Hemşirelik Bakım Planı

Etkisiz Hava Yolu Temizliği

Tanım

Havayolu açıklığını sağlamak için, solunum

yolundaki tıkanıklıktan dolayı sekresyonları

temizleyememe

Etyoloji

Enerji düzeyinin azalması ve güçsüzlük Etkisiz öksürük Trakebronşial enfeksiyon ve obstriksiyon Koyu balgam Solunum kaslarında zayıflama, Bilinç bozukluğu Oral alımda azalma, yüzeyel göğüs ekspansiyonu Travma

Belirtiler

Anormal solunum sesleri; ronküs, raller, wheezing Solunum hızı ve ritminde değişim Siyanoz Solunum seslerinde azalma Dispne Etkisiz öksürme Ortopne Huzursuzluk Balgamda artma

Beklenen Sonuçlar

Solunum sesleri normal olacak

Solunum hızı (12-20dk), solunum derinliği normal olacak

Öksürük olmayacak

Hipoksi/siyanoz olmayacak

Ateş (36-37) arasında olacak

Nabız normal olacak (60-100dk)

Hasta oksijen gereksinimini azaltmak için gerekli değişikleri

anladığını ifade edecek

Girişimler

Hastanın solunumunu her 4 saatte bir değerlendilir

Her 2 saatte bir hastaya pozisyon verilir

Akciğer expansiyonunu ve ventilasyonu sağlamak

için hastanın uzun süre supine pozisyonda kalması

engellenir. Lateral, prone, fowler poziyonlarının

alması sağlanır

Girişimler

Harcanan enerji düzeyini en aza indirmek ve en uygun pozisyonu kullanarak etkili derin solunum ve öksürük egzersizlerini uygulamak için işbirliği sağlamak

Order edildi ise öksürüğü ve havayolu temizliğini uyarmak için aspirasyon yapmak

Sekresyonların hareketini sağlamak için perküsyon ve vibrasyonla postural drenaj uygulamak

Girişimler

Sekresyonların kolay çıkmasını sağlamak için nemli ortam sağlamak

Kontrendike değilse sıvı alımını artırmak Enfeksiyonu önlemek ve patojenleri

uzaklaştırmak için balgamı çıkarmaya teşvik etmek

Order edildi ise, ekspektoran,bronkodilatöter ve diğer ilaçları uygulamak ve etkinliğini izlemek

Girişimler

Bronkodilatörleri göğüs fizyoterapisinden önce

vermek

Hücrelerin oksijenasyonunu sağlamak için oksijen

vermek

Oksijenasyonu ve ventilasyonu değerlendirmek için

kan gazlarını ve hemoglobin düzeyini izlemek

Girişimler

PaO2 düzeyi normal sınırlarda değilse, havayolu

açıklığını sağalamak ve PaO2’i normal sınırlarda

tutmak için hastayı endotrekeal entübasyona

hazırlamak

Hastanın öğrenme gereksinimlerini

değerlendirmek ve eğitim planlamak

Kaynaklar

Sparks S., Taylor C.M. (2011). Sparks and Taylor's Nursing Diagnosis Reference Manual, LWW; Eighth, North American Edition Edition.

Doenges M.E., Moorhouse F.M., Murr A.C. Nursing Care Plans Guidelines for Individualizing Client Care Across the Life Span, Davis Company, 2010.

Elsevier Care Plan Index http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/archive/Constructor/cpindex.html.