ESTENOSIS MITRAL ESTENOSIS MITRAL

LUIS FELIPE RAMOS HURTADOLUIS FELIPE RAMOS HURTADORESIDENTE CARDIOLOGÍA RESIDENTE CARDIOLOGÍA Clinica cardiovascular Santa MariaClinica cardiovascular Santa Maria

Medellin, ColombiaMedellin, Colombia

Anatomía del aparato valvular Anatomía del aparato valvular mitralmitral

GENERALIDADESGENERALIDADES

Causa principal es la FR Otras causas: congénita, carcinoide, LES, mucopolisacaridosis, Fabry y Whipple 25% de las FR tienen EM pura 40% de las FR tienen EM e IM Mas frecuente en mujeres Válvula mitral en boca de pescado

4 formas de fusión4 formas de fusión

ComisuralComisural

CúspidesCúspides

CuerdCuerdaaCombinadasCombinadas

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Orificio valvular normal 4-6cm2 Gradiente de Pr (GP) con área < 2cm2 Aumento de Pr en AI Aumento de Pr venosa y capilar pulmonar Síntomas por aumento del flujo a través de la válvula Contracción auricular aumenta el GP

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Hipocinesia segmentaria Volumen diastólico final aumentado Masa ventricular normal Desarrollo de hipertensión pulmonar

• Transmisión retrograda• Vasoconstricción • Obliteración del capilar pulmonar

Falla derecha Cambios en AI

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Asintomáticos por años Acomodación de estilo de vida Disnea de esfuerzo Tos y sibilancias Ortopnea y edema pulmonar Hemoptisis

• Hemorragia súbita• Espectoración hemoptoica (DPN)• Esputo rosado• Infarto pulmonar• Expectoración hemoptoica (bronquitis)

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Embolismo sistémicoEmbolismo sistémico

Presente en el 10-20% Puede ser la manifestación inicial Riesgo relacionado con edad y FA 1/3 en primer mes de FA No relación con severidad, GC, tamaño AI Recurrencia 15-40 eventos x 100 pacientes mes Trombos en AI en 15-20% de cirugías

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dolor torácicoDolor torácico Ocurre en 15% de pacientes Causas: HTP, EAC,

Endocarditis infecciosa Mas frecuente en EM leve

FAFA 30-40% Empeora con edad Empeora Px

Otros síntomasOtros síntomas Síndrome de Ortner Falla derecha

EXÁMEN FÍSICOEXÁMEN FÍSICO

Facies mitral PVY con onda a prominente Thrill diastólico S1 acentuado Soplo de Graham Steell, S4 Chasquido de apertura Soplo diastólico

• Bajo tono, retumbo• Ápex, DLI, disminuye con inspiración• No relacionado con severidad

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

EKGEKG

Poco sensible en detección de EM leve P mitral HAI

• Eje de P 45 y -30• Duración > 120 mSeg en DII

Correlación de eje QRS con severidad FA HVD

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Rx TÓRAXRx TÓRAX

Silueta cardiaca puede ser normal HAI en proyección lateral Calcificación a nivel de válvula mitral Edema pulmonar (líneas B de Kerley)

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

CoronariografíaCoronariografía

Valoración de severidad Discrepancia entre área y gradiente Valoración de PAP y PAI con Ej (si síntomas clínicos y hemodinámica en reposo discond) Valorar causa de HTP cuando esta fuera de proporción con la severidad de la EM

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

EcocardiografíaEcocardiografía

Diagnóstico y severidad de la enfermedad• Área valvular, GM, PSP, morfología

Reevaluación si cambian síntomas Respuesta al Ej del GM y la PSP (si hay diferencias) TE Reevaluación de PSP en paciente asintomático Dx diferencial

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

EcocardiografíaEcocardiografía

2D2D• Morfología aparato subvalvularMorfología aparato subvalvular• Ayuda a definir tipo de intervenciónAyuda a definir tipo de intervención

DopplerDoppler• Severidad hemodinámica de la obstrucciónSeveridad hemodinámica de la obstrucción• Gr transmitral x Eq BernoulliGr transmitral x Eq Bernoulli• Área valvularÁrea valvular• PSPPSP

AVM = 1.9 cm2

AVM = 0.9 cm2

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

No hay tratamiento médico que mejore la obstr. Profilaxis contra FR y EI Ejercicio BB y Ca antagonistas Restricción de sal y diuréticos

MÉDICOMÉDICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Aguda• Anticoagulación• Control de FC

Recurrente• Antiarrítmicos grupo IC o III

Paroxística o sostenida• Anticoagulación• Valvulotomía controversial

FAFA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Presencia de FA Evento embólico previo Presencia de trombo atrial Severa, asintomático con AI > = 55mm Severa, asintomático con AI grande y contraste espontáneo

AnticoagulaciónAnticoagulación

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Inicio a mediados de los 80s Comisurotomía metálica y con balón Tasa de éxito del 80-95%

Área > 1.5cm PAI < 18mmHg

Complicaciones agudas IM Defecto septal atrial Otros

Valvulotomía percutaneaValvulotomía percutanea

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Mortalidad <2% Supervivencia libre de eventos 50-90% Área valvular se dobla luego del procedimiento Disminución del gradiente en 50-60% Segura en mujeres en embrazo Contraindicaciones

Valvulotomía percutaneaValvulotomía percutanea

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Moderada a severa, NYHA II-IV, sintomático Moderada a severa, asintomático, PSP >50 Moderada a severa, NYHA III-IV, no candidato a Cx Moderada a severa, asintomático, con FA Sintomático, NYHA II, III, IV, área >1.5cm2 alteración con Ej

Indicaciones Valvulotomía percutáneaIndicaciones Valvulotomía percutánea

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

RVM para no candidatos a comisurotomía o balón Mortalidad

Estado funcional, GC, Fx VI, comorbilidades Presencia de EAC

Mejoría sintomática inmediata Mejoría de HTP en meses Comisurotomía: recurrencia del 60% a 9 años Pos procedimiento: continuar anticoagulación, Px antibiótica para EI y FR

Manejo Quirúrgico Manejo Quirúrgico

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Moderada a severa, NYHA III-IV, sintomáticos Balón contraindicado Balón no disponible Aparato valvular no favorable para balón

Moderada a severa sintomático con IM RVM en EM severa, HTP, NYHA I-II, no candidatos a balón o reparo Reparo en EM moderada a severa, asintomáticos con embolismos a repetición

Manejo Quirúrgico Manejo Quirúrgico

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