EL MITO DE LA ENFERMEDAD MENTALEl mito de la enfermedad mentalThomas S. SzaszAmorrortu editoresBuenos Aires

Directores de la biblioteca de psicologa y psicoanlisis, Jorge Colapinto y David Maldavsky The Myth of Mental Illness: Foundations o/a Theory of Personal Conduct, Tho-mas S. Szasz.

Harper & Row Publishers, Inc., 1961 Primera edicin en ingls, 1961Primera edicin en castellano, 1973; segunda edicin, 1976; primera reimpresin, 1982; segunda reimpresin, 1994 Traduccin, Flora Setaro Revisin, Jorge A. Zarza.nica edicin en castellano autorizada por Harper & Row, Publishers, In-corporated, Nueva York, y debidamente protegida en todos los pases. Queda hecho el depsito que previene la ley n 11.723. Todos los derechos de la edicin castellana reservados por Amorrortu editores S.A., Paraguay 1225, Buenos Aires.

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Cualquier utilizacin debe ser previamente solicitada.Industria argentina. Made in ArgentinaISBN 950-518-404-2Impreso en los Talleres Grficos Color Efe, Paso 192, Avellaneda, provincia de Buenos Aires, en abril de 1994.Tirada de esta edicin: 1.500 ejemplares.

Dedico esta obra a mi esposa, Rosine.El juego debe continuar: este es el mandato de la Naturaleza. Pero es al hombre a quien le toca determinar las reglas fundamentales y delinear los equipos. La determinacin de las reglas atae principalmente al especialista en tica. La delincacin de los equipos. . . bueno, para esta tarea se necesitan muchas disciplinas. Garrett Hardin [1959, pg. 318].

PrlogoMi inters por escribir este libro surgi hace ms o menos diez aos, cuando dedicado ya a la psiquiatra comenz a preocuparme cada vez ms el carcter vago, caprichoso y en general insatisfactorio del muy utilizado concepto de enfermedad mental y sus corolarios, el diagnstico, el pronstico y el tratamiento. Pens que, aun cuando el concepto de enfermedad mental pareca acertado desde el punto de vista histrico (ya que emana de la identidad histrica de la medicina y la psiquiatra), careca de sentido racional. Si bien pudo haber sido til en el siglo XIX, hoy est desprovisto de valor cientfico y es, desde una perspectiva social, nocivo. Aunque la insatisfaccin por los fundamentos mdicos y el marco conceptual de la psiquiatra no es nueva, poco se ha hecho para explicar el problema, y menos an para remediarlo. En los crculos psiquitricos se considera casi indecoroso preguntar quedes la enfermedad mental, y en Tos que no lo son se acepta con demasiada frecuencia la opinin de los psiquiatras, sea ella cual fuere, acerca de este punto. La pregunta: Quines son enfermos mentales? encuentra, por ende, esta respuesta: Aquellos que se hallan internados en hospitales neuropsiquitricos. o acuden a los consultorios privados de los psiquiatras.

Es posible que estas respuestas parezcan excesivamente simples. Si ello ocurre, es porque lo son. Sin embargo, no es fcil responder de manera ms lcida sin enfrentar una serie de complejos problemas; sera menester preguntar, en primer trmino, si la enfermedad mental es una enfermedad, y replantear luego nuestras metas con el fin de pasar de la comprensin de la enfermedad mental a la de los seres humanos. La necesidad de reexaminar el problema de la enfermedad mental Ss, al mismo tiempo, oportuna y apremiante. En nuestra sociedad existe gran confusin, insatisfaccin y tensin con respecto a los problemas psiquitricos, psicolgicos y sociales. Se dice que la enfermedad mental es el problema de salud nmero uno de Estados Unidos. Las estadsticas reunidas para demostrar este aserto son impresionantes: en los hospitales, ms de medio milln de camas estn ocupadas por enfermos mentales, y diecisiete millones de personas adolecen, segn se afirma, de cierto grado de enfermedad mental. Los principales medios de comunicacin de masas los peridicos, l.i radio y la televisin utilizan libremente el concepto de enfermedad mental. A veces se afirma que algunos personajes famosos como Adolfo Hitler, Ezra Pound o Earl Long son enfermos mentales. Otras, se pone este rtulo a los miembros ms infortunados (y que ocupan el lugar ms bajo) de la escala social, en especial si se les imputa algn delito.

La popularidad alcanzada por la psicoterapia y la supuesta necesidad de la gente de recurrir a ella aumentan con rapidez. Al mismo tiempo, resulta imposible responder a la pregunta: Qu es la psicoterapia?.

El trmino psicoterapia abarca casi todo lo que hace alguien cuando est en contacto con otras personas. El psicoanlisis, la psicoterapia de grupo, la confesin religiosa, la rehabilitacin de reclusos en establecimientos carcelarios y muchas otras actividades reciben el nombre de psicoterapia.

En este libro tratar de disipar esas confusiones, esclareciendo de este modo la atmsfera psiquitrica. En la primera y la segunda parte expondr las races socios histricos y epistemolgicos del moderno concepto de enfermedad mental. La pregunta: Qu es la enfermedad mental? se liga de manera inextricable con otro interrogante: Qu hace el psiquiatra?. Mi primera tarea consiste, por lo tanto, en presentar u anlisis esencialmente destructivo del concepto de enfermedad mental y de la psiquiatra como actividad seudomdica. Creo que tal destruccin es indispensable, igual que la demolicin de los viejos edificios, si queremos erigir un edificio nuevo ms habitable para la ciencia del hombre.

Descartar un modelo conceptual sin tener otro que lo reemplace no es tarea sencilla; me vi obligado, pues, a buscar un nuevo enfoque. Mi segunda tarea consiste en ofrecer una sntesis constructiva de los conocimientos que considero tiles para llenar el vaco dejado por el mito de la enfermedad mental. En la tercera, cuarta y quinta parte presentamos una teora sistemtica de la conducta personal, basada parcialmente en materiales extrados de la psiquiatra, el psicoanlisis y otras disciplinas, y tambin parcialmente en mis propias ideas y observaciones. Al ignorar los problemas morales y los patrones normativos como metas y reglas de conducta establecidas en forma explcita las teoras psiquitricas separaron an ms la psiquiatra de esa realidad que trataban precisamente de describir y explicar. Me esforc por corregir esta deficiencia por medio de una teora de los juegos aplicada a la vida humana, que permita conciliar los argumentos ticos, polticos, religiosos y sociales con los intereses ms tradicionales de la medicina y la psiquiatra. Si bien, de acuerdo con mi tesis, la enfermedad mental es un mito, no me propongo desprestigiar a la psiquiatra. En la actualidad es muy grande la cantidad de libros que tratan de exaltar los mritos de la psiquiatra y la psicoterapia, o de desacreditarlas. Los primeros intentan demostrar, por lo general, por qu y cmo esta o aquella forma de conducta es una enfermedad mental, y de qu manera los psiquiatras pueden ayudar a la persona afectada. Los segundos suelen atacar a dos puntas, con el fin de sugerir que los propios psiquiatras son enfermos mentales y que la psicoterapia es un mtodo deficiente para tratar una dolencia que se manifiesta con sntomas tan graves como los de la enfermedad mental.

Quisiera aclarar, por lo tanto, que aunque considero que el concepto de enfermedad mental no sirve, creo que la psiquiatra podra llegar a ser una ciencia. Pienso, asimismo, que la psicoterapia es un mtodo eficaz para ayudar a la gente no, por cierto, a recuperarse de unaenfermedad, sino a aprender mucho ms acerca de s misma, del prjimo y de la vida.

En suma, este no es un libro de psiquiatra, ni tampoco un trabajo referente a la naturaleza del hombre. Es un libro acerca de la psiquiatra, en el que indagamos qu hace la gente, pero en particular los psiquiatras y pacientes, en su contacto mutuo. Es tambin un libro que se refiere a la naturaleza humana, pero, de manera ms especfica, -i la conducta del hombre, puesto que ofrecemos observaciones e hiptesis concernientes a la forma en que vive el individuo. Thomas S. SzaszSyracuse, Nueva York

ReconocimientosLas personas que ayudaron a preparar este libro fueron muchas. En primer trmino quiero agradecer al doctor Marc H. Hollender por haber puesto a mi disposicin el clima acadmico necesario para escribir un trabajo de esta ndole. Ley, adems, todo el manuscrito con profundo sentido crtico, y efectu muchas sugerencias para mejorarlo. Arthur Ecker y Samuel D. Lipton leyeron tambin el manuscrito completo, y formularon crticas sagaces y sutiles. Judson Albaugh, Roben Daly, Eugene Kaplan, Ronald Leifer, Louis Patrizio, Charles Reed... Julius B. Richmond, John J. Sandt, Edward Sulzer y David Owen leyeron partes del libro y contribuyeron con valiosas sugerencias. Agradezco a los numerosos autores, editores y compiladores que me han autorizado a citar textos con derechos registrados.

Tambin quisiera expresar mi deuda con la seora de Ecker, quien corrigi mi gramtica y mi estilo; con Dorothy Donaldson, bibliotecaria adjunta del Centro Mdico de la Universidad Estadual de Nueva York Septentrional, por haberme facilitado gran parte de las referencias que consult al preparar este volumen, y con Margaret Bassett, por sus excelentes servicios como secretaria.Vaya por ltimo mi profundo reconocimienio al personal de la casa editora Paul B. Hoeber, Inc., y, en particular, a Claire Drullard, por el cuidado con que trasformaron mi manuscrito en un libro pulido y acabado.

IntroduccinLa ciencia debe comenzar por los mitos, y por la critica de los mit"-. Karl R. Popper [1957, pg. 177].

Tarde o temprano, toda actividad cientfica llega a una encrucijada. Los hombres de ciencia deben decidir, entonces, qu camino seguir: El dilema que enfrentan es este: Cmo enfocaremos nuestro trabajo? Debemos considerarlo en funcin de sustantivos y entidades p. ej , los elementos, compuestos, cosas vivientes, enfermedades mentales, etc., o de procesos y actividades, como el movimiento browniano, la oxidacin o la comunicacin?. No es necesario considerar el dilema en un plano abstracto para advertir que estos dos modos de conceptualizacin representan una secuencia evolutiva en el proceso de desarrollo del pensamiento cientfico. El pensamiento como entidad precedi siempre al pensamiento como proceso. Desde hace tiempo, la fsica, la qumica y algunas ramas de la biologa complementaron las conceptualizaciones sustantivas con las teoras procesales. La psiquiatra, no.

Alcance y mtodos del estudioA mi juicio, la definicin tradicional de psiquiatra que an est en boga ubica a esta junto a la alquimia y la astrologa, y la encierra en la categora de seudociencia. Se dice que la psiquiatra es una especialidad mdica qu se ocupa del estudio y tratamiento de la enfermedad mental. De igual modo, la astrologa estudiaba la influencia que ejercan los movimientos y posiciones de los planetas en el destino y la conducta humanos. Estos son ejemplos tpicos de casos en los que una ciencia se define por el tema que estudia. Estas definiciones desconocen por completo el mtodo, y se basan, en cambio, en falsos sustantivos [Szasz, 1958a, 1959]. Las actividades de alquimistas y astrlogos en contraste con las de qumicos y astrnomos no estaban delimitadas por mtodos de observacin e inferencia cuyo conocimiento estuviera al alcance d todos. Del mismo modo, los psiquiatras evitan revelar plenamente y en forrna pblica lo que hacen. En realidad, pueden hacer casi cualquier cosa, como terapeutas o tericos, y, sin embargo, se los sigue considerando psiquiatras. Por consiguiente, la conducta de un determinado psiquiatra como miembro de la especie psiquiatra puede ser la de un mdico, un sacerdote, un amigo, un consejero, un maestro, un psicoanalista o cualquier clase de combinaciones de estos. Es un psiquiatra en tanto sostiene que se orienta hacia el problema de la salud y la enfermedad mentales. Pero imaginemos por un momento, que ese problema no existe.

Supongamos, adems' que estas palabras se refieren a algo que no es ms sustancial o real que la concepcin astrolgica de las influencias planetarias en la conducta humana. A qu resultado llegaramos?

Los mtodos de observacin y de accin en psiquiatraLa psiquiatra se encuentra en un punto crtico. Hasta ahora, la .regla, fue pensar en trminos de (sustantivos)p. ej., la neurosis, la enfermedad o el tratamiento. El problerna que se plantea es este: Continuaremos por el mismo camino o nos apartaremos de l, orientndonos hacia el pensamiento en trminos de procesos? A la luz de este enfoque, en este estudio me propongo, primero, demoler algunos de los, principales sustantivos falsos del pensamiento psiquitrico contemporneo, y, segundo, establecer los cimientos de una teora de la conducta personal en trminos de procesos. En todas las esferas y actividades de la vida, incluida la ciencia, hay discrepancias entre lo que las personas dicen hacer y lo que en rea lidad hacen. Precisamente con respecto a esa discrepancia en la fsica", Einstein [1933] formul en trminos sucintos el principio del operacionalismo, que Bridgman [1936] convirti luego en una filosofa sistemtica de la ciencia:

Si ustedes quieren averiguar algo acerca de los mtodos que utilizan los fsicos tericos, les aconsejo que se atengan en forma estricta a un principio: no presten atencin a sus palabras sino a sus hechos.

Sin duda, no hay razones para suponer que este principio es menos vlido para comprender los mtodos y, por ende, la naturaleza y el objeto de la psiquiatra.

En pocas palabras, la definicin operacional de un concepto es aquella que lo relaciona con operaciones reales. Un concepto fsico se define por operaciones fsicas, tales como mediciones del tiempo, la temperatura, la distancia, etc. En el campo de la fsica, las definiciones operacionales se pueden oponer a las idealistas, ejemplificadas por los clsicos conceptos preeinstenianos de Tiempo, Espacio y Masa. De manera similar, un concepto psicolgico o sociolgico, definido en trminos peracionales, se relaciona con observaciones o mediciones psicolgicas o sociolgicas. En cambi), muchos conceptos psicosociales se definen sobre la base de valores e intenciones establecidos por el propio investigador. La mayora de los actuales conceptos psiquitricos pertenecen a la ltima categora. La respuesta a la pregunta: Qu hacen los psiquiatras? depende, por lo tanto, de la clase de psiquiatra que tenemos en mente. Podra responder a cualquiera de estos prototipos (la lista no es necesariamente completa): efecta el examen fsico de los pacientes, administra drogas y realiza tratamientos de descarga elctrica, firma los papeles necesados para la internacin, examina a los delincuentes y ofrece testimonios acerca de estos en los tribunales o, quiz, la mayora de las veces escucha y habla a los pacientes. En este libro me ocupar, sobre todo, de la psiquiatra considerada una disciplina especial, cuyo mtodo consiste solamente en hablar como suele decirse con cierto dejo de burla, pero con bastante propiedad. Si descartamos la palabra solamente como una crtica gratuita y ampliamos el significado del trmino hablar para incluir todos los tipos de comunicaciones, llegaremos a formular un mtodo psiquitrico bsico, al cual suscriben, en realidad, muy pocos psiquiatras. De hecho, existe una divisin, y tal vez una brecha insalvable, entre lo que la mayora de los.psicoanalistas y psicoterapeutas'hacen en el curso de su trabajo, y lo que dicen acerca de la naturaleza de este. En cuanto a su labor concreta, se co munican con el paciente por medio del lenguaje, de signos no verbales y reglas. Adems, mediante los smbolos verbales analizan las interacciones comunicacionales que observan y en las que ellos mismos participan. A mi juicio, esto describe con acierto las verdaderas actividades del psicoanlisis y de la psiquiatra orientada hacia una perspectiva pscosocial. Pero, qu dicen los psiquiatras acerca de su trabajo? Se expresan como si fuesen mdicos, fisilogos, bilogos e inclusosjsicos1 Omos hablar de pacientes enfermos, de instintos y funciones endgenas y, desde luego, de libido y energas psquicas, tanto libres como ligadas. Si bien la necesidad de ser claros con respecto al mtodo cientfico no es ya una idea nueva entre los hombres de ciencia, es preciso subrayarla de nuevo en nuestro campo.

La psiquiatra, que utiliza los mtodos del anlisis comunicacional, tiene mucho en comn con las ciencias que se dedican a estudiar los lenguajes y la conducta de comunicacin. A pesar de esta conexin entre la psiquiatra y disciplinas como la lgica simblica, la semitica' y la sociologa, se contina presentando a los problemas de salud mental dentro del marco tradicional de la medicina. El andamiaje conceptual de esta ciencia descansa, en cambio, en principios fsicos y qumicos. Esto es enteramente razonable, porque la tarea de la medicina fue y sigue siendo estudiar y, si fuese necesario, modificar la estructura y la funcin fisicoqumicas del organismo humano. Empero, no parece posible que la conducta de utilizacin de signos se preste a ser explorada y comprendida en estos trminos.

La distincin entre fsica y psicologa es, por supuesto, muy conocida. Sin embargo, sus diferencias no suelen considerarse con suficiente seriedad. La falta de confianza que suscita la psicologa en cuanto a su carcter de ciencia legtima se revela en la abierta expectativa de algunos cientficos, de que todas las descripciones y observaciones cientficas se expresarn a la larga en un idioma fsico-matemtico. Ms especficamente, en el lenguaje psiquitrico y psicoanaltico, el escepticismo hacia los mtodos y temas se pone de manifiesto en la persistente imitacin de los enfoques mdicos. Continuamos hablando ele, v quiz creyendo en, conceptos como psicopatologa y psicoterapia. Esta es, sin duda, la situacin actual de nuestra ciencia. Al mismo tiempo,

1 Emplearemos el trmino semitica para designar la ciencia de los signos [Morrii, 1946, 1955].-Las ideas referentes a las comunicaciones y relaciones objtales lograron creciente aceptacin, sobre todo en las ltimas dcadas. Pero una ciencia no puede ir ms all de lo que le permite su instrumento lingstico. Por lo tanto, no podemos desembarazarnos fcilmente de nuestra incesante confianza en nociones como neurosis, psicosis, enfermedad emocional, tratamiento psicoanlisis, etc.

Permanecemos encadenados a un marco conceptual anticuado desde el punto de vista cientfico, y a su terminologa. Sin embargo, no podemos aferrar-nos para siempre al carcter moralmente subjetivo y socialmente manipulativo de nuestro tradicional lenguaje psiquitrico y psicoanaltico, y sacar provecho de ello, sin pagar un precio. Creo que corremos el riesgo de adquirir poder y superioridad sobre los pacientes y quienes no son psiquiatras a costa de la auto esterilizacin cientfica y, por ende, d la autodestruccin profesional definitiva.

Causalidad e historicismo en la psiquiatra modernaLos problemas relacionados con la constancia histrica y la posibilidad de predecir son de suma importancia para toda la psiquiatra. En este campo estn implcitas cuestiones tales como determinar si la histeria_ fue siempre la misma enfermedad, o si el psicoterapeuta esta en condiciones de predecir si el seor X ser feliz casndose con Ja seorita Y. El pensamiento psicoanaltico tradicional da por sentado que la prediccin es una herramienta legtima de esta disciplina cientfica. Hoy, omos hablar a menudo acerca de cmo se debe utilizar la prediccin para validar las hiptesis psicoanalticas.

Considero que debemos tener serias reservas con respecto a las preocupaciones por controlar y predecir los hechos psicosociales. La prudencia y el escepticismo exigen que prestemos atencin a la epistemologa de la psiquiatra, y, en especial a lo que implican las explicaciones histricas y deterministas de la conducta humana.

La teora psicoanaltica del hombre se elabor segn el modelo causal-determinista de la fsica clsica. En fecha reciente, los errores de esta traspolacin se documentaron ampliamente [p. ej., Gregory, 1953;

Allport, 1955]. En este punto, creo conveniente llamar la atencin sobre la aplicacin del principio del determinismo fsico a los asuntos humanos, al cualPopper f_(1944-1945) design en forma acertada con el trmino de (historcismo). El examen de gran parte del moderno pensamiento psiquitrico revela el rol fundamentar de los hechos histricos precedentes como presuntos determinantes de la conducta subsiguiente. La teora psicoanaltica de la conducta constituye, por lo tanto, una especie de historicismo.Mientras se considere satisfactorio este tipo de explicacin, no ser necesario buscar otras de diferente ndole, como las que presentaremos en este libro. Con respecto a esto, es preciso tener en cuenta que las teoras historicistas de la conducta excluyen explicaciones referentes a la evaluacin, opcin y responsabilidad en los asuntos humanos.

En pocas palabras, el historicismo es una doctrina segn la cual la prediccin histrica no difiere en esencia de la prediccin fsica. Se considera que los hechos histricos (v. gr., psicolgicos, sociales) estn enteramente determinados por sus antecedentes, del mismo modo que los hechos fsicos lo estn por los suyos. As, pues, la prediccin de los acontecimientos futuros es, en principio, posible. En la prctica, la prediccin est limitada por el grado en que se pueden determinar con certeza las condiciones del pasado y el presente. En la medida en que es factible determinarlas de manera adecuada, la prediccin satisfactoria est asegurada.

Los pensadores sociales historicistas que Popper tom como modelo fueron hombres como Platn, Nietzsche, Marx y los modernos dictadores totalitarios y sus apologistas. De acuerdo con la doctrina histo-ricista, el futuro est determinado en cierto sentido, de manera irrevocable por el pasado:

Toda versin del historicismo expresa la sensacin de que algo es arrastrado hacia el futuro por fuerzas irresistibles [Popper, 1944-1945, pg. 160]. Comparemos esta afirmacin con la tesis freudiana de que la conducta humana est determinada por fuerzas inconscientes, las cuales son, a su vez, producto de experiencias tempranas e impulsos instihtuales. La similitud esencial entre el marxismo v el psicoanlisis clsico reside en que ambos seleccionan un nico tipo de causa precedente, que bastara para explicar casi todos los hechos humanos subsiguientes. En el marxismo, las condiciones econmicas determinan la naturaleza y la conductaTiumanas; en l Psicoanlisis, los factores histrico-familiares (gentico psicolgicos). Paradjicamente, la terapia se basa en la expectativa de que la razn y la comprensin contribuiran a mitigar las fuerzas de lo contrario irresistibles del historicismo. Empero, cabe discutir si el pasado es en realidad un determinante tan poderoso de las acciones humanas futuras, como lo es en'el caso de los acontecimientos fsicos que ocurrirn. Esto no es un hecho establecido, como lo sostuvo Freud. Esta ra no fundamentada y, a mi juicio, falsa de la conducta perso-ha tenido gran aceptacin en nuestros das. Recibi incluso la aprobacin legal, por as decirlo, de las leyes norteamericanas de derecho penal, que codifican determinados tipos de actos como resultados potenciales de las enfermedades mentales.

El factor principal del fracaso del historicismo reside en que en las ciencias sociales enfrentamos una amplia y compleja interaccin entre observador y observado. Especficamente, la prediccin de un acontecimiento social puede ser la causa de su ocurrencia, o impedirla. La llamada profeca autorrealizante en la cual el que predice contribuye a que se produzca el hecho pronosticado ejemplifica las muchas complejidades empricas y lgicas que encierra la prediccin erraesfera social.

Todo esto no significa negar o restar importancia a los efectos y la significacin de las experiencias pasadas esto es, de los antecedentes histricos sobre las acciones humanas subsiguientes. Es indudable que el pasado moldea la personalidad y el organismo humanos, de la misma manera que tambin puede moldear las mquinas [Wiener, 1960]. Sin embargo, es preciso conceptualizar y comprender este proceso, no en funcin de causas antecedentes y efectos consecuentes, sino ms bien en funcin de las modificaciones de toda la organizacin y el funcionamiento del objeto sobre el cual se acta. En vista de las inadecuaciones empricas y lgicas bastante obvias delas teoras historicistas, cabe preguntar: Qu valor tiene adoptar una posicin historicista? Adems de refutar en forma detenida el historicismo, Popper [1944-1945] trat de explicar por qu mucha gente adhiere a este:

Parece, en realidad, como si los historicistas estuvieran tratando de resarcirse por la prdida de un mundo inmutable, aferrndose a la creencia de que el cambio puede ser previsto porque est regido por una ley inalterable [pg. 161]. [Las bastardillas son mas.]

Recordemos, con respecto a esto, que Freud [1927] recurri a una sugerencia similar para explicar por qu los hombres creen en la religin. Atribuy la fe religiosa a la incapacidad del hombre para tolerar la prdida del mundo familiar de la infancia, simbolizado por el padre protector. Por consiguiente, crea un padre en el cielo y una rplica del juego protector de la infancia para reemplazar en el aqu-y-ahora al padre y a la familia perdidos. Desde este punto de vista, la diferencia entre religin e historicismo poltico reside solo en las identidades especficas de los protectores. Ellos son Dios y los telogos en el primer caso, y en el segundo, los modernos lderes totalitarios y sus apologistas. Es muy importante subrayar, por lo tanto, que si bien Freud critic a la religin organizada por su manifiesto infantilismo, no fue capaz de comprender las caractersticas sociales de la sociedad cerrada y los rasgos psicolgicos de sus leales partidarios. De este modo surgi esa paradoja que es el psicoanlisis, el cual consta, por una parte, de una teora historicista y, por la otra, de una terapia antihistoricista.. Sean cuales fueren las razones y se sugirieron muchas, Freud [1940] adopt y promovi un punto de vista biopsicolgico del mundo, que incorporaba el principio de constancia y descansaba en este de manera directa. Podemos suponer que el historicismo tuvo, para Freud y para quienes lo acompaaron en el precario e incipiente movimiento psiquitrico, la misma funcin que cumpli para otros: ofreci una oculta fuente de tranquilidad, que protega contra la amenaza de un cambio imprevisto e imprevisible. sta interpretacin concuerda con el actual empleo del psicoanlisis y de la psiquiatra dinmica como medio de oscurecer y enmascarar los conflictos polticos y morales, considerndolos meros problemas personales [Szasz, 1960c]. En este sentido, Rieff [1959] sugiri que la popularidad del psicoanlisis, en una poca que padece del vrtigo proveniente de la aceleracin de los acontecimientos histricos, puede atribuirse en parte a que Freud reivindic la naturaleza constante de la historia [pg. 214]. [Las bastardillas son mas.]

Coincido con Popper, sin embargo, en que no existe tal naturaleza constante de la historia. Tanto el hombre como la sociedad cambian, y, a medida que lo hacen, cambia con ellos la naturaleza humana. A la luz de estas consideraciones, qu podramos decir de la relacin entre las leyes fsicas y psicosociales? Ambas difieren. Los antecedentes psicosociales no causan la conducta humana, entendida como utilizacin de signos, en el mismo sentido en que los antecedentes fsicos causan sus efectos [Ryle, 1949]. Por otra parte, las leyes fsicas son relativistas con respecto a las circunstancias fsicas, en particular al tamao de la masa. Las leyes que gobiernan el comportamiento de los cuerpos grandes (fsica newtoniana) difieren de las que gobiernan el comportamiento de los cuerpos muy pequeos (fsica cuntica). Creo que, as como las leyes fsicas son relativistas respecto de la masa, del mismo modo las leyes psicolgicas lo son en relacin con las condiciones sociales. En otras palabras, las leyes Je la psicologa no pueden formularse sin tener en cuenta lasleyes de la sociologia.

Psiquiatra y ticaDesde el punto de vista que adoptaremos en este libro, la psiquiatra, como ciencia terica, se ocupa del estudio de la conducta humana, de esclarecer y explicar los tipos de juegos que las personas juegan entre s, cmo los aprendieron, por qu les gusta jugarlos, etc.2 La conducta propiamente dicha proporciona los datos primarios de los que se infieren las reglas del juego. Entre las muchas y distintas clases", de conducta, la forma verbal]o la comunicacin por medio del lenguaje convencionalconstituye una' de las reas esenciales que interesan a la psjguiatru Por consiguiente, es en la estructura de los juegos. del lenguaje [Sellars, 1954] donde confluyen los intereses de la lingstica, la filosofa, la psiquiatra y la semitica. Cada una de estas disciplinas estudi diferentes aspectos del juego del lenguaje: la lingstica, su estructura; la filosofa, su significacin cognitiva, y la psiquiatra, su uso social. Esperamos que este enfoque logre un acercamiento muy necesario, y largamente demorado, entre la psiquiatra, pqr una parte, y la filosofa y la tica, por la otra. Cmo vive el hombre? y Cmo debera vivir el hombre? son preguntas que siempre se plantearon en los do-"minios de la filosofa, la tica y la religin. La psicologa y la psiquiatra, como rama de sta mantuvo una estrecha relacin con la filosofa y la tica hasta las postrimeras del siglo xix. Desde entonces, !os psiclogos se han considerado cientficos empricos, y se supone que sus mtodos y teoras no difieren de los del fsico o el bilogo. Pero, en tanto los psiclogos se plantean las dos preguntas antes citadas, sus mtodos y teoras son diferentes, en cierta medida, de los de las ciencias naturales. Si estas consideraciones son vlidas, los psiquiatras no pueden esperar que se cumpla la posibilidad de resolver los problemas ticos mediante mtodos correspondientes al campo de la medicina.En suma, puesto que las teoras psiquitricas intentan explicar la conducta humana, y los sistemas psicoteraputicos tratan de modificarla, las proposiciones referentes a los valores y metas (tica) se considerarn parte indispensable de las teoras que estudia: la conducta personal y la psicoterapia.

2 En la quinta parte de esta obra presentaremos un anlisis sistemtico de la conducta personal como participacin en un juego, pero el modelo del juego es utilizado a lo largo de todo el libro. A menos que se indique lo contrario, por juegos me refiero a los juegos de naipes, de tablero o deportes corrientes. Si bien es difcil dar una breve definicin del concepto de juego, las situaciones de juego se caracterizan por un sistema de roles y reglas establecidos y que se consideran ms o menos prescriptivos para todo los participantes.

La histeria como paradigma de enfermedad mentalSi la psiquiatra moderna se inicia a partir de los trabajos de Charcot sobre la histeria y la hipnosis, tiene casi cien aos de antigedad. Cmo comenz y se desarroll el estudio de las llamadas enfermedades mentales? Qu fuerzas econmicas, morales, polticas y sociales contribuyeron a moldearlo en su forma actual? Y, lo que es quiz ms importante, qu efecto tuvo la medicina, en especial el concepto de enfermedad fsica, en el desarrollo del concepto de enfermedad mental? El plan de esta investigacin consistir en responder a dichas preguntas utilizando la histeria de conversin como paradigma del tipo de fenmenos al cual se refiere el trmino enfermedad mental. Seleccionrnosla histeria por las siguientes razones:

Desde el punto de vista histrico, es el problema que atrajo la atencin de los pioneros de la neuropsiquiatra (v. gr., Charcot, Janet, Freud) y condujo a la gradual diferenciacin entre neurologa y psiquiatra.

'Desde el punto de vista lgico, la histeria revela la necesidad de distinguir la enrermedad fsica de las imitaciones de dicha enfermedad. En consecuencia, plante al mdico la tarea de diferenciar lo real o autntico de lo irreal o falso. La distincin entre hecho real y facsmil interpretada a menudo como la distincin entre objeto y signo. o entre fsica y psicologa^ contina siendo el problema" fundamental de la epistemologa psiquitrica contempornea. En el plano psicosocial, la histeria de conversin ofrece un excelente ejemplo de cmo debera conceptualizarse la llamada enfermedad mental en trminos de la utilizacin de signos, la observancia o acatamiento de reglas y la participacin en un juego, porque: 1) es una forma de comunicacin no verbal, que utiliza un conjunto especial de signos; 2) es un sistema de conducta reglada que utiliza, en especial, las reglas del desvalimiento, la enfermedad y la coaccin; 3) es un juego que se caracteriza, entre otras cosas, por las metas finales de dominio y control interpersonal, y por las maniobras del engao. En principio, todo cuanto diremos acerca de la histeria atae de igual manera a las dems enfermedades mentales, como se las llama, y a la conducta personal en general. La manifiesta diversidad de las enfermedades mentales p. ej., las diferencias entre histeria, obsesiones, paranoia, etc. parecera anloga a la evidente variedad que caracteriza a las distintas lenguas. Tras las diferencias fenomenolgicas, podemos descubrir ciertas similitudes. Dentro de una familia particular de lenguas, como, por ejemplo, las indoeuropeas, existen significativas similitudes de estructura y funcin. Por ejemplo, el ingls y el francs tienen mucho en comn, mientras que ambos difieren en forma considerable del hngaro. De modo similar, el lenguaje grfico del histrico y el lenguaje onrico se relacionan de manera estrecha, en tanto que ambos difieren significativamente de la sistematizacin paranoide. Tanto la histeria como los sueos utilizan mucho los signos cnicos, mientras que la paranoia usa los signos convencionales es decir, el lenguaje cotidiano. La repercusin caracterstica de las relaciones paranoides no deriva de la peculiaridad de los signos utilizados, sino de la funcin a la cual se destinan una funcin no cognitiva, promotora, de bsqueda objetal. Al anlisis de la conducta personal como comunicacin agregaremos anlisis similares en trminos del acatamiento de reglas y la participacin en un juego. De los tres modelos, el de juego es el ms amplio, puesto que engloba a los otros dos (es decir, el de utilizacin de,signos y el de acatamiento de reglas). Fundamentos sociohistricos y epistemolgicos de la psiquiatra modernaEn la primera parte de este libro examinaremos cmo surgieron, evolucionaron y florecen ahora los modernos conceptos de histeria y enfermedad mental. Los contextos sociohistricos en los que se practicaron la medicina, la neurologa y ms tarde la psiquiatra, as como el fundamento lgico de los conceptos mdicos y psiquitricos bsicos, sern los principales objetos de interes y anlisis crtico. De acuerdo con el vocabulario de la psicologa guestltica) esto significa que, por lo menos al principio, nos interesaremos ms por el fondo que por la figura. El fondo es el contexto histrico y sociopsicolgico en el cual la histeria aparece como la figura o el problema que es preciso estudiar y comprender. Si, en un experimento de percepcin visual, cambiamos el trasfondo, podemos lograr que un objeto aparezca, sea realzado o desaparezca; lo mismo ocurre con los problemas de la llamada enfermedad mental. Cuando se considera que el trasfondo social de los fenmenos de conducta es una variable, podemos ver que los fenmenos de la enfermedad mental aparecen, se intensifican, disminuyen o desaparecen. Se sabe desde hace tiempo que la parlisis histrica puede desaparecer cuando el sujeto est amenazado por un grave peligro un incendio, por ejemplo. De modo similar, la desaparicin de todo tipo de enfermedades neurticas en las personas enviadas a campos de concentracin ilustra cmo los cambios ocurridos en el fondo afectan la percepcin en este caso, podramos decir, quiz la existencia misma de la figura.

Puesto que el psicoanlisis se identific en forma gradual como la rama de la psicologa que estudia en primer lugar las dimensiones intrapersonales de los problemas humanos, recay en otras ramas de la ciencia del hombre primero, en las llamadas escuelas psicoanalticas disidentes, y luego, en lo que se conoce como psiquiatra social la tarea de tomar en cuenta el trasfondo sociohistrico en el que, se enclavan los fenmenos que estudiamos. Creo que es falso identificar el psicoanlisis con la dimensin puramente, o incluso principalmente, intrapersonal. Desde sus comienzos, el psicoanlisis se interes por la relacin del hombre con sus semejantes y con el grupo en que vive. Por desgracia, est inters se vio oscurecido por una ostensible orientacin medica.

El anlisis del contexto _sociohistrico en que surgi el moderno concepto de histeria exige examinar el problema de la imitacin. Esto nos conducir a la lgica de la relacin entre lo real y lo falso, prescindiendo de que encontremos esta distincin en medicina, psiquiatra, o en otra parte. Como la distincin entre lo real y lo falso requiere el juicio humano, los criterios que fundamentan dichos juicio: en medicina y psiquiatra, y las personas que en el plano institucional estn autorizadas para emitirlos, son de la mayor importancia y se examinarn en detalle. En el campo de la medicina, los criterios para distinguir lo autntico del facsmil esto es, la enfermedad real del fingimiento se basaron, en primer trmino, en la presencia o ausencia de cambios demostrables en la estructura del cuerpo humano. Tales descubrimientos pueden obtenerse por medio del examen clnico, las pruebas de laboratorio, o las necropsias.

l comienzo de la psiquiatra moderna coincidi con un nuevo criterio para distinguir la enfermedad verdadera de la falsa: el de la dteracigj de la juncin, La histeria de conversin fue el prototipo de la llamada enfermedad funcional. As como se consideraba que la paresia, por ejemplo, era una enfermedad estructural del cerebro, del mismo modo la histeria y los trastornos mentales se juzgaban, por lo general, como enfermedades funcionales del mismo rgano. En consecuencia, se coloc a las llamadas enfermedades funcionales en la misma categora correspondiente a las enfermedades estructurales, y se las distingui de las falsas enfermedades mediante el criterio de falsificacin voluntaria. Por lo tanto, la histeria, la neurastenia, la neurosis obsesivocompulsiva, la depresin, la paranoia, etc., eran enfermedades que se manifestaban en la gente. Las personas que padecan una enfermedad mental no determinaban a voluntad su conducta patolgica, y no se las consideraba responsables de ella. A partir de este momento, esas enfermedades mentales se contrapusieron al fingimiento, que era la imitacin voluntaria de la enfermedad.En las ltimas dcadas, los psiquiatras sostuvieron que el fingimiento es tambin una forma de enferme-dad mental. Esto plantea un dilema lgico: el de la existencia de una supuesta entidad llamada enfermedad mental, la cual sigue siendo tal aun cuando se la simule en forma deliberada.

Junto con los criterios empricos para juzgar si la enfermedad es verdadera o falsa, la sociologa del juez oficialmente autorizado para expresar dichos juicios tiene una significacin decisiva. En esta esfera se plantean algunos interrogantes: Cule? son los tipos de personas que tienen el poder social para expresar sus juicios y ponerlos en prctica? De qu manera la pertenencia a una clase y la estructura poltica de la sociedad afectan los roles del juez y de la persona potencialmente enferma? Para responder a estas preguntas, presentaremos un anlisis de las prcticas mdicas y psiquitricas predominantes en Europa occidental a fines del siglo xix, en los Estados Unidos de hoy y en la Rusia Sovitica.

Las races conceptuales y sociohistricas del concepto de enfermedad mental estn entrelazadas. Cada raz debe identificarse con claridad. Esta tarea de esclarecimiento proseguir en la segunda parte mediante un nuevo examen de los Estudios sobre, la histeria, de Breuer y Freud; 2) la indagacin de las actitudes de los psiquiatras contemporneos hacia la histeria, y 3) el anlisis crtico de las conexiones entre la histeria de conversin y los modernos conceptos de medicina psicosomtica.

Fundamentos de una teora de la conducta personal

El modelo de la conducta como utilizacin de signosAunque el concepto de psiquiatra que considera a esta un anlisis de la comunicacin no es nuevo, no se ha explicado en forma suficientemente clara todo lo que implica la idea de que las llamadas enfermedades mentales pudieran parecerse a los idiomas y no a las enfermedades orgnicas, supongamos, por ejemplo, que el problema ae la histeria se pareciera ms al problema de una persona que habla una lengua extranjera que al del individuo que padece una enfermedad fsica. Estamos acostumbrados a pensar que las enfermedades tienen causas, tratamientos y curas. Empero, si una persona habla epun idioma que no es su lengua materna, por lo comn no buscamos la. causa de su peculiar conducta lingstica. Sera ridculo y, por supuesto, infructuoso preocuparnos por la etiologa ae hablar el francs. Para comprender dicha conducta, debemos pensar en funcin del aprendizaje [Hilgard, 1956] y el significado [Ogderi y Richards, 1930; Ryle, 1957]. Llegaramos as a la conclusin de que hablar en francs es el resultado de vivir entre personas que hablan este idioma. No debemos confundir el contexto sociohistrico de la experiencia de aprendizaje con la historia del tema. El primero incumbe a la psicologa gentica, la psiquiatra y el psicoanlisis; la segunda, a la filologa y la historia de las lenguas. Se deduce, entonces, que si la histeria se considera una forma especial de conducta comunicacional, carece de sentido investigar sus causas. Como en el caso de las lenguas, solo podremos preguntar cmo se aprendi y qu significa la histeria. Esto es, exactamente, lo que Freud [1900] hizo con los sueos.Consider que el sueo era un lenguaje y procedi a dilucidar su estructura y sus significados.

Si un fenmeno llamado psicopatolgico se parece ms a un problema lingstico que a una enfermedad, se deduce que no podemos hablar en forma significativa de tratamiento y de cura. Si bien es obvio que, en determinadas circunstancias, a una persona puede resultarle conveniente reemplazar un idioma por otro dejar de hablar francs, por ejemplo, y empezar a hablar ingls, este cambio no suele formularse en trminos de tratamiento. Hablar de aprendizaje en vez de etiologa nos permite reconocer que cada una de las diversas formas, de comunicacin tiene su propia rison d'tre y que, debido a las circunstancias especficas de los comunicantes, cada una es tan vlida como las otras. Segn mi tesis, la histeria interpretada como un modo de comunicacin que se realiza por medio de quejas y signos corporales constituye una forma especial de la conducta como utilizacin de signos. Llamaremos protolenguaje a este tipo de comunicacin. Este lenguaje tiene un doble origen. Su primera fuente es la constitucin fsica del hombre. El cuerpo humano est sujeto a la enfermedad y la incapacidad, que se revelan mediante signos corporales (parlisis, convulsin, etc.) y sensaciones fsicas (dolor, fatiga, etc.).Su segunda fuente reside en factores culturales, sobre todo en la costumbre, en apariencia universal, de hacer que la vida de quienes se hallan enfermos sea ms fcil, por lo menos en forma transitoria. Estos dos factores bsicos explican el desarrollo y el uso del lenguaje histrico. A mi juicio, la histeria no es otra cosa que el lenguaje de la enfermedad, empleado, ya sea porque no se ha aprendido suficientemente bien otro lenguaje, o porque este lenguaje resulta de especial utilidad. Pueden existir, por supuesta, varias combinaciones de ambos motivos para usar dicho lenguaje. En suma, en la tercera parte nuestra tarea consistir en un anlisis semitico, antes que psiquitrico o psicoanaltico, de la histeria. Presentaremos primero un examen detallado de la estructura y funcin del protolenguaje. A esto seguir una exposicin de la relacin del pro-tolenguaje con la clase general de lenguajes no discursivos. El anlisis semitico de la histeria concluir con algunas consideraciones referentes al problema de la comunicacin indirecta, es decir, el estudio de la estructura y funcin de la insinuacin, la alusin, la sugerencia, etctera.

El modelo de la conducta como acatamiento de reglasLos conceptos de acatamiento de reglas y de adopcin de roles derivan de la premisa de que es posible estudiar en forma fructfera la conducta personal, considerando que la mente del hombre es producto de su medio social. En otras palabras, si bien en la conducta existen determinadas invariantes biolgicas, la pauta especfica de los actos humanos est determinada, en gran medida, por roles y reglas. En consecuencia, la antropologa, la tica y la sociologa son las ciencias bsicas de la accin humajia, puesto que tratan de los valores, metas y reglas del comportamiento del hombre [Kroeber, 1954; Kluckhohn, 1949; Se-llars y Hospers, 1952].

Con la introduccin del modelo de acatamiento de reglas como marco de referencia para la histeria y la enfermedad mental, surgen naturalmente dos interrogantes: 1) qu tipos de reglas son, y cmo influyen en la conducta?; 2) de las diversas reglas existentes, cules son las ms pertinentes para comprender el desarrollo histrico del concepto de histeria?

Sostengo que hay dos tipos generales de reglas que tienen especial significacin para la gnesis de la conducta designada con los nombres de hechicera, histeria y enfermedad mental. Una de las reglas atae al desvalimiento esencial de los nios y, por lo tanto, a la funcin de los progenitores exigida, en cierta medida, por factores - biolgicos de brindarles ayuda. Esto conduce, sobre todo cuando se trata de seres humanos, a complejas pautas de actividades apareadas, que se caracterizan por el desvalimiento de uno de los miembros y la posibilidad del otro de brindar ayuda. T.as doctrinas y prrtica de las religiones judeocristianas constituyen la segunda fuente de reglas. Estudiaremos en especial el Nuevo Testamento, con el fin de discernir las reglas de conducta especficas que establece. Resulta claro que durante siglos el hombre occidental se vio sumergido o se sumergi por propia voluntad en un mar de reglas sociales intiles, en las que fue hundindose casi hasta ahogarse. Con esto quiero significar. que la vida socialmediante el efecto combinado de las ubicuas experiencias infantiles de dependencia y de las enseanzas religiosas se estructura de tal modo que encierra infinitas exhortaciones para que el hombre se comporte de manera infantil, estpida e irresponsable. Estas exhortaciones a la incapacidad y el desvalimiento, aunque tuvieron quizs una repercusin ms poderosa durante la Edad Media, siguieron influyendo hasta hoy en la conducta humana.

Mediante referencias al Nuevo Testamento, intentaremos probar la tesis de que estamos rodeados por un invisible ocano de reglas humanas que nos imponen la incompetencia, la pobreza y la enfermedad. En las experiencias vitales de cada individuo, dichas influencias no siempre provienen de fuentes religiosas oficialmente organizadas. Por el contrario, suelen derivar de la comunicacin social con el padre, la madre, el esposo, la esposa, el empleador, el empleado, etc. Sin embargo, los roles de las profesiones mdica y sacerdotal son de especial significacin en este sentido, puesto que sus actividades de auxilio y consuelo se basan directamente en la premisa de que es necesario ayudar a pecadores, dbiles, enfermos, en suma, a los incapacitados. Por ende, quienes exhiben una conducta eficaz y manifiestan confianza en s mismos no necesitan ayuda. Se les puede imponer incluso cargas y obligaciones o someterlos a diversas coacciones. El acto de recompen-sar la incapacidad aunque necesario en determinados casoses una prctica social qu encierra un peligro potencial.

El modelo de la conducta como participacin en un juegoEl marco de referencia comunicacional implica que los comunicantes se dedican a una actividad significativa para ellos. Al decir significativa me refiero a la actividad intencional, dirigida hacia metas, y a la bsqueda de estas a travs de caminos predeterminados. Aunque los seres humanos no desarrollen dichas actividades, resulta til, sin embargo, suponer que lo hacen, y que hemos sido incapaces de comprender las metas y las reglas de su juego. Esta posicin con respecto a la conducta humana no es nueva. Se trata de una reformulacin del clsico aserto shakespeariano de que hay mtodo en la locura. De modo similar, cuando en la vida cotidiana una persona acta en forma incomprensible, el observador puede preguntar, en la jerga del slang norteamericano: Cul es su juego?, o Cul es su rackett?. La actitud bsica del psicoanlisis hacia la conducta neurtica refleja la misma premisa. El psicoanalista trata de poner al descubierto y compiender la conducta en funcin de motivaciones inconscientes, metas, roles, etc. De acuerdo con los trminos sugeridos en este libro, el psicoanalista busca desentraar el juego de la vida en que participa el paciente. La disposicin a considerar que la conducta personal es una expresin de la participacin en un juego constituir la base terica de la ltima parte de este estudio.

La exposicin sistemtica del modelo de la conducta humana como juego, basado en gran medida en los trabajos de Mead y Piaget, ser una introduccin adecuada para el tema, que complementaremos con la construccin de una jerarqua de juegos, en la que los de primer nivel u objtales se diferencian de los de nivel superior o metajuegos. Podemos considerar que la histeria es una mezcla heterognea de metajuegos. Como tal, puede contraponerse, junto con la enfermedad mental en general, a los casos simples de enfermedades orgnicas y su tratamiento. stas conciernen a la supervivencia fsica y constituiran un juego objetal. Aquella se refiere al problema de cmo debe vivir el hombre y es un ejemplo de metajuego. Los intentos de desarrollar en forma simultnea juegos objtales y metajuegos pueden provocar en el individuo conflictos inconciliables. La famosa declaracin de Patrele Henry: Dadme la libertad o la muerte! ilustra el conflicto potencial entre la supervivencia fsica y el ideal tico de libertad. En este ejemplo, la meta final del metajuego esto es, vivir como un hombre libre priva sobre la meta final del juego objetal, que es sobrevivir a cualquier precio. A la inversa, adherirse al juego objetal en este dilema implica abandonar el metajuego. En cualquier nivel lgico, los juegos pueden jugarse en forma satisfactoria o insatisfactoria. Sin embargo, ya que la histeria est consti tuida por una mezcla de diversos juegos, y puesto que el individuo que trata de jugar este complejo juego no conoce las reglas que rigen el mismo, ni las metas que se ha fijado a s mismo, es grande la probabilidad de que se produzca un grave conflicto al perseguir las metaa y obedecer las reglas de los juegos constitutivos. Este tipo de anlisis nos ayudar a comprender que, si bien los llamados problemas psiquitricos tienen dimensiones intrapersonales, interpersonales y sociales significativas, tambin poseen, invariablemente, dimensiones ticas. Una vez que el hombre se eleva por encima del nivel en que se juega el tipo ms simple de juego objetal el de la supervivencia, es inevitable que deba enfrentar opciones ticas. El anlisis y la indagacin racional de los antecedentes histricos del carcter o los sntomas neurticos no pueden resolver, por s solos, un dilema tico. Es evidente que esto slo puede lograrse cuando el ser humano realiza una opcin y se hace responsable de ella. Esto no niega por lo contrario, subraya an ms el hecho de que la capacidad y el deseo de optar estn influidos por las experiencias personales. La descripcin analtica de la conducta humana como participacin en un juego une en una pauta coherente los elementos correspondientes a los modelos de utilizacin de signos y de acatamiento de reglas. Se considera que este enfoque de la psiquiatra es especialmente adecuado para integrar las consideraciones ticas, sociopolticas y econmicas con los intereses ms tradicionales del psiquiatra. Pareceran vislumbrarse, pues, los albores de una ciencia y una tecnologa de la existencia humana libres de los errores del organicismo y el historicismo.

LIBRO PRIMERO. EL MITO DE LA ENFERMEDAD MENTALPrimera parte. Desarrollo y estructura del mito

1. Contribucin de Charcot al problema de la histeriaEl [Charcot] (. . .) reafirm que la histeria era igual en todas partes y en todos los tiempo::--. Sigmund Freud [1893a, pg. 22].

Citar de nuevo el consejo que [Charcot] dio a sus discpulos: "Tened bien en cuenta, y esto no ha de exigiros demasiado esfuerzo, que la palabra histeria nada significa". Georges Guillain [1959, pg. 164].

Para apreciar con justeza el problema de la histeria, es necesario examinar a fondo sus conexiones con el fingimiento. Esta tarea requiere que examinemos los antecedentes histricos de dicho problema. Empezar por la obra de Charcot, cuyas contribuciones puede decirse marcan el comienzo de la psiquiatra moderna, y a partir de ella investigar el desarrollo de este tema hasta el presente. En primer lugar,/Charcot era neurlogo. Esto significa que su rol social fue el de un medico especializado en enfermedades del sistema ner- vioso. Pero, qu significaba esto exactamente en su poca? .Hoy, _ cuando es indudable,- que toda la medicina se centra en la terapia, a la mayora de nosotros nos resulta difcil imaginadla situacin tal como creo que exista entonces. Debemos recordar que, en tiempos de Charcot, los neurlogos no disponan casi de agentes teraputicos que les permitieran ofrecer una ayuda sustancial a los pacientes. En consecuencia, su funcin no era fundamentalmente teraputica. Si el neurlogo era profesor universitario como lo fue Charcot, quien durante muchos aos estuvo al frente de la ctedra de anatoma patolgica en la Sorbona, sus principales actividades se desarrollaban en los campos cientfico y educacional. Su labor consista en ampliar nuestros conocimientos acerca de las enfermedades del sistema nervioso, sin ofrecer necesariamente beneficios teraputicos inmediatos a los pacientes. Enseaba, asimismo, a mdicos y estudiantes. Por ltimo, como mdico a cargo de los internados en la Salptrire, participaba en la atencin de los enfermos. Si bien esta tarea tena toda la apariencia de un rol teraputico, no era as realmente, en el sentido que asignamos en la actualidad a este termino. A la mayora de los pacientes, en especial aquellos que padecan enfermedades orgnicas neurolgicas, se los hospitalizaba para separarlos de los miembros ms normales y capacitados de la sociedad. En este sentido, la poblacin internada en la Salptrire se pareca a la de algunos de nuestros actuales hospitales neuropsiquitricos estatales. Los pacientes (no particulares) de Charcot cerno los enfermos mentales hospitalizados por decisin ajena en nuestros das estaban segregados, no tanto por su enfermedad, sino porque perturbaban a los dems; por otra parte, eran demasiado pobres e insignificantes, desde el punto de vista de su status, social, para que se los atendiera en establecimientos privados.1 Por consiguiente, los pacientes provenan de una clase social inferior a la de los mdicos que trabajaban all. Cul era la actitud de Charcot hacia sus pacientes? Freud [1893a] respondi a esta pregunta, as como a muchas otras, en el obituario de su gran maestro, en el que escribi:

Al tener a su disposicin una gran cantidad de enfermas nerviosas crnicas, pudo emplear a fondo su particular talento. No era un pensador, ni perteneca al tipo de personas reflexivas, sino que posea un temperamento dotado artsticamente, o, como l mismo deca, era un "visuel". Con respecto a su mtodo de trabajo, nos dijo lo que sigue-, tena la costumbre de considerar en forma detenida aquello que no poda comprender, profundizando da tras da su impresin acerca de ello hasta que lo comprenda de sbito. Ante su visin espiritual, se ordenaba entonces el caos aparente producido por la repeticin constante de los mismos sntomas; los nuevos cuadros clnicos, caracterizados por la continua combinacin de ciertos grupos de sndromes, tomaban forma; los casos completos y extremos, o sea los "tipos", se diferenciaban luego con ayuda de una esquematizacin especfica, y tomando estos como punto de partida, se poda seguir hasta el fin la larga serie de casos menos significativos, es decir, las formes frustes, mostrando uno u otro rasgo caracterstico del tipo y desvanecindose en lo indefinido. A este trabajo mental, en el que no haba quien lo igualase, Charcot llamaba "prctica de nosografa", y estaba orgulloso de l [pgs. 10-11]

Y ms adelante agreg:Los discpulos que recorran con l las salas de la Salptrire museo de hechos clnicos designados y definidos por l en su mayor parte consideraban que se pareca mucho a Cuvier, cuya estatua se halla en el Jardn des Plantes, rodeado por los variados tipos de animales que l haba estudiado y descripto; o pensaban en el mito de Adn, que debi gozar con mxima intensidad de aquel placer intelectual, tan ensalzado por Charcot, cuando Dios le ofreci la tarea de agrupar y designar a todos los seres del Paraso [pg. 11].

Desde nuestra ventajosa posicin contempornea, este punto de vista acerca de los pacientes es extrao y deshumanizado, pero en esa poca - -e incluso hoy, en algunas ramas de la medicina, sobre todo en los grandes hospitales de beneficencia sola considerarse a los enfermos.

En otros libros [Szasz, 1957, 1958&] examin los factores ramificados que determinan si una persona ser considerada enferma mental o susceptible de internacin, y seal, con respecto a esto, los problemas de poder y valor. En la actualidad, las personas pueden ser segregadas en hospitales neuropsiquitn-cos, no solo porque estn enfermas, sino tambin por no ser constructivas en el plano social. Esta falta de contribucin positiva al bienestar social (sea cual fuere su definicin) puede ser resultado de una deficiencia debida a la imbecilidad, la ineptitud o la falta de recursos humanos o de la rebelin, mediante la defensa y la aceptacin de valores y metas que discrepan demasiado con los que predominan en la cultura en un momento determinado.

simple material clnico F.sta expresin revela a las claras la natura leza de la actitud del observador hacia el sujeto Sin embargo, no he citado las opiniones de Chrcot tan solo para criticarlas. Es evidente que son importantes para realizar el anlisis histrico de la relacin entre fingimiento e histeria. Resulta claro que si a Charcot le interesaba, en esencia, clasificar las enfermedades neurolgicas, deba investigar y distinguir todo aquello que se pareciera a las enfermedades del sistema nervioso, incluidas las que, en realidad, eran otra cosa. As como el gelogo debe diferenciar el oro del cobre, y a ambos de otros metales que brillan, del mismo modo el neurlogo-nosgrafo debe distinguir entre esclerosis mltiple, tabes e histeria. Cmo puade hacerlo?

En la poca de Charcot, el instrumento de investigacin ms importante era, adems del exrmen clnico, el estudio (post-mortenA delce-rebro. Freud [1893a] nos ofreci la Interesante posibilidad de vislumbrar cmo realizaba Charcot el trabajo taxonmico con su z_oo-lgico humano. Esta analoga, aunque quiz sea ofensiva, la sugiri el propio freud y se ajusta a la situacin.

En sus tiempos de estudiante, el .azar determin que entrara en contacto con una criada que padeca un singular temblor; su dificultad para manejar ldsutensiiios domsticos le impeda encontrar trabajo. Charcot reconoci en su estado la "parlisis coreiforme", descripta ya por Du-chenne, cuyo origen era desconocido. Contrat los servicios de la criada, a pesar de que los platos, tazas y copas" "que rompa representaban una pequea fortuna; al morir aquella, comprob, gracias a la autop-sia, que la "parlisis coreiforme" era la expresin clnica de la esclerosis cerebroespinal mltiple [pgs. 12-13].

Freud comentaba que la paciente no era eficiente en su trabajo, y con ello quiso dar a entender que Charcot pudo haber conseguido los servicios de una criada ms competente. Los grandes cambios sociales acaecidos en el siglo pasado son bien conocidos. En la actualidad, tanto el comentario de Freud como la actitud de Charcot nos pareceran bastante insensibles a la mayora de nosotros. La misma relacin, tan ventajosa para el amo, y con todo, supuestamente estructurada para beneficio de la domstica, nos resulta repulsiva. Esta es, sin duda, una vieta de la vida mdica y neuropsiquitrica de una era pasada. Empciu, es la situacin humana n que surgi la moderna concepcin de la histeria.

La biografa definitiva de Charcot, escrita por Guillain [1959], ofrece mucha informacin adicional, que concuerda con la descripcin bosquejada hasta ahora. Nos enteramos, por ejemplo, de que Charcot alternaba con los crculos sociales ms encumbrados. Era amigo del primer mi: nistro Gambetta y del gran duque Nicols de Rusia. Se dice que allan el camino para la alianza franco-rusa. Segn la opinin general, aspiraba al rol de autcrata aristocrtico. No se necesita contar con una gran dosis de imaginacin para inferir qu tipo de relacin personal estableci l con sus pacientes menesterosos y casi analfabetos. La hermosa autobiografa de Axel Munthe, La historia de San Michele [1930], constituye un relato de primera mano, aunque quizs algo embellecido, del aspecto humano del trabajo de Charcot. La historia de Munthe acerca de una joven campesina que se refugi en los sntomas histricos para escapar de las penurias de su vida familiar es de particular inters. Munthe crea que el tratamiento que la joven reciba en la Salptrire la estaba convirtiendo en una invlida para toda la vida y que, en cierto sentido, Charcot la mantena prisionera. Trat de rescatar a la muchacha, y la llev a su departamento con la esperanza de convencerla para que regresara a su casa. Sin embargo, de la obra de Munthe se infiere que la joven prefera el rol social de paciente histrica en la Salptrire al de muchacha campesina en su aldea. Es indudable que la vida en el hospital era ms excitante y gratificante que su existencia normal, contingencia que Munthe subestim seriamente. Esta historia revela tambin que el hospital de la Salptrire, dirigido por Charcot, era un tipo especial de institucin social. Adems de sus similitudes con los actuales hospitales neurosiquitricos estatales, su funcin podra compararse con la de los ejrcitos y organizaciones religiosas especiales (los monasterios, por ejemplo). En olas palabras, la Salptrire ofreca a los enfermos algunas comodidades y gratificaciones de las que ellos carecan en su medio social corriente. Charcot y los dems mdicos que trabajaban en el hospital actuaban como gobernantes frente a sus subditos. Podramos suponer que su relacin mutua no se basaba en la intimidad y confianza, sino en el temor reverencial, el miedo y el engao.

Charcot y la histeriaTodo esto prepara el terreno para nuestro primer enfoque de la relacin entre histeria y simulacin. A medida que aumentaban el prestigio de Charcot y sus conocimientos sobre neuropatologa, su inters se orient, en apariencia, hacia los trastornos que simulaban estados neu-rolgicos orgnicos. En otras palabras, dirigi su atencin hacia los pacientes cuyos cuadros clnicos indicaban enfermedades neurolgicas o se parecan a estas. Dichos pacientes reciban el nombre de histricos, o simuladores, y se los inclua de inmediato dentro de una u otra categora, segn el punto de vista del observador. A quienes merecan el rtulo de histricos se los consideraba, en virtud de esta designacin, objetos ms respetables hasta cierto punto, merecedores de un estudio serio. Eran sujetos que, en vez de tratar de engaar al mdico o de mostrar simplemente un mal comportamiento premeditado, padecan una enfermedad. Esta es la primera y acaso la ms importante, aunque de ningn modo la nica conexin entre los conceptos de histeria y fingimiento. El relato de Freud [1893a] acerca del trabajo de Charcot resulta, una vez ms, muy esclarecedor:[Charcot] declar que la teora de las enfermedades nerviosas orgnicas estaba completa, y comenz a prestar una atencin casi exclusiva a la histeria, la cual atrajo sbitamente el inters general. Esta enfermedad, la ms enigmtica de todas las de naturaleza nerviosa, y para cuyo estudio los mdicos no haban hallado an punto de vista alguno vlido, se encontraba precisamente bajo los efectos de un descrdito afectaba no solo a los pacientes sino tambin a todos los mdicos que la trataban. Era opinin general que en la histeria todo resultaba posible, y se negaba crdito a las afirmaciones de las histricas. El trabajo de Charcot devolvi, en primer lugar, dignidad a este tema; en forma gradual puso fin a las irnicas sonrisas con que se acogan los relatos de las pacientes. Puesto que Charcot, con todo el peso de su autoridad, se haba pronunciado en favor de la realidad y objetividad de los fenmenos histricos, no se poda seguir considerando que se trataba de un fingimiento [pgs. 18-19]. [Las bastardillas son mas.]

Este pasaje revela de qu manera se prejuzgaba el estudio de la histeria debido a la importancia social de su investigador, Charcot. Es posible, por lo tanto, que se hayan confundido o enmascarado ciertos problemas cruciales que ahora debemos volver a examinar. Incluso la simple afirmacin de que Charcot centr su atencin en el estudio de la histeria descansa en el supuesto tcito de que esta era la enfermedad del paciente. Se haba decidido, esencialmente por medio del fiat, que estas personas tenan enfermedades nerviosas funcionales, en contraste con las enfermedades neurolgicas orgnicas. Se designaba a la mayor parte de estas enfermedades con el nombre de histeria. En este sentido, deberamos recordar ahora el interesante comentario de Freud, quien afirm que los llamados histricos ya no reciban el diagnstico de simuladores debido a la autoridad de Charcot. Resulta significativo que Freud no ofreciera ninguna prueba emprica o razn lgica para preferir la categora de histeria a la de fingimiento. En vez de dar pruebas o razones que justificaran esta eleccin, Freud apel a consideraciones ticas, aunque sin decirlo de manera explcita:

Charcot haba repetido en pequea escala el acto liberador de Pinel, perpetuado en el cuadro que adornaba la sala de lectura de la Salp-trire. Ahora que se haba eliminado el ciego temor a ser burlados por los infelices pacientes temor que haba impedido hasta el momento un detenido estudio de dicha neurosis, se planteaba la cuestin de determinar cul sera el procedimiento ms rpido que permitira encontrar la solucin del problema [pg. 19].

Esta situacin tiene significacin histrica, debido a dos factores. Primero, seala el comienzo del moderno estudio de las llamadas enfermedades mentales. Este hecho es bien conocido y ampliamente aceptado. Segundo, contiene lo que considero el principal error lgico y de procedimiento de la psiquiatra moderna. Dnde reside este error? Sugerir dos respuestas ms o menos precisas que esbozaremos ahora en forma sucinta, ya que, de manera general, todo el libro primero se ocupa de analizar este problema.

Es una enfermedad cualquier forma de sufrimiento?Desde el punto de vista socio-tico, el primer error consiste en tratar de elevar al sujeto que sufre de la categora de fingidor a la de paciente. Freud compar el trabajo de Charcot con el de Pinel. Creo, sin embargo, que la decisin de Pinel de liberar a los enfermos mentales del encierro y el calabozo no fue de ningn modo un logro psiquitrico, en un sentido tcnico-cientfico. Pinel slo sostuvo que los pacientes que se hallaban a su cargo eran seres humanos y que, como tales, tenan derecho a las dignidades y privilegios humanos que, por lo menos en principio, motivaron la Revolucin Francesa. Pinel no propugn, que yo sepa, que el paciente deba ser mejor tratado porque estaba enfermo. En realidad, en esa poca el rol social de la persona enferma no era envidiable. Por cor siguiente, un llamamiento en favor de un trato mejor sobre esta bas^ no habra sido particularmente eficaz. No abogo, desde luego, por la condena moral y el maltrato social de los histricos. Mi tesis se limita a sealar que el tratamiento del ser humano no debe descansar en razones falaces y engaosas. En otras palabras, el trato decoroso que se dispense a nuestro prjimo no debe estar condicionado por su enfermedad. Esta forma de decencia humana, ampliamente defendida en la Biblia y en las enseanzas religiosas cristianas, define las reglas del juego de vivir en trminos como estos: Scrc benvolo, servicial y bondadoso, siempre que ustedes estn en-termos, con lo cual quiero significar que ustedes son inferiores a m y me necesitan. Y el corolario implcito de esta actitud sera: Si ustedes estn sanos [o no estn enfermos] no les dar cuartel. Es probable que los trate en forma mezquina y destructiva. (Examinaremos este tema con mayor detenimiento en el captulo 11, especialmente en las pginas 194-200.)

Como seal antes, la liberacin del enfermo mental por parte de Pinel debe considerarse una reforma social antes que una innovacin en el tratamiento mdico. Esta distincin es importante. Durante la Segunda Guerra Mundial, por ejemplo, el hecho de eliminar la infeccin venrea de la lista de faltas disciplinarias del personal militar fue un acto de reforma social. El descubrimiento de la penicilina, si bien se refera al mismo problema general o sea, el control de la enfermedad venrea, fue un acto mdico-cientfico.

Cules fueron los efectos mdicos y sociales resultantes de la insistencia de Charcot en que los histricos eran enfermos y no simuladores? Aunque este diagnstico no mejor la incapacidad del histrico, contribuy a que le resultara ms fcil estar enfermo. En mi opinin, este tipo de asistencia puede ser peligroso. Torna ms fcil, tanto para el que padece la enfermedad como para el que ofrece ayuda, estabilizar la situacin y quedar satisfecho con un estado de cosas an muy insa-tisfactorio. En este sentido, puede ser esclarecedor comparar la obra de Charcot con la de Guillotin, otro eminente mdico francs. La muy cuestionable contribucin de Guillotin a la cultura humana consisti en reinventar y defender la guillotina. Esto dio por resultado un mtodo de ejecucin ms o menos indoloro y, por lo tanto, menos cruel que los que estuvieron en boga hasta ese momento. En nuestros das, la cmara de gas y la silla elctrica reemplazaron en gran medida a la guillotina y la horca. No cabe duda de que el trabajo de Guillotin puede ser tanto humano como inhumano, segn qu aspecto del problema se examine. Si se considera que trataba de lograr que el asesinato judicial fuese menos doloroso para el ajusticiado, era un sistema humano. Sin embargo, puesto que, adems, facilitaba las cosas para ei verdugo y sus ayudantes, tambin era inhumano. Opino que Charcot actuaba de manera similar. En pocas palabras, Guillotin facilitaba la muerte al condenado y Charcot haca ms fcil al paciente a quien en aquella poca sola llamarse simulador el estar enfermo. Podra argumentarse que, en cuanto a la ayuda que se puede prestar a los desvalidos y desesperanzados, estos son verdaderos logros. No obstante, sostengo que las intervenciones de Guillotin y Charcot no fueron actos de liberacin, sino procesos que tendan a narcotizar o tranquilizar. Acaso no es verdad que ser ajusticiado por orden de alguna otra persona, aun cuando la ejecucin se realice de manera relativamente indolora, no figura entre los bienes comunes a que aspira la humanidad? De modo similar, no consideramos que estar enfermo, en el sentido de sufrir una incapacidad o disfuncin, sea un estado envidiable. Sin embargo, parecera que esto es lo que logr Charcot.

Podramos resumir la comparacin de Charcot con Guillotin diciendo que ambos facilitaron a la gente (sobre todo a los individuos oprimidos por la sociedad) estar enferma y morir. Ninguno de ellos parece haber contribuido a que a la gente le resultara ms fcil estar sana y vivir!2 Utilizaron su prestigio y sus conocimientos mdicos para ayudar a la sociedad a plasmarse de acuerdo con una imagen que le era placentera. El ajusticiamiento eficaz e indoloro casaba bien con el concepto que de s misma tena la sociedad de Guillotin. En forma anloga, la sociedad europea de fines del siglo xix estaba madura para considerar casi cualquier incapacidad y en especial la histeria, que se pareca tanto a un trastorno orgnico como una enfermedad. Charcot, Kraepelin, Breuer, Freud y muchos otros favorecieron con su autoridad la difusin de esta imagen socialmente auto engrandecedora acerca de lo que entonces era histeria, y que en nuestros das se ha convertido en el problema general de la enfermedad mental. Por supuesto, el peso de la autoridad de la opinin mdica y psiquitrica contempornea contina sustentando esta imagen.

Las consecuencias prcticas de los hechos descriptos son pertinentes para nuestra poca. A mi juicio, as como los mtodos de ejecucin fciles no condujeron, por s mismos, a la abolicin de la pena de muerte, sino que, por el contrario, quiz demoraron las reformas sociales en este terreno, del mismo modo el hecho de clasificar a los individuos incapacitados por problemas vitales con el rtulo de enfermos mentales retard el reconocimiento de la naturaleza esencial de los fenmenos. Sostener que las personas perturbadas son enfermas suena, a primera vista, como una gran merced, porque confiere la dignidad de padecer una verdadera enfermedad; pero este punto de vista lleva consigo un peso oculto, que arrastra otra vez a los sujetos perturbados hacia el mismo tipo de incapacidad del que este cambio semntico y social iba a rescatarlos.

2 Es importante hacer notar, sin embargo, que el rol de enfermo es socialmente mas aceptable que el rol de paria social (v. gr., simulador, delincuente, vagabundo, etc.). La persona enferma, aunque incapacitada, es vista como un miembro ms o menos completo de la sociedad [Parsons, 1958a). Por lo tanto, en la medida en que Charcot logr promover a los fingidores a la categora de histricos, liber realmente a los enfermos mentales.

El segundo error cometido al estipular que a ciertos fingidores se ios debe llamar histricos en vez de analizar los problemas determin que se oscurecieran las similitudes y diferencias entre las enfermedades neurolgicas orgnicas y los fenmenos que solo se parecen a ellas. Puesto que en el captulo 2 examinaremos este problema, me limitar a mencionar aqu sus caractersticas sobresalientes. Al analizar la histeria y el fingimiento se presentan dos alternativas bsicas. Una consiste en subrayar las similitudes entre la histeria y la enfermedad neu-rolgica. La otra, en acentuar las diferencias y exponer, por lo tanto, aquellos aspectos de la histeria que podran considerarse fingimiento, en el sentido de seudoenfermedad. En realidad, tanto las similitudes como las diferencias se ponen de manifiesto con facilidad [Freud, 1893). Estas caractersticas solan figurar en los textos de neuropsi-quiatra como puntos indicadores para el diagnstico diferencial de la histeria y las enfermedades orgnicas. Las similitudes entre la histeria y la enfermedad del organismo considerado como mquina fisicoqumica residen principalmente en las quejas del paciente, en su aspecto clnico y en el hecho de que, en realidad, est incapacitado. Las diferencias entre ambas, en los descubrimientos empricos basados en el examen fsico, experimental y post-mortem. Resulta obvio que las similitudes y diferencias no se oponen mutuamente, ya que cada grupo se refiere a diferentes aspectos de un todo ms grande. Ninguna necesidadlgica nos obliga a creer que cada hombre que se queja de estai enfermo, o parece estarlo, o se halla incapacitado o que manifiesta estas tres caractersticas debe padecer tambin un trastorno fisico-qumico en su organismo. Esto no significa desconocer la posibilidad de que exista una conexin, pero la naturaleza de esta es emprica, no lgica. Una vez aclarado este punto, el problema de decidir si deseamos subrayar las similitudes y, en consecuencia, poner a la histeria en la categora de enfermedad, o si preferimos destacar las diferencias y no incluir la histeria dentro de dicha categora se convierte en un asunto de opcin cientfica y social. Se trata, en parte, de una cuestin epistemolgica, y tambin de un problema de utilidad cientfica.

Este problema, por muy escurridizo que haya sido, es, en ltima ins-\ tancia, bastante simple, y no difiere de otros innumerables problemas ' que son familiares para los cientficos. En biologa, verbigracia, podemos ubicar a los hombres y los mamferos inferiores en una clase, como mamferos o animales, o separarlos en dos clases, como, por ejemplo, el hombre versus el mono. La eleccin debe estar determinada por la tarea cientfica. As, en el estudio de la inmunologa de la poliomielitis, hombres y monos pueden considerarse miembros de la misma clase. No sera acertado, sin embargo, usar el mismo sistema taxonmico para estudiar la organizacin social de ambos. Determinar, por lo tanto, si es til o no colocar los problemas vitales en la categora de enfermedades depende de los tipos de preguntas que deseamos formular. Al insistir en que algunas personas son enfermos mentales en vez de sugerir tan solo considerarlas de esa manera, nos limitamos en forma inconsciente a un puado de posibles preguntas. Si esta limitacin es muy acentuada, podramos quedar fuera de la esfera cientfica, por as decirlo, sin siquiera saberlo. Creo que esto sucedi con la psiquiatra del siglo xx. Los progresos se lograron a pesar del marco mdico terico dentro del cual se molde nuestra disciplina, y no debido a este. Al hacer esta afirmacin, no aludo al antagonismo tradicional entre las orientaciones biolgica y sociolgica de la psiquiatra y el psicoanlisis. Esta es una dicotoma espuria, ya que separa dos tipos de hechos que determinan la conducta. Cuando hablo del marco mdico de las teoras psiquitricas me refiero a los modelos tericos y a los principios organizadores destinados a facilitar nuestra comprensin de ciertos hechos. La teora biolgica, por ejemplo, no se limita a utilizar modelos biolgicos. En realidad, el pensamiento biolgico moderno utiliza muchos modelos fsicos (v. gr., cibernticos). De manera similar, la psiquiatra y el psicoanlisis emplearon otros modelos que no se basaban en la medicina. Es posible que la fuente del modelo nunca sea utilizada para evaluar su pertinencia. Esto debehacerse siempre ad hoc, examinando las condiciones en que se lo utiliz y los propsitos perseguidos. Este tipo de consideraciones recibi hasta ahora escasa atencin. En realidad, la cuestin de determinar si los trastornos de conducta o problemas vitales, como prefiero denominarlos deben considerarse y llamarse enfermedades siempre se examin como si fuera un problema tico y de poltica de poder. Es indudable que el asunto tiene implicancias ticas, puesto que k respuesta a este problema puede influir en las estructuras de poder existentes o modificarlas. Problemas similares enfrentan quienes participan en muchas controversias cientficas. Ejemplos tpicos son las discusiones acerca del origen del hombre o el control de la energa nuclear. La investigacin de estos problemas al igual que la de las conexiones entre histeria, simulacin y enfermedad puede conducir a respuestas que impliquen importantes consecuencias ticas y sociales. Pero esto no significa que los problemas mismos traten acerca de la tica o del poder poltico. Por ltimo, es igualmente importante el hecho de que, aun cuando se investigue un problema de carcter tico, es posible someterlo al anlisis tanto emprico como lgico. Puesto que toda conducta personal implica valores cuando se la analiza en funcin de sistemas de smbolos, comunicaciones y relaciones sociales, como requisito previo para su anlisis cientfico es menester expresar en forma clara y explcita todos los ocultos juicios de valor pertinentes [Szasz, 19606].

La doble norma en psiquiatraEl objetivo de este anlisis del problema de la histeria es poner er. claro los valores que influyeron en los miembros de la profesin psiquitrica en las postrimeras del siglo XIX.Por consiguiente, me explay sobre la actitud de Charcot hacia los pacientes para demostrar que: 1) nunca se consider agente de estos, y 2) su motivacin y su meta principales consistieron en identificar con precisin enfermedades especficas. Como corolario de esta situacin^de la sociologa de sus hbitos de trabajo, por as decirlo, tenda a definir todos los fenmenos que estudiaba como trastorno^ neurolgicos. Si esto no sirvi de mucho, justific por lo menos la atencin que prest a estos fenmenos y sus declaraciones acerca de ellos. En este sentido, la relacin mantenida por Charcot y su grupo con la histeria fue similar a la del fsico contemporneo con la guerra nuclear. La guerra y la defensa nacional ataen a la poltica, la sociologa, la tica, etc. El hecho de que en la guerra se utilicen agentes fsicos de destruccin no la convierte en problema de la fsica, as? como el uso del cerebro o del cuerpo humano no convierte a todos los tipos de actividades humanas en problemas mdicos o psiquitricos. El caso es que el prestigio del cientfico sea un Charcot o un Einstein puede utilizarse para conferir poder social a su poseedor. Podr, entonces, alcanzar metas sociales que de otro modo seran inaccesibles. Una vez que el cientfico se compromete de esta manera, tiene un poderoso incentivo para sostener que sus opiniones y recomendaciones descansan sobre las mismas bases que su reputacin. En el caso de Charcot, esto significaba que deba basar sus argumentos acerca de la histeria en la premisa de que era una enfermedad neurolgica orgnica. De lo contrario, si la histeria y la hipnosis fuesen problemas relativos a la psicologa y a las relaciones humanas, por qu alguien iba a conferir autoridad a las opiniones de Charcot? El careca de aptitudes especiales en estos mbitos. En consecuencia, si hubiera reconocido abiertamente que se ocupaba de tales cuestiones, podra haber tropezado con una sera oposicin. Consideraciones similares predominan en nuestros das y explican el hecho de que cada mdico est oficialmente habilitado para practicar psicoterapia, aun cuando slo tenga que confiar segn las oportunas palabras de Zilboorg [1941] en su benevolente, o no tan benevolente ignorancia [pg. 370]. Creo que estos desarrollos histricos constituyeron las races de una doble norma que an persiste en psiquiatra. Me refiero a la orientacin dual de mdicos y psiquiatras hacia ciertos incidentes con que se encuentran en el ejercicio de su profesin. El comentario confidencial e informal de Charcot acerca de la histeria ilustra este fenmeno:

Aos despus, en una reunin nocturna realizada por Charcot, me encontraba yo cerca del venerado maestro, quien pareca relatar a Brouar-del alguna historia interesante relacionada con su labor de ese da. Al principio no prest atencin, pero poco a poco fui centrndola en el relato. Se trataba de un joven matrimonio de lejana procedencia oriental: la mujer padeca una manifiesta invalidez; el marido era impotente o muy torpe "Tachez done o repetir a Charcot je vous assure, vous y arriverez" ["Ocpese, pues; usted llegar a eso, se lo aseguro"]. Brouardel, que hablaba en voz ms baja, debi expresar entonces su asombro por el hecho de que los sntomas que presentaba la mujer surgieran en tales circunstancias; Charcot replic vivamente: "Mais, dans des cas pareils, c'est toujours la chose genitale, toujours, . . tou-jours" ["Pero, en casos como este, se trata siempre de un problema genital, siempre. . . siempre"]; y al decir esto se cruzaba de brazos, balanceando algunas veces el cuerpo con su peculiar vivacidad. Recuerdo que, durante un momento, qued casi paralizado por el ms profundo asombro y me dije: "Pero, si lo sabe, por qu nunca lo dice?". Sin embargo, olvid pronto esta impresin; la anatoma cerebral y la induccin experimental de parlisis histrica absorbieron todo mi inters [Freud, 1893a, pg. 295].

Tomando como dato este material, podramos preguntar: Por qu era Charcot tan insistente? Con quin discuta? Y tendramos que responder que lo haca consigo mismo! Esto se deducira si suponemos como creo que deberamos hacerlo que Charcot saba, en cierta medida, que se engaaba a s mismo tratando de creer que la histeria era una enfermedad del sistema nervioso. Aqu yace la doble norma. El punto de vista orgnico est dictado por la conveniencia social, eii cuanto las reglas del juego de la medicina se definen de modo que se. recompense la adhesin a dicho enfoque.3 La identificacin o empatia del mdico con el paciente exige adherirse al punto de vista psicolgico. Esta dicotoma se refleja en los dos mtodos cientficos contem porneos bsicos, o sea, el fisicoqumico y el psicosocial. En tiempos de Charcot y de Freud, se consideraba que solo el primer campo perteneca a la ciencia. El inters por el segundo era sinnimo de charlatanera Aunque en el prximo captulo examinaremos en detalle el problema del fingimiento, es necesario decir aqu algunas palabras acerca de las; opiniones de Charcot con respecto a la relacin entre histeria y fingi miento. En una conferencia expres:

Esto me induce a decir unas" pocas palabras acerca del fingimiento. Lo encontramos en cada fase de la histeria y, a veces, es sorprendente la astucia, sagacidad e inconmovible tenacidad que con el fin de engaar despliegan, en especial, las mujeres que se hallan bajo la influencia de una grave neurosis (...) sobre todo cuando la vctima del engao es un mdico [Guillain, 1959, pgs. 138-39].

Ya en vida de Charcot, y cuando este se hallaba en la cspide de su fama, algunos en particular Bernheim afirmaron que los fenmenos de histeria se deban a la sugestin. Se insinu, adems, que las demostraciones de histeria presentadas por Charcot eran falsas, es decir, que se parecan a los actuales programas de preguntas y respuestas de la televisin, arreglados de antemano. Esta acusacin parece pie mente fundamentada. Es evidente que el fraude de Charcot, o su disposicin para dejarse embaucar resulta imposible determinar ahora de cul de estos dos casos se trataba, es un asunto delicado. Pierre Marie lo denomin el leve desliz de Charcot. Guillain [1959]. ms interesado en las contribuciones neurolgicas de su hroe que en las psiquitricas, rest importancia a la participacin y responsabilidad de Charcot en falsificar los experimentos y demostraciones sobre hipnotismo e histeria, pero se vio obligado a admitir por lo menos esto.

Es evidente que Charcot cometi el error de no verificar sus experimentos. Todas las maanas recorra su servicio hospitalario con ejemplar regularidad y sentido del deber, pero, al igual que todos los mdicos de su generacin, no regresaba al servicio por la tarde. En consecuencia, los jefes de clnica, mdicos internos y otros asistentes preparaban a los pacientes, los hipnotizaban y organizaban las experiencias. Charcot nunca hipnotiz personalmente a paciente alguno ni control los experimentos; por ende, ignoraba sus insuficiencias o las razones de sus eventuales errores [pg. 174]. [Las bastardillas son mas.]3 La adhesin al punto de vista organicista o fisicoqumico tambin estuvo dictada, y contina estndolo, por la dificultad para diferenciar en muchos casos la histeria de la esclerosis mltiple, por ejemplo, o del tumor cerebral (espeeiaj-mente en sus primeros estadios). A la inversa, los pacientes que padecen enfermedades neurolgicas pueden mostrar tambin lo que se llama conducta his trica, o signos de otros tipos de enfermedades mentales. Este problema del llamado diagnstico diferencial entre enfermedad orgnica y enfermedad psicolgica constituy uno de los mayores obstculos para formular una teora de la conducta personal libre de componentes cerebrales-mitolgicos. En el curso del desarrollo de mi tesis, considerar repetidas veces este problema.

Hablar de insuficiencias y de errores implica recurrir a eufemismos. Lo que Guillain describi, y otros insinuaron antes, fue que los ayudantes de Charcot aleccionaban a los pacientes sobre la manera de actuar el rol de la persona hipnotizada o histrica [White, 1941; Sarbin, 1950]. El propio Guillain someti a prueba esta hiptesis, obteniendo los siguientes resultados:

En 1899, casi seis aos despus de la muerte de Charcot, mientras trabajaba como mdico interno en la Salptrire, vi a los antiguos pacientes de Charcot que todava estaban hospitalizados. Muchas mujeres, que eran excelentes comediantas, imitaban a la perfeccin las crisis histricas de otros tiempos cuando se les ofreca una pequea remune racin pecuniaria [pg. 174].

Desconcertado por estos hechos, Guillain se pregunt cmo era posible que se hubiera cometido y perpetuado esta impostura. Por qu Charcot fue incapaz de descubrir que las manifestaciones histricas que l observaba y demostraba no eran hechos del mismo tipo que una lesin gomatosa en la sfilis terciaria, por ejemplo, o un aumento de temperatura en la neumona lobular? Por qu no comprendi que eran producidas en forma artificial y que, en consecuencia, tenan similitud con las actuaciones teatrales? Todos los mdicos se apresur a asegurarnos Guillain posean un alto grado de integridad moral [pg. 175], y sugiri esta explicacin:

Me parece imposible que algunos de ellos no hayan cuestionado la falta de verosimilitud de determinadas contingencias. Por qu no pusieron en guardia a Charcot? La nica explicacin que se me ocurre, con tod