VERKEHRSUNFALLBERICHT3. Verletzte, einschl. Leichtverletzte

nein � ja �

1. Datum des Unfalls Zeit

4. Sachschäden an

anderen Fahrzeugen als anderen Gegenständen alsA und B: nein � ja � Fahrzeugen: nein � ja �

5. Zeugen: Namen, Anschriften, Telefon

2. Plz./Ort

12. UNFALLUMSTÄNDEKreuzen Sie jeweils das entsprechendeFeld an, um die Skizze zu präzisieren.

Nichtzutreffenden Text streichen

� 1 parkte / hielt 1 �

� 2 verließ einen Parkplatz / 2 �öffnete eine Wagentür

� 3 parkte ein 3 �

� 4 verließ einen Parkplatz, 4 �ein privates Grundstück, einen Weg

� 5 begann, in einen Parkplatz, 5 �ein privates Grundstück,einen Weg einzufahren

� 6 fuhr in einen Kreisverkehr 6 �ein

� 7 fuhr in einem Kreisverkehr 7 �

� 8 prallte beim Fahren in der gleichen 8 �Richtung und in der gleichen

Kolonne auf das Heck auf

� 9 fuhr in der gleichen Richtung 9 �und in einer anderen Kolonne

� 10 wechselte die Kolonne 10 �

� 11 überholte 11 �

� 12 bog nach rechts ab 12 �

� 13 bog nach links ab 13 �

� 14 setzte zurück 14 �

� 15 wechselte auf die Gegenfahrbahn 15 �

� 16 kam von rechts 16 �(auf einer Kreuzung)

� 17 hatte ein Vorfahrtszeichen oder 17 �eine rote Ampel missachtet

� Geben Sie die Anzahl �der angekreuzten Felder an

Unbedingt von BEIDEN Fahrern zu unterzeichnenStellt keine Anerkennung der Haftung dar, sondern eine

Feststellung der Identität und der Umstände, die derBeschleunigung der Regulierung dient.

13. Skizze des Unfalls zum Zeitpunkt des Aufpralls 13.Bitte angeben: 1. den Verlauf der Fahrspuren

2. die Fahrtrichtung der Fahrzeuge A, B (durch Pfeile)3. ihre Position zum Zeitpunkt des Aufpralls

4. die Verkehrszeichen · 5. die Straßennamen

FAHRZEUG BFAHRZEUG A6. Versicherungsnehmer/Versicherter (siehe Versicherungsbescheinigung)

NAME

Vorname

Anschrift

Postleitzahl Land

Telefon oder E-Mail

NAME

Vertragsnummer

Nummer der Grünen Karte

Versicherungsbescheinigungoder Grüne Karte gültig vom bis

Geschäftsstelle (Büro oder Makler)

NAME

Anschrift

Land

Telefon oder E-Mail

Sind die Sachschäden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert? nein � ja �

8. Versicherungsunternehmen (siehe Versicherungsbescheinigung)

9. Fahrer (siehe Führerschein)

10. Markieren Sie die ursprüngl.Aufprallstelle am FahrzeugA durch einen Pfeil ➜

11. Sichtbare Schäden am Fahrzeug A

NAME

Vorname

Geburtsdatum

Anschrift

Land

Telefon oder E-Mail

Führerschein-Nr.

Klasse (A, B, ...)

Führerschein gültig bis

14. Eigene Bemerkungen

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15. Unterschriften der Fahrer 15.

7. Fahrzeug

KRAFTFAHRZEUG

Marke, Typ

Amtliches Kennzeichen

Land der Zulassung

ANHÄNGER

Amtliches Kennzeichen

Land der Zulassung

6. Versicherungsnehmer/Versicherter (siehe Versicherungsbescheinigung)

NAME

Vorname

Anschrift

Postleitzahl Land

Telefon oder E-Mail

NAME

Vertragsnummer

Nummer der Grünen Karte

Versicherungsbescheinigungoder Grüne Karte gültig vom bis

Geschäftsstelle (Büro oder Makler)

NAME

Anschrift

Land

Telefon oder E-Mail

Sind die Sachschäden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert? nein � ja �

8. Versicherungsunternehmen (siehe Versicherungsbescheinigung)

9. Fahrer (siehe Führerschein)

NAME

Vorname

Geburtsdatum

Anschrift

Land

Telefon oder E-Mail

Führerschein-Nr.

Klasse (A, B, ...)

Führerschein gültig bis

7. Fahrzeug

KRAFTFAHRZEUG

Marke, Typ

Amtliches Kennzeichen

Land der Zulassung

ANHÄNGER

Amtliches Kennzeichen

Land der Zulassung

10. Markieren Sie die ursprüngl.Aufprallstelle am FahrzeugB durch einen Pfeil ➜

11. Sichtbare Schäden am Fahrzeug B

14. Eigene Bemerkungen

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– Copyright 1972 by C.E.A. –

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