בשלב זה, המטופל להשתתף בתהליך חשוב זה.

,.Volicer et alות (וביכולות התקשורתיות, כלומר בשיתוף הפעולה, בתקשורת וביכולות השפתי

המקדימות במידה וניתנו על ידי התחשבות בהוראות ההחלטה מערבתלרוב בישראל, ). 1987

למטרה ומיופה הכוח או אפוטרופוס לגוף שמונרצון , בשילוב עםטרם התדרדרות מצבו המטופל

המלצת הצוות המטפל. , יחד עםאתז

ובהן ,בעודו במצב קוגניטיבי תקין הוראות שניתנו על ידי המטופל הן הוראות מקדימות

הוא יכול לבקש להימנע מהזנה חלופית באמצעות צינור הזנה דרך הקיבה. במדינת ישראל,

NGT. לעומת זאת, הזנה דרך PEG-באמצעות הוראות מקדימות, לבחור להימנע מ ,מטופל יכול

בות חודרנית, אינה נתונה לשיקול דעת של המטופל או משפחתו כיוון שאינה נחשבת כהתער

והרופא יכול לקבל החלטה זו גם ללא אישור האפוטרופוס ובניגוד לרצון המטופל. הוראות אלו

במידהעל הארכתן. של המטופל תקפות במשך חמש שנים, לאחריהן נדרשת חתימה מודעת

ון שההתדרדרות הקוגניטיבית וכלומר, מכי, אין הרופא מחויב להן. המקדימות פג תוקף ההוראותו

בחמש השנים הראשונות של מצב בו התדרדרות תפקודי האכילה מתרחשות לאורך זמן, ייתכן ו

אז לא והדמנציה לא יהיה צורך בשימוש באותן הוראות מקדימות, אך לאחר מכן יהיה צורך בהן,

(אתר משרד הבריאות והחקיקה צב הקוגניטיבי של המטופלניתן יהיה לחדשן עקב שינוי במ


מעשית התייחסותמחקרים שבחנו ).http://www.health.gov.il/term-illבנושא בישראל

מחקר שבחן את הליך קבלת ההחלטות על ידי תעדו תגובות אמביוולנטיות:להנחיות המקדימות,

רצונות אלו ידועים להם מצא כי הם נוטים לדבוק ברצונות המטופל ובני משפחתו, כאשר ,רופאים

)Waddell, Clarnette, Smith, Oldham & Kellehear, 1996 .( ,במחקר אחר עלה כי עם זאת

שאלות אודות האחריות האישית שלהם והגיבוי החוקי של הוראות מקדימות הרפואי הציג הצוות

י אנשי אלו, כמו גם תהיות לגבי נטייתם הטבעית והראשונית להצלת חיים. מהמחקר נראה כ

המקצוע תומכים ברעיון התיאורטי של הוראות מקדימות, אך יישומן המעשי מאתגר בצורה

).Robinson et al., 2013משמעותית (

לרוב הם המתמודדים עם סוגיית ההזנה של מטופלים עם דמנציה מתקדמת למעשה,

, במיוחד יהמאובחנים עם דמנצהשכן רוב הדיירים ,במסגרות סיעודיותהעובד צוות מקצועי

האחרונים במסגרות סיעודיות ומעטים נשארים חייהםבשלביה המתקדמים, נמצאים בשלבי

) דיירי 77%רוב (נמצא כי ,מסגרות שונות באנגליה 15כפי שתועד במחקר שסקר . בקהילה

וכמעט כל ,ם מאובחנים עם דמנציה חמורהמאובחנים עם דמנציה, וכמחצית סיעודיותהמחלקות ה

לתשושי נפש מאובחנים עם דמנציה, מחצית מתוכם מאובחנים עם מחלקותהרי ) דיי91%(

). תמיכה נוספת לכך היא ממצא מארצות הברית המעלה Stewart et al., 2014דמנציה חמורה (

) המטופלים עם הדמנציה נפטרו במסגרת שהותם בבתי סיעוד, ומעטים נפטרו 66%כי רוב (

כאשר ).Mitchell, Teno, Miller & Mor, 2005) (12.8%) או בביתם (15.6%בבית החולים (

מתוכם 64% הביעו לינאי תקשורת,אחיות, רופאים גריאטריים, דיאטנים וק -נשאלו אנשי צוות אלו

להיעשות על ידי צוות רב מקצועי, ואף לכלול את המטופל ותצריכ ות ההזנהחלטהסכמה כי ה

).Hasan, Meara, Bhowmick & Woodhouse, 1995ומטפליו (

ההזנה עבור מטופלים עם דמנציה מתקדמת החלטות קבלת בהליך מתערבים רמיםגו

צוות המקצועי ל מזמן הטיפול במטופלים עם דמנציה מתקדמת בשלבי חייהם האחרונים

. מחקר יםרפואיגורמים דורשת התייחסות לגורמים מגוונים, נוסף על ה ,מורכבתהתמודדות

בשלבי על קבלת החלטות עבור מטופלים עם דמנציה מתקדמתשבדק את הגורמים המשפיעים

ערכים מתרבותיים, מעמדות ווממניעים רוחניים גם , מצא כי הרופאים הושפעו חייהם האחרונים

תהליך תרבותי: -חברתי הינוהדיון בסוגיה זו בסיס ). פעמים רבות Hinkka et al., 2002אישיים (

על פי ההנחה הראשונית של רוב התרבויות כי קיים מציאת פתרונות הזנה מובל עת החשיבה ב

הכרח מוסרי להאכיל בעת רעב ולהשקות בעת צמא, כיוון שמזון נתפס כטיפול, השגחה ואכפתיות

)Amella, 2003 בדומה לכך, התבוננות בדיון זה תוך התייחסות לדת מהווה גם כן גורם .(

ות קדושת החיים, למרות מחויבות , למרלדוגמה ,מתערב בהחלטות העשויות להתקבל. ביהדות

האדם לרפא את עצמו ואת האחר, ולמרות תפיסת ההזנה כצורך בסיסי של האדם ללא כל קשר


בהתייחס להארכת החיים ומניעת סבל. כלומר, לא ניטיבי, הזנה מחויבת להיות יעילהלמצבו הקוג

,Jotkowitz( מספיק להזין את המטופל אלא ההזנה חייבת להיעשות בדרך נעימה וסבירה

Clarfield & Glick, 2005 .( ,דושת רואות את קהם, אסלהנצרות והאכגון דתות קיימות בדומה

אין האדם חייב להאריך בטיפול כאשר הטיפול בקושי מאריך את החיים כערך החשוב ביותר, אך

החיים. למעשה, שלוש הדתות מתייחסות בראש ובראשונה לקדושת החיים והשמירה עליהם,

תוך שמירה על כבודו ,חר מכן מתייחסות לאוטונומיה של המטופל בבחירת הטיפול הרפואיולא

).Clarfield, Gordon, Markwell & Alibhai, 2003(ועל מידת חסד

להוות גורם מתערב המשפיע גם היא התנסות מקצועית ואישית של הצוות המטפל עשויה

המשפיעים על החלטות הרופאים בעת על החלטות עבור המטופל. מחקר שבדק את הגורמים

בשלבי חייהם האחרונים, מצא כי עם דמנציה מתקדמת קבלת החלטות מקצועיות עבור מטופלים

מחקר זה ,הרופאים הושפעו מההתנסות המקצועית האישית שלהם בחוויות הטיפוליות. בנוסף

פחות שית קיבלודיווח כי רופאים להם הייתה התנסות אישית עם מחלות חמורות במשפחתם האי

ניתן להניח כי קרבה משפחתית ,. מכךאשר מערבות התערבות רפואית אקטיביות החלטות

לסוגיות סוף החיים, לרוב מעודדת קבלת סוג מסוים של החלטות טיפוליות, לדוגמת הימנעות

מטיפולים אגרסיביים שעשויים להיות חסרי תועלת. הממצא הוצג בניגוד לעמדות שהציגו

עולות הצעירים יותר במחקר, להם גם פחות ניסיון משפחתי אישי, שנטו לבחור בפהרופאים

).Hinkka et al., 2002(אקטיביות לשם הארכת החיים

עמדות הוא החלטות עבור המטופל ה קבלת שפיע עלנוסף שעשוי להגורם מתערב

מצא כי רוב ותפיסות אישיות של הצוות המטפל. מחקר שבחן עמדות רופאים באמצעות שאלונים,

מטופלים עם דמנציה העבור אוכלוסיית יעיל כפתרון PEG-שימוש בבמאמינים הרופאים

ה זו יאודות יעילותו עבור אוכלוסי סימני שאלהמעלות שתוצאותיהםלמרות מחקרים ,מתקדמת

)Shega et al., 2003 בדומה, מחקר שבוצע באמצעות שאלונים לקלינאי תקשורת בארצות .(

נמצא . בנוסף, PEGמקלינאי התקשורת ממליצים על 56%ס לשאלה זו, מצא כי הברית, ביח

יתרונות אשר קיים אודותיהם ספק בספרות PEG-משייכים ל גם כי קלינאי התקשורתבמחקר

). ממצאים דומים נמצאו במחקר שבוצע באירלנד באמצעות Sharp & Shega, 2009(המקצועית

התנגדו להליך. הסיבה םמחציתוו בהכנסת הצינור שאלונים לדיאטנים, אשר מחציתם תמכ

היא חוסר שיפור באיכות החיים לאחר ,העיקרית שהועלתה בקרב הדיאטנים כנגד צינור ההזנה

הכנסתו. לעומת זאת, הסיבה העיקרית לתמיכה בהליך נבעה מתוך התפיסה כי מניעת אוכל

). Healy & McNamara, 2002גורמת להרעבה, הינה לא אתית, לא אנושית ומביעה הזנחה (

, מחקר לעיתים הצוות אף חש כי חסר לו הידע האמפירי המתאים לקבלת החלטות מסוג זה. כך

של הצוות הסיעודי בהליך קבלת ההחלטות בדבר הזנה חלופית מצא כי האחיות ושבחן את מקומ

ר בידע הציגו חוסר ביטחון ביכולתן להוות חלק בהליך זה. אחת הסיבות שהועלתה היא חוס


,Lopezהמבוסס מחקרית בנוגע להזנת מטופלים עם דמנציה מתקדמת במוסדות סיעוד (

Amella, Mitchell & Strumpf, 2010( . לתפיסות אלו חשיבות משמעותית שכן אמונות ועמדות

לידי ביטוי מעשי בהחלטות המתקבלות. באותאלו

סיכום

ופרוגרסיבית, המוגדרת כשלב החמור של קוגניטיבית נרכשת-דמנציה מתקדמת היא מחלה נוירו

מחלת הדמנציה ומאופיינת בתוחלת חיים קצרה. יחד עם הפגיעה בתפקוד הקוגניטיבי ובעצמאות

היומיומית, סובלים המטופלים מהפרעות באכילה ובבליעה. ההתמודדות עם הפרעות אכילה

, הכוללת, בין בתפקוד: מצד אחד, המטופל חווה ירידה משמעותית ביותרובליעה אלו מורכבת

התנהגויות מאתגרות ולעיתים אגרסיביות הופעתיכולת האכילה העצמאית, ןאובד היתר,

קשיים פיזיולוגיים בתהליך האכילה והבליעה; מצד שני, המטופל חווה גם קשיים וכן,בהאכלה,

. תיוו או רצונואין הוא יכול להסביר את כאבי ולכן,ביכולות הקוגניטיביות, התקשורתיות והשפתיות,

התאמת אסטרטגיות להתערבות עבור המטופל ההתמודדות עם קשיי האכילה והבליעה ו

ב ו, קשיי האכילה והבליעה נענים לרעל רקע זה. מצבו הקוגניטיבי המתדרדרלאור ,אינן פשוטות

על ידי התאמת אסטרטגיות לפיצוי שאינן מצריכות שיתוף פעולה מצד המטופל, למשל התאמת

חלופית באמצעות צינור הזנה, טכניקות להאכלה נכונה, ושינוי מרקם המזון והנוזל. שיטת הזנה

נמנע המאבק עם המטופל - יעילה בהיותה נוחה לצוות המטפל PEGההזנה החלופית באמצעות

כיעילה יותר םמחקריבהזנה זו לא נמצאה שיטת עם זאת, .וזמן ההאכלה מתקצרהאכלה הבזמן

אף גוררת עימה השלכות , היאהזנה דרך צינורככל שיטת ו ,נה תזונתיתמבחימהזנה ידנית

הנות ממזון ובשל י, כולל פגיעה באיכות החיים בשל חוסר יכולת לשליליותרפואיות וחברתיות

מציעה הזנה אוראלית בשילוב עם "הזנה הידנית". לעומת שיטה זו, שיטת הצורך בריסון המטופל

שיטה זו שואפת לשמור על איכות חייו של . בטיחות בבליעהאסטרטגיות מפצות לשמירה על

המטופל, אך במחיר של עומס על הצוות המטפל, הנדרש להקדיש פרק זמן העשוי להיות ארוך

כלומר, חסרונה של שיטה זו מתמקד בעיקר בזמינות המשאבים לכל מטופל במהלך הארוחה.

יתרונות אך גם השיטכל לו, כלל וטהאינה פשדרך ההזנה ההחלטה על הארגוניים.והאנושיים

אין פתרון יחיד לסוגיה מורכבת זו. נוסף על , ונראה כיחסרונות משמעותיים בהם צריך להתחשב

השפעות רוחניות, דתיות, ,שיקולים מקצועיים, מעורבים בהחלטה גם גורמים רגשיים רבים

ם והשאיפה להימנע תרבותיות וחברתיות, לדוגמת הנטייה הטבעית והראשונית להצלת חיי

מהרעבה. ברוב התרבויות המזון נתפס כטיפול, השגחה ואכפתיות, במיוחד בשלבי הדמנציה

בדרך המתקדמת שהם שלבי החיים האחרונים של המטופל. לכן, חשוב כי מורכבות הבחירה

לשם בחירת ,, על כל גווניה, תבוא לידי ביטוי בדיון המערב את המטופל ומשפחתוההזנה


יש לזכור כי בעת קבלת ההחלטה, מצבו הקוגניטיבי זאת, עם יבה המתאימה לו ביותר. אלטרנטה

העדפתו יכולה לבוא לידי ביטוי באמצעות , אךשל המטופל אינו מאפשר לו להשתתף בדיון

במידה וניתנו בשלבים מוקדמים יותר או על ידי מינוי מיופה כוח "מקדימותהנחיות רפואיות "

מטעמו.

מקורות

Alzheimer’s Association. (2004). Fact sheet: Eating. Retrieved November 1, 2004,

from http://www.alz.org/Resources/FactSheets/FSEating.pdf

Alzheimer's Association. (2012). 2012 Alzheimer’s disease facts and figures.

Alzheimer's & Dementia, 8(2), 131-168.

Amella, E. J. (1999). Factors influencing the proportion of food consumed by

nursing home residents with dementia. Journal of the American Geriatrics

Society, 47(7), 879-885.

Amella, E. J. (2003). Guest Editorial. Journal of clinical nursing, 12(6), 793-795.

American Gastroenterological Association. (1995). American Gastroenterological

Association medical position statement: Guidelines for the use of enteral

nutrition. Gastroenterology, 108(4), 1280-1.

American Psychiatric Association. (2013). The Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders: DSM 5. bookpointUS.

Aminoff, B. Z., & Adunsky, A. (2004). Dying dementia patients: too much

suffering, too little palliation. American Journal of Alzheimer's Disease and

Other Dementias, 19(4), 243-247.

Barker, W. W., Luis, C. A., Kashuba, A., Luis, M., Harwood, D. G., Loewenstein,

D., ... & Graff-Radford, N. (2002). Relative frequencies of Alzheimer

disease, Lewy body, vascular and frontotemporal dementia, and

hippocampal sclerosis in the State of Florida Brain Bank. Alzheimer

Disease & Associated Disorders, 16(4), 203-212.

Benke, T. (1993). Two forms of apraxia in Alzheimer's disease. Cortex, 29(4),

715-725.

Bourdel-Marchasson, I., Dumas, F., Pinganaud, G., Emeriau, J. P., & Decamps,

A. (1997). Audit of percutaneous endoscopic gastrostomy in long-term


enteral feeding in a nursing home. International Journal for Quality in

Health Care, 9(4), 297-302.

Chen, J. H., Lamberg, J. L., Chen, Y. C., Kiely, D. K., Page, J. H., Person, C. J., &

Mitchell, S. L. (2006). Occurrence and treatment of suspected pneumonia

in long‐term care residents dying with advanced dementia. Journal of the

American Geriatrics Society, 54(2), 290-295.

Clarfield, A. M., Gordon, M., Markwell, H., & Alibhai, S. M. (2003). Ethical Issues

in End‐of‐Life Geriatric Care: The Approach of Three Monotheistic

Religions - Judaism, Catholicism, and Islam. Journal of the American

Geriatrics Society, 51(8), 1149-1154.

Clinical, Practice, & Models of Care Committee. (2014). American Geriatrics

Society feeding tubes in advanced dementia position statement. Journal of

the American Geriatrics Society, 62(8), 1590.

Cocanower, D. A. (1994). U.S. Patent No. 5,334,167. Washington, DC: U.S.

Patent and Trademark Office.

De Castro, J. M. (1992). Age-related changes in natural spontaneous fluid

ingestion and thirst in humans. Journal of gerontology, 47(5), 321-330.

DiBartolo, M. C. (2006). Careful hand feeding: a reasonable alternative to PEG

tube placement in individuals with dementia. Journal of gerontological

nursing,32(5), 25-33.

Easterling, C. S., & Robbins, E. (2008). Dementia and dysphagia. Geriatric

Nursing, 29(4), 275-285.

Feinberg, M. J., Ekberg, O., Segall, L., & Tully, J. (1992). Deglutition in elderly

patients with dementia: findings of videofluorographic evaluation and

impact on staging and management. Radiology, 183(3), 811-814.

Finestone, H. M., Foley, N. C., Woodbury, M. G., & Greene-Finestone, L. (2001).

Quantifying fluid intake in dysphagic stroke patients: a preliminary

comparison of oral and nonoral strategies. Archives of physical medicine

and rehabilitation, 82(12), 1744-1746.

Finucane, T. E., & Bynum, J. P. (1996). Use of tube feeding to prevent aspiration

pneumonia. The Lancet, 348(9039), 1421-1424.

Finucane, T. E., Christmas, C., & Travis, K. (1999). Tube feeding in patients with

advanced dementia: a review of the evidence. Jama, 282(14), 1365-1370.


Fratiglioni, L., De Ronchi, D., & Agüero-Torres, H. (1999). Worldwide prevalence

and incidence of dementia. Drugs & aging, 15(5), 365-375.

Friedman, M., Baim, H., Stobnicki, M., Ferrara, T., Shelton, V., Chilis, T., &

Skolnik, E. (1981). Laryngeal injuries secondary to nasogastric

tubes. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 90(5), 469-474.

Garon, B. R., Sierzant, T., & Ormiston, C. (2009). Silent aspiration: results of

2,000 video fluoroscopic evaluations. Journal of Neuroscience

Nursing, 41(4), 178-185.

Gillick, M. R. (2000). Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced

dementia. New England Journal of Medicine-Unbound Volume,342(3), 206-

210.

Hanrahan, P., Raymond, M., McGowan, E., & Luchins, D. J. (1999). Criteria for

enrolling dementia patients in hospice: a replication. American Journal of

Hospice and Palliative Medicine, 16(1), 395-400.

Hanson, L. C., Ersek, M., Gilliam, R., & Carey, T. S. (2011). Oral feeding options

for people with dementia: a systematic review. Journal of the American


Hanson, L. C., Ersek, M., Lin, F. C., & Carey, T. S. (2013). Outcomes of feeding

problems in advanced dementia in a nursing home population. Journal of

the American Geriatrics Society, 61(10), 1692-1697.

Harwood, R. H. (2014). Feeding decisions in advanced dementia. The journal of

the Royal College of Physicians of Edinburgh, 44(3), 232-237.

Hasan, M., Meara, R. J., Bhowmick, B. K., & Woodhouse, K. (1995).

Percutaneous endoscopic gastrostomy in geriatric patients: attitudes of

health care professionals. Gerontology, 41(6), 326-331.

Healy, S., & McNamara, E. (2002). Tube feeding controversial patients: what do

dietitians think? Journal of Human Nutrition and Dietetics, 15(6), 445-453.

Herrera Jr, E., Caramelli, P., Silveira, A. S. B., & Nitrini, R. (2002). Epidemiologic

survey of dementia in a community-dwelling Brazilian population.

Alzheimer Disease & Associated Disorders, 16(2), 103-108.

Hinkka, H., Kosunen, E., Lammi, U. K., Metsänoja, R., Puustelli, A., &

Kellokumpu-Lehtinen, P. (2002). Decision making in terminal care: a

survey of Finnish doctors' treatment decisions in end-of-life scenarios


involving a terminal cancer and a terminal dementia patient. Palliative

medicine, 16(3), 195-204.

Holben, D. H., Hassell, J. T., Williams, J. L., & Helle, B. (1999). Fluid intake

compared with established standards and symptoms of dehydration among

elderly residents of a long-term-care facility. Journal of the American

Dietetic Association, 99(11), 1447-1450.

Homer, J., Alberts, M. J., Dawson, D. V., & Cook, G. M. (1994). Swallowing in

Alzheimer's disease. Alzheimer Disease & Associated Disorders, 8(3), 177-

189.

Hughes, J. C., Jolley, D., Jordan, A., & Sampson, E. L. (2007). Palliative care in

dementia: issues and evidence. Advances in Psychiatric Treatment, 13(4),

251-260.

Humbert, I. A., McLaren, D. G., Kosmatka, K., Fitzgerald, M., Johnson, S.,

Porcaro, E., ... & Robbins, J. (2010). Early deficits in cortical control of

swallowing in Alzheimer's disease. Journal of Alzheimer's Disease, 19(4),

1185-1197.

Jaul, E., Singer, P., & Calderon-Margalit, R. (2006). Tube feeding in the demented

elderly with severe disabilities. The Israel Medical Association journal:

IMAJ, 8(12), 870-874.

Jotkowitz, A. B., Clarfield, A. M., & Glick, S. (2005). The care of patients with

dementia: a modern Jewish ethical perspective. Journal of the American


Kadakia, S. C., Sullivan, H. O., & Starnes, E. (1992). Percutaneous endoscopic

gastrostomy or jejunostomy and the incidence of aspiration in 79

patients. The American journal of surgery, 164(2), 114-118.

Khan, T. A., Shragge, B. W., Crispin, J. S., & Lind, J. F. (1977). Esophageal

motility in the elderly. The American journal of digestive diseases, 22(12),

1049-1054.

Langmore, S. E., Terpenning, M. S., Schork, A., Chen, Y., Murray, J. T., Lopatin,

D., & Loesche, W. J. (1998). Predictors of aspiration pneumonia: how

important is dysphagia? Dysphagia, 13(2), 69-81.

Lee, C., Im, J. P., Kim, J. W., Kim, S. E., Ryu, D. Y., Cha, J. M., ... & Small

Intestine Research Group of the Korean Association for the Study of

Intestinal Disease (KASID. (2013). Risk factors for complications and


mortality of percutaneous endoscopic gastrostomy: a multicenter,

retrospective study. Surgical endoscopy, 27(10), 3806-3815.

Leopold, N. A., & Kagel, M. C. (1997). Dysphagia - ingestion or deglutition? a

proposed paradigm. Dysphagia, 12(4), 202-206.

Logemann, J. A. (1983). Evaluation and treatment of swallowing disorders. Texas:

Pro-ed.

Lopez, R. P., Amella, E. J., Mitchell, S. L., & Strumpf, N. E. (2010). Nurses’

perspectives on feeding decisions for nursing home residents with

advanced dementia. Journal of clinical nursing, 19(5‐6), 632-638.

Luchins, D. J., Hanrahan, P., & Murphy, K. (1997). Criteria for enrolling dementia

patients in hospice. Journal of the American Geriatrics Society,45(9), 1054-

1059.

Mendiratta, P., Tilford, J. M., Prodhan, P., Curseen, K., Azhar, G., & Wei, J. Y.

(2012). Trends in percutaneous endoscopic gastrostomy placement in the

elderly from 1993 to 2003. American journal of Alzheimer's disease and

other dementias, 27(8), 609-613.

Metheny, N. A., & Meert, K. L. (2004). Monitoring feeding tube placement.

Nutrition in Clinical Practice, 19(5), 487-495.

Michaelsson, E., Norberg, A., & Norberg, B. (1987). Feeding methods for

demented patients in end stage of life. Geriatric Nursing, 8(2), 69-73.

Mitchell, S. L., Buchanan, J. L., Littlehale, S., & Hamel, M. B. (2003). Tube-

feeding versus hand-feeding nursing home residents with advanced

dementia: a cost comparison. Journal of the American Medical Directors

Association, 4(1), 27-33.

Mitchell, S. L., Kiely, D. K., Hamel, M. B., Park, P. S., Morris, J. N., & Fries, B. E.

(2004). Estimating prognosis for nursing home residents with advanced

dementia. Jama, 291(22), 2734-2740.

Mitchell, S. L., Teno, J. M., Kiely, D. K., Shaffer, M. L., Jones, R. N., Prigerson, H.

G., ... & Hamel, M. B. (2009). The clinical course of advanced dementia.

New England Journal of Medicine, 361(16), 1529-1538.

Mitchell, S. L., Teno, J. M., Miller, S. C., & Mor, V. (2005). A national study of the

location of death for older persons with dementia. Journal of the American



Murphy, L. M., & Lipman, T. O. (2003). Percutaneous endoscopic gastrostomy

does not prolong survival in patients with dementia. Archives of Internal

Medicine, 163(11), 1351-1353.

National Collaborating Centre for Acute Care (UK. (2006). Nutrition support for

adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition.

National Collaborating Centre for Acute Care (UK).

Nordin, N., Kamaruzzaman, S. B., Chin, A. V., Poi, P. J., & Tan, M. P. (2015). A

Descriptive Study of Nasogastric Tube Feeding Among Geriatric Inpatients

in Malaysia: Utilization, Complications, and Caregiver Opinions. Journal of

nutrition in gerontology and geriatrics, 34(1), 34-49.

Palecek, E. J., Teno, J. M., Casarett, D. J., Hanson, L. C., Rhodes, R. L., &

Mitchell, S. L. (2010). Comfort Feeding Only: A Proposal to Bring Clarity to

Decision‐Making Regarding Difficulty with Eating for Persons with

Advanced Dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 58(3),

580-584.

Raha, S. K., & Woodhouse, K. (1994). The use of percutaneous endoscopic

gastrostomy (PEG) in 161 consecutive elderly patients. Age and

ageing, 23(2), 162-163.

Reed, P. S., Zimmerman, S., Sloane, P. D., Williams, C. S., & Boustani, M.

(2005). Characteristics associated with low food and fluid intake in long-

term care residents with dementia. The Gerontologist, 45(suppl 1), 74-81.

Rimon, E., Kagansky, N., & Levy, S. (2005). Percutaneous endoscopic

gastrostomy; evidence of different prognosis in various patient

subgroups. Age and ageing, 34(4), 353-357.

Robbins, J., Gensler, G., Hind, J., Logemann, J. A., Lindblad, A. S., Brandt, D., ...

& Dikeman, K. (2008). Comparison of 2 interventions for liquid aspiration

on pneumonia incidence: a randomized trial. Annals of internal

medicine,148(7), 509-518.

Robinson, L., Dickinson, C., Bamford, C., Clark, A., Hughes, J., & Exley, C.

(2013). A qualitative study: Professionals’ experiences of advance care

planning in dementia and palliative care, 'a good idea in theory

but…’. Palliative medicine, 27(5), 401-408.

Sharp, H. M., & Shega, J. W. (2009). Feeding tube placement in patients with

advanced dementia: the beliefs and practice patterns of speech-language


pathologists. American Journal of Speech-Language Pathology, 18(3),

222-230.

Shega, J. W., Hougham, G. W., Stocking, C. B., Cox-Hayley, D., & Sachs, G. A.

(2003). Barriers to limiting the practice of feeding tube placement in

advanced dementia. Journal of Palliative Medicine, 6(6), 885-893.

Sherman, F. T. (2003). Nutrition in advanced dementia. Tube-feeding or hand-

feeding until death? Geriatrics, 58(11), 10-12.

Spangler, A. A., & Chidester, J. C. (1999). Age, dependency and other factors

influencing fluid intake by long term care residents. Journal of Nutrition for

the Elderly, 18(2), 21-35.

Stewart, R., Hotopf, M., Dewey, M., Ballard, C., Bisla, J., Calem, M., ... & Begum,

A. (2014). Current prevalence of dementia, depression and behavioural

problems in the older adult care home sector: The South-East London Care

Home Survey. Age and ageing, 43(4), 562-567.

Teno, J. M., Gozalo, P., Mitchell, S. L., Kuo, S., Fulton, A. T., & Mor, V. (2012).

Feeding tubes and the prevention or healing of pressure ulcers. Archives of

internal medicine, 172(9), 697-701.

Ticinesi, A., Nouvenne, A., Lauretani, F., Prati, B., Cerundolo, N., Maggio, M., &

Meschi, T. (2016). Survival in older adults with dementia and eating

problems: To PEG or not to PEG? Clinical Nutrition. doi:

10.1016/j.clnu.2016.04.001.

Van Der Steen, J. T., Ooms, M. E., Mehr, D. R., Van Der Wal, G., & Ribbe, M. W.

(2002). Severe Dementia and Adverse Outcomes of Nursing

Home‐Acquired Pneumonia: Evidence for Mediation by Functional and

Pathophysiological Decline. Journal of the American Geriatrics

Society, 50(3), 439-448.

Volicer, L., Seltzer, B., Rheaume, Y., Fabiszewski, K., Herz, L., Shapiro, R., &

Innis, P. (1987). Progression of Alzheimer-type dementia in institutionalized

patients: a cross-sectional study. Journal of Applied gerontology, 6(1), 83-

94.

Volicer, L., Seltzer, B., Rheaume, Y., Karner, J., Glennon, M., Riley, M. E., &

Crino, P. (1989). Eating difficulties in patients with probable dementia of the

Alzheimer type. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 2(4), 188-

195.


von Strauss, E., Viitanen, M., De Ronchi, D., Winblad, B., & Fratiglioni, L. (1999).

Aging and the occurrence of dementia: findings from a population-based

cohort with a large sample of nonagenarians. Archives of neurology, 56(5),

587-592.

Waddell, C., Clarnette, R. M., Smith, M., Oldham, L., & Kellehear, A. (1996).

Treatment decision-making at the end of life: a survey of Australian doctors'

attitudes towards patients' wishes and euthanasia. The Medical journal of

Australia, 165(10), 540-544.

Watson, R. (2002). Eating difficulty in older people with dementia. Nursing Older

People, 14(3), 21-26.

White, H., Pieper, C., Schmader, K., & Fillenbaum, G. (1996). Weight change in

Alzheimer's disease. Journal of the American Geriatrics Society, 44(3),

265-272.

Wirth, R., Voss, C., Smoliner, C., Sieber, C. C., Bauer, J. M., & Volkert, D. (2012).

Complications and mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy in

geriatrics: a prospective multicenter observational trial. Journal of the

American Medical Directors Association, 13(3), 228-233.

Wolf-Klein, G. P., Silverstone, F. A., & Levy, A. P. (1992). Nutritional patterns and

weight change in Alzheimer patients. International Psychogeriatrics, 4(01),

103-118.

Woodcock, C. A., & Alexander, R. (2001). Placement of nasogastric tubes.

Anaesthesia, 56(4), 385-385.

Xie, J., Brayne, C., & Matthews, F. E. (2008). Survival times in people with

dementia: analysis from population based cohort study with 14-year follow-

up. bmj, 336(7638), 258-262.

25 חולי הנטינגטוןבקרב אפיון היכולות הפרגמטיות: נאור ושות'

בקרב חולי הנטינגטון היכולות הפרגמטיותיון אפ

, עדי DM.1., אלונה גדד"ר , B.A.1, , דינה שפונטB.A.2, , לי פרידמןB.A.2, , נטע סנדלרB.A.1,2, סתיו נאור

Ph.D.1,2 ,, ד"ר יעל מנורM.D.1,3, , ד"ר טניה גורביץ'M.D.1, , ד"ר אחינועם סוחר1, יהודית כנעניB.A.1, עזרא

חלקה הנוירולוגית, המרכז הרפואי תל אביבמרעות תנועה, ההיחידה להפ1 החוג להפרעות בתקשורת, הקריה האקדמית אונו2 בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב3

תקציר

לאפיין את היכולות הפרגמטיות של חולי הנטינגטון באמצעות מטרת המחקר הנוכחי :מטרה

ין היכולות הפרגמטיות בקרב אוכלוסיית חולי ההנטינגטון לבין הערכה מובנית, ולערוך השוואה ב

. הבריאה ההאוכלוסייהיכולות הפרגמטיות בקרב

המטופלים ביחידה , שנים) 48±12נבדקים חולי הנטינגטון (גיל ממוצע 10המחקר כלל :שיטה

Unitedים הבאים:חנלהפרעות תנועה במרכז הרפואי תל אביב. לנבדקים הועברו המב

Huntington’s Disease Rating Scale, Montreal Cognitive Assessment מבחן שיום , ,

ובווידא והוסרטומבחן שימור רצף מילים. כל מפגש עם נבדק הוקלט מבחן שטף מילולי

. שופטים בהתאם לפרוטוקול פרגמטי שלושה על ידישל השפה הוערכו םהמאפיינים הפרגמטייו

. חןכל מבתוצאות הושוו לנורמות של ה

.חולי ההנטינגטון נמצאו נמוכות מהנורמה באופן מובהקהמבחנים השפתיים של תוצאות :תוצאות

מילוליות "קירבה פיזית" -נמצאו מתחת לנורמה, למעט ההתנהגויות הא ההתנהגויות הפרגמטיות

חוז אמילוליות -א, ומילוליות-פרא, מילוליותו"מגע פיזי". מבין המדדים המתארים התנהגויות

", שינוי נושא השיחההמדדים " עבור הנבדקים שהתנהגותם נשפטה כהולמת היה הנמוך ביותר

בהתאמה. "תנועות גפיים", ו"איכות קול"

אינן הולמות בקרב ש מילוליות-מילוליות וא-וליות, פראמגוון התנהגויות פרגמטיות, מילנמצאו :דיון

מטי לצורך הערכה מובנית של היכולות מרבית חולי ההנטינגטון. השימוש בפרוטוקול הפרג

הפרגמטיות של חולי הנטינגטון עשוי לסייע בפיתוח התערבות טיפולית יעילה.

.פרוטוקול פרגמטיפרגמטיקה, שפה, מחלת הנטינגטון, תקשורת, מילות מפתח:



ערק

מחלת הנטינגטון הינה מחלה ניוונית, תורשתית, פרוגרסיבית וחשוכת מרפא. היא מועברת

המאופיין בחזרות מרובות של ,בהורשה דומיננטית אוטוזומלית, ונגרמת עקב שינוי בגן הנטינגטין

. כתוצאה מהמוטציה הגנטית מתרחשת התנוונות עצבית במספר CAGשלושת הנוקליאוטידים

,.O'Rourke et alשנים ( 45-ל 35). גיל פריצת המחלה נע בין Freckelton, 2012חלקים במוח (

2011; Saldert, Fors, Stroberg & Hartelius, 2010 .(המחלה משתנה בין אזורים שכיחות

,Claboughאנשים ( 100,000לכל 5-8שונים בעולם כאשר השכיחות המקובלת במערב היא

2013.(

וטוריים, ליקויים קוגניטיביים והפרעות פסיכיאטריות המחלה כוללת ליקויים מ

)Agostinho, Dos Santos, Alvarenga & Paiva, 2013; Clabough, 2013(. מבחינה

ידי תנועות לא רצוניות הנקראות כוריאה, אשר משפיעות על היא מאופיינת בעיקרה עלמוטורית,

אלה באות לידי ביטוי, בין היתר, ). תנועות Zeef et al., 2014הפרט בכל תחומי החיים (

בהפרעות בליעה ודיבור. בספרות מדווחת ירידה בתפקוד השפתי והתקשורתי בקרב חולי

במחקרים נמצאו ביצועים נמוכים במטלות שיום ושטף מילולי, כמו גם פגיעה כך, הנטינגטון.

ה ובשליפה, כאשר קיימים ליקויים בלמידנראה כי ,בזיכרון העבודה הפונולוגי. באופן ספציפי

האחסון יחסית שמור. הדבר בא לידי ביטוי בביצועים ירודים במטלות היזכרות ובמטלות זיהוי

)Solomon et al., 2007.(

הליקויים האופייניים למחלה והירידה ביכולת השפתית מובילים לפגיעה נרחבת

בסיטואציות תתפות במיומנויות הפרגמטיות של החולים ובאינטראקציה עימם במהלך שיחה. הש

עבור חולי הנטינגטון עקב קשיים במעקב אחר חוקי ותלהיות בעייתי ותעשוי ןוהבנת חברתיות

,Speedie, Brake, Folstein, Bowers & Heilmanשיח ובפירוש של הבעות פנים וטון דיבור (

השותף לתקשורת, דעתהתנועות הבלתי רצוניות של החולים עשויות להסיח את כמו כן, ). 1990

ובשילוב עם הקושי ביצירת קשר עין ובלקיחת תור בשיחה נוצרת פגיעה באינטראקציה

). בנוסף, השינויים הרגשיים והקוגניטיביים Klasner & Yorkston, 2001התקשורתית (

) ובאים Hartelius, Jonsson, Rickeberg & Laakso, 2010משפיעים גם כן על התקשורת (

,Klasner & Yorkstonלידי ביטוי, בין היתר, בקשיים ביזימה ובקושי בשמירה על רצף השיחה (

2001.(

עטים העוסקים במחלת ההנטינגטון, ובפרט בכישורי השפה וקיימים מחקרים מבספרות

ם והתקשורתיים בקרב אוכלוסיית חולי והתקשורת של חולים אלו. מיפוי המאפיינים השפתיי

מחקרים יותר נערכו ,יחסי באופן ההנטינגטון יסייע בפיתוח טיפול מתאים ובשיפור איכות חייהם.

המחקר הנוכחי שלהם. על כן, הפרגמטיקהאודות יכולות השפה של החולים לעומת יכולות


יות של חולי הנטינגטון מחקרים שעסקו ביכולות הפרגמטה. עד כה, הפרגמטיקהתחום ב מתמקד

על ידי מטפלים, בני משפחה סובייקטיבית דווחו אלו כללו תיאור של קשיים פרגמטיים כפי ש

וחולים. זאת, ללא הערכה מובנית ומקיפה של ההיבט הפרגמטי באמצעות כלי המיועד לכך. על

ן באמצעות כן, מטרת המחקר הנוכחי הייתה לאפיין את היכולות הפרגמטיות של חולי הנטינגטו

, ולערוך השוואה בין היכולות הפרגמטיות בקרב אוכלוסיית חולי ההנטינגטון מובנההערכה כלי

הבריאה. ההאוכלוסיילבין היכולות הפרגמטיות בקרב

שיטה

משתתפים

גיל (שנים 69-29בגילאי ,נשים 4-גברים ו 6נבדקים חולי הנטינגטון, 10במחקר השתתפו

כשפת אם ואחד דובר רוסית כשפת אם ודובר דוברי עברית תשעהמתוכם ,)12 ס.ת., 48: ממוצע

של )Unified Huntington Disease Rating Scale )UHDRS-עברית ברמה גבוהה. ציון ה

-. ציון ה)15, ס.ת. 38(ממוצע: 21-68הנבדקים, המתייחס לחומרת המחלה, נע בטווח שבין

Montreal Cognitive Assessment )MoCA(, 9המתייחס לרמה הקוגניטיבית, נע בטווח שבין-

.)3, ס.ת. 14שנות לימוד (ממוצע שנות לימוד: 9-16). לנבדקים 5, ס.ת. 18(ממוצע: 28

ביחידה להפרעות תנועה במרכז הרפואי תל הנבדקים נבחרו מתוך מאגר של חולי הנטינגטון

, ה של הנטינגטון על כל שלביואבחנ: הקריטריונים להכללה במחקר היו. אביב על שם סוראסקי

ובעלי יכולות שפתיות נמוכות מהנורמה, הכוללות: שיום, שליפה כפי שבאה לידי דוברי עברית

אי יכולת לסיים את : ים להוצאה היוהקריטריונ ביטוי במטלות שטף מילולי וזיכרון עבודה פונולוגי.

העלולות לפגוע ביכולות השפה ירולוגיות נוספות ואי שיתוף פעולה ומחלות נ, משימות המחקר

.והתקשורת של המטופל

כלי המחקר

כולל את הפרטים הבאים: שם, מין, שנת לידה, גיל, תאריך לידה, - שאלון נתונים דמוגרפיים .א

.השכלהו מוצא, שפת אם, שפות נוספות

השנה בה החלו להופיע סימפטומים ראשונים כוללת את הפרטים הבאים: - רשומה רפואית .ב

- (ציון לפי ה חלה, השנה בה אובחנה המחלה, משך המחלה, חומרת המחלהשל המ

UHDRS(ציון לפי ה , רמה קוגניטיבית)-MoCA( תרופות הנלקחות בהווה, מחלות נוספות ,

והיסטוריה משפחתית של מחלות נוירולוגיות.


מטרתו לאתר קשיי שיום הנובעים מפגיעה מוחית - )Kavé, 2005b( קווה מבחן שיום .ג

על ידי מתן רמזים ,הקשיים במערכת הסמנטית או במערכת הפונולוגית מקור האם הותולז

תמונות של שמות עצם המסודרות לפי שכיחות 48רלוונטיים בעת הצורך. המבחן כולל

תשובה של הנבחן ביחס לכלהמילים, מהמילים השכיחות יותר ועד למילים הנדירות יותר.

אופן ספונטני, לאחר מתן רמז פונקציונאלי או לאחר מתן האם הוא ענה נכונה בניתן לציין

נקודות, כאשר תשובה נכונה שהתקבלה 48 הוארמז פונמי. הציון המקסימאלי במבחן

ותשובה שגויה או ,נקודה אחתב מזכהבאופן ספונטני או לאחר מתן רמז פונקציונאלי

חן השיום נקבע לפי נקודות. ציון התקן במב מזכותתשובה נכונה לאחר רמז פונמי לא

נורמות המחולקות לפרמטרים של גיל, רמת השכלה וארץ לידה.

מטלת ציון בושטף סמנטי. פונמיכולל מטלות שטף -) Kavé, 2005a( שטף מילולי מבחן .ד

לפי מספר המילים שנאמרו במשך דקה אחת עבור האותיות ב', ג' וש', נקבע הפונמיהשטף

לפי מספר המילים שנאמרו במשך מחושבהסמנטי מטלת השטףציון לפי הסדר שתואר.

דקה אחת עבור שלוש קטגוריות סמנטיות: בעלי חיים, פירות וירקות וכלי תחבורה, לפי

השטף המילולי נקבע לפי נורמות המחולקות לפרמטרים במבחןהסדר שתואר. ציון התקן

של רמת השכלה, גיל, שפת אם ומגדר.

פריגבי בטריית - )2008(גביעון ופרידמן, פריגבי טריית"שימור רצף מילים" מתוך ב חןמב .ה

הינה סוללה לאבחון זיכרון עבודה פונולוגי. ההערכה נעשית על ידי מדידת טווחי הזכירה

חןהפונולוגיים וכן על ידי בחינת האפקטים שמשפיעים על לולאה פונולוגית תקינה. מב

מושמעות לנבדק שתי חןר המילים. במבלפי זיהוי סד זיכרון"שימור רצף מילים" בודק טווח

רשימות מילים הזהות או נבדלות בסדר המילים המוצגות ועל הנבדק להכריע האם סדר

כולל שבע רמות קושי, כשכל רמה כוללת חןהמילים בשתי הרשימות זהה או שונה. המב

עשרה סטים של שתי רשימות מילים, מתוכן חמישה סטים תואמים וחמישה סטים שבהם

שתי מילים סמוכות. רמת הקושי הנמוכה ביותר כוללת שתי מילים ים היפוך בסדר שלקי

בכל רשימה והרמה הגבוהה ביותר כוללת שבע מילים בכל רשימה. טווח הזכירה מוגדר

לפחות. סטיםכרמה המרבית שבה הנבדק ביצע מעל רמת ניחוש, כלומר הצלחה של שבעה

עבודה הכדי לבחון האם קיים צמצום בזיכרון הניתן להשוות לנורמ חןאת תוצאות המב

.פונולוגיה

הכלי תורגם מאנגלית לעברית ותוקנן - )Prutting & Kirchner, 1987( פרוטוקול פרגמטי .ו

. הוא מאפשר ניתוח(ראה נספח א') 2014בשנת על ידי ד"ר יעל מנור וגב' דינה שפונט

גרים. הפרוטוקול כולל שלושים של ילדים, מתבגרים ומבו היכולות הפרגמטיותשל מקיף

, שמייצגים טווח רחב של התנהגויות המחולקות להתנהגויות מילוליות, מדדים פרגמטיים

השיחה, בנושאדיבור, בפעולות עוסקותהמילוליות ההתנהגויותמילוליות. - מילוליות וא-פרא

ור דיב במובנות עוסקותמילוליות -הפרא ההתנהגויות; ובסגנון בשפהתור, בלקיחת

כולל הגדרה מדויקת הפרוטוקול. גוף בשפת עוסקותמילוליות -הא ההתנהגויות; ובפרוזודיה


מדי או קצרה ה"הפסקכ מוגדר" בדיבור"הפסקות המדדשל כל מדד פרגמטי. לדוגמה,

". מילוי הפרוטוקול מתבסס על משפטיםלשאלה או בין בתגובהבין מילים, מדי הארוכ

ן הנבדק לבין בן שיח. ניתוח התצפית כולל בחינת כל היבט שיחה ספונטנית בי עלתצפית

כדי לקבוע האם התנהגות הנבדק ,פרגמטי של השפה שקיים בפרוטוקול ושיפוט של כל מדד

. או שלא ניתנה הזדמנות לבחינת אותו מדד בלתי הולמת, הולמתבהתייחס למדד זה הייתה

תכמסייע הנשפט גותההתנהמוגדר כהולם אם מדדזאת, לפי ההנחיות הבאות:

הנשפט ההתנהגות אם הולם כבלתי מוגדר דדמ .תלאינטראקציה התקשורתית או כניטראלי

של מדד לבחינה הזדמנות ניתנה לא כי הקביעה .לאינטראקציה התקשורתית הכמפריע

בלתי או הולמת הייתה התנהגותה אםמספיק מידע כדי לשפוט איןמסוים ניתנת כאשר

ההולמות של כל מדד נעשית בהתחשב בנבדק, בבן השיח ובהיבטים קביעת מידת. הולמת

נוספים שקשורים להקשר בו התקיימה האינטראקציה התקשורתית.

הליך

המחקר, אשר אושר על ידי ועדת הלסינקי, נערך ביחידה להפרעות תנועה במרכז הרפואי תל

ופס הסכמה מדעת ועל אביב על שם סוראסקי. טרם השתתפותם במחקר, הנבדקים חתמו על ט

. נתונים דמוגרפיים אודות הנבדקים נלקחו מהשאלונים ובווידאטופס הסכמה להסרטת האבחון

קלינאיות תקשורתים הועברו על ידי חנהדמוגרפיים וממאגר נתונים הקיים בבית החולים. המב

. הפגישה עם כל נבדק ארכה כשעה, במהלכה נכחו בחדר הנבדק,ביחידה להפרעות תנועה

תועדו באמצעות טלפון נייד ובווידאהמפגשים שתועדו המלווה שלו ושלוש קלינאיות תקשורת.

במהלך כל מפגש, אחת . 7.1בגרסה iOS5בו מותקנת מערכת הפעלה ,iPhoneמסוג

מקלינאיות התקשורת העבירה את המבחנים השפתיים לנבדק, בעוד שתי קלינאיות התקשורת

לאחר כניסת הנבדק הפרגמטי. הפגישה התנהלה באופן הבא: הנוספות מילאו את הפרוטוקול

לחדר, הקלינאית הבודקת יזמה אינטראקציה ראשונית עמו, שכללה הצגה עצמית שלה ובקשה

כי השיחות התנהלו לפי תסריט קבוע ומוכן מראש. עם זאת, ,מהנבדק שיספר על עצמו. יש לציין

ים בסדר הבא: חנהועברו מב ,. לאחר מכןהיו סטיות מהתסריט בהתאם לצרכים שעלו מהשיחה

ים, צוין חנ"שימור רצף מילים". לאחר שהועברו כל המב חן, אבחון שטף מילולי ומבםמבחן שיו

בפני הנבדק כי הסתיים המפגש והוא נשאל כיצד עבר עליו המפגש, האם חווה קושי במהלכו

ותוך דיון ה של המפגשטצפו בהקל שלוש קלינאיות התקשורתוהאם יש לו שאלות. לאחר מכן,

, עד שהגיעו ת של הנבדק בהתאם לפרוטוקול הפרגמטיוביניהן ניתחו את היכולות התקשורתי

. להסכמה אודות מידת ההולמות של כל אחד מהמדדים בפרוטוקול


ניתוח נתונים

ולאחר מכן חושבו הממוצעים וסטיות ,עבור כל נבדק חושבו התוצאות בכל אחד מכלי המחקר

באשר לפרוטוקול הפרגמטי, ל התוצאות בכל כלי עבור כלל הנבדקים שהשתתפו במחקר. התקן ש

) וכן, חושב חושב אחוז המדדים שנשפטו כהולמים עבור כל נבדק (

אחוז הנבדקים שהתנהגותם נשפטה כהולמת עבור כל מדד

למדגם יחיד בין התוצאה tבהמשך נערך מבחן ). (

ה בכל אחד מכלי המחקר לבין הנורמה של אותו כלי, על מנת לבחון האם ההבדל שהתקבל

שנמצא בין התוצאות לבין הנורמה מובהק.

תוצאות

יכולות שפתיות ויכולות פרגמטיות של חולי הנטינגטון בהשוואה לנורמה

מציג את ממוצע התשובות הנכונות שהתקבלו במבחן השיום, את ממוצע המילים 1תרשים

תקבלו במטלות השטף הפונמי והשטף הסמנטי, את הרמה הממוצעת שהתקבלה במבחן שה

בהשוואה לנורמות . זאת,שימור רצף המילים, ואת אחוז המדדים ההולמים בפרוטוקול הפרגמטי

של אותם כלים. קווי השגיאה מסמנים את סטיית התקן והכוכביות מציינות את מובהקות

).1(ראה תרשים ההבדלים

של הנבדקים חולי והיכולות הפרגמטיות המחקר עולה כי היכולות השפתיות מממצאי

; שטף מילולי סמנטי: t(9)= 2.97, p=.02ההנטינגטון היו נמוכות מהנורמה באופן מובהק (שיום:

t(9)=9.18, p<.001י: מ; שטף מילולי פונt(9)=15.6, p<.001 :שימור רצף מילים ;t(9)=-8.42, ;

.p<.001קול פרגמטי: רוטו; פt(12)=7.50, p<.001 .(


לנורמות בהשוואה המחקר בכלי שהתקבלו התשובות הנכונות ממוצע: 1 תרשים

הפרגמטי בפרוטוקול מדד כל עבור כהולמת נשפטה שהתנהגותם הנבדקים אחוז

פטה כהולמת, עבור כל מדד בפרוטוקול את אחוז הנבדקים שהתנהגותם נשמציג 2תרשים

.)2הפרגמטי (ראה תרשים

אחוז עלה כי ,המדדים המתארים התנהגויות מילוליות בפרוטוקול הפרגמטי בבחינת

ים "התמודדות עם כשל היה גבוה ביותר עבור המדד הנבדקים שהתנהגותם נשפטה כהולמת

עבור כל אחד נבדקים, 10מתוך 7" ו"משלב" (מילולי למאזין-פידבק מילולי/א" תקשורתי",

שינוי "היה נמוך ביותר עבור המדד הנבדקים שהתנהגותם נשפטה כהולמתאחוז מהמדדים).

,מדדים המתארים התנהגויות פרא מילוליות בפרוטוקול הפרגמטיבאשר ל .)10%" (נושא השיחה

), 60%" (ציהאינטונ"היה גבוה ביותר עבור המדד הנבדקים שהתנהגותם נשפטה כהולמתאחוז

).20%" (איכות קול"והיה נמוך ביותר עבור המדד

הנבדקים אחוז , מילוליות בפרוטוקול הפרגמטי-מדדים המתארים התנהגויות אבהתייחס ל

קרי, " (מגע פיזי"- ו "קירבה פיזית"היה גבוה ביותר עבור המדדים שהתנהגותם נשפטה כהולמת

כאשר מדדים אלו עבור כל אחד מהמדדים), ת,התנהגותם של כל עשרת הנבדקים נשפטה כהולמ

המדדים המתארים את כלל סוגי ההתנהגויות בפרוטוקול. 30היו הגבוהים ביותר גם מבין כל


). 0%( "תנועות גפיים"היה נמוך ביותר עבור המדד הנבדקים שהתנהגותם נשפטה כהולמתאחוז

מכלל המדדים בפרוטוקול. והן מילוליות-המתארים התנהגויות אזאת, הן מבין המדדים

אחוז הנבדקים שהתנהגותם נשפטה כהולמת עבור כל מדד בפרוטוקול הפרגמטי :2תרשים

של הנבדקים והיכולות הפרגמטיות מממצאי המחקר עולה כי היכולות השפתיות לסיכום,

נשפטו כבלתי הולמות . ההתנהגויות אשר חולי ההנטינגטון היו נמוכות מהנורמה באופן מובהק

- בקרב חולי הנטינגטון כללו התנהגויות מילוליות (לדוגמה שינוי נושא שיחה), התנהגויות פרא

מילוליות (תנועות ידיים).-והתנהגויות א מילוליות (איכות קול)

ומסקנות דיון

אודות מחלת הנטינגטון קודמים ממצאי המחקר מצביעים על מגמה דומה לזו המציגים מחקרים

תקשורת, במקביל לירידה יכולת הקיימים דיווחים על פגיעה ב ,בשפות ובתרבויות שונות. בספרות

;Ferm, Sahlin, Sundin & Hartelius, 2010( בתפקודים נוספים, בקרב חולי הנטינגטון

Hartelius et al., 2010; Klasner & Yorkston, 2001 בין היכולות שנפגעות קיימות .(

). Ferm et al., 2010, דיבור, הבעות פנים ושפת גוף (יםקוגניטיבי יםת, תפקודמיומנויות שפתיו


, כפי שהן באות של חולי הנטינגטון תוצאות המחקר הנוכחי הראו כי היכולות השפתיות

זאת, לידי ביטוי במטלות שיום, שטף מילולי ושימור רצף מילים, נמוכות מהנורמה באופן מובהק.

;Azambuja et al., 2012ודמים שבחנו יכולות שפתיות אלו (בדומה לממצאי מחקרים ק

Chenery, Copland & Murdoch, 2002; Roos, 2010; Solomon et al., 2007;

Teichmann, Dupoux, Cesaro & Bachoud-Lévi, 2008.(

צא הבדל מובהק בין התפקודים הפרגמטיים במחקר נמ ,ליכולות הפרגמטיות בנוגע

המסקנה היא שהכישורים הפרגמטיים של חולי באוכלוסייה תקינה לבין תפקוד הנבדקים במחקר.

הנטינגטון נפגעים משמעותית כתוצאה מהמחלה, ממצא העולה בקנה אחד עם הספרות הקיימת.

, כאשר ) ציין כי חולי הנטינגטון נמצאים בסיכון לפתח הפרעות פרגמטיותCummings )2014 כך,

הירידה הקוגניטיבית והשינויים מקור הפרעות אלו עשוי להיות המגבלה המוטורית של החולים,

אשר להשפעת המגבלה המוטורית בהרגשיים הנלווים למחלה, או שילוב של כל הגורמים הללו.

נמצא בלתי הולם בקרב כלל "תנועות גפיים"המדד הנוכחי במחקרעל היכולות הפרגמטיות,

- הא יםהמדדב רועבור נמוךהיה הנבדקים שהתנהגותם נשפטה כהולמת אחוז בנוסף, הנבדקים.

"קירבה פיזית" ו"מגע פיזי". יש לציין כי שני מדדים אלו הם המדדים היחידים מילוליים למעט

בפרוטוקול אשר נמצאו הולמים בקרב כלל הנבדקים, ככל הנראה, עקב התנאים בהם התקיימו

המפגשים עם הנבדקים, שכן כל נבדק ישב מול קלינאית התקשורת שהעבירה את המבחנים

מצב זה הקשה מאוד על האפשרות ליצור מגע פיזי או לשנות את מידת חן מפריד ביניהם. כששול

הממצאים מקבלים חיזוק ממחקרם של הקירבה הפיזית בין הנבדק לבין קלינאית התקשורת.

Klasner and Yorkston )2001(, מפריעות של חולי הנטינגטון שמצאו כי תנועות הכוריאה

טענו כי החוקרים קשר עין ומחוות לא מילוליות. למשל כמו ,יחהלהיבטים הפרגמטיים של הש

, שמתבטאת לרוב לקשיים המוטוריים אותם חווים חולי הנטינגטון השפעה על היכולת לתקשר

. בקושי של החולים להתנהל בתוך האינטראקציה התקשורתית באופן מותאם מבחינה פיזית

המדד המילולי יות, במחקר הנוכחי באשר להשפעת גורמים אחרים על היכולות הפרגמט

. ניתן להסביר זאת על "שיחההשינוי נושא "מדד הואהולם בקרב מרבית הנבדקים בלתישנמצא

וכן על סמך דיווחים של בני משפחה כי לחולים ,סמך האימפולסיביות שמאפיינת את החולים

מילולי שנמצא הכי -נוסף על כך, המדד הפרא ).Hartelius et al., 2010קשיים בהבנת שפה (

עובדה כי עשוי להיות טמון ב. הסבר לכך הוא "איכות קול" בקרב מרבית הנבדקים פחות הולם

שבאה לידי ביטוי ,קיימת שכיחות גבוהה של דיסארתריה היפרקינטית בקרב חולי הנטינגטון

). Ferm et al., 2010( ובליקויים בפונציה לא מדויקת בהגייה

ומצביעות ,של חולי הנטינגטון את היכולות הפרגמטיותלאפיין מאפשרות תוצאות המחקר

במחקר נמצא כי מגוון התנהגויות פרגמטיות, מילוליות, . אלועל פגיעה רחבה ביכולות ובמיומנויות

קיים קושי במציאת גורם יחיד מילוליות, אינן הולמות בקרב מרבית החולים. -מילוליות וא-פרא


הליקויים המוטוריים, הן הליקויים הקוגניטיביים והן ההפרעות שאחראי לפגיעה. נראה כי הן

על הכישורים הפרגמטיים של החולים. שמאפיינים את המחלה משפיעים לרעה הפסיכיאטריות

העובדה כי על אף המדגם הקטן התוצאות שהתקבלו היו מובהקות, מצביעה על הפערים

ון ומאפשרת להכליל במידה מסוימת את הנטינגטהחולי בין התקינה ל ההאוכלוסייהגדולים בין

תוצאות המחקר על כלל אוכלוסיית החולים. הכללת הממצאים לקליניקה חיונית עבור הצוות

בבואם לאבחן את החולה ולבנות לו תכנית ,הטיפולי בכלל ועבור קלינאי התקשורת בפרט

התערבות מתאימה.

הפרגמטיותגיעה במיומנויות נטינגטון והפההעמקת הידע המחקרי בנושא מחלת ה לצורך

בראש ובראשונה נדרש להגדיל את המדגם. , כאשרהנלוות לה, מומלץ לבצע מחקרי המשך

לערוך מחקר בו המדגם יהיה הומוגני ככל האפשר ויכלול כמה שפחות משתנים רצוי ,בנוסף

על תחום הפרגמטיקהנוספים הבודקים את להשתמש בכלים מומלץמתערבים. יתר על כן,

,שהקשו על עריכת המפגשיםהשונים. יצוין כי במהלך המחקר התגלו מספר אבני נגף ויבטיה

על בקרב החולים. קושי בניידות, עייפות וחרדה וכן חוסר שיתוף פעולה מצד הנבדקים, ,לדוגמה

בסביבה הטבעית של המטופלים. המשך ניתן לערוך מחקר על קשיים אלומנת להתגבר

בסיס להעלאת המודעות לקשיים השפתיים והתקשורתיים מהווה י המחקר הנוכחלסיכום,

של חולי הנטינגטון בארץ בקרב אנשי מקצוע העוסקים באבחון ובטיפול של החולים, ולהוות כר נח

למחקרי המשך אשר יעמיקו את הידע בנושא.

מקורות

-161, 7שפה ומוח, ולוגי. סוללה לאבחון זיכרון עבודה פונ - ). פריגבי2008פרידמן, נ' (וגביעון, א'

181.

Agostinho, L. A., Dos Santos, S. R., Alvarenga, R. M. P., & Paiva, C. L. A. (2013).

A systematic review of the intergenerational aspects and the diverse genetic

profiles of the Huntington’s disease. Genetics and Molecular Research, 12,

1974-1981.

Azambuja, M. J., Radanovic, M., Haddad, M. S., Adda, C. C., Barbosa, E. R., &

Mansur L. L. (2012). Language impairment in Huntington’s disease, Arq

Neuropsiquiatr, 70(6), 410-415.

Chenery, H., Copland, D., & Murdoch, B. (2002). Complex language functions and

subcortical mechanisms: evidence from Huntington's disease and patients


with non-thalamic subcortical lesions. International Journal of Language &

Communication Disorders, 37(4), 459-474.

Clabough, E. (2013). Huntington’s disease: the past, present, and future search

for disease modifiers. Yale journal of biology and medicine, 86, 217-233.

Cummings, L. (2014). Pragmatic disorders across the life span. In A. Capone

(Ed.), Perspectives in Pragmatics, Philosophy & Psychology (pp. 31-65).

Netherlands, Dordrecht: Springer.

Ferm, U., Sahlin, A., Sundin, L., & Hartelius, L. (2010). Using Talking Mats to

support communication in persons with Huntington's Disease. International

Journal of Language & Communication Disorders, 45(5), 523-536.

Freckelton, I. (2012). Expert evidence by mental health professionals: the

communication challenge posed by evidence about Autism Spectrum

Disorder, brain injuries, and Huntington's Disease. International Journal of

Law and Psychiatry, 35(5-6), 372-379.

Hartelius, L., Jonsson, M., Rickeberg, A., & Laakso, K. (2010). Communication

and Huntington's disease: qualitative interviews and focus groups with

persons with Huntington's disease, family members, and carers.

International Journal of Language & Communication Disorders, 45(3), 381-

393.

Kavé, G. (2005a). Phonemic fluency, semantic fluency, and difference scores:

Normative data for adult Hebrew speakers. Journal of Clinical and

Experimental Neuropsychology, 27(6), 690-699.

Kavé, G. (2005b). Standardization and norms for a Hebrew naming test. Brain

and Language, 92(2), 204-211.

Klasner, E. R., & Yorkston, K. M. (2001). Linguistic and cognitive supplementation

strategies as augmentative and alternative communication techniques in

Huntington’s disease: Case report. Augmentative and Alternative

Communication, 17(3), 154-160.

O’Rourke, J. F. J., Adams, W. H., Duff, K., Byars, J., Nopoulos, P., Paulsen, J. S.,

& Beglinger, L. J. (2011). Estimating Premorbid Functioning in Huntington’s

Disease: The Relationship between Disease Progression and the Wide

Range Achievement Test Reading Subtest, Archives of Clinical

Neuropsychology, 26, 59-66.


Prutting, C. A., & Kirchner, D. M. (1987). A clinical appraisal of the pragmatic

aspects of language. Journal of Speech and Hearing Disorders, 52(2), 105-

119.

Roos, R. A. (2010). Huntington’s disease: a clinical review, Orphanet Journal of

Rare Diseases, 5, 40.

Saldert, C., Fors, A., Ströberg, S., & Hartelius, L. (2010). Comprehension of

complex discourse in different stages of Huntington's disease. International

Journal of Language & Communication Disorders, 45(6), 656-669.

Solomon, A. C., Stout, J. C., Johnson, S. A., Langbehn, D. R., Aylward, E. H.,

Brandt, J., Ross, C. A., Beglinger, L., Hayden, M. R., Kieburtz, K., Kayson,

E., Julian-Baros, E., Duff, K., Guttman, M., Nance, M., Oakes, D., Shoulson,

I., Penziner, E., Paulsen, J. S., & Predict-HD investigators of the Huntington

Study Group (2007). Verbal episodic memory declines prior to diagnosis in

Huntington's disease. Neuropsychologia, 45(8),1767-1776.

Speedie, L. J., Brake, N., Folstein, S. E., Bowers, D., & Heilman, K. M. (1990).

Comprehension of prosody in Huntington's disease. Journal of Neurology,

Neurosurgery & Psychiatry, 53(7), 607-610.

Teichmann, M., Dupoux, E., Cesaro, P., & Bachoud-Lévi, A.C. (2008). The role of

the striatum in sentence processing: Evidence from a priming study in early

stages of Huntington's disease. Neuropsychologia, 46(1), 174-85.

Zeef, D., Jahanshahi, A., Vlamings, R., Casaca-Carreira, J., Santegoeds, R.,

Janssen, M., Oosterloo, M., & Temel, Y. (2014). An experimental model for

Huntington’s chorea? Behavioural Brain Research, 262, 31-34.


נספח א. הפרוטוקול הפרגמטי בגרסה העברית

39 עבודה בקרב ילדים עם לקות למידהההשפעת מורכבות מורפולוגית על זיכרון מימרן ואסדיה: -כהן

לקות עם ילדים בקרב מילולי עבודה זיכרון על המורפולוגית המורכבות השפעת

ערבית דוברי למידה

A.M1., ואחמד אסדיה Ph.D.1, מימרן-רוית כהן החוג להפרעות בתקשורת, אוניברסיטת חיפה1

תקציר

דוק את ההשפעה של המורכבות המורפולוגית על זיכרון הייתה לב מטרת המחקר: מטרה

העבודה המילולי בקרב ילדים בעלי לקות למידה דוברי ערבית.

שנים, דוברי ערבית כשפת אם שאובחנו כבעלי 12-14ילדים בגילאי 30במחקר השתתפו : שיטה

משימת זיכרון לקות למידה ולמדו בכיתות מיוחדות ללקויי למידה. במהלך המחקר, הילדים ביצעו

משפטים בכל סדרה) והתבקשו לחזור 2-4עבודה בה הקשיבו לסדרות של משפטים קצרים (

ברצף על המילה האחרונה בכל משפט. המבחן כלל שלושה סוגים של מילות מטרה: מילות בסיס

ם רגולרית), ומילי-ללא מורכבות מורפולוגית, מילים מורכבות מורפולוגית של ריבוי שבור (צורה אי

מורכבות מורפולוגית הכוללות מוספית של קניין חבור (צורה רגולרית).

: הנבדקים זכרו מספר גדול יותר של מילות בסיס בהשוואה למילים בעלות מורכבות תוצאות

מורפולוגית. כמו כן, נמצא שהנבדקים זכרו מספר גדול יותר של מילים מסוג ריבוי שבור (אי

קניין חבור (רגולרי). בנוסף, תוצאות המחקר השוו לתוצאות רגולרי) בהשוואה למילים מסוג

). ילדים עם לקות למידה Cohen-Mimran, Adwan-Mansour & Sapir, 2012ממחקר קודם (

מהמחקר הנוכחי קיבלו ציונים נמוכים באופן משמעותי במבחן זיכרון העבודה (לכל מילות

10-12ילדים בעלי התפתחות תקינה בני המטרה: בסיס, ריבוי שבור וקניין חבור) בהשוואה ל

שנים (מהמחקר הקודם).

שמילים מוטות קשות יותר לזכירה ממילות בסיס, מפני שהן : הסבר אפשרי לממצאים הואדיון

מכילות מורפמה נוספת. במחקר הנוכחי המורפמה הנוספת נשאה מידע סמנטי של ריבוי או של

י פירוק מורפולוגיים של מילים רגולריות לבסיס שייכות. הממצאים מחזקים את ההשערה שתהליכ

ומוספיות יוצרים עומס נוסף על זיכרון העבודה שגורם לקושי רב יותר לזכור אותן. בנוסף,

ממצאים מהמחקר הנוכחי תומכים במחקרים שמצאו קשיים בזיכרון עבודה בקרב נבדקים עם

טיפול, כאשר על הקלינאי לקחת משמעות בעת אבחון ו לקויות למידה. לתוצאות המחקר הנוכחי

בחשבון שאפילו מילים קצרות ומוכרות יכולות להיות קשות לזכירה אם הן מורכבות מורפולוגית.

מילות מפתח: מורכבות מורפולוגית, זיכרון עבודה, ערבית, לקות למידה, ריבוי שבור, קניין חבור.

[email protected]פרטי התקשרות:


רקע

מהו זיכרון עבודה?

זיכרון העבודה מתייחס למניפולציה ואחסון זמני של מידע ונחשב להכרחי למגוון רחב של פעולות

ושות' הציעו מודל בו זיכרון העבודה כולל באדלי). ,Baddeley (2003קוגניטיביות מורכבות

ונקרא הלולאה הפונולוגית. השני קשור לזיכרון מילוליע ארבעה מרכיבים: הראשון קשור למיד

למידע ויזואלי מרחבי. המרכיב השלישי הוא מערכת ניהול קשב והרביעי הינו החוצץ האפיזודי.

מערכת אחסון זמני שמחזיקה את היא מערכות. האחת- הלולאה הפונולוגית מחולקת לשתי תת

אלא אם הוא עובר ריענון ,זמןלאורך כה המידע שבזיכרון למספר שניות. המידע עובר דעי

קולית. המערכת הניהולית אחראית על -מערכת חזרה תת שהוא ,המרכיב השני באמצעות

, (allocation)השליטה בקשב ועל התיאום בין הפעולות השונות בזיכרון העבודה כגון: מיקוד

Montgomery( (inhibition)ועכבה (sustained attention) , קשב מתמשך(updating)עדכון

et al., 2010( .הינו המערכת המאפשרת לקשר מידע שפתי, ויזואלי וזיכרון האפיזודי החוצץ

לטווח ארוך לאפיזודות.

מהם הגורמים המשפיעים על זיכרון העבודה?

שני אפקטים ראשית, קיימים. המילוליעל זיכרון העבודה ותהמשפיע ישנן מספר תופעות

מתייחס לכך שקל יותר לזכור ,. הראשון, אפקט הדמיוןעים על תהליך הזכירההמשפי פונולוגיים

השני, אפקט האפקט . (Baddeley, 1966)מילים שונות פונולוגית ממילים דומות פונולוגית

הברתיות -הברתיות מאשר מילים רב-האורך, מתייחס לכך שקל יותר לזכור מילים חד

(Baddeley, Thomson & Buchanan, 1975)אפקט ל מת השפעהקיי ,. מבחינה סמנטית

כאשר קל יותר לזכור מילים בעלות משמעות מאשר מילים חסרות משמעות כמו ,המשמעות

אפקט המתייחס למידת המופשטות ישנו וכן )Hulme, Maughan & Brown, 1991(מילות תפל

,Walker & Hulme(כאשר קל יותר לזכור מילים קונקרטיות מאשר מילים מופשטות ,של המילה

. גורם נוסף הוא אפקט השכיחות כאשר קל יותר לזכור מילים תדירות מאשר מילים נדירות )1999

)Hulme et al., 1997( .

נשאלת השאלה האם בנוסף למבנה הפונולוגי ולסמנטיקה של המילה גם למורכבות

המורפולוגית של המילה השפעה על זיכרון העבודה.

ית השפעה על זיכרון העבודה?האם למורכבות מורפולוג

מספר מחקרים מצאו שלמורכבות המורפולוגית השפעה על יכולות הזיכרון. ,בשנים האחרונות

Tujulin ו-Service )2002( מטלה חקרו את השפעת המורכבות המורפולוגית על זיכרון עבודה ב

לים מוטות, מיbase words (boy)חזרה על רשימות של מילים שכללו: מילות בסיס של


(boy+'s) ומילים גזורות ,(boy+hood) שנים בעלי קריאה תקינה, 8ילדים בני כלל. המחקר

בשפה הפינית שהיא עשירה מבחינה מורפולוגית. התוצאות ונערך ילדים עם דיסלקציה ומבוגרים,

ל זורות מאשר לחזור עהראו שלכל הנבדקים היה קשה יותר לחזור על מילים עם הטיות ומילים ג

מלות בסיס.

לטווח קצר לבין מילוליבדק הקשר בין זיכרון ), נNemeth et al., 2011(במחקר דומה

לים בשפה ההונגרית. הרשימות כללו מילות בסיס ומילים יהמורכבות המורפולוגית של המ

מורכבות מורפולוגית. המילים המורכבות מורפולוגית כללו מילים מוטות ומילים גזורות כאשר כל

דומה, ושכיחות דומה. (cvcvc)ילים היו מילים קונקרטיות בעלות אורך זהה, מבנה פונולוגי המ

בהשוואה (suffixed words)מילים עם מוספיות לזכורהתוצאות הראו שלנבדקים היה קשה יותר

היו ברשימות ,היה קשה יותר לזכור מילים מוטות ממילים גזורות. בנוסף ,למילים בסיסיות וכן

שכללו מוספית אחת או שתיים וכך הם יכלו לבחון את השפעת מספר המוספיות במילה על מילים

. התוצאות הראו שככול שמספר המוספיות במילה עלה, היה (STM)פעולת הזיכרון לטווח קצר

. יהקשה יותר לנבדקים לחזור על

חקרו את ) ,2006Katsnelson& Farkas ,SchwartzMarton ,ועמיתים (מרתון

בני נוער לקויי בקרבעבודה ההשפעת המבנה הלשוני של השפה ההונגרית על פעולת זיכרון

התבקשו לזכור מבעים ארוכים וקצרים ברמות מורכבות דקדוקית שונות: הנבדקים. (SLI)שפה

חלק מהמשפטים כללו מילים בעלות מבנים מורפולוגים פשוטים וחלק מהמשפטים כללו מילים

נים מורפולוגים מורכבים. נמצא שבאופן כללי הביצוע היה טוב יותר במשפטים שכללו בעלות מב

משפטים שכללו מילים מורכבות מורפולוגית. במילים בעלות מבנים מורפולוגים פשוטים מאשר

בנוסף, רק עבור המשפטים שכללו מילים בעלות מורכבות מורפולוגית נמצא הבדל בין הזיכרון

כים. במילים אחרות, עליה במספר המילים במבע לא השפיעה על יכולת למשפטים קצרים וארו

בשפה כי הזיכרון עבור משפטים שכללו מילים בעלות מבנה מורפולוגי פשוט. החוקרים הסיקו

ההונגרית, העשירה מבחינה מורפולוגית, העלייה במורכבות המורפולוגית משפיעה על פעולות

זיכרון העבודה.

ילים מורכבות מורפולוגית?כיצד אנו מעבדים מ

זיהוי והפקת מילים מוטות תהליכי קיים ויכוח מתמשך לגבי השאלה האם ובאיזה מידה ,בספרות

ישנם הטוענים שקיים תהליך פירוק, שבאמצעותו המילה ,מערבים תהליכי פירוק. מצד אחד

קיים תהליך . מצד שני, יש הטוענים ש(e.g., Taft, 1988)מפורקת למרכיביה המורפולוגיים

, שדרכו המילים מאוחסנות כיחידות שלמות (single associative process)אסוציאטיבי אחיד

. חוקרים )Joanisse & Seidenberg, 1999; Rumelhart & McClelland, 1986בזיכרון (

אחרים גורסים שקיים הבדל בין הטיות רגולריות (כלומר, הטיות שנערכות לפי דגם לינארי


ריבוי בשפה על ידיוסטנדרטי) להטיות לא רגולריות. דוגמאות להטיות השונות ניתן להדגים

למילה מציינת את S-הלהטיה רגולרית כאשר הוספה של סיומת דוגמה' זו rat-ratsהאנגלית. '

שאינה שומרת על הדגם ,להטיה לא רגולרית דוגמה' זו 'mouse-mice ,יבוי. לעומת זאתהר

, בסיס ומוספיות) בעוד דוגמההסטנדרטי. לפי חוקרים אלו, צורות רגולריות מפורקות למרכיבים (

,Berent, Pinker & Shimron(רגולריות מאוחסנות באמצעות זיכרון אסוציאטיבי -שצורות אי

2002; Frost, Forster & Deutsch, 1997; Frost, Deutsch & Forster, 2000; Taft, 1994.(

שפה זאת ביש לבחון ,לבדוק את ההבדל בין זיכרון למילים רגולריות ואי רגולריות על מנת

אורך מילה) דוגמה,בה ישנן מילים מורכבות מורפולוגית שדומות במאפיינים הפונולוגיים (

כשחלקן רגולריות וחלקן אי רגולריות., הקונקרטיות של המילה)מידת דוגמה, והסמנטיים (

כיצד מערכת הנטייה בערבית מאפשרת לבחון את מידת ההשפעה של המורכבות המורפולוגית

על זיכרון העבודה?

השפה הערבית מאפשרת לבחון הן את מידת ההשפעה של המורכבות המורפולוגית והן את

ולוגית של המילה על יכולות זיכרון העבודה. כמו בשפות ההשפעה של מידת הרגולריות המורפ

גם בערבית קיימת מערכת נטייה הבנויה מצירוף תחילית או סיומת למילת הבסיס. ,רבות

,Abu-Rabia( מין ומספר המערכת המורפולוגית של נטיית פעלים ושמות עצם כוללת נטיות של

2012( .

היא נטיית שייכות הקניין. ,רגולריתאחת ממערכות הנטייה בשפה הערבית הנחשבת ל

שמות עצם אלה מכילים מילת בסיס וסיומת של שייכות. הצורה המורפולוגית הזאת נחשבת

ak, "שלהם" -ל hen ,"שלו" -ל o, "שלה" -ל ha, "שלי" -ל iכרגולרית כי יש לה סיומת ליניארית:

"בית" בנטיית bet: שם העצם . לכן, למשל"שלך" -סיומת נקבית ל ek, "שלך" -סיומת זכרית ל

נטיית הקניין החבור היא השפה העברית בה משבשונה ,"הבית שלי". יש לציין betiהשייכות:

אופציונאלית ומאפיינת משלב גבוה, בשפה הערבית המדוברת נטיית הקניין החבור היא הדרך

מושית והיומיומית לציון שייכות.השי

לרית היא צורת ה"ריבוי השבור". מערכת הריבוי נטייה אחרת בערבית הנחשבת ללא רגו

, כדי להטות שם עצם זכר ברבים לדוגמהבערבית כוללת צורות נטייה רגולריות ולא רגולריות.

[איכרים]. הסיומת בריבוי נקבה (fallahin)כמו במילה (in-)ניתן להשתמש במוספית ריבוי רגולרי

[כוסות]. דרך נוספת ליצירת (kobbayat)כמו למילת הבסיס, (at-)רגולרי מוצגת עם הוספת

רגולרית מאחר והוא כולל שינוי צורת היחיד -ריבוי נקרא "ריבוי שבור". הריבוי השבור הינו צורה אי

פונולוגיים פנימיים שונים. השינויים כוללים הוספת תנועה ארוכה ו/או -על ידי תהליכים מורפו

) [שיעור/שיעורים], hesa / hesasפלת עיצור (, הכ]בתים/[בית (bet / buyot)קצרה אחרת

shakel / ashkal)החדרת חצי תנועה והוספת עיצור תחילי שלא היה קיים בשורש המילה (


[צורה/צורות] ועוד. נמצא כי ריבוי נקבה קל יותר ללמידה ונרכש מהר יותר משני סוגי הריבוי

דווקא הצורה הלא רגולרית של ה"ריבוי האחרים (ריבוי זכר רגולרי וריבוי שבור). יחד עם זאת,

Saiegh-Haddad, Hadieh( היא השכיחה יותר ,המערבת שינוי פנימי במילת הבסיס ,השבור"

& Ravid, 2012 Ravid & Farah, 1999; .(

חקרו את השפעת המורכבות )Cohen-Mimran et al., 2012מימרן ועמיתיה (-כהן

בשפה הערבית. החוקרים ביקשו לבדוק שתי שאלות: האם מילוליהמורפולוגית על זיכרון עבודה

מילים והאם מילים עם נטייה רגולרית מעובדות זוכרים למורכבות מורפולוגית תפקיד בדרך שבה

שונה ממילים עם נטייה לא רגולרית. החוקרים השתמשו במטלת 'זיכרון למילים אחרונות באופן

לבין זיכרון העבודה. הנבדקים תכבות המורפולוגימורהבמשפט' כדי לבחון את האינטראקציה בין

התבקשו להאזין לסדרת משפטים ולחזור על המילים שהיו בסוף כל משפט. המילים היו מילות

בסיס (ללא מורכבות מורפולוגית), מילים בעלות מורכבות מורפולוגית עם הטיות רגולריות של

ריות של ריבוי שבור. תוצאות המחקר הראו רגול-קניין ומילים מורכבות מורפולוגית עם הטיות אי

שלילדים היה קל יותר לזכור מילות בסיס בהשוואה למילים מורכבות מורפולוגית וכן, היה קל יותר

הממצאים ,רגולרית מאשר מילים עם נטייה רגולרית. לטענת החוקרים- לזכור מילים עם נטייה אי

כרון העבודה.וגית משפיעה על זיבהשערה שמורכבות מורפול תומכים

המחקר הנוכחי הרחיב את המחקר הקודם ובדק את הקשר בין זיכרון עבודה למורכבות

מורפולוגית בקרב לקויי למידה.

מה ידוע לנו על יכולות זיכרון העבודה והיכולות המורפולוגיות של לקויי למידה?

לוגי בקרב ילדים הפונו חוקרים רבים דיווחו על הגבלה בטווח הזיכרון הפונולוגי ובמעבד הניהולי

,Cohen-Mimran & Sapir, 2007; Kibby, Marks, Morgan, & Long( עם לקויות למידה

2004; Nevo & Breznitz, 2013 .( ,יכולות מורפולוגיות נמצאו לגבי היכולות המורפולוגיות

Rabia, 200-Abu ;7( במטלות שונות, כגון: זיהוי מיליםכמיומנויות שפה התורמות לקריאה

Schiff & Raveh, 2006; ,( הבנת הנקרא)Abu-Rabia, 2007; Nagy, Berninger & Abbott,

במהירות תרומה שהתבטאה הן .) ;Haddad, 2013-SaieghRavid, 2001) ואיות (;2006

).Nagy et al., 2006 ,Mimran, 2009-Cohen ;2010הקריאה והן בדיוק בקריאה (

ולוגי לקריאה בשפות שמיות כמו ערבית ועברית יש הטוענים שתרומת הידע המורפ

מערכות הכתב של שפות אלו כוללות שתי גרסאות: הכתב המנוקד והכתב ביותר. תמשמעותי

מידע פונולוגי הלא מנוקד. קריאת כתב לא מנוקד מחייבת השענות על ידע מורפולוגי כדי להשלים

ם שכתיבתן זהה אך הגייתן גרפמיות (מילי-ופענוח של מילים הומו החסר במילה החדשה

). זיהוי מילים הנשען על ידע מורפולוגי יכול 2011 ,און-(לסקירה ראה: ברומשמעותן שונה)

& Shany, Bar-On( להסביר את היכולת של הקוראים לפענח מילים לא מוכרות ולא מנוקדות


Katzir, 2012(. גן של מורפמות הידע המורפולוגי הנחוץ לקריאה מיומנת כולל הן ידע על שירו

Frost, Deutschמרבית מילות התוכן, הפעלים והתארים (השורש והתבנית במילה המאפיין את

& Forster, 2000חיבות בדרך קווית את המילים ה והגזירה המרי) והן ידע על מוספיות הנטי

). 2010מימרן, -(כהן

עבד הדקדוקי שפה קיים ליקוי במ-בנוסף, מחקרים רבים מצאו שבקרב לקויי למידה

)Joanisse, Manis, Keating & Seidenberg, 2000; Rispens, Roeleven & Koster,

2004; Schiff & Raveh, 2006; Schiff & Ravid, 2007 .(נמצא שהיכולות ,בקרב דוברי ערבית

כאשר החוקרים ,המורפולוגיות הבדילו בין קוראים עם יכולות קריאה תקינות לבין לקויי קריאה

)Abu-Rabia et al., 2003(צאו שביצוע לקויי הקריאה היה נמוך במבדקי המורפולוגיה מ

Abu-Rabia(והקריאה של ילדים עם לקויי קריאה התאפיינה בשגיאות קריאה מורפולוגיות רבות

& Taha, 2004.(

המחקר הנוכחי

ההשפעה מערכת הנטייה בערבית מאפשרת לבחון את מידתכי מסקירת הספרות ניתן לראות

מחקרים רבים הצביעו על כך שללקויי ,של המורכבות המורפולוגית על זיכרון העבודה. בנוסף

למידה קשיים בזיכרון עבודה ויכולות מורפולוגיות נמוכות בהשוואה לילדים ללא לקות למידה.

מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבדוק את ההשפעה של המורכבות המורפולוגית על זיכרון

בקרב ילדים בעלי לקות למידה דוברי ערבית. במהלך המחקר הילדים ביצעו מילוליההעבודה

ל ידימשימת זיכרון עבודה בה התבקשו לחזור על מילים אחרונות של משפטים (שהושמעו להם ע

על פי סדר הופעתן. המבחן כלל שלושה סוגים של מילות מטרה: מילות בסיס ללא הנסיין)

ומילים של ריבוי שבור (צורה לא רגולרית)ים מורכבות מורפולוגית מורכבות מורפולוגית, מיל

מורכבות מורפולוגית הכוללות מוספית של קניין חבור (צורה רגולרית).

השערות המחקר המרכזיות היו שילדים עם לקות למידה יראו פרופיל תוצאות דומה

ת בסיס בהשוואה למילים לילדים ללא לקות למידה, כלומר, ימצא אצלם יתרון בזיכרון למילו

ימצא הבדל בין זיכרון למילים בעלות ריבוי שבור (אי שוער כי מורכבות מורפולוגית. כמו כן,

בנוסף, בהשוואה לילדים ללא לקות למידה . רגולרית) למילים בעלות קניין חבור (רגולריות)

תקינים בגילאי אשר בדקו ילדים קוראים Cohen-Mimran et al., 2012(נתונים שנלקחו מתוך

ילדים עם לקות למידה יקבלו ציונים נמוכים יותר והפער בין מילות בסיס למילים ,שנים) 10-12

מורכבות מורפולוגית יהיה גדול יותר.


שיטה

נבדקים

) שאובחנו כבעלי 0.63; ס.ת=13.2(ממוצע גיל= שנים 12-14ילדים בגילאי 30במחקר השתתפו

מיוחדות ללקויי למידה. הילדים היו ללא אבחנה של קשיי קשב וריכוז, לקות למידה ולמדו בכיתות

ביצועי בתחום הנורמה. כל הילדים היו דוברי ערבית כשפת אם וגויסו למחקר על IQעם ממוצע

בסיס התנדבותי. הנתונים עצמם נאספו באופן אנונימי ללא אפשרות זיהוי של שם הילד.

ן דובר ערבית בחדר שקט בבית הילד. כל מפגש ארך כשעה. נסיי דייל המבחנים הועברו לילדים ע

בנוסף, החומר תועד באמצעות הקלטה ששימשה מאוחר יותר לצורך אימות נתונים.

מבחן זיכרון עבודה כפונקציה של מורכבות מורפולוגית -כלי המחקר

כרון עבודה כדי לבדוק יכולת זי) 2012( מנסור וספיר-מימרן, עדואן- על ידי כהןהמבחן נבנה

באמצעות חזרה על מילים אחרונות המופיעות בסטים שונים של משפטים. הפרדיגמה המתוארת

, והיא כוללת קריאה של משפטים וחזרה על (Tractenberg, 2002)מוכרת למטרה זו בספרות

המילים האחרונות שנקראו בכל משפט על פי סדר הופעתן. בנוסח החדש שהותאם לערבית

), נכללו שלושה סוגי מילות מטרה, עליהן התבקשו Cohen-Mimran et al., 2012 :(ראה

הנבדקים לחזור:

[מחברת]. (daftar), לדוגמהמילות בסיס, . 1

[כובעים]. (tawaqi), לדוגמהמילים מורכבות מורפולוגית המייצגות ריבוי שבור (לא רגולרי): . 2

(xalak), לדוגמה(שייכות): מילים מורכבות מורפולוגית הכוללות מוספית של קניין חבור . 3

[הדוד שלך].

במהלך המבחן הוקראו לנבדקים סדרות של משפטים. כל משפט כלל ארבע מילים. בכל

המשפטים הוקראו לנבדקים בסדר עולה. בכל סדרה, המשפטים , כאשרמשפטים 2-4סדרה היו

בסוף כל כשלאחר מכן הנבדק התבקש לחזור רק על המילים ששמע ,הוקראו לנבדק ברצף

משפט לפי סדר הופעתן. המבחן כלל שלושה חלקים, כאשר החלק הראשון כלל מילות מטרה

רגולרי -ריבוי לא מסוג ןפרח). בחלק השני, מילות המטרה ה - wardeבצורת בסיס (לדוגמא:

– kalbiובחלק השלישי מילים עם הטיה של קניין חבור (לדוגמא: ,סוסים) - usen(לדוגמא:

). הכלב שלי

המשפטים בהם שובצו מילות המטרה היו משפטים הגיוניים שלא כללו הקשר סמנטי

, "לקח האבא לבנו תרופה". בנוסף למשפטים אלו, לדוגמהברור/מחייב בין הפועל למילת המטרה.

בתחילת כל חלק ותוצאותיהם כדוגמהזוגות משפטים מסיחים. משפטים אלו ניתנו 6שולבו במבחן

במשפטים אלו היה קשר סמנטי בין הפועל למילת המטרה כך שהנבדק יכל לא חושבו בציון.


ציור". מטרת ה: "אחי צייר על לוח לדוגמהלהסתמך על קשר זה כדי לזכור את מילת המטרה.

המסיחים הייתה לגרום לנבדק להקשיב למשפט בשלמותו ולא למקד את הקשב רק במילות

המטרה (המילה האחרונה בכל משפט).

מהימנות ותקפות

במהימנות מסוג נוסחים מקבילים. המבחן הועבר בשתי נעשה שימושלבדיקת מהימנות המבחן

גרסאות בעלות מבנה ורמת קושי דומים. מחצית הנבדקים ביצעה קודם את הגרסה הראשונה

ואחר כך את הגרסה השנייה ומחצית הנבדקים בצעה את גרסאות המבחן בסדר ההפוך. בתוך כל

סדר העברת החלקים (מילות בסיס, ריבוי שבור או קניין חבור) היה אקראי. בהשוואה ,גרסה

לא נמצא הבדל בין paired sample T-testשנערכה בין שתי הגרסאות של המבחן בעזרת מבחן

. (t = 1.57, P>0.05)הגרסאות

גית מבחינת התקפות, במטרה ליצור מבחן שיבדוק את ההשפעה של המורכבות המורפולו

כמה שפחות גורמים מתערבים, בבניית המבחן היה צורך לשלוט על ויכלול ,של המילים

. לגבי המרכיב הפונולוגי, כל המילים במבחן כללו המיליםהמרכיבים הפונולוגיים והסמנטיים של

למילות 5.83למילות בסיס, 5.67פונמות. ממוצע הפונמות למילה היה 4-8הברות עם 2-3

למילות הקניין החבור. 6.00-ו הריבוי השבור

, םהיו שמות עצם מוחשיים שניתן לצייר אותבמבחן כל המילים ,מרכיב הסמנטיל באשר

גבוהה בשפה הערבית. מידת ההיכרות של ילדים עם מילות המטרה נבחנה מוכרותבעלות

). לכל אחת ממילות המטרה ;Cohen-Mimran et al., 2012במחקר מקדים (ראה שיטה אצל

(בסיס, ריבוי שבור וקניין חבור) צורפו שלוש תמונות, כאשר תמונה אחת ייצגה את משמעותה

- המדויקת של המילה ושתי התמונות האחרות שמשו להסחה סמנטית/מורפולוגית. המבחן ניתן ל

תלמידים מכיתה ו' שהתבקשו להתאים בין מילת המטרה לתמונה המתאימה ביותר 50

המילים שנכללו במבחן אחוז ההצלחה בבחירת התמונה המתאימה במשמעותה. עבור כל אחת מ

מומחים לשפה הערבית כשייכות לקטגוריה על ידי שני. בנוסף, המילים נשפטו 90-היה גבוה מ

ההסכמה בין המומחים למילים שנכללו במבחן הייתה מידת המורפולוגית אותה בקשנו לבדוק.

100% .

צינון המבחן

הנבדקים קבלו נקודה על כל מילה עליה חזרו באופן מדויק ונקודה ,לגבי כל סדרת משפטים

נקודות 3/4/5משפטים היה 2/3/4נוספת אם המילים נאמרו בסדר הנכון. ציון מרבי לסדרה של

נקודות (ראה 24ציון מרבי בכל תת מבחן היה ,נוסחים של כל תת מבחן 2בהתאמה. מאחר והיו

דוגמאות בנספח).


תוצאות

ההשערות שעסקו בפרופיל התוצאות של הילדים עם לקות הלמידה נעשה שימוש לבדיקת

1ין חבור). בטבלה ילסוג המילים (בסיס, ריבוי שבור, קנ )מדידות חוזרות( RM-Manovaבמבחן

,ציונים של ילדים עם לקות למידה במבחן זיכרון העבודההמוצגים ממוצעים, סטיות תקן, וטווח

מורפולוגית. כפונקציה של מורכבות

. (F(2.28)=7.67, p<0.001)במבחן הסטטיסטי נמצא אפקט מובהק לסוג המילים

, נמצאו הבדלים מובהקים בין תת מבחן Paired sample t-testמסוג של Post-hocבמבחני

מילות בסיס לתתי המבחן שכללו מילים מורכבות מורפולוגית כך שמילות הבסיס היו קלות יותר

,t(29)= 3.26(), וממילות הריבוי השבור (t(29)=11.54, p<0.001הקניין החבור לזכירה ממילות

p<0.003( בנוסף, נמצא שמילות הריבוי השבור היו קלות יותר לזכירה ממילות הקניין החבור .

t(29)=8.01, p<0.001) .(

ן זיכרון במבח ) (N=30ממוצעים, סטיות תקן, וטווח ציונים של ילדים עם לקות למידה :1טבלה

כפונקציה של מורכבות מורפולוגית ,העבודה

מקסימום מינימום ס.ת ממוצע סוג המילים

24 9 4.08 18.26 מילות בסיס

23 5 4.55 15.80 ריבוי שבור

19 2 4.69 11.03 קניין חבור

לבדיקת ההשערות שעסקו בהשוואה בין התוצאות של הילדים עם לקות הלמידה לילדים

RM-Manovaמבחן בוצע), ;Cohen-Mimran et al., 2012דה (ממחקרם של ללא לקות למי

(מדידות חוזרות), לבדיקת אפקט קבוצה (ללא לקות למידה, לקויי למידה), ולבדיקת אפקט לסוג

עבודה המוצגים הממוצעים במבחן זיכרון 1המילים (בסיס, ריבוי שבור, קניין חבור). בגרף

עבור ילדים עם ובלי לקות למידה. במבחן הסטטיסטי נמצא ,גיתכפונקציה של מורכבות מורפולו

כאשר ילדים עם לקות למידה קיבלו ציונים ,)(F(1,89)=32.65, p<0.001אפקט קבוצה מובהק

ההבדל בין הקבוצות t- testמסוג Post hocנמוכים בהשוואה לילדים ללא לקות למידה. במבחני

, מילות הריבוי השבור (t(89)=4.11, p<0.001)יס מילות בס :נמצא עבור כל סוגי המילים

,(t(89)=4.75, p<0.001) ומילות הקניין החבורt(89)=4.87, p<0.001) .(


) F(2.88)=144.9, p<0.001(בנוסף, נמצא גם אפקט לסוג המילים עבור שתי הקבוצות

ה הגבוה ביותר כאשר בשתי הקבוצות ציון מילות הבסיס הי ,אך לא נמצאה אינטראקציה מובהקת

וציון מילות הקניין החבור היה הנמוך ביותר.

ממוצעים במבחן זיכרון עבודה כפונקציה של מורכבות מורפולוגית (בסיס, ריבוי שבור, :1גרף

קניין חבור) בקרב ילדים עם ובלי לקות למידה.

דיון

עה של המורכבות המורפולוגית על זיכרון העבודה מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבדוק את ההשפ

השערת המוגדרים כבעלי לקות למידה. ,שנים דוברי ערבית 14-12המילולי בקרב ילדים בני

המחקר הראשונה אוששה. הנבדקים זכרו מספר גדול יותר של מילות בסיס בהשוואה למילים

- ותר של מילים מסוג ריבוי שבור (איהנבדקים זכרו מספר גדול י ,בעלות מורכבות מורפולוגית וכן

כי רגולרי) בהשוואה למילים מסוג קניין חבור (רגולרי). תוצאות אלו מחזקות את ההשערה

מחקרים שנעשו בשפות ועולות בקנה אחד עםמורכבות מורפולוגית משפיעה על זיכרון העבודה

הסבר ).Marton et al., 2006; Nemeth et al., 2011; Service & Tujulin, 2002( אחרות

שמילים מוטות קשות יותר לזכירה ממילות בסיס מפני שהן מכילות אפשרי לממצאים הוא

מורפמה נוספת. במחקר הנוכחי המורפמה הנוספת נשאה מידע סמנטי של ריבוי או שייכות

וההשערה היא שהעיבוד המורפולוגי של המילה גרם לעומס נוסף על זיכרון העבודה.

אינם נים על ההרכב הפונולוגי של המילים או המאפיינים הסמנטיים הסברים הנשע

,הברות בלבד, ללא דמיון פונולוגי ביניהן 2-3מאחר וכל המילים הכילו במקרה הנוכחי,רלוונטיים


וכן כל המילים היו מילים מוכרות וקונקרטיות. חשוב לציין, שצורת הריבוי השבור היא הצורה

ית מדוברת וצורת הקניין החבור היא הדרך השימושית לציון שייכות השכיחה לציון ריבוי בערב

בבניית המשפטים למבחן הושם דגש על כך שלא יהיו רמזים ,בנוסף .בשפה הערבית המדוברת

סמנטיים למילות המטרה.

רגולריות יכול לשקף שתי אסטרטגיות -ההבדל שנמצא בין זיכרון למילים רגולריות לאי

. )dual-route models )Munte et al., 1999-אות לידי ביטוי בהשערת הבאלו כפי ש ,זיכרון

מילות של ריבוי שבור) -רגולריות (במחקר הנוכחי -המצדדים בתיאוריה זו טוענים שמילים אי

- בעוד שמילים רגולריות (במחקר הנוכחי ,מעובדות דרך ייצוגים המאוחסנים בשלמותם בזיכרון

. )Pinker & Prince, 1993 ( קות לצורת בסיס+צירוף הסיומתמילות הקניין החבור) מפור

ERPזיולוגיים של יפ-רגולריות נמצאו גם במדדים אלקטרו-הבדלים בין הטיות רגולריות לאי

. ניתן לשער שתהליכי פירוק מורפולוגיים של המילים (Penke et al., 1997)בשפה הגרמנית

זיכרון העבודה שגרם לקושי רב יותר לזכור אותן. יצרו עומס נוסף על (Taft, 1988)הרגולריות

-Cohenמימרן ועמיתיה (-כהן תמיכה נוספת להשערה זו ניתן למצוא במחקרם של

Mimran et al., 2012( .במחקרשבחנו את טיב השגיאות שילדים ללא לקות למידה עשו במבחן

- . חזרה2 ;זכר מילהכאשר הילד לא - . השמטה1חילקו את סוגי השגיאות לשגיאות הבאות:

כאשר היה דמיון - . שגיאות סמנטיות 3 ;כאשר הילד שלף מילה שהופיעה באחד הסטים הקודמים

ba:bhaבמקום (חלונה) Subba:kha, לדוגמהסמנטי בין המילה שהילד שלף למילת המטרה,

למילת כאשר היה דמיון פונולוגי בין המילה שהילד שלף - . שגיאות פונולוגיות4 ;(דלתה)

- . שגיאות מורפולוגיות5 ;החבר שלו sa: hboבמקום saba: ho, המצח שלו ההמטרה, לדוגמ

(מגף) במקום jazme , לדוגמהכאשר הילד השמיט את המוספית אך שמר על מילת הבסיס

jazimto (מגפו), לדוגמההילד השתמש במילת הבסיס עם מוספית לא נכונהכאשר או , kalbhun

. )הכלב שלי( kalbiבמקום )הכלב שלהם(

אחוז השגיאות המורפולוגיות במילות הקניין החבור היה גבוה כי העלוממצאי המחקר

בהשוואה למילות הריבוי השבור. בנוסף, במילות הקניין החבור הילדים נטו להשמיט את

כי יתכןיהמוספית או להשתמש במוספית לא נכונה אך לא היו טעויות בבסיס. החוקרים ציינו ש

שבזמן שילדים מתבקשים לזכור מילים עם הטיות רגולריות מצביעות על כך מסוגים אלוטעויות

הם זוכרים את ,(בסיס ומוספית) וכאשר הם צריכים להיזכר במילים למרכיביהן ןהם מפרקים אות

מילת הבסיס ומשמיטים או מחליפים את המוספית. הפירוק הנדרש במילים עם נטיות רגולריות

כפי שעלה ממצאי המחקר הנוכחי. ,להכבדה על הזיכרון גורם

עסקה בהשוואת קבוצת הנבדקים מהמחקר הנוכחי הנוכחי מחקר בהשערה נוספת

שבדקו ילדים ללא ),Cohen-Mimran et al., 2012מימרן ועמיתיה (- כהןלתוצאות מחקרם של

למידה מהמחקר הנוכחי שנים. השערת המחקר הייתה שילדים עם לקות 10-12לקות למידה בני


הפער שימצא אצלם בין מילות בסיס למילים מורכבות מורפולוגית שיקבלו ציונים נמוכים יותר ו

יהיה גדול יותר בהשוואה לילדים ללא לקות למידה מהמחקר הקודם. השערה זו אוששה באופן

ן משמעותי ילדים עם לקות למידה קיבלו ציונים נמוכים באופכי חלקי. בהתאם להשערה, נמצא

בכל חלקי המבחן בהשוואה לילדים ללא לקות למידה שהיו צעירים מהם. ממצא זה תומך

,De Jongשמצאו קשיים בזיכרון עבודה בקרב נבדקים עם לקויות למידה (קודמים במחקרים

). יש לציין שהציונים בתת מבחן זיכרון עם מילות הקניין החבור היו נמוכים מאוד בקרב 1998

ממצא המצביע על כך ששילוב של מטלת זיכרון עבודה עם זיכרון להטיות הקשה ,מידהלקויי הל

לא נמצאה אינטראקציה ,מאוד על הילדים לקויי הלמידה. יחד עם זאת, בניגוד להשערת המחקר

בין הקבוצה למטלה. ילדים עם לקות למידה קבלו ציונים נמוכים בהשוואה לילדים ללא לקות

יונים הייתה בכל המטלות באופן שווה. אך ההנמכה בצ ,למידה

להיות קשור בטיב הידע המורפולוגי לו נדרשו הילדים עשויהסבר אפשרי לממצאים

הילדים התבקשו רק לזכור את ,במחקר הנוכחי בהשוואה למחקרים אחרים. במחקר הנוכחי

ת הריבוי המילים ולמעשה השתמשו באופן אימפליסיטי (לא מודע) בידע מורפולוגי לגבי צורו

אחרים בהם נמצאו קשיים מורפולוגים בקרב לקויי המחקרים רבים מהשבור והטיות הקניין. בה

נדרש שימוש בידע הילדים התבקשו לבצע מטלות של מודעות מורפולוגית בהן ,למידה

הילדים נדרשו להבין את החוק/האנלוגיה/הקשר (מודע). כך, באופן אקספליסיטי המורפולוגי

,Schiff, Schwartz-Nahshon & Nagar :(לסקירה ראה באופן עצמאי ליישם אותוהמורפולוגי ו

2011 .(

12-14ים בין קבוצת הילדים לקויי הלמידה (אגילבהסבר נוסף יכול להיות קשור בהבדל

שנים) שהשתתפה במחקר הנוכחי לבין קבוצת הילדים ללא לקויות למידה שהשתתפה במחקר

ן שבעוד יכולות הזיכרון הראו פער לטובת הילדים ללא לקות הלמידה, שנים). ייתכ 10-12הקודם (

הידע המורפולוגי שנדרש לביצוע מטלות הזיכרון (ריבוי שבור ונטיות הקניין) היה דומה בין

הקבוצות. מאחר ויכולות מורפולוגיות מתפתחות בקרב ילדים בעלי התפתחות תקינה לאורך כל

ידע זה יתכן שלילדים בעלי לקויי למידה קיים איחור בהתפתחות ), י2010און, -שנות בית ספר (בר

כך שילדים לקויי למידה מראים רמה דומה לילדים צעירים ,בהשוואה לילדים ללא לקות למידה

למידה מושוות גיל לקבוצת המחקר. מהם. במחקר המשך מומלץ לבחון קבוצת ילדים ללא לקות

בכך שיתכן שהילדים שהשתתפו טמון הסבר אלטרנטיבי לממצאים אלו יכול להיות

שכן ,במחקר לא מייצגים ילדים לקויי למידה בעלי קשיים מורפולוגיים. הסבר זה נתון במחלוקת

למידה-בספרות ישנן עדויות מחקריות רבות לקיומם של קשיים מורפולוגיים בבסיס לקות השפה

)Joanisse et al., 2000; Rispens et al., 2004( ,ה וכמה בשפות עתירות על אחת כמ

,Abu-Rabia, 2007; Ben-Dror, Frost & Bentinמורפולוגיה, כדוגמת העברית והערבית (

1995; Schiff & Ravid, 2007.( במחקר עתידי יש לבחון את רמתם השפתית בכלל


תוך שימוש במטלות מורפולוגיות שונות הבודקות ידע ,והמורפולוגית בפרט של כלל הנבדקים

כדי להסיק מסקנות לגבי ההשפעה של הידע המורפולוגי על הביצועים ,יטי ואקספליסיטיאימפליס

במבחן.

משמעות באבחון וטיפול של ילדים לקויי למידה. על הקלינאי לתוצאות המחקר הנוכחי

לקחת בחשבון שאפילו מילים קצרות ומוכרות יכולות להיות מאתגרות אם הן מורכבות

וכמה אם אותן מילים משולבות במשפטים. היות והבנת משפטים מורפולוגית. על אחת כמה

תלויה ביכולת השומע לזכור את המידע המילולי ולעבד אותו בו זמנית, קשיים בזיכרון עבודה

בשילוב עם מורכבות מורפולוגית של המילים במשפט יכולים להקשות מאוד על ילדים עם לקויות

למידה.

מקורות

, 30דיבור שפה ושמיעה, -ד"ש .מודל התפתחותי ברכישת הקריאה בעברית). 2011און, ע. (-בר

1-24.

דיבור שפה -ד"ש .). תרומתן של יכולות השפה לפענוח ושטף בקריאה2010מימרן, ר. (-כהן

.89-102, 29ושמיעה,

Abu-Rabia, S. (2007). The role of morphology and short vowelization in reading

Arabic among normal and dyslexic readers in grades 3, 6, 9, and 12.

Journal of Psycholinguistic Research, 36(2), 89-106.

Abu-Rabia, S. (2012). The Role of Morphology and Short Vowelization in

Reading Morphological Complex Words in Arabic: Evidence for the

Domination of the Morpheme/Root-Based Theory in Reading Arabic.

Creative Education, 3, 486-494.

Abu-Rabia, S., Share, D., & Mansour-Said, M. (2003). Word recognition and

basic cognitive processes among reading-disabled and normal readers in

Arabic. Reading and writing: An Interdisciplinary Journal, 16, 423-42.

Abu-Rabia, S., & Taha, H. (2004). Reading and Spelling error analysis of native

Arabic dyslexic readers. Reading and writing: An interdisciplinary journal,

17, 651-689.

Baddeley, A. D. (1966). Short-term memory for word sequences as a function of

acoustic, semantic, and formal similarity. Quarterly Journal of Experimental

Psychology, 18, 362-365.


Baddeley, A. D. (2003). Working memory and language: an overview. Journal of

Communication Disorders, 36, 189-208.

Baddeley, A. D., Thomson, N., & Buchanan, M. (1975). Word length and the

structure of short-term memory. Journal of Verbal Learning and Verbal

Behavior, 14, 575-589.

Ben-Dror, I., Frost, R., & Bentin, S. (1995). Orthographic representation and

phonemic segmentation in skilled readers: A cross-language comparison.

Psychological Science, 6, 176–181.

Berent, I., Pinker, S., & Shimron, J. (2002). The nature of regularity and

irregularity: evidence from Hebrew nominal inflection. Journal of

Psycholinguist Research, 31, 459-502.

Cohen-Mimran, R. (2009). The contribution of language skills to reading fluency:

A comparison of two orthographies for Hebrew. Journal of Child Language,

36, 657-672.

Cohen-Mimran, R., & Sapir, S. (2007). Deficits in working memory in young

adults with reading disabilities. Journal of Communication Disorders, 40,

168-183.

Cohen-Mimran, R., Adwan-Mansour, J., & Sapir, S. (2012). The Effect of

Morphological Complexity on Verbal Working Memory: Results from Arabic

Speaking Children. Journal of psycholinguistic research, 42, 239-253.

De Jong, P. F. (1998). Working memory deficits of reading disabled children.

Journal of Experimental child psychology, 70, 75-96.

Frost, R., Deutsch, A., & Froster, K. I. (2000). Decomposing morphologically

complex words in a nonlinear morphology. Journal of Experimental

Psychology: Learning, Memory and Cognition, 26, 751-765.

Frost, R., Froster, K. I., & Deutsch, A. (1997). What can we learn from the

morphology of Hebrew: A masked priming investigation of morphological

representation. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory

and Cognition, 23, 829-856.

Hulme, C., Maughan, S., & Brown, G. D. (1991). Memory for familiar and

unfamiliar words: evidence for a long- term memory contribution to short-

term memory span. Journal of Memory and Language, 30, 685-701.

Hulme, C., Roodenrys, S., Schweickert, R., Brown, G. D. A., Martin, S., & Stuart,

G. (1997). Word frequency effects on short-term memory tasks: Evidence


for a redintegration process in immediate serial recall. Journal of

Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition, 23, 1217–

1232.

Joanisse, M. F., & Seidenberg, M. S.(1999). Impairments in verb morphology

after brain injury: a connectionist model. Proceeding of the National

Academy of Science of the USA, 96, 7592-7597.

Joanisse, M. C., Manis, F. R., Keating, P., & Seidenberg, M. S. (2000). Language

deficits in dyslexic children: Speech perception, phonology, and

morphology. Journal of Experimental Child Psychology, 77, 30-60.

Kibby, M., Marks, W., Morgan, S., & Long, C. (2004). Specific impairment in

developmental reading disabilities: a working memory approach. Journal of

Learning Disabilities, 37, 349-63.

Marton, K, Schwartz, R. G., Farkas, L, & Katsnelson, V. (2006). Effect of

sentence length and complexity on working memory performance in

Hungarian children with specific language impairment (SLI): A cross-

linguistic comparison. International journal of language & communication

disorders, 41, 653-73.

Montgomery, J. W, Magimairaj, B. M, & Finney, M. C. (2010). Working memory

and specific language impairment: an update on the relation and

perspectives on assessment and treatment. American Journal of Speech-

Language, 19, 78–94.

Munte, T. F., Say, T., Clahsen, H., Schiltz, K., & Kutas, M. (1999). Decomposition

of morphologically complex words in English: evidence from event-related

brain potentials. Cognitive Brain Research, 7, 241-253.

Nagy, W. E., Berninger, V. W., & Abbott, R. C. (2006). Contribution of

morphology beyond phonology to literacy outcomes of upper elementary

and middle-school students. Journal of Educational Psychology, 98, 134-

147.

Nemeth, D., Ivady, R. E., Guida, A., Mihaltz, M., Peckham, D. Krajcsi, A., & Pleh,

C. (2011). The effect of morphological complexity on short term memory

capacity. Acta Linguistica Hungarica, 58, 85-107.

Nevo, E., & Breznitz, Z. (2013). The development of working memory from

kindergarten to first grade in children with different decoding skills. Journal

of Experimental Child Psychology., 114,217-28.


Penke, M., Weyerts, H., Gross, M., Zander, E., Munte, T. F., & Clahsen, H.

(1997). How the brain processes complex words: an event-related potential

study of German verb inflections. Cognitive Brain Research, 6, 37-52.

Pinker, S., & Prince, A. (1993). Regular and irregular morphology and the

psychological status of rules of grammar. Proceeding of the Nineteenth

Annual Meeting of the Berkeley Linguistics Society, 230-251.

Ravid, D. (2001). Learning to spell in Hebrew: Phonological and morphological

factors. Reading and Writing, 14, 459-485.

Ravid, D., & Farah, R. (1999). Learning about noun plurals in early Palestinian

Arabic. First Language, 19, 187-206.

Rispens, J. E., Roeleven, S., & Koster, C. 2004. Sensitivity to subject-verb

agreement in spoken language in children with developmental dyslexia.

Journal of Neurolinguistics, 17, 333-347.

Rumelhart, D. L., McClelland, J. L., & the PDP Research Group (1986). Parallel

distributed processing: explorations in the microstructure of cognition, Vol.

1.Pp. 216-271. Cambridge, Mass: MIT Press.

Saiegh-Haddad, E. (2013). A tale of one letter: Morphological processing in early

Arabic spelling. Writing Systems Research, 5(2), 169-188.

Saiegh-Haddad, E., Hadieh, A., & Ravid, D. (2012). Acquiring Noun Plurals in

Palestinian Arabic: Morphology, Familiarity, and Pattern Frequency.

Language Learning, 62, 1079-1109.

Service, E., & Tujulin, A. M. (2002). Recall of morphologically complex forms is

affected by memory task but not dyslexia. Brain and Language, 81, 42-54.

Shany, M., Bar-On, A., & Katzir, T. (2012). Reading different orthographic

structures in the shallow-pointed Hebrew script: A cross-grade study in

elementary school. Reading and Writing, 25(6), 1217-1238.

Schiff, R. & Raveh, M. (2006). Deficient morphological processing in adults with

developmental dyslexia: Another barrier to efficient word recognition?

Dyslexia, 13, 110-129.

Schiff R. & Ravid, D. (2007). Morphological Processing in Hebrew-Speaking

Students with Reading Disabilities. The journal of learning disabilities, 46,

3220-229.


Schiff, R., Schwartz-Nahshon, S, & Nagar, R. (2011). Effect of phonological and

morphological awareness on reading comprehension in Hebrew-speaking

adolescents with reading disabilities. Annals of Dyslexia, 61,44-63.

Taft, M. (1988). A morphological decomposition model of lexical representation.

Linguistics, 26, 657-667.

Taft, M. (1994). Interactive activation as a framework for understanding

morphological processing. Language and Cognitive Processes, 9, 271-294.

Tractenberg, R. E. (2002). Exploring hypotheses about phonological awareness,

memory, and reading achievement. Journal of Learning Disabilities, 35 (5),

407-427.

Walker, I., & Hulme, C. (1999). Concrete words are easier to recall than abstract

words: Evidence for a semantic contribution to short- term serial recall.

Journal of Experimental psychology: Learning Memory, and Cognition, 25,

1256-1271.

57 לביא וליפשיץ: כישורי התארגנות בקרב ילדי גן חובה-טובול

התפתחותי עיכוב עם ילדים בין השוואה: חובה גן ילדי בקרב התארגנות כישורי

עם התפתחות טיפוסית ילדים לבין

Ph.D. 2, ונירית ליפשיץ Ph.D.1, לביא-גילה טובול

ת, הפקולטה למקצועות הבריאות, הקריה האקדמית אונוהחוג להפרעות בתקשור 1 החוג לריפוי בעיסוק, הפקולטה למקצועות הבריאות, הקריה האקדמית אונו 2

תקציר

: כישורי התארגנות כוללים את דרך תכנון פעולות שונות וביצוען בדרך היעילה והמהירה רקע

החיים ומשפיעים על תפקודם. בתחום ביותר. כישורים אלה נדרשים מילדים ומבוגרים בכל תחומי

השפתי, ניכר כי קושי בהתארגנות מילולית אינו מאפשר לילד להשתתף בפעילויות היומיום באופן

מיטבי. למרות החשיבות הרבה של כישורי התארגנות, עדיין לא קיימת הערכה תפקודית, הבוחנת

כישורים אלה אצל ילדים עם עיכוב התפתחותי.

ר הייתה להעריך את כישורי ההתארגנות של ילדים עם עיכוב התפתחותי : מטרת המחקמטרה

, במטלות של כישורי התארגנות באופן כללי ובמטלות התארגנות על בסיס בסביבה הטבעית

שפתי. זאת, בהשוואה לכישורי ההתארגנות של ילדים עם התפתחות טיפוסית.

"כישורי את שאלון אי חובה, מלאו ילדים מגן חינוך מיוחד בגיל 15-: הורים וגננות לשיטה

) בנוסח להורים ובנוסח לגננת 2015לביא, -(ליפשיץ וטובולהשי"ג" -התארגנות של ילדי גן

ילדים עם התפתחות 215שהתקבלו על ידי הערכת תפקודבהתאמה. הנתונים הושוו לספי

טיפוסית.

לו ציונים הנמוכים מסף מתוצאות המחקר עולה כי הילדים עם העיכוב ההתפתחותי קב תוצאות:

הן בכישורי התארגנות באופן כללי והן במטלות על בסיס שפתי, גם בהערכת הגננת וגם התפקוד

בהערכת ההורים.

אוכלוסייה זו. מכאן, החשיבות בקרב םלקוייכישורי התארגנות התוצאות מצביעות על : דיון

באיתור מוקדם של הקשיים ובבניית תכנית התערבות אשר תתמקד בשיפור כישורי התארגנות

בסביבה הטבעית של הילד.

, הסביבה הטבעית.מילות מפתח: כישורי התארגנות, תפקודים ניהוליים, שפה, עיכוב התפתחותי

[email protected] :התקשרות פרטי


רקע

קלינאי משתמשים בהם מהמונחים מעט רק הם, המלל בארגון קושי או המסר בארגון קשיים

לסדר כיכולת מוגדרת" התארגנות. "שפתית בהתארגנות ילדים של קשיים להסביר כדי תקשורת

בספרות ).2003Gioia, Espy & Isquith ,( מטרה להשיג מנת על חומרים או עולותפ, מידע

- הנוירו היא הראשונה הגישה. התארגנות למונח הסבר המציעות עיקריות גישות שתי קיימות

". פרקסיס" המונח את הסנסורית האינטגרציה של התייחסות מסגרת בתוך המציגה, התפתחותית

הפעולות תכנון את), Ideation( הפעולה המשגת את המערב נותהתארג כתהליך מוגדר פרקסיס

) Execution( המכוונת הפעולה ביצוע ואת) Planning/Programming( למטרה המובילות

(Ayres,1989) .כחלק ההתארגנות את מתארת אשר, הקוגניטיבית הגישה היא השנייה הגישה

והוצאה תכנון על אחראיים אלו יםתפקוד. (Executive Functions) הניהוליים מהתפקודים

גמישות, וויסות עכבה, בקרה תהליכי, התארגנות, בעיות ופתרון תכנון: כמו פעולות של לפועל

).Wittke, Spaulding & Schechtmana, 2013( רלוונטי חושי מידע ובחירת מחשבתית

, קשב, תפיסה( הגוף תפקודי של" תזמורת"ה על" הניצוח כלי"מ כאחד מתוארת אף ההתארגנות

) חברתיות ולא חברתיות ומיומנויות ידע, מוטורי ביצוע, סנסורי קלט, זיכרון, שפתיים תהליכים

)Fried, 2013.(

יצירת מבע מורחב, מתייחס להבעה שפתית מורכבת כגון: המונח התארגנות שפתית

חוויה ועוד, תיאור רצף סיפורי, הנמקה של יוצאי דופן, אבסורדים ומצבי סיבה ותוצאה, שחזור

אחד הכלים בהם ניתן להעריך .טיפוסיתבקרב ילדים עם התפתחות 4והוא מתפתח בסביבות גיל

את ההתארגנות המילולית הוא הנראטיב. יצירת נראטיב דורשת מהילד לארגן את התוכן, לקחת

המאזין, לנסח אמירות חדשות, לקשר אותן למה שכבר נאמר, להציג אותןהידע של בחשבון את

). יש הגורסים כי תהליך Klecan-Aker & Gil, 2005באופן ברור ולהשתמש במבעים תקינים (

). הפריטים Lee, Brown-Schmidt & Watson, 2013ארגון המסר מתבצע על פי מודל היררכי (

תחביריים ולמבנים - הלקסיקאליים מתוכננים יחד ברמת ארגון גבוהה, הכפופה לחוקים המורפו

בחירת המילים תכנון המסר כולל מספר שלבים וביניהם: סיקאליים מקובלים. פונולוגיים ולק

המודל ההיררכי, התכנון . על פי פונולוגיות- מורפו צורות ושליפת, תחבירי מבנה בניית, לסיפור

שמילים כךשהן מילה אחת או מספר מילים יחד, מתבצע באמצעות יחידות לקסיקאליות

מכאן, שארגון מילולי מילים קודמות. עם מתוכננותפור במהלך הסי מאוחר יותר המופיעות

קוהרנטי מצריך שימוש יעיל, תזמון ויכולת אינטגרציה טובה בין כלל המערכות השפתיות.

אחת הדרישות האקדמיות המצופות מילד בגיל בית הספר היא היכולת לארגן שפה

Flahive & Flemingr, Ake-Aker & Brueggeman, 1991; Klecan-Klecan ,( בצורה מילולית

). לכן, ילד עם קושי בארגון המלל עלול לחוות קשיים רבים בלמידה בבית הספר. כך למשל, 1997

לעומת ילדים טיפוסיתהשוואה במטלת היזכרות במשפטים תחביריים אצל ילדים עם התפתחות


ולת נמוכה , הצביעה על יכSpecific Language Impairment-SLI)עם לקות שפתית ספציפית (

יותר שגיאות דקדוקיות במבנה התחבירי ושימוש לא תקין בזמנים אצל של היזכרות במשפטים,

קושי בארגון ).tyHegar & Seidel ,McDonald ,Oetting(2016 , עם הלקות השפתיתהילדים

בקושי בהבנה ובהפקה של השפה הדבורה ואף להשפיע על השפה המלל עלול להתבטא גם

מצאו הבדל בין הנראטיב של ילדים עם התפתחות Klecan-Aker and Gill (2005)הכתובה.

המאובחנים על הספקטרום האוטיסטי וילדים SLIטיפוסית לבין הנראטיב אצל ילדים עם

)Autistic Spectrum Disorder – ASD( בשתי האופנויות לטובת הילדים עם ההתפתחות

הטיפוסית.

עיכוב התפתחותי מוגדר כאיחור באחד או שניים מתחומי ההתפתחות הבאים: מוטוריקה

פעולות גסה, מוטוריקה עדינה, שפה ודיבור, התחום חברתי, הרגשי, הקוגניטיבי או בכישורי

מספר מחקרים בדקו ). ADL) – of Daily Living Activities( )Shevell et al., 2003היומיום

) ערכו השוואה בין Powell and Bishop )1992 האם יש קשר בין לקות שפתית ללקות מוטורית.

בגילאי לקות שפתיתלבין זה של ילדים עם טיפוסית התפקוד המוטורי של ילדים עם התפתחות

המוטורי של הילדים עם הלקות השפתית היה ירוד באופן משמעותי שנים, ומצאו כי התפקוד 4-6

מצאו Webster, Majnemer, Platt and Shevell (2005)בהשוואה לקבוצת הביקורת. גם

שכמחצית מילדי גן חובה עם לקות שפתית חוו קשיים מוטוריים נרחבים. מסקנת החוקרים הייתה

פתיים עומד מנגנון משותף, הכולל תכנון מוטורי, כי ככל הנראה בבסיסם של קשיים מוטוריים וש

רצף, תזמון ועוד.

אמנם דרישות הסביבה בביצועים השונים, הנדרשים לאורך תקופת הלימודים, הולכות

ונעשות מורכבות, אך נראה כי ילדים שהתארגנותם יעילה יותר מצליחים להתמודד איתן בהצלחה

)Levin, 1994תארגנות על בסיס שפתי או על בסיס מוטורי עלולים ). לעומתם, ילדים עם קשיי ה

להתקשות במטלות האקדמיות בבית הספר. ככל שנאבחן ילדים אלו מוקדם יותר, ונטפל בהם, כך

ההולך וגובר עם העלייה בכיתות בית הספר. כדי , פערפער בביצועיהםעמקת הנוכל למנוע את ה

, לשם כךהעריך את כישוריהם ויכולותיהם. לעמוד על קשייהם ולמקד את תחומי ההתערבות, יש ל

כדאי להיעזר בצוות רב מקצועי של מספר אנשי מקצוע כגון: קלינאי תקשורת, מרפאים בעיסוק,

היבטים שונים, להשתמש בכלים מרופאים ופסיכולוגיים התפתחותיים, שרואים את הילד

). (Rhea, 2004הילד סטנדרטיים ולשלב מידע מהורי הילד ומהצוות החינוכי בהערכת תפקוד

תפקיד ההערכה בסביבה הטבעית הוא לתאר את תפקוד הילד, כישוריו וקשייו, בצורה אותנטית

כפי שהם מתבטאים בחיי היומיום עם דמויות והקשרים משמעותיים עבורו ובתנאים מוכרים. זאת,

נבדק נתון בניגוד לאבחון הפורמאלי אשר עלול להוות סיטואציה מאיימת או מלאכותית שבה ה

). 2002לביקורת (גולדהירש, וגנר ווינוקר,


המחקר הנוכחי ביקש לענות על השאלה האם יימצא הבדל בין הערכת כישורי

ההתארגנות של ילדי גן חובה עם התפתחות טיפוסית לבין הערכת אותם כישורי התארגנות של

סף, לבחון מהו המקום של ילדים עם עיכוב התפתחותי בסביבה הטבעית שלהם: הבית והגן, ובנו

המרכיב השפתי בקשיי התפקוד של אותם ילדים.

המחקר שיטת

אוכלוסיית המחקר

בנים 13ילדים ( 15כללה המחקרילדים, הלומדים בגן חובה. קבוצת 55אוכלוסיית המחקר כללה

שנים, הלומדים במסגרת החינוך 5:3-6:8בנות) עם עיכוב התפתחותי בטווח הגילאים 2-ו

וחד, ללא הפרעה תקשורתית או נוירולוגית, כפי שדווח בשאלון הדמוגרפי, והמוגדרים המי

ילדים 40כ"מעוכבי התפתחות" על פי דו"ח ההשמה לחינוך המיוחד. קבוצת הביקורת כללה

ללא הפרעות התפתחותיות, הלומדים 5:1-6:6בנות) בטווח הגילאים 18-בנים ו 22בריאים (

ת האם של כל הנבדקים הייתה עברית.. שפבחינוך הרגילבגנים

כלי המחקר

לביא וליפשיץ, - טובול(כלי ההערכה שהועבר הוא שאלון "כישורי התארגנות של ילדי גן (השי"ג)"

), הבודק את כישורי ההתארגנות של הילד בסביבה הטבעית. 2015, לביא- ליפשיץ וטובול; 2016

וק מרכזיים של ילדים: משחק, למידה, היגדים בתחומי עיס 44-השאלון כולל סרגל הערכה ו

שאלות התרשמות כללית, אחת עבור כל 4פעילות יומיומית ותקשורת חברתית. בנוסף, הוא כולל

23-היגדים בוחנים כישורי התארגנות על בסיס שפתי ו 21 היגדים). 48עיסוק (סה"כ תחום

וכן של שופטים מומחים לשאלון תוקף תהיגדים בודקים כישורי התארגנות על בסיס מוטורי.

α.=94-ו α.=97לכל היגד), ועקביות פנימית גבוהה בגרסה לגננת ובגרסה להורים ( 60%(

.)2015( לביא-ליפשיץ וטובוללפרטים אודות השאלון ראה בהתאמה).

לגננת אותשל שאלון השי"ג בגרסין הציון הכללי ב )תוקף מתכנסמתאם (בנוסף, נמצא

BRIEF-P )Behaviorמסכם של החלק הבודק תכנון וארגון מתוך שאלוןלהורים, לבין הציון הו

Rating Inventory of Executive Function - Preschool Version. Gioia, Espy & Isquith,

) בהתאמה. r(Pearson)= - (p<.001 ,41.ולהורים )Pearsonr)(= (p<.001 ,46.), בגרסה לגננת2003

ההורים הוא שאלון דמוגרפי, הכולל פרטים על גיל הילד, גילאי שאלון נוסף שמולא על ידי

ומקצועות ההורים, מהלך ההיריון והלידה, התפתחות הילד וכן שפת האם המדוברת בבית.


הליך המחקר

ביצוע המחקר אושר על ידי לשכת המדען הראשי במשרד החינוך. השאלונים חולקו לגננות

בעלי עיכוב התפתחותי הלומדים בגני חובה בחינוך המיוחד. ילדים המאובחנים כ 15ולהורים של

הגננות מלאו את שאלון השי"ג בלבד, בעוד ההורים התבקשו למלא את שאלון השי"ג וגם שאלון

דמוגרפי.

ילדים עם 40השאלונים נאספו, ותוצאותיהם נותחו והושוו לשאלונים שמולאו עבור

- ספר ההדרכה של שאלון השי"ג (ליפשיץ וטובולהמופיעים ב תפקודהתפתחות טיפוסית ולספי

).2015לביא,

תוצאות

מטרת המחקר הייתה לבחון את כישורי ההתארגנות, ככלל, ואת כישורי ההתארגנות על בסיס

כדי לבחון אם קיים הבדל בין הערכת שפתי, בפרט, של ילדים עם עיכוב התפתחותי בגן חובה.

לבין הערכת כישורי ההתארגנות של ילדים טיפוסית תחות כישורי ההתארגנות של ילדים עם התפ

למדגמים בלתי תלויים, בו הושווה הציון הממוצע של t-testעם עיכוב התפתחותי נערך מבחן

כישורי ההתארגנות בשתי האוכלוסיות. ההשוואה נערכה עבור שאלוני ההורים ושאלוני הגננות

בנפרד.

התקן של הילדים עם ההתפתחות הטיפוסית לעומת מציג את הציון הממוצע וסטית 1תרשים

הציון הממוצע וסטית התקן של הילדים עם העיכוב ההתפתחותי בשני השאלונים.


***p < 0.001

וילדים עם תקינההציון הממוצע של ההתארגנות הכללית של ילדים עם התפתחות :2תרשים אלוניםעיכוב התפתחותי בשני סוגי הש

ציון הממוצע כך שה שני השאלונים בשתי הקבוצות, בין בביצוע נמצא הבדל משמעותי

טוב יותר) באופן משמעותי בקרב הילדים עם ההתפתחות הטיפוסית , קריהיה גבוה יותר ( הכללי

והן (t(54)=3.85, p<0.001)הן בשאלון ההורים וואה לילדים עם העיכוב ההתפתחותיבהש

.) (t(54)=4.11, p=0.001בשאלון הגננת

כדי לבחון אם יימצא הבדל בין הערכת כישורי ההתארגנות על ידי ההורים לבין הערכת

t-testכישורי ההתארגנות על ידי הגננות בקרב ילדים עם עיכוב התפתחותי, נערך מבחן

לבין למדגמים תלויים. המבחן השווה בין ממוצע ציוני הערכת כישורי ההתארגנות על ידי ההורים

מציג את הממוצעים וסטיות 2ממוצע ציוני הערכת כישורי ההתארגנות על ידי הגננות. תרשים

בקרב הילדים עם העיכוב התקן של הציונים שהתקבלו על ידי ההורים ועל ידי הגננת

.ההתפתחותי


**p <0.01

צל ילדים עם עיכוב התפתחותי בשאלוני : ממוצעי ציוני כישורי ההתארגנות הכללית א3תרשים ההורים והגננת

הנתונים מצביעים על כך שהערכת ההורים את ילדיהם עם העיכוב ההתפתחותי טובה

). (t(14)=3.48, p<0.01יותר בהשוואה להערכת הגננות את הילדים, באופן מובהק

ציוני כיוון שאוכלוסיית הילדים עם העיכוב ההתפתחותי היא קבוצה הטרוגנית,

התוצאות להלן ). 1ההתארגנות על בסיס שפתי נבחנו עבור כל אחד מילדי המחקר (טבלה

יתמקדו בכישורי ההתארגנות על בסיס שפתי.


ציוני כישורי ההתארגנות על בסיס שפתי של ילדים עם עיכוב התפתחותי 1טבלה :

ציון על בסיס מין שפתי גננת

ציון על בסיס שפתי הורה

73 65 זכר

73 47 זכר

76 49 זכר

50 35 זכר

*100 81 נקבה

90 46 זכר

92 74 זכר

94 82 זכר

86 84 נקבה

88 85 זכר

86 82 זכר

77 75 זכר

66 64 זכר

86 83 זכר

*102 78 זכר

, 100, בנות <94(שאלון הורה: בנים < התפקודהסימון * מציין קבלת ציון גבוה יותר מאשר סף

)99, בנות <90נת: בנים <שאלון גנ

בכישורי התפקוד המצופההנבדקים לא עברו את סף 15מתוך 13כי ניתן לראות 1בטבלה

ציונים קיבלו ההתארגנות על בסיס שפתי בשאלון ההורים, בעוד שבשאלון הגננת כל הנבדקים

גבוה מהסף ציון מתחת לסף התפקוד מעיד על קושי בתפקוד בעוד שציון. התפקודסף מ הנמוכים

מעיד על ציון בטווח הנורמה, התואם התפתחות תקינה.


דיון

מטרת המחקר הייתה לבדוק האם יימצא הבדל בין הערכת כישורי ההתארגנות של ילדים עם

התפתחות טיפוסית לבין הערכת כישורי ההתארגנות של ילדים עם עיכוב התפתחותי.

ן כישורי ההתארגנות של שתי האוכלוסיות, מהממצאים עולה כי אכן קיים הבדל משמעותי בי

לטובת הילדים עם ההתפתחות הטיפוסית. ציוני הילדים עם התפתחות טיפוסית היו גבוהים יותר

מציוני הילדים עם עיכוב התפתחותי בשני השאלונים (שאלון לגננת ושאלון להורים), גם בציוני

יס שפתי.ההתארגנות הכלליים וגם בציון של הכישורים הללו על בס

לעומת עמיתים בעלי SLIממצא דומה עלה בהשוואת תפקודים ניהוליים של ילדים עם

. BRIEF-P, כפי שאלו הוערכו על ידי הוריהם ומוריהם באמצעות שאלון טיפוסיתהתפתחות

היו נמוכים משמעותית בהשוואה לתפקודי קבוצת SLIתפקודיהם הניהוליים של ילדים עם

, לא מן הנמנע לכן (Wittke et al., 2013).ההורים והן בהערכת המוריםהביקורת, הן בהערכת

שילדים עם עיכוב התפתחותי יחוו קשיי התארגנות באחד או יותר מתחומי ההתפתחות. ממצאים

SLIהתומכים בטענה זו נמצאו במחקרים נוספים, אשר השוו את ההתארגנות של ילדים עם

). Kamhi, Ward & Mills, 1995; Marton, 2008ת (לעומת עמיתיהם בעלי התפתחות טיפוסי

היה נמוך בהשוואה לקבוצת הביקורת במטלות SLI-במחקרים אלו נמצא כי תפקוד הילדים עם ה

המערבות תכנון והתארגנות. משמעות הדבר היא, שלמרות שהפרעות שפתיות או מוטוריות

רעות אלו יכולים להיות קשיים , לילדים עם הפבמוטוריקהמוגדרות כהפרעה הממוקדת בשפה או

). (Dyck & Piek, 2010נרחבים החוצים את תחומי הגדרתם

שתי בין השוואה נערכה, הגן וחיי הבית מחיי מורכבת הילד של הטבעית שהסביבה כיון

השוואה נערכה כך לצורך. דומה תהיה אלה מוקדים בשני ההערכה אם לבחון במטרה, הסביבות

על שהתקבלו כפי, התפתחותי עיכוב עם ילדים בקרב ההתארגנות כישורי של הציונים ממוצע בין

היו ההורים של ההערכה ציוני כי נמצא. מהגננות שהתקבלו הציונים ממוצע לבין ההורים ידי

הורים הערכת בין ךנמו מתאם. משמעותי באופן הגננות של ההערכה ציוני לעומת יותר גבוהים

נראה, ועוד זאת ).McCallum )2000-ו Noland אצל גם נמצאה מחנכים להערכת ילדיהם את

עקבי באופן יתר להערכת נוטים הם, ילדיהם של האוריינות יכולות את מעריכים ההורים כאשר כי

)Price & Gillingham, 1985 .(של האוריינית היכולת את ההורים הערכת של הדיוק מידת

רוב כי ונמצא) 2003, גרנות( ת טיפוסיתבקרב ילדים עם התפתחו בעברית גם נבדקה ילדיהם

, לעיתים כי נראה, זאת עם. חסר הערכתל או יתר להערכת נטו ולא בהערכותיהם דייקו ההורים

ביצועי כאשר ואילו חסר להערכת נטו ההורים, גבוהים היו הילדים של האוריינות ביצועי כאשר

בעלי לילדים ההורים נוטים מדוע השאלה נשאלת. יתר להערכת נטו ההורים, נמוכים היו הילדים

התפקוד רמת בדירוג קושי יש להורים כי הוא אפשרי הסבר? יתר להערכת שונים קשיים

בשל יתר להערכת נוטים שההורים, היא נוספת אפשרות. לנורמה ביחס ילדיהם של המדויקת


" מייפים" כך ובשל, לקות יש שלילדם העובדה עם להתמודד הקושי ובשל הילד על לגונן הצורך

- ההערכה בסביבת השינוי היא נוספת סיבה ).Willinger & Eisenwort, 2005( המציאות את

רבים התארגנות כישורי המערבות מטלות לבצע נדרש הילד החינוכית בסביבה. הגן לעומת הבית

לימודיות משימות לבצע נדרש הילד הגן שבסביבת בעוד. הביתית לסביבה בהשוואה לו החדשים

בעיקר ומתנסה שגרתיות פעילויות לרוב חווה הוא הביתית בסביבה, בזמנים עמידה כדי ךתו

). בטלוויזיה צפייה, שיניים צחצוח, צהריים ארוחת( יום יום עצמן על שחוזרות ובפעולות במשחק

יותר גבוהות יהיו הציפיות הילדים בגן: הסביבות בין שונות הילד מתפקוד הציפיות, זאת בעקבות

. (Wittke et al., 2013) יותר נמוכות יהיו הציפיות הביתית בסביבה ואילו

) העלתה 1בחינת ציוני ההתארגנות על בסיס שפתי עבור כל אחד מילדי המחקר (טבלה

כי רובם של הילדים עם העיכוב ההתפתחותי לא עברו את סף החיתוך לקושי בכישורי

רוב הילדים הוערכו על ידי הוריהם ההתארגנות על בסיס שפתי בשאלון ההורים. כלומר,

כמתקשים בכישורים אלה. בשאלוני הגננות, כל הנבדקים קבלו הערכה נמוכה מסף הקושי. שפה

,Sun & Wallach(ותקשורת מהוות מרכיב חיוני במרבית תחומי העיסוק בתכנית הלימודים

קוד במגוון עיסוקים , ועל כן ניתן להניח כי כאשר קיים קושי שפתי, הוא ישליך על התפ)2014

.ותחומים שונים

הנראטיב הוא אחד הכישורים החשובים בלמידה. כדי לספר או לשחזר סיפור, על הילד

לשלוט במספר כישורים שנבדקו בשאלון השי"ג בסביבה הטבעית, כגון: "מסדר ומתאר סיפור

/חוויותיו". ברצף על פי תמונות" וגם "משתמש במשפטים תקינים ומובנים להעברת רעיונותיו

קמחי במחקר הנוכחי, הנבדקים עם העיכוב ההתפתחותי התקשו במטלות אלה. במחקרם של

וילדים ילדים עם התפתחות טיפוסית ועמיתים, נבדקו מטלות מובנות של נראטיב אצל ילדי בי"ס (

לקות שפתית התבקשו לכתוב סיפור על פי חמש תמונות. ילדים עם , אשר לקות שפתית)עם

ו לכתוב את הסיפור בצורה קוהרנטית, והראו קשיים פונולוגיים בכתיבת המילים והפיסוק, התקש

לקות ). כלומר, ילדים עם (Kamhi et al., 1995למרות יכולת טובה של חלקם בסיפור בעל פה

חווים קושי בתכנון ובהתארגנות, המשפיעים על שימוש באסטרטגיות רציפות בשפה שפתית

) בדקו את השפעת הטיפול Klecan-Aker and Gill )2005הליך הלמידה. הדבורה והכתובה בת

,בהתארגנות על בסיס שפתי על הלמידה בעל פה ובכתב. ממצאיהם מצביעים על כך שטיפול

יכול לקדם את הילד בסיפור סיפורים, תיאור חוויות, מענה על שאלות ,שמטרתו קידום הנראטיב

ורים שקרא, ויותר מכך, גורם להתקדמות ולשיפור בביצועים הקשורות לחוויותיו של הילד ועל סיפ

הן בהבנת הנקרא והן בהבעה בכתב.

לתפקודים ניהוליים בקרב ילדים עלה בעבר גם בסביבה הביתית. הורים SLIהקשר בין

לילדים ולמתבגרים עם וללא לקות שפה התבקשו למלא שאלון לגבי התנהלות ילדיהם בפעולות

דרגו את SLIמהורי הנבדקים עם 57%. (Wittke et al., 2013)בביתם שונות לאורך היום


מההורים של הנבדקים 10%התפקודים הניהוליים של ילדיהם כנמוכים מאוד (לקויים), לעומת

. מכאן, שקיימת הדדיות בין השניים: השפה חשובה להתפתחות עם ההתפתחות הטיפוסית

הוליים תומכים בהתפתחות השפה.התפקודים הניהוליים, וההפך, התפקודים הני

אחד התחומים המושפע מקשיים בכישורי התארגנות, מלבד הלמידה, הוא תחום

) סיווגו את מגוון התפקודים הניהוליים Ylvisaker )2009-ו Andresonהתקשורת החברתית.

, המזוהים עם ההגדרה )Cold executive functions( לשניים: תפקודים ניהוליים "קרים"

ורתית של תפקודים ניהוליים וכוללים תפקודי תכנון, בקרת קשב וגמישות מחשבתית, המס

, אשר מרחיבים את ההגדרה המסורתית של )Hot executive functions( ותפקודים "חמים"

ויכולות חברתיות. מחקרים שבדקו ילדים Theory of Mind-תפקודים ניהוליים וכוללים גם את ה

ילאי הגן, מצאו כי לתפקודים הניהוליים תפקיד חיוני בהשתלבותם עם התפתחות טיפוסית בג

,Jacobsonהחברתית וכי תקינותם עשויה להקל על הכישורים החברתיים של אותם הילדים (

Williford & Pianta, 2011; Alduncin, Huffman, Feldman & Loe, 2014 לקות שפה .(

במשא ומתן, פתרון סכסוכים, ויוזמה של מעכבת את התקשורת החברתית במצבים בהם יש צורך

). גם במחקר הנוכחי, ,2005Marton, Abramoff & Rosenzweigאינטראקציות חברתיות (

ילדים עם עיכוב התפתחותי קבלו ציונים נמוכים בהיגדים שונים הקשורים לתקשורת חברתית,

יחה ולא אסוציאטיבי". כמו: "משתף בחוויה אישית בצורה מובנת ומסודרת" או "מתמקד בנושא ש

ההורים, כמו גם הגננות, ציינו כי הכישורים הנמוכים מפריעים לילדים אלה להשתלב בפעילויות

שונות עם בני גילם מחוץ לשעות הגן. מתוך כך, המחברות מציעות את ההגדרה הבאה לכישורי

היכולת לקבוע התארגנות, המהווים חלק מהתפקודים הניהוליים: "כישורי התארגנות כוללים את

מטרה משמעותית, לתכנן ולבצע אותה בסדר, ברצף, בזמן, ובמרחב, עם חפצים ואנשים ביעילות

).2015לביא, - ובהצלחה" (ליפשיץ וטובול

עיכוב עם ילדים של הכללית ההתארגנות כישורי את להעריך ביקש זה מחקר, לסיכום

על מצביעות המחקר תוצאות. זו יהבאוכלוסי השפתי המרכיב של מקומו את ולהדגיש התפתחותי

לעומת, הביתית בסביבה והן החינוכית בסביבה הן, נמוכים התארגנות כישורי של הימצאותם

עיסוקים מגוון עבור נדרשים שפתי בסיס על התארגנות כישורי. טיפוסית התפתחות עם ילדים

כישורי שלה אוכלוסייה ,ולכן, יומיומיות ומיומנויות משחק, חברתית תקשורת, למידה: וביניהם

אלו תוצאות. הילדים של בעולמם העיסוק תחומי במגוון בתפקוד תתקשה, נמוכים התארגנות

כישורי בהערכת החשיבות את ומדגישות זו אוכלוסייה שחווה הקשיים היקף על הידע את מחזקות

רחב וןלאבח בהפניה יסייע מוקדם איתור. זה בתחום קשיים של מוקדם ובאיתור ההתארגנות

וקידום בשיפור תתמקד אשר, מתאימה התערבות תכנית ובבניית התקשורת קלינאי של ומעמיק

, העתידיים הקשיים את ההתערבות תכנית תמזער, בכך. שפתי בסיס על ההתארגנות כישורי

כלל זה חלוץ מחקר כי, לציין יש. השונים העיסוק בתחומי יותר יעיל באופן להשתתף לילד ותעזור

היקף על ללמוד כדי יותר רחב באופן בהמשכו צורך יש ולכן נבדקים של בלבד צומצםמ מדגם


: כמו, והדיבור השפה, התקשורת בתחומי לקויות עם אוכלוסיות מגוון על השלכותיה ועל התופעה

. ועוד שמיעה לקות עם ילדים, ם לקות שפתיתע ילדים, האוטיסטי הרצף על ילדים

תודות

מלשטיין, עדי אפרים ודיקלה טויטו, שהיו החלוצות בהעברת שאלוני השי"ג אמה גיל נתונה תודתנו

לילדים עם עיכוב התפתחותי ובעזרת עבודתן נכתב מאמר זה.

מקורות

אבחון מבטים, ערכת תצפיות בגנים להיכרות ). 2002גולדהירש, א., וגנר, א. ווינוקר, מ. (

משרד החינוך.. הוצאת מעמיקה של ילדים בגילאי הגן, חוברת הדרכה

). דיוק בהערכות הורים לגבי הידע האורייני של ילדיהם. עבודת תזה, 2003גרנות, א. (

אביב. -אביב, תל -אוניברסיטת תל

כישורי התארגנות של ילדי גן חובה (השי"ג) , פברואר). 2016לביא, ג' וליפשיץ, נ' (-טובול

השנתי של קלינאי התקשורת הרצאה בכנס בסביבה הטבעית: מדדים פסיכומטריים.

.בישראל, בנייני האומה, ירושלים

שאלון כישורי התארגנות של ילדי גן (השי"ג), חוברת ). 2015לביא, ג' (-ליפשיץ, נ' וטובול

. הקריה האקדמית אונו, קריית אונו. הדרכה

Alduncin, N., Huffman, L. C., Feldman, H. M., & Loe, I. M. (2014). Executive

function is associated with social competence in preschool-aged children

born preterm or full term. Early Human Development, 90(6), 299-306.

Andreson, V., & Ylvisaker, M. (2009). Executive function and the frontal lobes:

themes for child development, brain insult and rehabilitation. Development

Neurorehabilitation, 12(5), 253-254.

Ayres, A. J. (1989). Sensory integration and praxis test (SIPT). Los Angeles:

Western Psychological Services.

Dyck, M., & Piek, J. (2010). How to distinguish normal from disordered children

with poor language or motor skills. International Journal of Language &

Communication Disorders, 45(3), 336-344.

Fried, R. (2013, February). Neuropsychology of Attention Deficit Hyperactivity

Disorder (ADHD), ADHA Worldwide the 1st meeting, Tel Aviv, Israel.


Gioia, G., Espy, K. A., & Isquith, P. K. (2003). Behavior Rating Inventory of

executive Function–Preschool Version (BRIEF-P). Odessa, FL:

Psychological Assessment Resources.

Jacobson, L. A., Williford, A. P., & Pianta, R. C. (2011). The role of executive

function in children's competent adjustment to middle school. Child

Neuropsychology, 17(3), 255-280.

Kamhi, A. G., Ward, M. F., & Mills, E. A. (1995). Hierarchical planning abilities in

children with specific language impairments. Journal of Speech and Hearing

Research, 38, 1108-1116.

Klecan-Aker, J. S., & Brueggeman, L. (1991). The expression connection. Vero

Beach: The Speech Bin.

Klecan-Aker, J. S., Flahive, L. K., & Fleming, S. (1997). Teaching storytelling to a

group of children with learning disabilities: A look at treatment outcomes.

Contemporary Issues in Communication Science and Disorders, 24, 23-32

Klecan-Aker, J. S., & Gill, C. (2005). Teaching language organization to a child

with pervasive developmental disorder: a case study. Child Language

Teaching and Therapy, 21(1), 60-74.

Lee, E., Brown-Schmidt, S., & Watson, D. (2013). Ways of looking ahead:

Hierarchical planning in language production. Cognition, 129(3), 544-562.

Levin, M. L. (1994). Education Care: A System for understanding and helping

children with problems at home and in School, pp. 137-159.

Massachuesetts: Educator Publishing Service.

Marton, K., Abramoff, B., & Rosenzweig, S. (2005). Social cognition and language

in children with specific language impairment (SLI). Journal of

communication disorders, 38(2), 143-162.

Marton, K. (2008). Visuo-spatial processing and executive functions in children

with specific language impairment. International Journal of Language &

Communication Disorders, 43,181-200.

Noland, R. M., & McCallum, R. S. (2000). A comparison of parent and teacher

ratings of adaptive behavior using a universal measure. Journal of

Psychoeducational Assessment, 18(1), 39-48.

Oetting, J. B., McDonald, J., L. Seidel, C. M, & Hegarty, M. (2016). Sentence

recall by children with SLI across two nonmainstream dialects of English.

Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 59(1), 183-194.


Powell, R., & Bishop, D. (1992). Clumsiness and perceptual problems in children

with specific language impairment. Developmental Medicine & Child

Neurology, 34, 755-765.

Price, G. G., & Gillingham, M. G. (1985). Effects of mothers' overestimations and

underestimations of their children's intellectual ability: A reanalysis of Hunt

and Paraskevopoulos. The Journal of genetic psychology, 146(4), 477-481.

Rhea, P. (2004). Language Disorders from Infancy through Adolescence:

Assessment and Intervention. New York: John Wiley & Sons Inc.

Shevell, M., Ashwal, S., Donley, D., Flint, J., Gingold, M., Hirtz, D., & Sheth, R.

(2003). Practice parameter: evaluation of the child with global developmental

delay: report of the Quality Standards Subcommittee of the American

Academy of Neurology and The Practice Committee of the Child Neurology

Society. Neurology, 60(3), 367-380.

Sun L., & Wallach G. P. (2014). Language disorders are learning disabilities:

Challenges on the divergent and diverse paths to LLD. Topics in Language

Disorders, 34(1), 25-38.

Webster, R., Majnemer, A., Platt, R., & Shevell, M. (2005). Motor function at

school age in children with a preschool diagnosis of developmental language

impairment. Journal of Pediatrics, 146(1), 80-85.

Willinger, U., & Eisenwort, B. (2005). Mothers' estimates of their children with

disorders of language development. Behavioral Medicine, 31(3), 117-124.

Wittke, K., Spaulding, T. J., & Schechtmana, C. J. (2013). Specific language

impairment and executive functioning: parent and teacher ratings of

behavior. American Journal of Speech-Language Pathology, 22(2), 161-172.

71 סקירת התפתחות היסטורית ויעילות קלינית -מבדקי קולנים : פינקלשטיין

קלינית ויעילות היסטורית התפתחות סקירת: קולנים מבדקי

B.A.1, מיכאל פינקלשטיין מכון השמיעה במרכז הרפואי ע"ש קפלן, רחובות1

ומבדק Rinneבשימוש קליני כיום, מבדק מבדקי הקולנים השכיחיםהמאמר סוקר את : מטרה

Weber מקורם, אופן ביצועם ויעילותם., ובכלל זאת, את

באמצעות מילות החיפוש Google Scholar-ו PubMed: בוצעה סקירה ספרותית דרך שיטה

המאמרים. - בכותרות ובתקצירי Weber, Rinne, tuning fork, hearing, accuracyהבאות:

ה האנגלית בלבד אשר בוצעה בהם לפחות בדיקת קולנים אחת ובדיקת נכללו מאמרים בשפ

שמיעה התנהגותית.

) נראה כי סגוליות =Rinne )1429Nהמחקרים שבדקו את יעילות מבדק 6: מתוך ממצאים

נמצאה שונות , לצד זאתהרץ. 512-ו 256הבדיקה בקרב מבוגרים גבוהה מאוד בתדרי הבדיקה

מגיעה לערכים , כאשר נראה שהרגישותבין המחקרים השוניםרגישות הבדיקה גבוהה במדד

דציבל ומעלה בלקות השמיעה. ניתן להעלות 30עצם של -גבוהים רק בנוכחות פער הולכת אויר

על ידיהרטטת הקולן באופן חזק במיוחד ובאמצעות ביצוע הבדיקה על ידי את רגישות הבדיקה

הרץ, עולה 2048 -ו 1024, 512בדיקה: הדרי בת Rinneרופא המיומן בביצועה. רגישות מבדק

כתשובות שליליות. (equivocal response)כשמחשיבים תגובות ספקניות

לאבחן ליקוי נמצא כי הוא רגיש דיו). =Weber )308Nשני מחקרים בלבד בדקו את יעילות מבדק

לת בספק, בעיקר אך עבור ליקוי הולכתי או מעורב יעילותו מוט ,עצבי- צידי תחושתי-שמיעה חד

סר במידע אמפירי אודותיו.וח עקב

מיעוט מבדקי הקולנים השכיחים ביותר, Weber-וה Rinne-למרות היותם של מבדקי ה: דיון

עובדה ספציפיים בלבד.ם למקרים השימוש בה מגביל את יעילותאלו למבדקים תהספרות הנוגע

החלטות הקבלת כחלק מתהליך חשיבותה של בדיקת שמיעה התנהגותית מלאהזו מדגישה את

במבדקי קולנים חשוב לזכור את מגבלותיהם, בעיקר עושים שימושכאשר כמו כן, רפואיות. ה

בנוכחות רכיב הולכתי.

.Weber, Rinne, accuracy, hearing, tuning forksמילות מפתח:



רקע

משמש בעיקר רופאי אף, אוזן וגרון והמשרת ,עולםברץ וכלי אבחוני שכיח באמבדקי קולנים הינם

מבדקי העמקת ההיכרות עםהיא הנוכחי החלטות רפואיות. מטרת המחקר באופן תדיר לקבלת

מקורם, אופן השימוש , ובכלל זאת,Weber- וה Rinne -ביותר כיום, מבדקי ה שכיחיםההקולנים

יעילותם. בהם ו

עבור 1711אשר המציאו בשנת John Shore),( ג'ון שור המצאת הקולן מיוחסת לחצוצרן

כ"כלי נגינה 1746). הקולן תואר לראשונה בכתב בשנת Feldmann, 1997כיוונם של כלי נגינה (

אלסטי של תדר אחד המיועד לכוון את כלי הנגינה לתדר הקונצרט. מיוצר מפלדה גמישה

יטב. חלקי התהודה רוטטים בהרמוניה... לא ניתן לקבוע גודל מדויק עקב תכונותיהן המצוחצחת ה

קיצורם" ל ידיהשונות של המתכות. לכן, מומלץ ליצרם באופן ארוך ולהעלות את הטון הרצוי ע

)Bickerton & Barr, 1987(הרץ בתור 452-הרץ ל 422.5-העלו את תדר התקן מ 19-. במאה ה

הרץ 435ממשלת צרפת הגדירה את תדר 19-בסוף המאה הו ,ילהרמוני"מה שהוגדר כ"תדר הפ

הסכים הצבא הבריטי להכיר בתדר זה, מה שאפשר 1929כ"תדר הבינלאומי" בצרפת. רק בשנת

המקביל Cבסולם הרץ 512ללהקות של שתי המדינות לנגן יחדיו. עד היום משתמשים בקולן

למטרות 1751שונה לבית חולים בלונדון בשנת הועבר לרא קולן. Aהרץ בסולם 422.5לתדר

.(Bickerton & Barr, 1987)רפואיות, אך מועד תחילת השימוש בו אינו ידוע

לאנטומיה פרופסור ,)1795-1878ארנסט הנריך וובר (פותח על ידי weberמבחן

,מכוון תיאור של קולן ,1825בשנת , שהיה הראשון שפרסם, לייפציג ברסיטתופיזיולוגיה באוני

-לליקוי תחושתילהבחין בין ליקוי הולכתי ההייתאשר נשא את שמו. מטרתו השכיחה של הקולן

תוך עשור הפך הכלי להיות ,ואכן ,. וובר האמין שההמצאה שלו תשמש לאבחון אוטולוגיעצבי

.(Bickerton & Barr, 1987) שמיש קלינית

עבד בבית מחסה ,Rinne, אשר פיתח את מבדק )1819-1868הנריך אדולף רינה (

,איבר הקול, צורת הרקיע ובכלל זאת אודות לחולי נפש ופרסם מאמרים בנושאים מגוונים

חומרנות ואתיקה. הוא זיהה שבאוזן תקינה שומעים טוב יותר את הקולן דרך הולכת אויר מאשר

צמהוולא לעלעומת קצר) ארוך (משך צליל הערכת למעשה הוא התייחס ל , אולםעצםהולכת ב

- של המאה ה 80- לארי בשנות הופופל הפך Rinneכפי שמקובל היום. מבדק (חזק לעומת חלש)

.(Bickerton & Barr, 1987) רבע מאה לאחר הפרסום הראשוניכ, 19


המבדקים ביצוע אופן

מבדקי התדר השכיח לביצוע מבוצעים יחדיו, כמפורט בהמשך. Rinne-ו Weberלרב, המבדקים

2048-ו 1024, 256, 128גם בתדרים חוקרים שונים דיווחו על ביצועםהרץ, אך 512הוא קולנים

;Behn et al., 2007; Boatman, Miglioretti, Eberwein, Alidoost & Reich, 2007הרץ (

Chole & Cook, 1988; Crowley & Kaufman, 1966; Lin, Tseng, Lin, Hsu & Hung,

2014; Stankiewicz & Mowry, 1997.(

בעת לאורך השנים קיימים מגוון תיאורים של אופן ביצוע הבדיקה. באשר לאופן הביצוע,

יש למקם את ידית הקולן ולאחר מכן הקולן על גוף קשיח, מקישים את ,Weberמבדק ביצוע

במרכז המצח ולהצמידו בחוזקה, אך יש גם מי שמצמידים אותו מעל השפה העליונה, במרכז

,.Behn et al., 2007; Lin et alאו בצמוד לשיניים החותכות העליונות ( הקרקפת, לגשר האף

2014; Sheehy, Gardner & Hambley,1971; Shuman, Halpin, Rauch & Telian, 2013;

Wallhagen, Pettengill & Whiteside, 2006 הוא שומע את הצליל טוב היכן). הנבדק נשאל

אם הצליל נוטה לאוזן שהנבדק מדווח עליה כ"טובה" זה יותר: מימין, משמאל או במרכז הראש.

באוזן הנגדית. במידה והצליל נשמע טוב יותר מהאוזן אותה עצבית- תחושתיתמעיד על לקות

הנבדק מתאר כגרועה יותר, אזי זה מעיד על לקות הולכתית באותה האוזן. במידה והשמיעה

.)Rauch, 2008( ניו או במרכז הראשסימטרית הנבדק ידווח שהוא שומע את הצליל בשתי אוז

באמצעות , )Rubinstein & Klein, 1957גם באופן מכויל ( Weberמבדק ניתן לבצע את

לאחר ביצוע בדיקת השמיעה ממקמים את המתנד במרכז המצח מתנד הולכת העצם באודיומטר.

10בעוצמה של יש לתת גירוי הרץ. 4000-ו 2000, 1000, 500ובודקים את סף הנבדק לתדרים

דציבל מעל עוצמת הסף בכל בתדר (ובלבד שהעוצמה הניתנת אינה נמוכה מהסף של אחת

לפי ידיעת המחבר, עם זאת, שומע את הצליל. מהיכןעל הנבדק לדווח ו) בהולכת עצם האוזניים

באופן ביצועו. על אף שיש מכונים בארץ המבצעים את המבדק באופן שגרתי, אין ביניהם אחידות

D, כאשר W=(G+D)- g) לאודיוגרמה: Wהתאמת תגובת הנבדק (את ימת נוסחה המנבאת קי

עצם של האוזן עם -פער הולכת אוירמסמן את G, עצם של האוזנייםההפרש בין ספי הולכת הוא ה

עצם של האוזן עם סף הולכת העצם -פער הולכת אוירהוא g- ו סף הולכת העצם הנמוך יותר

. יותר טוב העצם הולכת סף בה באוזן הצליל את ימקם הנבדק, חיובית התוצאהאם יותר.הגבוה

ימקם הנבדק, 0-ל שווה ההפרש אם. הנגדי בצד הצליל את ימקם הנבדק, שלילית התוצאה אם

.ראשו במרכז הצליל את

לאחר הקשה של הקולן על גוף קשיח, זרועות הקולן מקורבות ,Rinneמבדק באשר ל

ידית האחיזה של הקולן מוצמדת בחוזקה לגולגולת ,ולאחר מכן השמע החיצונית לפתח תעלת

מומלץ. במידה והנבדק מרכיב משקפיים )Rauch, 2008( (עצם המסטואיד) מאחורי האפרכסת


קיימות שתי שיטות ,). כיוםSheehy et al., 1971להסירם לשם העברת הצליל באופן מקסימלי (

,Bagai, Thavendiranathan & Detsky, 2006; Browning & Swanלביצוע הבדיקה (

מתי שמע את הצליל חזק לומרהנבדק מתבקש , בההראשונה מכונה "טכניקת העוצמה" .)1998

השנייה מכונה השיטה או בצמוד לעצם המסטואיד). תעלת השמע החיצוניתיותר (בפתח

הולכת מודדים את פרק הזמן עד שהנבדק מפסיק לשמוע את הצליל דרך ובה "טכניקת הסף"

ואז הוא נשאל אם הוא ממשיך לשמוע תעלת השמע החיצוניתמסיטים את הקולן לפתח - עצם

מרגע השמעת הצליל עד שהנבדק החולףזמן ה את פרקאת הצליל. כאמור, במקור הוצע למדוד

"טכניקת העוצמה" כי ). קיים דיווח Bickerton & Barr, 1987פסיק לשמוע את הצליל (המדווח ש

נראה ו) Browning & Swan, 1998כניקת הסף" אך לא מפורטים מדדים כמותיים (יעילה מ"ט

,שבמרבית המקומות משתמשים בטכניקת העוצמה. כשהצליל נשמע חזק יותר דרך הולכת אויר

הצליל נשמע טוב כשחיובי), ואילו Rinne( עצבית-תחושתיתהדבר מעיד על אוזן תקינה או לקות

את מגדירשלילי). במידה והנבדק Rinneעיד על ליקוי הולכתי (יותר דרך הולכת עצם הדבר מ

) או Chole & Cook, 1988; Crowley & Kaufman, 1966העוצמה כזהה בשני האופנים (

מוגדרת ), תגובתוBurkey, Lippy, Schuring & Rizer, 1998שתגובתו אינה עקבית (

רק לאחר ביצוע מבדק Rinne ). יש המנחים לבצע מבדקequivocal responseכ"ספקנית" (

Weber, ) ובתנאי שהנבדק לא מיקם את הגירוי במרכז הראשFlint et al., 2014.(

לאורך השנים המובילים לכך שהם מצויים בשימוש שכיחלמבדקים אלה מספר יתרונות

היכרות גבוהה בקרב בעלי המקצוע, קלות הביצוע עלות נמוכה, זמן בדיקה קצר, ובכלל זאת,

אינם מצריכים חדר אטום. יחד עם זאת, יש לזכור שהמבדקים בוחנים תדרים בדה כי הםוהעו

נמוכים בלבד, הם אינם מכוילים (אין שליטה/ בקרה על עוצמת הצליל) ואמינותם לוקה בחסר כפי

שיתואר בהמשך.

, Rinne-ו Weberעל אף שהמאמר הנוכחי יתמקד בשני מבדקי הקולנים השכיחים

ה). להלן תיאור של ארבעHinchcliffe, 1987ם עוד מגוון מבדקים נוספים (בספרות מתוארי

):1971( ועמיתים Sheehyבמאמרם של המתואריםנוספים מוכרים מבדקי קולנים

שוואבך" מבדק) "Schwabach( - יכולת את להשוות נועד. 1885 בשנתלראשונה תואר

זה ש ברגעו, הנבדק של למסטואיד הקולן את מצמידים. הבודק של לזו הנבדק של שמיעתו

. הבודק של למסטואידבמהרה הקולן את מצמידים הצליל את לשמוע פסיקה כי מדווח

.בודקהתוצאות המבדק מהוות אינדיקציה ליכולת השמיעה של הנבדק ביחס לזו של

בינג" מבדק) "Bing( - לקו או למסטואיד הקולן את מצמידים. 1891 בשנתלראשונה תואר

עור על לחץ גרימת ללא( בעדינות תעלת השמע החיצונית פתח את אוטמים. הפנים אמצע

או העוצמה תחושת את הגבירה והפעולה במידה. לתעלה הטרגוס הצמדת על ידי) התוף

לקות או תקינה שמיעה על מצביע זה ,הנגדית לאוזן הצליל העברת של לתחושה גרמה


תחושת על זו לפעולה השפעה ואין במידה. )חיובית תוצאה( אוזן באותה עצבית-תחושתית

).שלילית תוצאה( אוזן באותה גדולה הולכתית לקות על מצביע זה, הצליל של השמיעה

ילה'ג" מבדק) "Gelle( - את מצמידים. מאוטוסקלרוזיס כתוצאה הולכתית לקות לאבחן נועד

פוליצר אגס( וחמפ באמצעות התוף עור על רהאווי לחץ את ומעלים המסטואיד לעצם הקולן

על זאת שמבצעים מי גם יש. תעלת השמע החיצונית לפתח המכוון) פנאומטי אוטוסקופ או

חש והנבדק במידה. מפוח בהעדר" בינג" במבדק שמתבצע כפי ושחרורו הטרגוס הצמדת ידי

מחוברים השמע עצמימי ושרשרת התוף עור בו מצב על מצביע זה ,בעוצמה שינוי

של הסתיידות או נתק על מצביע זה ,בעוצמה שינוי חש אינו בדקהנ כאשר. ומתנועעים

השמע. עצמימי

לואיס" קמבד) "Lewis( - הארכובה של קיבוע לבדוק נועד ,1925 בשנתלראשונה תוארש

לעצם הקולן את מצמידיםבביצוע המבדק ". ילה'ג" מבדק עם בשילוב לבצעו ומומלץ

את מצמידים עצם הולכת דרך הקולן את יותר עשומ שאינו מדווח הנבדקר שאכו ,המסטואיד

קיבוע במקרים של. תעלת השמע החיצונית פתח את באמצעותו וסוגרים לטרגוס הקולן בסיס

כןמצופה שהוא המצבים ביתרואילו ), חיובית תוצאה( הצליל ישמע לאהנבדק ,הארכובה של

). שלילית תוצאה( הצליל את ישמע

שיטה

-ו PubMedבוצעה סקירה ספרותית דרך , בחקר הנוכחיאנליזה -אמטאת העל מנת לבצע

Google Scholar :באמצעות שילוב צירופים מתוך מילות החיפוש הבאותWeber, Rinne,

tuning fork, hearing, accuracy המאמרים. נכללו מאמרים בשפה -בכותרות ובתקצירי

ובדיקת שמיעה התנהגותית האנגלית בלבד אשר בוצעה בהם לפחות בדיקת קולנים אחת

הכוללת תדרים בהולכת אויר ועצם כרפרנס. לא הוכללו מחקרים שלא הוגדר בהם מהי לקות

מאחר ,המבוצעים עם מיסוך Rinneשמיעה ו/או ליקוי הולכתי. לא הוכנסו נתונים של מבדקי

false-ו false positiveתכנות לשגיאות מסוג הושיטה זו אינה שכיחה בארץ (דבר המעלה

negative חיפוש לא הוגבל בשנים. ה). טווח


תוצאות

זה . מחקרים אלו שונים מאוד 1966-2013בסקירה זו נכללו שבעה מאמרים שפורסמו בשנים

הם ,באופן ביצוע המחקר ולכן לא ניתן לאחד אותם ואף קשה להשוות ביניהם. כך למשלמזה

יקה, גיל המדגם, סוג לקות השמיעה, אופן כגון: תדר הבד ,משתניםמגוון בזה מזה נבדלים

כאמור לעיל, למרות שמקובל לבצע את עצם בלקות השמיעה ועוד.-ההגדרה של פער הולכת אויר

יחדיו, לא נמצאה בספרות התייחסות מחקרית ליעילותם ככלי אבחוני על Weber- ו Rinneמבדקי

.1את פרטי המאמרים ניתן לראות בטבלה סמך הפענוח המשותף.


הספרותית בסקירה שהוכללו המאמרים ריכוז: 1 טבלה

Rinne שם המאמר(N)

Weber (N)

Tuning Fork Testing in Sudden Sensorineural Hearing Loss (SSNHL) /Shuman et al. (2013)

250 SSNHL

Accuracy of the weber and rinne tuning fork test in evaluation of children with otitis media and effusion (OME)/ Behn et al. (2007)

סימטרי -מתוכם נוזלים דו"צ אך לא ידוע אם א 30*

58 OME

58 OME

*

Sensitivity and specifity of Rinne tuning fork test/ Browning and Swan (1998)

132

Clinical utility of the 512 hz tuning fork test/ Burkey et al. (1998) 1000

The Rinne Test for Conductive Deafness: a critical reappraisal/ Chole and Cook (1988)

יחסות לגיל הנבדקיםיאין הת*

)200 אוזניים)

The Rinne tuning fork test/ Crowley and Kaufman (1966)

ית *לכולם לקות הולכת


A new modification of the Rinne test/ Jhonston (1992) 62


* N אלא אם צוין אחרת. יש לזכור שמבדק ר הנבדקים ולא את מספר האוזנייםמייצג את מספ

Weber מתייחס לשתי האוזניים יחד ומבדקRinne .לכל אוזן בנפרד

Rinneמבדק

עבור ,נבדקים). אלמלא מצוין אחרת Rinne )N≈1429בדקו את יעילות מבדק שישה מחקרים

נבדקה מכסה חלקית המבדק, מבדק זה נבדקו שתי האוזניים. עבור בחינת סגוליות ורגישות

מכמות האוזניים בהתאם לקיום או שלילת רכיב הולכתי בה. במגוון מצבי בדיקה ייתכן ולאוזן

הנבדק על ידיתפס יעצם טובים מהאוזן הנבדקת ואז הצליל יכול לה הנגדית ספי הולכת אויר ו/או


יעילות ש , סביר להניחמיסוך לאוזן הנגדיתהיה ניתן אילובאמצעות האוזן הנגדית. עקב כך,

, אולם יש לציין כי שיטה זו אינה שכיחה בארץ.גבוהה יותר ההייתהבדיקה

אין ליקוי ר שאכ ,כלומר אוד.מגבוהה כ בקרב מבוגרים הנמצא Rinneסגוליות מבדק

נעה הרץ 256שימוש בקולן בתדר רמת הסגוליות בהבדיקה כמעט שאינה מראה אחרת. ,הולכתי

1.0-ל 0.92בין ) וBrowning & Swan, 1998( 1.0-) לChole & Cook, 1988( 0.714 בין

;Chole & Cook,Burkey et al., 1998Browning & Swan, 1998 ; ;1988הרץ ( 512בתדר

Johnston, 1992(.

בקרב נמצאה כנמוכה יותר רגישות הבדיקה, כלומר זיהוי רכיב הולכתי כשהוא קיים,

בהתייחס לטבלה . 2, כפי שמוצג בטבלה במדד זהבין המחקרים גבוהה שונות ונראתהמבוגרים

ים כיהרלוונטילזכור את מגבלות ההשוואה שהוצגו קודם. ניתן לומר על פי המחקרים זו, יש

30עצם של -יעילות (רגישות וסגוליות) המבדק גבוהה מאוד עבור ליקוי שמיעה עם פער אויר

הרץ. לא ניתן לקבוע מצב בו 512דציבל ומעלה בתדר 35הרץ ופער של 256דציבל בתדר

הרץ, עקב חוסר התאמה משמעותי בין נתוני 2048-ו 1024יעילות הבדיקה גבוהה עבור התדרים

המחקרים.

עולה כשמחשיבים תגובות ספקניות Rinneרגישות מבדק כי מדגישההספרות נוסף, ב

)equivocal responses כאל תשובות שליליות. במחקרם של (Chole and Cook (1988) כל

) הרץ, הצביעו על ליקוי N=6( 2048-ו), N=11 ,(1024 )N=12( 512התגובות מסוג זה בתדרים:

) כלל אוזניים בעלות רכיב הולכתי. במדגם אחר של 86.5%המדגם (הולכתי. יש לציין שמרבית

מהתשובות 87.5%הרץ, 512עם קולן בתדר מתוכן בעלות רכיב הולכתי) 201( אוזניים 2000

נראה שתשובה ועל כן ) Burkey et al., 1998הספקניות התקבלו מאוזנים בעלות ליקוי הולכתי (

עצם -לכתי. מענה זה אינו אופייני בהכרח לפער הולכת אוירלאפיון ליקוי הו אינדוקטיביתזו אכן

, 512קטן כפי שניתן בטעות לחשוב, שכן, במחקר הראשון נמצא שהפער הממוצע בתדרים

דציבל בכל אחד מהם. גם במחקר אחר שבדק רק אוזניים בעלות 35- עמד על כ 2048, 1024

,דציבל 20עצם של -ר הולכת אויררכיב הולכתי, נראה שתשובות מסוג זה התקבלו רק החל מפע

מספר חוקרים המליצו לאור זאת,). (Crowley & Kaufman, 1966דציבל 25ב בפער של וולר

עם ). Burkey et al., 1998לשם העלאת הרגישות (, להתייחס לתשובות מסוג זה כאל שליליות

) N=8( 63%הרץ, כיוון שרק אצל 256קיימת הסתייגות מהכללת הצעה זאת לתדר זאת,

עצם -התברר ליקוי הולכתי ופער הולכת אוירבתדר זה תשובה ספקנית ניתנה מהמקרים בהם

).Chole & Cook, 1988דציבל בלבד עם שונות גדולה ( 15היה בממוצע


הבל

ט

2 :

תשו

גיר

דק

מב

Rin

ne

* ם.

נישו

הם

ריתד

הי

לפה

ינ ר

תיק

בדת

שוגי

ר

ל כל

ר ק

חמ

ה .

חיוכ

הנר

מא

מה

ר חב

מי

ידל

עף

גרמ

ו ק

סהו

ה בל

ט ב

תשו

גיהר

י ונ

תנ

264

א

לם,

נייוז

אי.

חוכ

הנר

מא

מה

ר חב

מדי

ל י ע

םפי

גרה

מקו

סהו

ה בל

ט ב

תשו

גיהר

ני תו

נ**

ת. שו

גיהר

ה שב

חותן

מו כ

פיל

שעתי

לכהו

ב כי

רת

לובע

כן תו

מה

מ כ

ועיד

ל ול

הכם

דגמ

ל ע

סס

בומ

***

201

ה

ב כי

רת

לובע

ם ניי

וזא

חי.וכ

הנר

מא

מה

ר חב

מדי

ל י ע

ללמ

המ

קו ס

הוה

בלט

בת

שוגי

הרני

תו נ

****

י. ת

לכו


עמד בקריטריונים של ובקרב ילדים Rinneמבדק בחן את יעילות שהמחקר היחיד

Behn(שנים) 5.8ממוצע (גיל 11רחב החל משנתיים עד , ביצע זאת בטווח גיל הנוכחימאמר ה

et al., 2007 .(דציבל ומעלה בתדר 20עצם של -עבור זיהוי פער אויר ממצאי מאמר זה העלו כי

הרץ הרגישות 512עבור תדר .0.58 על והסגוליות 0.81 עמדה על המבדק רגישות ,הרץ 256

.0.84והסגוליות 0.59 ההיית

ם נוספים שנמצאו כמשפיעים על רגישות המבדק. הראשון הוא זהות קיימים מספר היבטי

כשהיא 20%-הסקירה הספרותית מראה שרגישות הבדיקה עולה בכהגורם המבצע אותה.

המיומנים בביצועה לעומת עמיתים למקצוע שאינם מיומנים אף, אוזן וגרוןרופאי על ידימבוצעת

ניתן להעלות את עוצמת הביצוע, כאשר נמצא כי היבט נוסף הוא ). Burkey et al., 1998בה (

10-עצם הגדול מ-) עבור זיהוי פער הולכת אויר0.729-ל 0.529-(מ 20%-רגישות הבדיקה ב

ניוטון) אך זה פוגע מעט בערך 23.52דציבל כאשר מרטיטים את הקולן באופן חזק במיוחד (

.(Johnston, 1992) 0.933-ל 1.0-הסגוליות מ

על פי סקירה ספרותית נרחבת ן כי על אף יתרונות המבדק שתוארו לעיל, לבסוף, יש לציי

)Bagai et al., 2006 מבדק ) נמצא שיעילותRinne נמוכה, ועבור סינון ראשוני לאבחון לקות

) אשר 1שמיעה עדיף להתרשם מהשמיעה על סמך מבדק לחישה (אופן ביצועו מתואר בנספח

יותר.יעיל נמצא כ

Weberמבדק

שנקבעו ) ועמדו בקריטריונים=Weber )308Nמחקרים בלבד בדקו את יעילות מבדק שני

- תחושתיתמבוגרים עם ירידת שמיעה 250מדגם של המחקר הראשון כלל .בסקירה הנוכחית

מהנבדקים הצליחו למקם את הצליל. רגישותו 79%רק . מתוך המדגם,(פתאומית) עצבית

, אך כאשר מנפים את הנבדקים שלא 0.78היא הרץ 512הכללית של המבדק לקולן בתדר

Shuman et( 0.99-הצליחו למקם את הצליל או שמיקמו אותו במרכז, רגישות המבדק עולה ל

al., 2013.(

-כאשר ידוע בוודאות שרק ל N=58(שנים 11ילדים בני שנתיים עד המחקר השני בדק

לא נמצא קשר בין גודל . במחקר זההסימטרי) עם נוזלים באוזן תיכונ-קיים ליקוי הולכתי א 28

Behn etהרץ ( 512-ו 256הנבדק בשני התדרים על ידיעצם לבין מיקום הצליל -פער הולכת אויר

al., 2007500עצם כממוצע בין התדרים -). יש לציין שהחוקרים הגדירו את פער הולכת אויר-

הרץ באודיומטר. 250הרץ, אך לא בדקו את תדר 4000


Stankiewicz( להלן יובא מחקר, המחקרים שעמדו בקריטריונים הנדרשיםלאור מיעוט

& Mowry, 1997 מהי לקות שמיעה, מהי לקות בו ) שלא עמד בקריטריונים מכיוון שלא הוגדרה

סגוליות הבדיקה, כלומר זיהוי מיקום הצליל זה, המדגם. לפי מחקר תאוכלוסייהולכתית ומה גיל

-הרץ ו 512בתדר 0.62הרץ, 256בתדר 0.7היא בינונית: ,הבמרכז הראש כשאין לקות שמיע

). רגישות הבדיקה (מיקום צליל מהאוזן הטובה) עבור איתור לקות N=50הרץ ( 1024בתדר 0.6

-הרץ ו 512בתדר 0.58הרץ, 256בתדר 0.43בינונית: כ נמצאהצידית -חד עצבית-תחושתית

בדיקה (מיקום צליל מהאוזן הלקויה) עבור רגישות הלבסוף, ). N=12הרץ ( 1024בתדר 0.67

-הרץ ו 512בתדר 0.54הרץ, 256בתדר 0.43נמוכה: נמצאה כצידית -איתור לקות הולכתית חד

באומדן גס כשליש מהתגובות במדד הרגישות היו כי לציין יש). N=28הרץ ( 1024בתדר 0.46

.ההשניילמרכז הראש ולא רק לאוזן

מכויל המבוצע באמצעות אודיומטר. Weberרי לגבי מבדק , לא נמצא מידע אמפילבסוף

), לא עמד Rubinstein & Klein, 1957המחקר שהציג את נוסחת חיזוי תגובת הנבדק (

) לא נכללו בניתוח 250מתוך 150( בו מרבית הנבדקיםו הנוכחימאמר הבקריטריונים של

נאמנה את תגובת הנבדק, ניבאה התוצאות הנוסחהמ 83%-התוצאות ממגוון סיבות שונות. ב

, בהרבה הנוכחי לפי ידיעת מחבר המאמר ללא ניתוח של התגובות בהתאם לכל תדר בנפרד.

מכונים מנחים לאמוד את תגובת הנבדק ביחס לאודיוגרמה בהתאם לנוסחת חיזוי הנבדק, ללא

רו מציינים שבח )Rubinstein & Klein, 1957(תלות באפיון הלקות, למרות שמחברי המאמר

להוציא מהמחקר נבדקים שמבנה גולגולתם אינו סימטרי ונורמלי מבחינה אנטומית. לפי חישוב

עצבית כשוות ערך למידת -זה, בלקות דו"צ מעורבת, יש לאמוד את מידת הלקות התחושתית

- ו Blakleyמאמרם של הרכיב ההולכתי, ולחשב הפרשים בכדי להעריך את מיקום הצליל.

Siddique )1999 (יחסת להבדלים בהעברת יולא מת מדי פשטניתהיא תפיסה זו מדועסביר מ

מידת העברת גל כך לדוגמה, גלי הקול בין ליקויים הולכתיים שונים ובהתאם לתדרים השונים.

נראה שאין כל הקול במצב של הסתיידות עצמימי שמע, שונה מאשר נוזלים, דלקת או אטרזיה.

במקרים בהם יש שינוי אנטומי בגולגולת, בין אם מולד כמו תיקוף מחקרי או תאורטי לבדיקה זו

אטרזיה או נרכש כמו ניתוח.

סיכום

סקירת הספרות הנוכחית מעלה תמונה מורכבת לגבי מידת ביסוסם המחקרי של מבדקי הקולנים

Weber ו-Rinne . מחקרים , בדקו את יעילות המבדקיםבודדים בלבד שמחקרים שנמצאולא רק

אופן ביצועם שונה מאוד אחד מהשני. כל אלו כן, ו במגוון רחב של מגבלות מתודולוגיות אלו לוקים


עיקרי יובאו , להלן אמפיריות אודות יעילות המבדקים. למרות זאתמקשים על הסקת מסקנות

. שעלו בסקירה הממצאים

256גבוהה מאוד בתדרים נמצאה כסגוליות הבדיקה בקרב מבוגרים ,Rinne מבדק לגבי

רגישות הבדיקה בין המחקרים השונים וניתן לומר נמצאה שונות רבה ב ,הרץ. לעומת זאת 512-ו

דציבל ומעלה עבור תדר 30עצם של -מגיע לערכים גבוהים רק החל מפער הולכת אויר שמדד זה

לא ניתן לקבוע מצב בו יעילות בנוסף, הרץ. 512דציבל ומעלה עבור תדר 35-הרץ דציבל ו 256

הרץ, עקב חוסר התאמה משמעותי בין נתוני 2048-ו 1024והה עבור התדרים הבדיקה גב

המחקרים. יעילות הבדיקה (התייחסות לרגישות וסגוליות יחדיו) נמוכה יותר בקרב ילדים

הרץ, עולה 2048-ו 1024, 512בתדרים: Rinneשאובחנו עם נוזלים באוזניים. רגישות מבדק

יחסות זאת גם לתדר יאין להכליל התאולם ,שובות שליליותכשמחשיבים תגובות ספקניות כאל ת

המיומנים אף אוזן גרוןרופאי על ידיהרץ. בנוסף, רגישות הבדיקה עולה כשהיא מבוצעת 256

בביצועה לעומת עמיתים למקצוע שאינם מיומנים בה וגם כאשר מרטיטים את הקולן באופן חזק

במיוחד (אך זה פוגע מעט בערך הסגוליות).

, בסדר גודל קטן ובמבנה שונה ואשר בדקו את יעילות בודדים נמצאו מחקרים Weber מבדק גביל

צידי -יעילותו אינה מספיק מתוקפת מחקרית. רגישותו לאבחן ליקוי חד ,אחד מהשני ועל כן

אך עבור ליקוי הולכתי או מעורב יעילותו מוטלת בספק. גם מידע ,טובה הינה עצבי-חושתית

מעלה את אמינותו. אינומנגנון על פיו הוא פועל תאורטי באשר ל

מסקנות

משמש בעיקר רופאי אף, אוזן וגרון והמשרת ,עולםברץ וכלי אבחוני שכיח באמבדקי קולנים הינם

למרות זאת, נראה כי הביסוס המחקרי של יעילותם של החלטות רפואיות. באופן תדיר לקבלת

יעילים אלומבדקים , לוקה בחסר. Weber- וה Rinne -ביותר, ה שכיחיםהמבדקי הקולנים שני

, עוסקת בהם. מכאןמיעוט הספרות המחקרית הבין היתר, בשל ,בלבד מקרים מסוימיםב

חשיבותה של בדיקת שמיעה התנהגותית מלאה עולה לאין שעור עבור קבלת החלטות רפואיות. ש

OAE- OtoAcousticם (גם בבדיקת הדים קוכלארי רלהיעזבמידה ויש מגבלה בהשגתה, רצוי

Emissions .ן שמיעה אוניברסאלי אצל משמשת ככלי סינובדיקה זו, ה) כאמצעי סינון ראשוני

כאשר נאלצים להשתמש במבדקי .מהירה וכמעט שלא מצריכה שיתוף פעולה מצד הנבדקילודים,

קולנים חשוב לזכור את מגבלותיהם, בעיקר בנוכחות רכיב הולכתי.


מקורות

Bagai, A., Thavendiranathan, P., & Detsky, A. S. (2006). Does this patient have

hearing impairment? Jama, 295(4), 416-428.

Behn, A., Westerberg, B. D., Zhang, H., Riding, K. H., Ludemann, J. P., & Kozak,

F. K. (2007). Accuracy of the Weber and Rinne tuning fork tests in

evaluation of children with otitis media with effusion. Journal of

Otolaryngology,36(4), 197-202.

Bickerton, R. C., & Barr, G. S. (1987). The origin of the tuning fork. Journal of the

Royal Society of Medicine, 80(12), 771.

Blakley, B. W., & Siddique, S. (1999). A qualitative explanation of the Weber

test. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 120(1), 1-4.

Boatman, D. F., Miglioretti, D. L., Eberwein, C., Alidoost, M., & Reich, S. G.

(2007). How accurate are bedside hearing tests? Neurology, 68(16), 1311-

1314.

Browning, G. G., & Swan, I. R. (1988). Sensitivity and specificity of Rinne tuning

fork test. BMJ: British Medical Journal, 297(6660), 1381.

Burkey, J. M., Lippy, W. H., Schuring, A. G., & Rizer, F. M. (1998). Clinical utility

of the 512-Hz Rinne tuning fork test. Otology & Neurotology, 19(1), 59-62.

Chole, R. A., & Cook, G. B. (1988). The Rinne test for conductive deafness: a

critical reappraisal. Archives of Otolaryngology–Head & Neck

Surgery, 114(4), 399-403.

Crowley, H., & Kaufman, R. S. (1966). The Rinne tuning fork test. Archives of

otolaryngology, 84(4), 406-408.

Feldmann, H. (1997). History of the tuning fork. I: Invention of the tuning fork, its

course in music and natural sciences. Pictures from the history of

otorhinolaryngology, presented by instruments from the collection of the

Ingolstadt German Medical History Museum. Laryngo-rhino-otologie, 76(2),

116-122. Flint, P. W., Haughey, B. H., Robbins, K. T., Thomas, J. R., Niparko, J. K., Lund,

V. J., & Lesperance, M. M. (2014). Cummings otolaryngology-head and

neck surgery. Elsevier Health Sciences.

Hinchcliffe, R. (1987). The clinical examination of aural function. Adult Audiology

II. Scott-Brown’s Otolaryngology. 5th ed. London: Butterworths, 203-44.


Johnston, D. F. (1992). A new modification of the Rinne test. Clinical

Otolaryngology & Allied Sciences, 17(4), 322-326.

Lin, C. J., Tseng, T. M., Lin, C. H., Hsu, H. T., & Hung, S. H. (2014). Enhancing

the Sensitivity for Rinne Test through Tuning Fork Modifications. Journal of

International Advanced Otology, 10(1), 1-4.

Rauch, S. D. (2008). Idiopathic sudden sensorineural hearing loss. New England

Journal of Medicine, 359(8), 833-840.

Rubinstein, M., & Klein, L. (1957). The Weber Test: Its Significance in Assessing

the True Value of Bone Conduction. Acta Oto-laryngologica, 48(3), 266-

275.

Sheehy, J. L., Gardner, G., & Hambley, W. M. (1971). Tuning fork tests in modern

otology. Archives of Otolaryngology, 94(2), 132-138.

Shuman, A. G., Li, X., Halpin, C. F., Rauch, S. D., & Telian, S. A. (2013). Tuning

fork testing in sudden sensorineural hearing loss. JAMA internal

medicine, 173(8), 706-707.

Stankiewicz, J. A., & Mowry, H. J. (1979). Clinical accuracy of tuning fork

tests. The Laryngoscope, 89(12), 1956-1963.

Wallhagen, M. I., Pettengill, E., & Whiteside, M. (2006). Sensory impairment in

older adults: Part 1: Hearing loss. AJN The American Journal of

Nursing, 106(10), 40-48.


1נספח

ס"מ מאחורי שדה הראייה של 60על הבודק לעמוד -)Bagai et al., 2006מבדק לחישה (

תעלת השמע החיצוניתב זה עליו ללחוש בעודו אוטם ומשפשף באמצעות אצבעו את הנבדק. במצ

של האוזן שאינה נבדקת. חשוב לשפשף מאחר ואטימה לכשעצמה אינה מהווה מיסוך מספק. על

, 5אותיות ומספרים (למשל 3הבודק לשאוף שאיפה עמוקה, לנשוף ואז ללחוש רצף רנדומלי של

B ,6 בקול רם עם מספר פשוט, ןניסיוהבין את המטלה מומלץ לבצע ). בכדי לוודא שהנבדק

. 99למשל

נבדקים עם שמיעה תקינה יחזרו בהצלחה על כל הרצף. אם הם חוזרים באופן שגוי או לא חוזרים

מאפקט עלהימנכלל, יש לחזור על כך עם רצף שונה. חשוב להשתמש ברצף שונה כל פעם בכדי

רצפים נכונה זה נחשב שעבר את 6מתוך 3ר על לפחות של למידה. כשהנבדק מצליח לחזו

מבדק הסינון. יש לבדוק את האוזן הנגדית באופן דומה באמצעות רצפים שונים של אותיות

ומספרים.

86

תקצירים באנגלית

87

Feeding people with advanced dementia: a literature review

Irena Pinkhusovsky1,2, Oshrat Sella-Weiss1,3,4

1Department of Communication Disorders, University of Haifa 2Department of Audiology and Speech, Rambam Health Care Campus 3Department of Communication Disorders, Ono Academic Collage 4Communication Disorders Rehabilitation Department, Loewenstein Rehabilitation Hospital

Abstract

Advanced dementia (AD) is a medical term that refers to an acquired

neurocognitive disorder, which affects cognitive function and independence in

daily living. The prevalence of AD increases with age and it is considered a

terminal illness with short life expectancy. Eating and swallowing abilities are

some of the functions that are affected by the disorder and continuously

deteriorate with the disorder progression. Concurrently, weight loss, dehydration,

pneumonia and pressure sores may also appear, however even adequate

nutrition may not resolve them. Managing eating and swallowing difficulties of

people with AD usually involves compensatory strategies that do not require

patients' cooperation. There are two common feeding methods: (1) utilizing a

feeding tube or (2) hand feeding that includes an emphasis of correct feeding

techniques, food selection and texture modification. Selecting a feeding method is

a complex issue, as each method has advantages and disadvantages. In addition,

patients with AD are not usually involved in decision making, since their cognitive

condition does not allow them to participate in the discussion. The discussion

becomes further complicated due to additional factors, including personal values

as well as social, cultural, economic and religious influences of the team members

that are involved in the process. In some cultures, there is a moral imperative to

feed a person, since food is perceived as treatment and care. All of these factors

may influence the accepted decision.

88

Communication and language skills in Huntington's Disease

Stav Naor1,2, Netta Sendler2, Lee Frydman2, Dina Shpunt1, Alona Gad1, Adi Ezra1, Judith

Knaani1, Ahinoam Socher1, Tanya Gurevich1,3, Yael Manor1,2 1Movement Disorders Unit, Dept of Neurology, Tel-Aviv Sourasky Medical Center 2Ono Academic College, Faculty of Health Professions, Communication Sciences and Disorders Department, Kiryat Ono

3Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University

Abstract

Objective: To characterize the language and communication abilities of patients

with Huntington's disease (HD) as reflected in tasks involving naming, verbal

fluency, working memory and pragmatics.

Method: The study included 13 HD participants (mean age 48±12) from the

movement disorders unit at Tel Aviv Medical center. All participants underwent

United Huntington’s Disease Rating Scale (UHDRS), Montreal Cognitive

Assessment (MoCA), Naming Test (NT), the Phonemic Fluency (PF) and

Semantic Fluency (SF) subtests and the Auditory Word Matching Span (AWMS)

test. Each session was video recorded and each participant’s pragmatic behavior

was assessed by three judges, according to the Pragmatic Protocol (PP). The

scores were compared to the tests' norms.

Results: Patients with HD had significantly lower tests scores than the tests'

norms. PF scores were significantly lower than SF scores. The pragmatic aspects

were significantly lower than the norm, except for the non-verbal pragmatic

aspects "physical proximity" and "physical contact". The verbal/ paralinguistic/

non-verbal pragmatic aspects that were judged as least appropriate were "topic

change", "vocal quality", and limb movements "respectively. A significant

correlation was found between UHDRS and SF scores and between MoCA and

AWMS scores.

Discussion: Reduced language and communication skills among patients with HD

can be an indication of disease severity and cognitive decline. These findings may

help develop a specific language intervention program.

89

Effect of morphological complexity on verbal working memory

performance in Arabic-speaking children with learning disabilities

Ravit Cohen-Mimran1 and Ahmad Asadia1 1Department of Communication Sciences and Disorders, University of Haifa

Abstract

Objective: The purpose of the present study was to examine the role of

morphology in verbal Working Memory (WM) among native Arabic-speaking

children with learning disabilities.

Method: 30 children aged 12-14 years performed a WM Task, whereby they had

to recall Arabic uninflected words (i.e., base words), inflected words with regular

(possessive) morphology, or inflected words with irregular (broken plural)

morphology. Each of these words was at the end of a sentence (henceforth, target

word). The participants' task was to listen to a series of sentences and then recall

the target words.

Results: Results showed that recall of inflected words was significantly poorer

than uninflected words, and recall of words with regular morphology was

significantly poorer than recall of words with irregular morphology. In addition, the

results from the present study were compared to results of a previous study

(Cohen-Mimran, Adwan-Mansour & Sapir). Children with learning disabilities from

the present study showed significantly poorer performance than the children

without learning disabilities aged 10-12 years from the previous study on the WM

task for all of the target words.

Discussion: One possible explanation for these findings might be that inflected

words are more difficult to recall than uninflected words as they contain an extra

morpheme. In the present study, the extra morpheme carried semantic

information of plural or possessive. Our results support the claim that

morphological decomposing processes of regular inflected words generate an

extra load on the WM. Furthermore, our results are in line with previous studies

that found difficulties in WM among children with learning disabilities. The clinical

implication is that as therapists, we must take into account that even short and

familiar words can be hard to recall if they have morphological complexity.

90

Organizational abilities among kindergarten children: Comparison

between children with developmental delay and typical children

Gila Tubul-Lavy1 and Nirit Lifshitz2

1Department of Communication Sciences and Disorders, Faculty of Health Profession, Ono

Academic College. 2 Department of Occupational Therapy, Faculty of Health Profession, Ono Academic College.

Abstract

Objective: Organizational skills include the planning and implementation of

various activities in the fastest and most efficient way. These skills influence their

functioning. It is known that difficulty in verbal organization impedes children’s

ability to participate optimally in daily activities. However, no functional

assessment currently exists that examines these skills among children with

developmental delay. The goal of the current study was to assess the

organizational skills of children with developmental delay in their natural

environment, and to compare their performance in language based organizational

tasks in comparison to typically developing peers.

Method: Parents and preschool teachers of 15 children in special education

kindergartens completed one of the two versions of the Questionnaire for

Assessing Preschoolers' Organizational Abilities (QAPOA; Lifshitz & Tubul-Lavy,

2015): the version for parents and the version for preschool teachers. The data

were compared to the cut-off scores established through the assessment of 215

typically developing children.

Results: The study's findings revealed that children with developmental delay

scored below the cut off score indicating difficulty in organizational skills in general

and in language-based skills in particular based on the reports of both the

preschool teachers and parents.

Discussion: The findings indicate a lack of efficient organizational skills in this

population. Hence, they highlight the importance of early identification of

difficulties and of implementing intervention programs that focus on improving the

organizational abilities of these children in their natural environment.

91

Tuning Forks Tests: A review of historic development and clinical

efficiency

Michael Finkelstein1

1Kaplan Medical Center

Abstract

Objective: To familiarize the reader to tuning fork tests: their origins, usage and

efficiency.

Method: A literary review was performed via PubMed and Google Scholar using

the following key words: Weber, Rinne, tuning fork, hearing and accuracy; in the

titles and abstracts. Only English language articles were included in the review, in

which at least one tuning fork test and a behavioral hearing test were conducted.

Results: Out of the 6 studies that reviewed the efficiency of the Rinne test

(N=1429), it appeared that the specificity of the test among adults is very high for

frequencies of 256 Hz and 512 Hz. However, the sensitivity of the test varies

greatly between the different studies and it reaches high values only at conductive

hearing loss air-bone gaps of 30 dB and greater. The sensitivity of the test can be

increased by vibrating the tuning fork in a particularly strong manner and by the

test being performed by an experienced doctor. The sensitivity of the Rinne test in

frequencies of: 512 Hz, 1024 Hz and 2048 Hz increases when you consider

equivocal responses as negative.

Only two studies reviewed the efficiency of the Weber test (N=308). Its sensitivity

to diagnose a unilateral sensorineural hearing loss is good; however, for a

conductive or mixed hearing loss, its efficiency is doubtful, particularly due to lack

of empirical data in its regard.

Discussion: As the scarcity of literature with regard to these tests restricts their

efficiency to only certain types of cases, the importance of a full behavioral

hearing test vastly increases when making medical decisions. When tuning fork

tests are nonetheless used, it is important to consider their limitations, in particular

with regard to the presence of a conductive component.

92

בערביתתקצירים

)ملخصات(

93

تفحص مطبوعات: مسائل في تغذية أشخاص ذوي خرف متقدم

4، 3، 1وأوشرات سيالع 2، 1إيرنا بينخوسوفسكي

قسم اضطرابات التواصل، جامعة حيفا 1 معهد السمع والنطق، مستشفى رمبام 2

قسم اضطرابات التواصل، المجمع األكاديمي أونو 3 وحدة إعادة التأهيل الضطرابات التواصل، مستشفى ليفنشتاين 4

ملخص

إدراكيا مكتسبا، يضر -هو مصطلح طبي يصف اضطرابا عصبيا ) Advanced dementia(الخرف المتقدم

يزداد شيوع الخرف المتقدم مع التقدم في السن، وينظر إليه على أنه . باألداء اإلدراكي وباستقاللية األداء اليومي

لضمورية والمتقدمة التي تحدث في كجزء من التغييرات العصبية ا. مرض فتاك يتوقع أال يعيش المصاب به كثيرا

إلى جانب ذلك، قد تظهر . المسالك الدماغية العصبية، تظهر اضطرابات في األكل واالبتالع تتفاقم مع تقدم المرض

صعوبات مرافقة تشكل جزءا طبيعيا من تفاقم المرض، مثل انخفاض وزن الجسم، الجفاف، التهاب الرئتين، وظهور

تتم غالبا . ال تتم تلبية هذه الصعوبات اإلضافية بشكل خاص لدى مالءمة التغذية بأفضل شكل. فىقرحة فراش ال تتعا

مواجهة الصعوبات في األكل واالبتالع، التي تميز المرضى ذوي الخرف المتقدم، عبر مالءمة استراتيجيات لتخطي

مالءمة تغذية بديلة عبر أنبوب تغذية، أو : ة ممكنتانهناك طريقتا تغذي. الصعوبة التي ال تتطلب تعاونا من المريض

.تغذية يدوية تشمل تقنيات لإلطعام الصحيح ومالءمة الطعام، وغيرها

فضال عن ذلك، ال يعود قرار اختيار . هايشكل اختيار إحدى الطريقتين مسألة معقدة، ألن لكل منهما حسناتها وسيئات

لخرف المتقدم، إذ إن حالته اإلدراكية لدى اتخاذ القرار ال تتيح له المشاركة في هذا طريقة التغذية إلى الشخص ذي ا

وأخيرا، كثيرا ما تضاف إلى هذا الجدل دوافع قيمية، اجتماعية، حضارية، اقتصادية، وحتى دينية، ألن . اإلجراء الهام

يمكن أن تؤثر هذه . كعالج، إشراف، واهتمامهناك حضارات فيها فرض أخالقي إلطعام الشخص، ألن الطعام يرى

.العوامل في القرار المتخذ

94

لدى المصابين بداء هنتنغتون) الداللية(وصف القدرات البراغماتية

أخينوعم . ، د1، يهوديت كنعاني1، عدي عزرا1، ألونا جاد1، دانا شفونت2، لي فريدمان2، نيتاع سندلر2، 1ستاف نؤور

2، 1ياعيل منور. ، د3، 1غوربيتشتانيا . ، د1سوحار

وحدة اضطرابات الحركة، قسم طب األعصاب، المركز الطبي تل أبيب1 قسم اضطرابات التواصل، المجمع األكاديمي أونو2

كلية الطب على اسم ساكلر، جامعة تل أبيب3

ملخص

د ومبني، والمقارنة بين القدرات تحديد القدرات البراغماتية للمصابين بداء هنتنغتون عبر تقييم محد :الهدف

. البراغماتية لألشخاص المصابين بداء هنتنغتون وبين تلك التي لألشخاص المعافين

، يعالجون في وحدة )سنة 12±48(معدل العمر (مشتركين مصابين بداء هنتنغتون 10شمل البحث :الطريقة

United Huntington’s: لالختبارات التاليةخضع المفحوصون . اضطرابات الحركة في المركز الطبي تل أبيب

Disease Rating Scale, Montreal Cognitive Assessment اختبار تسمية، اختبار طالقة ،

تم تسجيل كل لقاء مع مفحوص بالصوت وبالفيديو، وقيمت . االستخراج الكالمي، واختبار حفظ تسلسل الكلمات

تمت مقارنة النتائج بالمعايير الخاصة لكل . الثة حكام وفق البروتوكول البراغماتيالمميزات البراغماتية للغة من قبل ث

. اختبار

وجدت . وجدت نتائج االختبارات اللغوية للمصابين بداء هنتنغتون أقل من المعيار وفق الداللة اإلحصائية :النتائج

فين غير ال فات البراغماتية دون المستوى، عدا التصر بين ". التالمس الجسدي"و" االقتراب الجسدي"شفهيين التصر

المؤشرات التي تصف تصرفات كالمية، ضمنية، وغير كالمية، نسبة المفحوصين الذين وصف سلوكهم بالمناسب

. على التوالي" حركة األطراف"، و"جودة الصوت"، "تغيير موضوع المحادثة"كانت األقل في المؤشرات:

. فات براغماتية، كالمية، ضمنية، وغير كالمية، غير مالئمة لمعظم المصابين بداء هنتنغتونمجموعة تصر :نقاش

يمكن أن يساعد استخدام البروتوكول البراغماتي بهدف التقييم المدمج للقدرات البراغماتية للمصابين بداء هنتنغتون

.على تطوير تدخل عالجي فعال

95

العمل الشفهية لدى األوالد ذوي عسر التعلم الناطقين تأثير التركيب المورفولوجي في ذاكرة

بالعربية

1وأحمد أسدية 1رفيت كوهين ميمران

قسم اضطرابات التواصل، جامعة حيفا 1

ملخص

هدف البحث هو فحص تأثير التركيب المورفولوجي في ذاكرة العمل الشفهية لدى األوالد ذوي عسر التعلم :الهدف

.الناطقين بالعربية

عاما، ناطقون بالعربية كلغة أم، تم تشخيصهم كذوي عسر في 14 - 12ولدا في سن 30شارك في البحث :الطريقة

خالل البحث، نفذ األوالد مهام ذاكرة عمل أصغوا فيها . التعلم ويدرسون في صفوف خاصة لذوي العسر في التعلم

، وطلب منهم أن يعيدوا بالتسلسل الكلمة األخيرة في كل )كل سلسلة جمل في 4 -جملتين (إلى سالسل جمل قصيرة

كلمات أساسية غير مركبة مورفولوجيا، كلمات مركبة : شمل االختبار ثالثة أنواع من الكلمات المستهدفة. جملة

). حاالت اعتيادية(صال ، وكلمات مركبة مورفولوجيا تشمل ضميرا مت )حاالت شاذة(مورفولوجيا تشمل جمع تكسير

وجد كذلك أن . تذكر المفحوصون عددا أكبر من الكلمات األساسية مقارنة بتلك المركبة مورفولوجيا :النتائج

من الكلمات التي تحتوي على ضمير متصل ) شاذة(المفحوصين تذكروا عددا أكبر من الكلمات ذات جمع التكسير

-Cohen-Mimran, Adwan(تمت مقارنة نتائج البحث بنتائج بحث سابق إضافة إلى ذلك، ). عادية(

Mansour & Sapir, 2012 .( حصل األوالد ذوو العسر التعلمي في البحث الحالي على درجات أقل بشكل

األوالد مقارنة ب) األساسية، جمع التكسير، والضمير المتصل: لجميع أنواع الكلمات(ملحوظ في اختبار ذاكرة العمل

).من البحث السابق(عاما 12 - 10ذوي النمو السليم الذين يبلغون

فة أصعب للتذكر من الكلمات األساسية، ألنها تحتوي على :نقاش اإليضاح المحتمل للنتائج هو أن الكلمات المصر

تعزز النتائج . أو الملكية في البحث الحالي، حمل المورفيم اإلضافي معلومة معنوية تفيد الجمع. مورفيم إضافي

التخمين أن عمليات التفكيك المورفولوجية للكلمات االعتيادية إلى أساس وإضافات تثقل أكثر على ذاكرة العمل، ما

فضال عن ذلك، تدعم نتائج البحث الحالي أبحاثا وجدت صعوبات في ذاكرة . يؤدي إلى صعوبة شديدة في تذكرها

لنتائج البحث الحالي معنى أثناء التشخيص والعالج، إذ إن على . ي العسر التعلميالعمل لدى المفحوصين ذو

االختصاصي أن يأخذ في الحسبان أنه حتى الكلمات القصيرة والمعروفة يمكن أن يكون تذكرها صعبا إذا كانت

.مركبة مورفولوجيا

96

وبين األوالد التطورد ذوي إعاقة مقارنة بين األوال: القدرات التنظيمية لدى طالب روضة األطفال

االعتياديين

2ونيريت ليفشيتس 1جيال طوبول الفي

األكاديمي أونو ، المجمعقسم اضطرابات التواصل، كلية المواضيع الصحية 1

األكاديمي أونو ، المجمعقسم العالج الوظيفي، كلية المواضيع الصحية 2

ملخص

هذه . ية طريقة التخطيط لنشاطات مختلفة وتنفيذها بأفضل وأسرع طريقة ممكنةتشمل القدرات التنظيم :الخلفية

في مجال اللغة، . القدرات مطلوبة من األوالد والبالغين على حد سواء في جميع مجاالت الحياة، وهي تؤثر في أدائهم

ورغم األهمية . طريقة ممكنة معروف أن صعوبة تنظيم الجمل تعيق الولد عن المشاركة في النشاطات اليومية بأفضل

.الشديدة للقدرات التنظيمية، ال يزال تقييم األداء الذي يفحص هذه القدرات لدى األوالد ذوي إعاقة النمو غير موجود

هدف البحث هو تقييم القدرات التنظيمية لألوالد ذوي إعاقة النمو في البيئة الطبيعية، في مهام القدرات :الهدف

تتم مقارنة ذلك مع القدرات التنظيمية لألوالد الذين . ل عام، ومهام التنظيم على أساس لغوي خصوصاالتنظيمية بشك

. اعتيادي تطورهم

ولدا من روضة تربية خاصة في سن الروضة اإللزامية نموذج 15مأل آباء وأمهات، ومعلمات روضة لـ :الطريقة

بنسخة مالئمة للوالدين ونسخة لمعلمة ) 2015الفي، -وطوبول ليفشيتس " (القدرات التنظيمية لطالب الروضة"

.ولدا ذوي نمو اعتيادي 215تمت مقارنة البيانات بمعطيات تم الحصول عليها عبر تقييم . الروضة

يتبين من نتائج البحث أن األوالد ذوي اإلعاقة في النمو حصلوا على درجات أقل من مستوى األداء في :النتائج

قدرات التنظيمية بشكل عام، وكذلك في المهام ذات المبنى اللغوي، وفق تقييم معلمة الروضة وتقييم الوالدين على حد ال

.سواء

بناء على ذلك، من المهم جدا . النتائج على ضعف هذه المجموعة من حيث القدرات التنظيمية الناجعة تدل هذه: مناقشة

.تحديد الصعوبات باكرا وبناء برنامج تدخل يركز على تحسين القدرات التنظيمية في البيئة الطبيعية للولد

97

سريريةاستطالع التطور التاريخي والنجاعة ال: فحوصات الشوكة الرنانة

1ميخائيل فينكلشتاين مركز السمع في المركز الطبي على اسم كبالن، رحوفوت1

ملخص

Rinneتبحث المقالة في نتائج فحصي الشوكة الرنانة الشائعين في االستخدام السريري اليوم، فحص :الهدف

.، وضمن ذلك أصلهما، طريقة إجرائهما، ونجاعتهماWeberوفحص

: باستخدام كلمات البحث التالية Google Scholarو PubMedالع للمنشورات عبر جرى استط :الطريقة

Weber, Rinne, tuning fork, hearing, accuracy شملت مقاالت . في العناوين وملخصات المقاالت

.باللغة اإلنجليزية فقط والتي جرى فيها فحص شوكة رنانة واحد على األقل وفحص سمع سلوكي

، تبين أن خصوصية البحث بين البالغين )=Rinne )1429Nبين األبحاث الستة التي فحصت نجاعة فحص :النتائج

إلى جانب ذلك، وجد اختالف كبير في مؤشر حساسية ). ذبذبة في الثانية(هرتز 512و 256مرتفعة جدا في ترددي

ى قيم مرتفعة فقط حين تكون في ضعف السمع فجوة الفحص بين األبحاث المختلفة، إذ تبين أن الحساسية تصل إل

عظمي لـ -ديسيبل وما فوق بين التوصيل الهوائي والتوصيل العظمي. هناك فجوة في التوصيل الهوائي 30تصل إلى

يمكن رفع حساسية الفحص عبر إثارة الشوكة الرنانة بشكل قوي جدا وعبر . ديسيبل وما فوق في ضعف السمع 30

، 1024، 512: في ترددات الفحص Rinneحساسية فحص . على يد طبيب ماهر في إجرائهإجراء الفحص

. كردود فعل سلبية) equivocal response(هرتز ترتفع لدى أخذ ردود الفعل غير الواضحة/المترددة 2048و

ف سمع ووجد أنه حساس بما فيه الكفاية لتشخيص ضع). =Weber )308Nفحص بحثان فقط نجاعة فحص

عصبي، لكن بالنسبة لضعف السمع التوصيلي أو المختلط، فإن نجاعته مشكوك فيها، ال سيما - أحادي الجانب حسي

.إثر النقص في المعلومات التجريبية حوله

فحصي الشوكة الرنانة األكثر شيوعا، تحد قلة المواد المنشورة المتعلقة Weberو Rinneرغم كون فحصي :نقاش

يؤكد هذا األمر أهمية فحص السمع السلوكي . ا من نجاعة استخدامهما بحيث تقتصر على حاالت محددة فقطبهم

إضافة إلى ذلك، حين يتم استخدام فحوصات الشوكة الرنانة، يجدر . الكامل كجزء من عملية اتخاذ القرارات الطبية

.تذكر محدوديتها، خاصة في وجود مركب توصيلي

×fi×© ×‚×¨×©×ª 2016...

Documents

Transcript of ×fi×© ×‚×¨×©×ª 2016...