Esansiyel Hipertansiyon Bir Böbrek Hastalığıdır
description
Transcript of Esansiyel Hipertansiyon Bir Böbrek Hastalığıdır
Esansiyel Hipertansiyon Esansiyel Hipertansiyon Bir Böbrek HastalığıdırBir Böbrek Hastalığıdır
Dr. Şehsuvar Ertürk
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Nuri Kamel Anısına2. Hipertansiyon ve Adrenal Bez Hastalıkları Sempozyumu
5 Haziran 2010, Ankara
Hedef
• Esansiyel (primer) hipertansiyonda böbreğin temel rolünü anımsamak.
Sunum planı
• Hipertansiyon patojenezi hipotezleri - tarihçe• Böbreğin temel rolünün deneysel ve klinik kanıtları• Böbreğin temel rolünün mekanizmaları
GFH azalması
Sodyum transport mekanizmaları
Böbrek iskemisi (Vazokonstriksiyon-Oksidatif stres-İnflamasyon)
• Özet ve Sonuç
Hipertansiyon bir vasküler hastalıktır,Hipertansiyon bir endokrin hastalıktır,
but Allah.but Allah.,,There is no godThere is no god
Hipertansiyon bir vasküler hastalıktır.
Böbrek yalnızca vasküler bir organdır.
Hipertansiyon bir endokrin hastalıktır.
Böbrek yalnızca endokrin bir organdır.
Kan basıncının normal fizyolojisi
• Kalbin atım volümü artışı (SV)
• Kalbin atım sayısında artış (f)
• Çevresel damar direnci artışı (TPR)
KB = CO x TPR
= (SV x f) x TPR
Hipertansiyon patojenezi-hipotezler
• Böbrek hastalığı• Sistemik vasküler hastalık• Dolaşkan faktörler• Genetik faktörler• Çevresel faktörler• Nöral mekanizmalar• Diğer vazoaktif sistemler
Uygunsuz RAS aktivasyonuEndotel disfonksiyonu-NO azalmasıİntrarenal AII, ET1 artışıKallikrein-bradikinin azalması
Hipertansiyon patojenezi-hipotezler
Bright-1836
Hipertansiyon böbrek hastalığının erken bir göstergesidir.
Hipertansiyon patojenezi-hipotezler
Arteriyoler hasar
Kalp ve böbrekte yüklenme
Periferik damar direnci artışı
Küçük damar lümen daralması
Hipertansiyon
Gull, Sutton-1872 Folkow-1987
Mahomed-1874
Kanda bulunan toksin(Ürik asit, Kurşun)
HİPERTANSİYON
Böbrek, Kalp, Damarhastalığı
Volhard-1914
HİPERTANSİYONKırmızıBenign
SolukMalign
Renal-SistemikArteriyoloskleroz
Sempatik sinir sistemi aktivasyonu
Böbrek kaynaklıvazokonstriktörler
Hipertansiyon böbrek hastalığının erken bir göstergesidir.
Bright-1836
Hipertansiyon-Böbrek
Traube-1856
BÖBREK HASARI HİPERTANSİYON
İdrar miktarında azalma
Arteriyel sistemde sıvı volümü artışı
Total vücut sodyum ve su dengesirenal arteriyel perfüzyon basıncı sayesinde ayarlanır.
Starling-1909
Goldblatt-1934
Çift böbrek-tek darlık
Hipertansiyon
Hipertansiyon böbrekteki mikrovasküler hastalığa bağlıdır.• Esansiyel HT’li bireylerin
%90’ından fazlasında iskemik tübüler değişiklikler ve arteriyoloskleroz saptanır.
• Böbrek biyopsilerin %10 kadarında tübüler hasar olmakla birlikte, arteriyoler hasarın belirgin olmayışı.
• Renal arteriyoler hasarın kendiliğinden gelişme mekanizması??
• Toplumlarda tuz alımı hipertansiyon sıklığı ilişkili• KBY’de HT sık (sodyum atılımı bozuk)• Tuz kısıtlaması kan basıncını düşürür• Tuz kısıtlaması kardiyovasküler olumlu etkili
Bazı bireylerde tuz kısıtlamasına daha iyi kan basıncı yanıtı
(Tuz duyarlı-Tuz dirençli)
Tuz-hipertansiyon ilişkisiAllen-1920, Dahl-1960, Guyton-1972
Arthur C. Guyton (1919-2003
50 100
150Ortalama arteriyel kan basıncı
(mmHg)
5
4
3
2
1
NaAlım/Atılım(xnormal) Normal
Tuzduyarsız
Tuz duyarlı
Basınç-Natriüretik yanıt
Hipertansif
2000’ler Navar, Johnson, Vaziri, Rodriguez-Iturbe, Crowley…
• İntrerenal RAS• İskemi• İnflamasyon• Oksidatif stres• Renal mikrovasküler, tübülointersitisyel hasar
Fizyolojik Moleküler genetik
Böbreğin rolü-deneysel kanıtlar• Spontan hipertansif • Dahl tuz duyarlı• Milan HT• Prague HT
Normotansif sıçanlara böbrek transplantasyonu
• Normal sıçan
Spontan hipertansiflere
böbrek transplantasyonu
Hipertansiyon KB normalleşmesi
Kan basıncı düzeyini böbreğin genetik özellikleri belirler.Sistemik vasküler hastalık hipertansiyonun temel sebebi olamaz.
Böbreğin rolü-klinik kanıtlar
• Ailesinde HT öyküsü olan donörlerden yapılan böbrek transplantasyonunda, ailede HT öyküsü olmayanlardan yapılanlara göre kan basıncı düzeyi daha yüksek,
• HT donörlerden renal greft alan hastalarda, normotansif donörlerden alanlara göre kan basıncı düzeyi daha yüksek,
• Normotansif donörlerden renal greft alan primer hipertansiyonlu zenci hastalarda kan basıncı normalleşiyor.
Kan basıncı düzeyi greft böbreğin intrensek özelliklerine bağlıdır.
Böbrek-hipertansiyon ilişkisi mekanizmalar
1. Glomerüler filtrasyon hızı azalması
2. Sodyum transportu
3. Böbrek iskemisi
1. GFR bağımlı (renoprival) mekanizma
• Nefrektomili ve böbrek hasarı olan hayvanlarda hipertansiyon gelişir.
• İnsanlarda hafif GFR azalmasında (<90) bile hipertansiyon sıklığı artar.
• Etkin olduğu durumlar: ABY, KBY, DM, Yaşlanma
GFRRenal hasarRenal SSSVazokonst.Vazodilatör
Sodyum-Sıvı
HİPERTANSİYON
Williams SS. Curr Opin Pediatr 19: 192-98, 2007
İdrar Kan
Toplayıcı kanal esas hücre
2. Sodyum transport mekanizmalarıToplayıcı kanallardan reabsorpsiyon artışı
Kan İdrar
• ENaC gen polimorfizmi
• ENaC sunusunda artış
• Aldosteron artışı
• Mineralokortikoid reseptör aktivasyonu
Renal kan akımının otoregülasyonu
• Renal kortikal kan akımı dar sınırlar içinde tutulurken, medüller kan akımı perfüzyon basıncı ile daha fazla değişim gösterir. (80’den 160 mmHg’ya yükselme ile %5-10 artar)
• Bu durum, vasa recta basıncı artışı, intersitisyel basınç artışı sonucunda natriürezde artışa yol açar.
• Medüller kan akımının otoregülasyonunda bozulma (RAAS aktivasyonu), basınç-natriüretik yanıtı bozarak, hipertansiyona sebep olabilir. (SHR’larda medüller kan akımı yavaşlaması kan basıncı yükselmesine öncülük eder)
Sodyum birikimi
ROS
Hipertansiyon
Afferent vazokonstriksiyo
n
AII
NO
Trbxn
Sempatik aktivasyonOksidatif stres
RAS aktivasyonuEndotel
disfonksiyonuHipokalemi
İlaçlar
3. Böbrek iskemisiVazokonstrüksiyon-Oksidatif stres-İnflamasyon
Tübüler iskemi / İnflamasyon
Renal arteriyoler hastalıkİntersitisyel infiltrasyon
(T hücre/Makrofaj)
Azalmış nefron sayısı• Düşük doğum ağırlığı• Konjenital oligonefropati
Nefron sayısı
Hipertansiyon
Glomerüloskleroz
Afferent arterioler hastalıkİntersitisyel inflamasyon
Filtrasyon yüzey alanı
Nefron sayısı-hipertansiyon
• Trafik kazası sonucu ölen 20 olgu-otopsi • 10 primer hipertansif, 10 normotansif • Yaş: 35-59 y• Nefron sayısı (median)
702,379 – 1,429,200 • Glomerül hacmi (median)
6.5x10-3 – 2.79x10-3 mm3 (p<0.001)
Keller G, et al. New Eng J Med 348: 101-8, 2003
Nefron heterojenitesi
İskemik nefronlar Afferent konstriksiyon/lümenin intrensek darlığı
Hipertansiyon
RAS
Normal nefronlarca sodyum atılımında bozukluk
Maternal protein alımı
Nefron sayısında azalmaRenal gelişim bozukluğu
İntrarenalRenin, AII
Hipertansiyon
Woods LL. Curr Opin Nephrol Hypertens 9:419-25, 2000
İntrauterin çevre etkisiSıçanlarda nefrojenez sırasında protein kısıtlaması
Edinsel tübülointersitisyel hasar
• Sıçanlarda
AII infüzyonu (iki hafta)
Fenilefrin
Yaşlanma
Kronik hipokalemi
Mikrovasküler +Tübülointersitisyel hasar ve tuz duyarlı hipertansiyona yol açar.
Normotansif Hipertansif Normotansif
Hipertansif
Normotansif
Normotansif
Normotansif
Yüksek Na diyet
Yüksek Na diyet
Düşük Na diyet
Anjiotensin II Dinlenim
Biyopsi: Arteriolopati TI Hasar
Johnson RJ, et al. New Eng J Med 346:913-23, 2002
Edinsel tübülointersitisyel hasar-HT
Renal inflamasyon/oksidatif stres tedavisi Hipertansiyonun önlenmesi
Deneysel Model• Dahl tuz duyarlı• Spontan hipertansif• NOS inhibisyonu• AII infüzyonu• Angtn transjenik
Tedavi• Vitamin C, E• MMF• MMF• MMF• Dexamethasone
Vaziri ND, et al. Nature Clin Pract Nephrol 2:582-93, 2006
Yiğit Özgür
AT1A reseptör knock-outböbrek transplantasyon modeli
Crowley SD, et al. J Clin Invest 115:1092-99, 2005
Normal kan basıncı ayarlanmasında hem böbrek,hem de sistemik dokulardaki AT1r eşit etkinliğe sahiptir.
Kan basıncının RAS yolu ile regülasyonunda böbrek ve sistemik dokuların rolleri farklıdır.
Hipertansiyonda temel rolü böbrek oynamaktadır (sodyum reabsorpsiyonu ile). SSS ve aldosterondan bağımsızdır.
Crowley SD, et al. Proc Natl Acad Sci USA 103:17985-90, 2006
Sol ventrikül hipertrofisi hipertansiyonun sonucudur.Kardiyak AT1r’lerle ilişkisi yoktur.
Crowley SD, et al. Proc Natl Acad Sci USA 103:17985-90, 2006
Böbrek devre dışı olduğunda sistemik, böbrek dışı AT1r’ler hipertansiyon ve SVH oluşturamaz.
İntrarenal RAS
Prieto-Carrasquero MC, et al. J Am Soc Hypertens 3:96-104, 2009
İntrarenal RAAS mı /SSS aktivitesi artışı mı?
• İntrarenal AII hem innerve, hem de denerve böbreklerde eşit miktarda bulunur.
• AII infüzyonu ile oluşturulan hipertansiyon renal denervasyondan etkilenmez.
• AII aracılıklı hipertansiyon modelinde, önceden renal denervasyon yapılması hipertansiyon gelişimini engelleyemez.
Navar LG. J Appl Physiol. doi:10/1152 japplphysiol.00182.2010
Özet
• Primer hipertansiyon, genetik, çevresel ve intrauterin çevresel faktörlere bağlı olarak, böbreğin normal kan basıncı düzeylerinde su ve sodyumu vücuttan uzaklaştırmasındaki primer ya da sekonder yetersizlik sonucu gelişir.
• Böbrek-hipertansiyon ilişkisinde iskemi, oksidatif stres ve inflamasyona bağlı yapısal ve işlevsel böbrek bozuklukları rol oynar.
Hipertansiyon bir vasküler hastalıktır.
Böbrek bir vasküler organdır.
Hipertansiyon bir böbrek hastalığıdır.Hipertansiyon bir böbrek hastalığıdır.
Hipertansiyon bir endokrin hastalıktır.
Böbrek bir endokrin organdır.
Sonuç
Hipertansiyonda kalbi böbrek kırar.
Son söz