战胜脓毒症运动：脓毒症和脓毒症休克管理国际指南...Wolfson Institute of...

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486 www.ccmjournal.org 2017 年 3 月•第 45 卷•第 3 期版权© 2017 Society of Critical Care Medicine 以及 Wolters Kluwer Health, Inc.保留所有权利。

战胜脓毒症运动：脓毒症和脓毒症休克管理国际指南

2016

Andrew Rhodes, MB BS, MD(Res) (Co-chair)1; Laura E. Evans, MD, MSc, FCCM (Co-chair)2; Waleed Alhazzani, MD, MSc, FRCPC (methodology chair)3; Mitchell M. Levy, MD, MCCM4; Massimo Antonelli, MD5; Ricard Ferrer, MD, PhD6; Anand Kumar, MD, FCCM7; Jonathan E. Sevransky, MD, FCCM8; Charles L. Sprung, MD, JD, MCCM9; Mark E. Nunnally, MD, FCCM2; Bram Rochwerg, MD, MSc (Epi)3; Gordon D. Rubenfeld, MD (conflict of interest chair)10; Derek C. Angus, MD, MPH, MCCM11; Djillali Annane, MD12; Richard J. Beale, MD, MB BS13; Geoffrey J. Bellinghan, MRCP14; Gordon R. Bernard, MD15; Jean-Daniel Chiche, MD16; Craig Coopersmith, MD, FACS, FCCM8; Daniel P. De Backer, MD, PhD17; Craig J. French, MB BS18; Seitaro Fujishima, MD19; Herwig Gerlach, MBA, MD, PhD20; Jorge Luis Hidalgo, MD, MACP, MCCM21; Steven M. Hollenberg, MD, FCCM22; Alan E. Jones, MD23; Dilip R. Karnad, MD, FACP24; Ruth M. Kleinpell, PhD, RN-CS, FCCM25; Younsuck Koh, MD, PhD, FCCM26; Thiago Costa Lisboa, MD27; Flavia R. Machado, MD, PhD28; John J. Marini, MD29; John C. Marshall, MD, FRCSC30; John E. Mazuski, MD, PhD, FCCM31; Lauralyn A. McIntyre, MD, MSc, FRCPC32; Anthony S. McLean, MB ChB, MD, FRACP, FJFICM33; Sangeeta Mehta, MD34; Rui P. Moreno, MD, PhD35; John Myburgh, MB ChB, MD, PhD, FANZCA, FCICM, FAICD36; Paolo Navalesi, MD37; Osamu Nishida, MD, PhD38; Tiffany M. Osborn, MD, MPH, FCCM31; Anders Perner, MD39; Colleen M. Plunkett25; Marco Ranieri, MD40; Christa A. Schorr, MSN, RN, FCCM22; Maureen A. Seckel, CCRN, CNS, MSN, FCCM41; Christopher W. Seymour, MD42; Lisa Shieh, MD, PhD43; Khalid A. Shukri, MD44; Steven Q. Simpson, MD45; Mervyn Singer, MD46; B. Taylor Thompson, MD47; Sean R. Townsend, MD48; Thomas Van der Poll, MD49; Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM50; W. Joost Wiersinga, MD, PhD51, Janice L. Zimmerman, MD, MACP, MCCM52; R. Phillip Dellinger, MD, MCCM22

_____________________________________________________________________________________ 1St. George’s Hospital London, England, United Kingdom. 2New York University School of Medicine New York, NY. 3McMaster University Hamilton, Ontario, Canada. 4Brown University School of Medicine Providence, RI. 5Instituto di Anestesiologia e Rianimazione, Università Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy. 6Vall d’Hebron University Hospital Barcelona, Spain. 7University of Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002255 Copyright © 2017 by the Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care Medicine

8Emory University Hospital Atlanta, GA. 9Hadassah Hebrew University Medical Center Jerusalem, Israel. 10Sunnybrook Health Sciences Centre Toronto, Ontario, Canada. 11University of Pittsburgh Critical Care Medicine CRISMA Laboratory Pittsburgh, PA. 12Hospital Raymond Poincare Garches, France. 13Saint Thomas Hospital London, England, United Kingdom. 14University College London Hospitals London, England, United Kingdom. 15Vanderbilt University Medical Center Nashville, TN. 16Service de Reanimation Medicale Paris, France. 17CHIREC Hospitals Braine L’Alleud, Belgium. 18Western Hospital Victoria, Australia. 19Keio University School of Medicine, Tokyo, Japan. 20Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin, Germany.

特别文章

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 487 版权© 2017 Society of Critical Care Medicine 以及 Wolters Kluwer Health, Inc.保留所有权利。

21Karl Heusner Memorial Hospital Belize Healthcare Partners Belize City, Belize. 22Cooper Health System Camden, NJ. 23University of Mississippi Medical Center Jackson, MS. 24Jupiter Hospital Thane, India. 25Rush University Medical Center Chicago, IL. 26ASAN Medical Center University of Ulsan College of Medicine Seoul, South Korea. 27Hospital de Clinicas de Porto Alegre Porto Alegre, Brazil. 28Federal University of Sao Paulo Sao Paulo, Brazil. 29Regions Hospital St. Paul, MN. 30Saint Michael’s Hospital Toronto, Ontario, Canada. 31Washington University School of Medicine St. Louis, MO. 32Ottawa Hospital Ottawa, Ontario, Canada. 33Nepean Hospital, University of Sydney Penrith, New South Wales, Australia. 34Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada. 35UCINC, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisbon, Portugal. 36University of New South Wales, Sydney, New South Wales, Australia. 37Università dellla Magna Graecia Catanzaro, Italy. 38Fujita Health University School of Medicine, Toyoake, Aich, Japan. 39Rigshospitalet Copenhagen, Denmark. 40Università Sapienza, Rome, Italy. 41Christiana Care Health Services Newark, DE. 42University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, PA. 43Stanford University School of Medicine Stanford, CA. 44Kaust Medical Services Thuwal, Saudi Arabia. 45University of Kansas Medical Center Kansas City, KS. 46Wolfson Institute of Biomedical Research London, England, United Kingdom. 47Massachusetts General Hospital Boston, MA. 48California Pacific Medical Center San Francisco, CA. 49University of Amsterdam Amsterdam, Netherlands. 50Erasmé University Hospital Brussels, Belgium. 51University of Amsterdam, Amsterdam, Netherlands. 52Houston Methodist Hospital, Houston, TX. 通讯作者：英国伦敦 St. George’s Hospital 的 Andrew Rhodes。邮

箱：[email protected]

本文提供补充数字内容。直接 URL 引文见印刷文本，以及期刊

网站上本文 HTML 和 PDF 版本

本文在 Critical Care Medicine 和 Intensive Care Medicine 上同时发

表。

以下赞助机构（含指定的正式联络人）赞成本指南： American Association of Critical-Care Nurses、American College of Chest Physicians、American College of Emergency Physicians、American Thoracic Society、Asia Pacific Association of Critical Care Medicine、Associação de Medicina Intensiva Brasileira、Australian and New Zealand Intensive Care Society、Consorcio Centroamericano y del Caribe de Terapia Intensiva、European Respiratory Society 、 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases、German Sepsis Society、Indian Society of Critical Care Medicine、International Pan Arab Critical Care Medicine Society、Japanese Association for Acute Medicine 、 Japanese Society of Intensive Care Medicine、Latin American Sepsis Institute、Scandinavian Critical Care Trials Group、Society for Academic Emergency Medicine、Society of Hospital Medicine、Surgical Infection Society、World Federation of Critical Care Nurses、 World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine。

以下非赞助机构（不含指定的正式联络人）赞成本指南：Academy of Medical Royal Colleges 、Chinese Society of Critical Care Medicine、Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo、Emirates Intensive Care Society、European Resuscitation Council、European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care、European Society for Emergency Medicine、Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva、 Sociedad Peruana de Medicina Intensiva、 Shock Society 、Sociedad Argentina de Terapia Intensiva、World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies。

Rhodes 医生是 European Society of Intensive Care Medicine 的前主席。 Levy 医生曾收取 ImmuneExpress 的咨询费。 Antonelli 医生曾获得 Pfizer、MSD、Cubist、Cubist、Maquet、Drager、Toray 和 Baxter 的资助；是

European Society of Anaesthesiology（ESA）和 Societa Italiana Di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva（SIAARTI）的会员。 Kumar 医生曾收取 Baxter、Isomark 和 Opsonix 的诊断技术方面的科学咨询费；并

获得 GSK 在流感领域的资助。 Ferrer Roca 医生曾获得 Estor、MSD、Astra-Zeneca 和 Grifols 的资助，并加入 ESICM 和 SEMICYUC。 Sevransky医生是 Critical Care Medicine 的副主编。 Sprung 医生曾获得 Asahi Kasei Pharma America Corporation（数据安全和监测委员会顾问）和 LeukoDx Ltd.（脓毒症生物标记物研究首席调查员（PI）顾问）的资助。参加

International Sepsis Forum（委员。 Angus 医生曾获得 Ferring Inc（担任脓

毒性休克药物 Selepressin 2/3 期试验的试验指导委员会成员的咨询费）

以及 Ibis 和 Genmark（有关脓毒症诊断策略的咨询费）的资助。他是

JAMA 的特约编辑，曾为 American Thoracic Society 进行委员会成员工作，

并为 Institute of Medicine（IOM）监管科学研讨会做出贡献。 Angus 医生

曾为医疗事故案件提供专家证词。 Beale 医生的机构曾获得 Roche 的资

助（有关脓毒症诊断学的咨询）；曾获得 Quintiles 的资助（急性呼吸窘

迫综合征一种潜在疗法的许可途径咨询）；参加英国 National Institute for Clinical and Healthcare Excellence Sepsis Guideline Development Group；曾担任专家证人，披露不时需要自己提供可能涉及脓毒症患者的重症监

护室（ICU）病例的专家证人证词以及与目前英国适用的普遍接受的现行

护理标准和正式指导相关的证词。 Bellingan 医生曾获得 Faron（肺部损

伤干扰素研究）和 Athersys（肺部损伤中的干细胞）的资助。 Chiche 医

生获得咨询活动的资助以及 GE Healthcare 监测和信息技术（IT）解决方

案演讲的酬劳；获得 Nestlé Healthsciences（咨询活动和酬劳）和 Abbott Diagnostics（咨询活动）的资助。 Coopersmith 医生是 Surgical Infection Society 委员会成员。 De Backer 医生获得 Edwards Healthcare、Fresenius Kabi 和 Grifols 的资助。 Dellinger 医生曾为重症治疗行为不当指控提供专

家证词。 French 医生参加 Australian and New Zealand Intensive Care Society 临床试验组（主席）。 Fujishima 医生参加 Japanese Association for Acute Medicine （日本脓毒症管理指南委员）以及 Japanese Respiratory Society（日本 ARDS 管理指南委员）；获得 Asahi Kasei Co 的

资助（演讲）。 Hollenberg 医生参加 ACC/AHA PCI 和心脏衰竭指南、

CHEST 编委会、ACCP-SEEK 并担任 CHEST CV Network 主席。 Jones 医生参

加 ACEP 和 SAEM，并曾在多个案例中担任专家证人。 Karnad 医生获得

Quintiles Cardiac Safety Services（顾问）以及 Bharat Serum and Vaccines Ltd（顾问）的资助。他参加 Indian Society of Critical Care Medicine 和

Association of Physicians of India。 Kleinpell 医生参加 Critical Care Medicine American Board of Internal Medicine（委员）、Institute of Medicine of Chicago（委员）以及 Commission on Collegiate Nursing Education（委

员）。 Koh 医生参加 Korean Society of Critical Care Medicine、European Society of Intensive Care Medicine 以及 The Korean Society of Medical Ethics。 Lisboa 医生参加 ILAS、AMIB 和 ESICM。 Machado 医生参加 Latin America Sepsis Institution（首席执行官）。 Marshall 医生曾获得 Member Data Safety Monitoring Committee AKPA Pharma 资助；参加 International Forum for Acute Care Trialists（主席）以及 World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine（秘书长）。 Mazusi 医生获得 Actavis（Allergan）（顾问）、Astra-Zeneca（顾问）、Bayer（顾问）以及

Cubist（现隶属 Merck）（顾问）的资助；获得 Astra-Zeneca、Bayer 以及

Merck 的研究经费；参加 Surgical Infection Society（当选主席和腹腔感染

管理指南工作组主席）以及 American College of Surgeons（年度大会发言

Rhodes et al


人，Trusted Medical Information Commission 委员）。 Mehta 医生参加

ATS 活动。 Moreno 医生参加葡萄牙和巴西重症监护医学学会。 Myburgh医生的机构获得 Fresenius Kabi 的无限制条件经费资助、后勤支持和差旅

费报销以进行一项液体补液随机对照试验（CHEST 研究）：2008-2012：$7600000（US$ 5000000）；2014 年 Baxter Healthcare 的无限制条件经费，

为一项液体复苏模式的国际性观察研究提供部分资助（FLUID TRIPS 研

究）：$70,000（US$ 50,000）；Baxter Healthcare 支付的参加悉尼

（2013）、巴黎（2014）和中国（2014）咨询委员贵会议的酬劳和差旅

费报销；以及 2014 年 CSL Bioplasma 无限制条件经费，为一项液体复苏

模式的国际性观察研究提供部分资助（FLUID TRIPS 研究）：$10,000（US$ 7,500）；同时作为理事参加 World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine。 Navalesi 医生参加 European Respiratory Society（Assembly Respiratory Intensive Care 主席）、ESICM（European Society of Intensive Care Medicine）和 ESA（European Society of Anaesthesiology）会员，以及 SIAARTI（Italian Association of Anesthesia and Intensive Care）技术委员会委员。 Nishida 医生参加 Japanese Society of Intensive Care Medicine（执行委员会副主席）、Japanese Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock 2016（主席）、Japanese Guidelines for Nutrition Support Therapy in the Adult and Pediatric Critically Ill Patients（委员）、Japanese Guidelines for the Management of Acute Kidney Injury 2016（委员）、Expert Consensus of the Early Rehabilitation in Critical Care（委员）、日本脓毒症登记组织（成员）。 Osborn 医生曾获

得 Cheetah 资助（有关液体复苏和使用 NICOM 的发言人）；参加

American College of Emergency Physicians（派至 SCC 的代表）、国家数据

库开发顾问、CDC 脓毒症工作组以及 IHI 顾问。 Perner 医生为 ICM 编辑；

他的科室曾获得 CSL Behring 和 Fresenius Kabi 的研究资助。 Ranieri 医生

参加 ESICM。 Seckel 医生曾获得 American Association of Critical-Care Nurses（AACN）（2016 年会发言人酬劳；AACN 在线基于网络的重症护

理培训概要）；她作为志愿者参加 AACN ，担任 AACN 和

ATS/ESICM/SCCM CPG：ARDS 成人患者机械通气的联络员。 Shieh 医生参

加 Society of Hospital Medicine Faculty for Sepsis Workshop、SHM-SCCM Moore Foundation 合作学院。 Shukri 医生参与 International Pan Arab Critical Care Society 教育活动。 Simpson 医生参加 Large 的 CHEST Regen（委员会），为 ATS 成员。 Singer 医生曾获得 Deltex Medical、Bayer、Biotest 以及 MSD 的资助；参加 UK Intensive Care Society research and Meeting committees；提供专家证词，披露：本人作为独立专家从事医学

法律工作（6 个案件/年），80%案件中为被告代理人。 Thompson 医生

曾参加 Ferring Pharmaceuticals 、 Farron Labs 、以及 Roche 资助的

Genentec DSMBs 试验获得资助；且曾获得 Asahi Kasei Pharma America（咨询）、UpToDate（撰写有关肺动脉栓塞诊断的两章内容），并且是 BioAegis 的公益顾问；以 American Thoracic Society 委员身份参与制定

ATS/ ESICM/SCCM 临床实践指南:急性呼吸窘迫综合征成人患者机械通气。 Vincent 医生参加 World Federation of Societies of Intensive 以及 Critical Care Societies（主席）和 Critical Care Foundation（主席）。 Wiersinga 医

生担任 ESCMID Study Group for Bloodstream Infections and Sepsis（ESGBIS）以及阿姆斯特丹大学学术医疗中心 Dutch Working Party on Antibiotic Policy（SWAB）的财务负责人（均为非盈利）。 Zimmerman 医生参加

ACCP、ACP、WFSICCM 以及 PAIF；曾为因 DIC、肠系膜缺血导致手指丧

失提供专家证词。 Nunnally 医生参加 SOCCA（委员）、ASA（委员会）、

NYSSA、IARS 以及 AUA。 Rochwerg 医生担任 ATS、ESCIM 和加拿大血液

服务的方法学家。其他作者已披露其没有任何潜在的利益冲突。

Governance of Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee SSC Executive and Steering Committees

http://www.survivingsepsis.org/About-SSC/Pages/Leadership.aspx

SSC 指南委员会监督小组

Andrew Rhodes、Laura Evans、Mitchell M. Levy

SSC 指南委员会小组负责人

Massimo Antonelli（血流动力学）、Ricard Ferrer（辅助治疗）、Anand Kumar（感染）、Jonathan E. Sevransky（通气）、Charles L. Sprung（代

谢）

GRADE 方法学工作组

Waleed Alhazzani（主席）、Mark E. Nunnally、Bram Rochwerg

有关本文的更多信息，请发送邮件至 [email protected]

______________________________________________ 目的：更新“战胜脓毒症运动：脓毒症和脓毒性休克管理指南：

2012 年版本。”内容设计：组建由代表 25 个国际组织的 55 名国际专家组成的共识

委员会。在主要的国际会议上召开名义群体小组头脑风暴（针对

参与会议的委员）。在过程伊始制定正式的利益冲突（COI）政

策，并全程实施。2015 年 12 月举行了全体成员的独立会议。分

组之间和整个委员会之间进行电话会议和基于电子设备的讨论，

是指南制定不可或缺的一部分。方法：工作组由五部分组成：血液动力学、感染、辅助治疗、代

谢和通气。按照需要，审查和更新人群、干预、控制和结局

（PICO）问题并生成证据概要。各分组列出问题清单，寻找最佳

可用证据，并按照证据推荐分级的评估、制定和评价（GRADE）原则从高到低评估证据质量，用强或弱、或最佳实践（若适用）

来制定推荐意见。结果：战胜脓毒症运动指南工作组提供了有关脓毒症或脓毒性休

克患者早期管理和复苏的 93 个描述。整体上，强推荐共 32 项，

弱推荐共 39 项，最佳实践描述共 18 项。四个问题未提供推荐

意见。结论：一大批国际专家就多项脓毒症患者最佳护理的强推荐达成

一致。尽管对护理的很多方面支持力相对较弱，脓毒症和脓毒性

休克的急性管理相关的循证意见是改善高死亡率危重患者结局的

根基。（Crit Care Med 2017；45:486–552）关键词：循证医学，证据推荐分级的评估、制定和评价标准，指

南，感染，脓毒症，脓毒症集束治疗，脓毒症综合征，浓度性休

克，战胜脓毒症运动 ______________________________________________ 前言脓毒症是宿主对感染的异常反应引起的危及生命的器官功

能障碍（1-3）。脓毒症和脓毒性休克是主要的医疗保健

问题，每年影响全球数百万人，且致死率达 1/4（通常更

高）（4-6）。与多发创伤、急性心肌梗死或中风类似，

脓毒症发病的最初几小时内的早期识别和恰当处理可改善

结局。本文的推荐意见旨在为治疗成人脓毒症或脓毒性休克

的临床医生提供指导。本指南的推荐意见不能代替临床医

生对每位患者特有的临床数据的决策力。指南适用于医院

环境下的脓毒症患者。指南旨在提供最佳实践（委员会认

为这是临床实践的一个目标），而非代表护理标准。方法学制定本指南的主要方法学考量总结如下。

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定义本指南制定期间，发布了新的脓毒症和脓毒性休克（脓毒

症-3）定义。脓毒症现定义为宿主对感染的异常反应引起

的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症的一种，

表现为循环系统和细胞/代谢功能障碍，死亡率较高（3）。

脓毒症-3 定义同时提出临床标准，实现新定义的可操作化；

但是，在确立本指南证据的研究中，患者群体主要是根据

既往 1991 年和 2001 年共识文件中脓毒症、重症脓毒症和

脓毒性休克的定义进行确诊的（7）。指南发展史此临床实践指南是对 2012 年战胜脓毒症运动行动（SSSC）重症脓毒症和脓毒性休克指南的修订（8、9）。首版 SSC指南于 2004 年发布（10），2008 年（11，12）和 2012年（8，9）分别进行了修订。目前的迭代是基于截至

2016 年 7 月在不断更新的文稿中纳入最新的文献检索。

2016 年指南总结见附录 1。2012 至 2016 推荐意见比较见

附录 2。同既往版本不同，SSC 儿科指南将单独成册，也

由 Society of Critical Care Medicine（SCCM）和 European Society of Intensive Care Medicine（ESICM）发布。赞助本指南的制定由 SCCM 和 ESICM 资助。此外，赞助机构为

其成员的参加提供了支持。委员会成员推选和组织委员会成员的选择基于其在脓毒症某一方面的专业技能。

SCCM 和 ESICM 管理机构任命联合主席。各赞助组织任命

一名具有脓毒症专长的代表。其余委员由联席主席和 SSC指南委员会监督小组任命，以平衡和前任委员会成员的连

续性并提供新的视角以及解决内容需要。联合主席任命一

名患者代表。方法学支持由 GRADE 方法学工作组提供。问题的发展本指南针对脓毒症或脓毒性休克患者早期管理。指南工作

组分为五部分（血液动力学、感染、辅助治疗、代谢和通

气）。小组任命是指南委员会的内部工作架构。主题选择

由联合主席和小组组长负责，各小组指南工作组会提供意

见。通过邮件、电话会议和面对面会议讨论决定主题的优

先性。所有指南问题的结构采用 PICO 格式，描述人群、

干预、控制和结局。回顾最近版本的 SSC 指南中的问题；保留重要的和临

床相关的问题。忽略不太重要或对临床医生不重视的问题，

添加重要优先问题。指南工作组领导通过讨论达成一致，

以及工作组成员和各小组方法学团队提供意见，决定是否

纳入某项问题。

采用 GRADE 方法学选出在患者看来重要的结局（13）。

所有 PICO 问题以及支持性证据见补充数字内容 1（http://links.lww.com/CCM/C322）。检索策略在专业图书馆馆员的协助下，对每个确定的问题进行独立

的文献检索。工作组成员和各小组负责人、方法学家以及

图书管理员一起工作来确定合适的检索词条，包括至少脓

毒症、重症脓毒症、脓毒性休克、脓毒症综合症以及危重

症，并与特定的针对既定问题的恰当关键词结合。有关 2012 年 SSC 指南提出的问题，检索策略自上次

文献检索之日起进行更新。有关每一个新问题，至少对两

个大型数据库进行电子检索（例如：Cochrane Registry、MEDLINE 或 EMBASE），发现相关的系统回顾和随机临床

试验（RCT）。推荐分级推荐分级的评估、制定和评价（GRADE）系统原则指导证

据质量的评估，等级从高到非常低，并用来确定推荐的强

度（表 1 和 2）（14）。GRADE 方法学基于根据以下六类

的对证据的评估：1）偏倚风险，2）不一致性，3）间接

性，4）不精确性，5）发表偏倚，以及 6）其他标准，并

评估利弊权衡、患者价值和偏好、费用和资源、以及干预

的可获得性和可接受性。指南工作组制定的最终的推荐是

基于此类因素的评估。证据质量的 GRADE 评估见表 1。随机对照试验被定义为高质量证据，但任何一项以上

因素的局限可能导致质量下降。尽管观察性（非随机）研

究是低质量证据，但基于非常显著的疗效或其他因素时质

量可能增加。GRADE 方法学将推荐分为强推荐或弱推荐。

影响该决定的因素见表 2。指南委员会评估了采纳干预措

施是否利大于弊，且推荐强度反应了小组对权衡评估的信

心。因此，支持干预的强推荐表明工作组认为采纳该推荐

利明确大于弊。支持干预的弱推荐表明，采纳该推荐的利

可能将大于弊，但工作组对该权衡取舍不确定—可能因为

某些证据质量较低（因此利弊不确定）或利弊相当。强推

荐表述为“我们推荐”，弱推荐表述为“我们建议”。以前版

本的 SSC 指南中使用了字母数字方案。表 3 为与目前分级

制度的比较。强推荐的含义是多数患者采纳推荐干预，多数临床医

生在大多数情况下应该使用此干预。可能由于患者的偏好

或存在不适用该推荐的临床特征，不能或不应该采纳强推

荐。见表 4。强推荐不代表护理标准。本文档全文出现多处最佳实践描述（BPS）；该描述

表示未分级的强推荐，且按照严格标准使用。例如，当利

或弊不清楚，但采用 GRADE 方法学证据难以总结或评估，

则 BPS 较为合适。在提出 BPS（15）方面，应用了表 5 中

GRADE 工作组的建议标准。

Rhodes et al


表 1. 证据质量确定潜在方法学 1. 高：随机对照试验（RCT） 2. 中：降级的随机对照试验或升级的观察性研究 3. 低：包含随机对照试验的成功的观察性研究 4. 极低：降级的对照研究或专家意见或其他证据可能降低证据强度的因素 1. 可用的随机对照试验的方法学特征表明偏倚的可能性较高 2. 结果不一致，包括分组分析问题 3. 证据间接性（区别人群、干预、控制、结局、对比） 4. 结果不精确 5. 发表偏倚可能性较高可能增加证据强度的主要因素 1. 疗效显著（直接证据、相对风险>2，没有可信的混杂因素） 2. 疗效非常显著，相对风险>5 且不存在效度威胁（2 级） 3. 剂量-效应滴度

RCT=随机临床试验

投票程序通过在每个小组的讨论制定陈述，并且所有指南工作组成

员间面对面会议的审议（小组出席自己起草陈述的会议），

所有指南工作组成员会收到应用 SurveyMonkey, Inc.（Palo Alto, CA）建立的投票模块的链接，可以对该陈述投票表

示同意、反对或弃权。指南组成员投票率需达到 75%且支

持阈值达 80%，该陈述被接受。在三轮投票结束后仍未能

达成共识者，投票者可以提出反馈以供陈述校正时考虑。利益冲突政策指南制定过程中没有行业投入，且行业代表未出席任何会

议。指南委员会成员在指南制定过程中未因任何职务获得

酬金。

表 2. 强和弱推荐的决定因素应考虑什么建议流程高或中等质量证据（是否有高质量或中等质量证据？）

证据质量越高，越有可能是强推荐

利弊权衡的确定性（是否确定？）

有利和不利后果之间差异越大，且对该差异的确定性越高，越有可能是强推荐。净利益越小，且对该益处的确定性月底，越有可能是弱推荐。

价值确定性或相似（是否存在确定性或相似性？）

对价值和偏好的确定性或相似性越高，越有可能是强推荐。

资源意义（资源是否值得预期益处？）

相对于替代方案，干预的成本和该决定其他成本越低（例如：消耗资源较少），越有可能是强

推荐。

表 3. 2016 年分级术语和既往字母数字描述符对比

2016 描述符 2012 描述符强度强

弱 1 2

质量高中等低极低

A B C D

未分级强推荐最佳实践描述未分级

制定过程仅依赖于个人披露，小组未寻求额外确认。

联合主席、利益冲突主席和小组组长尽其最大能力进行裁

决。

通过初步审查，委员共提交 31 项财务利益冲突披露

和 5 项非财务披露；其他人报道没有利益冲突。工作组成

员可以有财务和非财务的利益冲突。11 名成员公开的利

益冲突披露经利益冲突小组委员会认定为和指南表决过程

无关。15 个被认定存在利益冲突（财务或非财务）的成

员按照战胜感染性休克运动（SCC）利益冲突政策管理方

案被裁定在讨论与其有利益冲突密切相关内容的委员会会

议时限制发言与投票。5 名被裁定为有冲突的成员被分配

到另一小组且限制对潜在利益冲突方面推荐时投票。一名

成员被要求退出委员会。讨论和其利益冲突相关的主题时，

所有具有利益冲突的工作组成员需要在其小组内工作，并

进行完全披露，且不能担任小组组长。文档最终审批时，

需要更新利益冲突声明。未报告其他需要进一步裁定的利

益冲突问题。

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表 4. 推荐强度的含义强推荐弱推荐的决定因素

针对患者多数该情况下患者会采纳推荐方案，只有少数不

会。多数该情况下患者会采纳建议的方案，但仍有不少患者不采

用。

针对临床医生多数患者应该接受该推荐方案。根据指南遵从该推

荐可作为诊断行为指标的质量标准。不太可能需要

正式的决策援助以帮助个体作出体现其价值观和意

愿的决定。

不同患者有各自适合的方案，方案应符合患者个体情况。包

括患者或家属的价值观和偏好。

针对政策制定者该推荐在大多数情况下会被采纳为政策，包括用作

诊断行为指标。政策制定需要实质讨论，并需要众多利益相关者参与。并且

不同区域间政策很可能不同。诊断行为指标需要关注已对管

理选择进行了充分考虑。

指南工作组确定的所有陈述总结见附录 1。得出建议

和陈述的所有证据总结和证据概要表见补充数字内容 2 （http://links.lww.com/CCM/C323）。具体图标链接见相

关文内。

A.初始复苏 1. 脓毒症和脓毒性休克属于医疗急症，建议立即开始治

疗和 2. 在脓毒症诱导低灌注的复苏过程中，前 3 小时至少静

脉给予 30ml/kg 晶体液（强建议，低质量证据）。 3. 初始液体复苏后，应该频繁评价患者血液动力学状态

指导进一步液体复苏（BPS）。注：评估应包括全面的临床检查、生理指标评价（心率、

血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他，

如有）以及其他可获得有创或无创监测。 4. 如临床检查不能确诊，建议采用血液动力学监测（例

如：心功能评估）来协助判断休克类型（BPS）。 5. 在判断液体有效性时，建议在条件允许时使用动态指

标而非静态指标评价（弱推荐、低质量证据）。 6. 对需要应用升压药治疗的脓毒性休克患者，推荐平均

动脉压（MAP）的初始目标为 65mmHg（强推荐、中

等质量证据）。 7. 对乳酸水平增高的的组织灌注不足患者，建议根据乳

酸水平指导复苏，使之降至正常（弱推荐、低质量证

据）。

表 5. 最佳实践陈述最佳实践陈述

1 陈述是否清晰、可行？

2 信息是否必要？

3 净利益（或损害）是否明确？

4 证据是否难以收集和总结？

5 原理是否明确？

6 正式按照 GRADE 分级是否更好？ GRADE=推荐分级评估、制定和评价 Guyatt et al（15）修订版。

理由。早期有效的液体复苏对于稳定脓毒症导致的组织低

灌注或脓毒性休克至关重要。脓毒症导致的低灌注可表现

为急性器官功能障碍和/或±血压降低和血清乳酸升高。本

指南既往版本推荐程序性定量复苏或早期目标导向治疗

（EGDT），该疗法基于 Rivers（16）发表的方案。该推荐

描述采用一系列包括中央静脉压（CVP）和中央静脉氧饱

和度（SCVO2）在内的一系列“目标”。但该方法在三项连续

的大型多中心随机参照试验中（17-19）并未显示降低死

亡路，目前受到了挑战。未出现与干预措施相关的损害；

因此使用既往目标仍是安全的，可以考虑的。值得注意的

是，最近的试验纳入的是病情没那么严重的患者（对照组

基线乳酸水平较低，SCVO2 等于或高于入组时的目标值，

且死亡率较低）。虽然从循证医学出发 EGDT 不再推荐，

但临床医生在面对这群有较高病死率的患者时仍需要有可

遵循的指南。因此推荐将该类患者视为需要立即评估和治

疗的患有急症的患者。其一，推荐在第一个 3 小时内予以

30ml/kg 的晶体液开始初始液体复苏。该定量液体能使临

床医生在获得有关患者更多信息和等待血液动力学状态更

准确测量结果期间开始复苏。尽管很少有文献报道支持该

液体量的控制数据，最新干预研究将上述剂量作为早期复

苏的通常做法，且观察性证据支持该做法（20，21）。

PROCESS 和 ARISE 试验中给予的平均随机化前液体量大约

是 30ml/kg，PROMISE 试验中给予的量约为 2 升（17-19）。

Rhodes et al


很多患者需要补充更多的液体，对于该类患者，我们建议

根据功能性血液动力学测量结果进一步补液。针对复杂患者管理最重要的一项原则是需要对治疗反

应进行详细的初始评估和持续再评价。该评价应当从全面

的临床检查和可得到的描述患者临床状态的生理数据（心

率、血压、动脉氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他

可用指标）评估开始。近年来，床旁超声心动图已被临床

医生广泛应用，能更细致地评估引起血液动力学问题的原

因（22）。单独使用 CVP 指导液体复苏并不恰当（22），因为当

CVP 在相对正常的范围内（8~12mm Hg）时预测液体冲击

效果的能力是相对有限的（23）。其他静态指标如右或左

心压力或容量也是如此。提出动态指标来评估患者是否需

要额外液体是为了改进液体管理，并显示预测可能从增加

搏出量的液体冲击获益的患者的更高的诊断准确率。此类

技术包括被动抬腿试验、基于心搏出量的液体冲击、或机

械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或心搏出量

的变化情况（24）。采用脉压变化预测脓毒症或脓毒性休

克患者液体有效性的五项研究综述显示敏感率为 0.72（95% CI，0.61-0.81），特异性为 0.91（95% CI，0.83-0.95）；

由于不精确性和偏倚风险，证据质量较低（补充数字内容

3，http://links.lww.com/CCM/C324）（24）。最新一项多

中心研究表明在重症监护室给液期间应减少使用心功能检

测。尽管缺少有关急诊科使用该类检测的数据，但所有情

况下设备是否可用和参数是否适用可影响动态指标的常规

使用（22，25）。 MAP 是组织关注的驱动压力。尽管血压低于 MAP 的

阈值时，重要脏器（如脑和肾脏）灌注可不受局部灌注自

身调节的全身性低血压的影响，组织灌注与动脉压呈线性

关系。在单中心试验中（26），去甲肾上腺素剂量滴定从

65 到 75 和 85mmHg 会增加心脏指标（从 4.7 ± 0.5 到 5.5 ± 0.6 L/min/m2）但不会改变尿流量、动脉乳酸水平、氧输

送和消耗、胃粘膜 PCO2、红细胞速率或皮肤毛细血管血流

量。另一个单中心（27）试验在去甲肾上腺素治疗的脓毒

性休克中对比了维持 65mmHg 和 85mmHg MVP 的剂量滴

定。该试验中，达到较高 MAP 会使心指数从 4.8（3.8–6.0）增加到 5.8（4.3–6.9）L/min/m2，但不会改变肾脏功能、

动脉乳酸水平或氧气消耗。第三个单中心试验（28）发现，

采用闭塞试验后舌下血管密度和足底血氧饱和度上升斜率

进行评估，去甲肾上腺素滴定达到 MAP85mmHg 和

65mmHg 相比，可改善微循环。仅一项多中心对比去甲肾

上腺素浓度滴定达到 MAP65mmHg 和 85mmHg 的试验将

死亡率作为主要结局（29）。28 天死亡率两组间没有显

著差异（高目标组为 36.6%，低目标组为 34.0%）或 90 天

死亡率没有显著差异（高目标组为 43.8%，低目标组为

42.3%）。以 MAP85mmHg 为目标会导致心律失常的风险

显著增高，但既往诊断为慢性高血压的亚组患者在

MAP85mmHg 时对肾替代疗法（RRT）的需求降低。一项

有关 118 例脓毒性休克患者的最新试验性研究（30）表明，

75 岁以上患者中，达到 MAP 60-65mmHg 和达到 MAP 75-80mmHg 相比死亡率较低。证据质量为中等（补充数字内

容 4，http://links. lww.com/CCM/C325），因为估值不精

确（宽置信区间）。因此，MAP 目标值为 65mmHg 较为

理想（心房纤颤风险较低、血管活性药剂量低以及类似的

病死率），初始 MAP 目标值强推荐 65mmHg，而非更高

值。当更好的了解患者状况时，可根据情况调整该目标值。血乳酸不是组织灌注的直接测量方法（31）。血乳酸

水平增加可能是组织缺氧、过量的 β-肾上腺素刺激驱动的

加速有氧糖酵解或其他原因（例如：肝衰竭）。无论来源

如何，乳酸水平升高都与更差的结局相关（32）。由于乳

酸检测是标准的实验室检测，其测量有规定的方法，和体

检或尿量相比，可作为组织灌注更客观的替代指标。5 项

随机对照试验（647 名患者）评价了脓毒性休克患者的乳

酸指导下的复苏（33-37）。和没有乳酸检测的复苏相比，

乳酸指导下的复苏可显著降低死亡率（RR 0.67；95% CI，0.53–0.84；低质量）。没有证据表明 ICU 停留时间（LOS）有差异（平均差异-1.51 天；95% CI，-3.65 至 0.62；低质

量）。另外两项纳入该试验的 647 名患者的荟萃分析显示

中等质量证据表明和常规护理（非特异性）或和 SCVO2 正

常化策略相比，采用早期乳酸清除策略死亡率较低（38，39）。 B.脓毒症筛查以及诊疗行为改进 1. 推荐医院和医院系统制定脓毒症的行为改进项目，包

括急重症、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS）。理由：脓毒症诊疗行为改进措施与改善患者结局相关

（40）。脓毒症诊疗行为改进项目最好应有多专业代表

（医生、护士、附属提供者、药剂师、呼吸治疗师、营养

师、管理者），使所有关键学科的利益相关者参与到其制

定和实施过程中。成功的项目应包括方案制定和实施、需

要评估的目标指标、数据收集和持续的反馈以促进诊疗行

为改善（41）。除了将指南应用临床实践的传统持续教育

外，知识转换行动对于推广高质量证据来改变行为（42）是非常重要的。

脓毒症诊疗行为改进项目可通过正式筛查实现脓毒症

早期发现，以及患者确诊脓毒症后的改进管理。因为认识

不足会影响及时治疗，脓毒症筛查和早期治疗相关（43，44）。值得注意的是，多项研究表明，脓毒症筛查和死亡

率降低相关（20，45）。实施一套核心推荐（“集束”）是

旨在改善管理的脓毒症诊疗行为改进项目的基石（46）。

请注意，通过和 Institute for Healthcare Improvement 建立

教育和改进合作关系，已独立于本指南只定了 SSC 集束

（46）。基于既往指南的 SSC 集束已被美国国家质量论坛

（National Quality Forum）采纳，且已被美国医疗保健系

统的监管机构采纳用于公众报告。为了和新的证据和美国

国家行动措施保持一致，2015 年对 SSC 集束进行了修订。

特别文章


尽管不同的项目之前具体情况差异较大，但共同的主题是

根据脓毒症集束和 SSC 等实践指南实现诊疗行为的改进

（8）。一项 50 项观察性研究的荟萃分析表明，诊疗行为

改进方案和 SSC 技术依从性显著增高和死亡率降低相关

（OR 0.66；95% CI，0.61–0.72）（47）。目前最大规模的

研究探究了 SSC 集束依从性（基于 2004 年指南）和死亡

率之间的关系。研究分析了美国、欧洲和南美的 218 家医

院的共 29,470 名患者，历时 7.5 年（21）。医院依从性越

高，死亡率越低。医院参与 SSC 每 3 个月总体医院死亡率

下降了 0.7%，集束依从性每提高 10%，LOS 下降 4%。该

益处在较多地区都有体现。一项有关 62 个国家的 1,794例严重脓毒症（现根据脓毒症-3 定义（1）称为“脓毒症”）或脓毒性休克患者显示，医院遵从 3 小时或 6 小时 SSC 集

束的，患者死亡率下降 36~40%（48）。该推荐符合 BPS的规定标准。不同的研究之间诊疗行为改进方法的具体内

容差异明显；因此未推荐单一的诊疗行为改进措施（补充

数字内容 5，http://links.lww.com/CCM/C326）。

C.诊断 1. 在不显著延迟抗菌药物使用的前提下，对疑似脓毒症

或脓毒性休克的患者建议使用抗菌药之前进行合理的

常规微生物培养（包括血培养）（BPS）。注：合理的常规微生物培养通常包括至少两种类型的血培

养（需氧和厌氧）。理由：给予第一剂抗菌药后的几分钟至几小时内，培养物

会灭菌（49，50）。给予抗菌药物前获得培养物可显著提

高培养物产量，使得发现病原体的可能性更高。感染性生

物分离可在鉴定时和获得易感性时进行抗菌治疗降阶梯。

抗菌治疗降阶梯是抗生素管制项目的核心，可降低微生物

耐药性、减少副作用和降低成本（51）。多项回顾性研究

表明，抗菌治疗前采样与改善患者的结局相关（52，53）。

同样的，多项观察性研究表明，降阶梯也可提高生存率

（54、55）。但对于疑似脓毒症或脓毒性休克的危重和高

危患者，启动抗菌治疗前采集培养物时必须权衡延误关键

治疗的死亡率风险（56，57）。推荐如果采样可及时进行，那么就在抗菌治疗前先采

集血培养标本。但是，如果不能立即获得标本，风险/效益比则更倾向于快速给予抗菌药。因此，对于疑似脓毒症

或脓毒性休克患者，在进行抗菌治疗前，若不会明显延误

抗菌药的使用，应从潜在感染源的所有部位获得合适的常

规微生物标本。标本可以是血液、脑脊液、尿液、伤口组

织、呼吸道分泌物和其他体液，但通常不包括需要进行支

气管镜或开放手术等侵入性手术的样本。培养部位需要治

疗团队仔细考虑决定。不鼓励可能被培养的所有部位的

“全培养”（除非脓毒症来源在临床上不明显），因为这种

做法可能导致不适当的抗菌药使用（58）。如果病史或临

床检查明确表示某一具体的感染部位，通常不需要进行其

他部位的培养（血液除外）。获得培养物时，建议不构成

显著延迟开始抗菌药治疗的时间是 45 分钟。对所有疑似脓毒症患者，开始任何新的抗菌药治疗前，

推荐进行 2 组或以上（有氧和无氧）血液培养（59）。可

在同一时间同时采集所有必要的血液培养物。序贯采集或

发热高峰采集并不增加血培养产量（60，61）。采集和运

送血培养标本的适当方法细节见其他指南（61，62）。对于留置有超过 48 小时的血管内导管的疑似脓毒症

患者，如果感染部位临床上不明确或存在疑似的血管内导

管引起的感染，至少应从导管采集一组血培养标本（同时

采集外周血培养标本）。这样做有助于确诊潜在导管相关

的血液感染。有关血培养阳性率的时间差异效用的数据不

一致（例如：血管介入设备处等量血培养物比外周血培养

物呈阳性的时间早 2 个多小时），表明血管介入设备是感

染源（63-65）。值得注意的是，对于设备的疑似感染而

从血管内导管采集血液培养物并不妨碍之后立即移除导管

（特别是非隧道式导管）。对于无疑似导管相关感染的患者，且怀疑另一处临床

感染部位的，应至少采集一组外周血培养标本（可能要求

两组或以上的）。但是，从何处采集其他的血液培养标本，

未作出推荐。选择包括：a）通过静脉穿刺从外周血抽取

所有培养物，b）通过每个单独的血管内装置采集培养物，

但不通过同一血管内导管的多个腔室，或 c）通过血管内

装置的多个腔室抽取培养物（66-70）。在不久的将来，分子诊断学方法可能比现有技术更快

且更准确地确诊感染。但是，文献已经报道了不同的技术，

临床经验仍然有限，在推荐此类方法作为标准血培养技术

的辅助或替代方法之前需要额外的炎症（71-73）。此外，

易感性检测可能需要在可预测的未来进行存活病原体分离

和直接检测。

D.抗微生物治疗 1. 在确认脓毒症或脓毒性休克后推荐 1 小时内尽快启动

静脉抗菌药物治疗（强推荐、中等质量证据；分级适

用于两种情况）。理由：及时给药是抗菌药有效性的关键。对于脓毒症或脓

毒性休克，恰当的抗菌药给药每延迟 1 小时都会大大增加

死亡率（57，74）。此外，多项研究表明，通过评估脓毒

症相关器官评估得分（78），延迟增长对次级终点（例如：

LOS（75））、急性肾损伤（76）、急性肺损伤（77）和

器官损伤有不良作用。尽管对大多数低质量研究荟萃分析

未表明尽快进行抗菌药治疗有益处，大型和高质量研究证

实应对脓毒症伴有或不伴有脓毒性休克的患者尽快给予恰

当的抗菌药（57，74，79-81）。由于存在多项缺陷，包

括研究规模小、采用到达急诊科等任一时间点作为初始指

标时间和将第一剂量抗菌药延迟给药时间和结局关联（无

Rhodes et al


论对推定致病菌的活性如何），荟萃分析的大部分研究质

量低（82，83）。其他未纳入该荟萃分析的否定研究的缺

陷是将菌血症和脓毒症（按照目前定义，包括器官衰竭）

和脓毒性休克混为一谈（84-87）。大多数此类研究也存

在将延迟和容易获得但非生理性变量如初始血培养标准采

集的时间（在发生时间上可能有较大变化）关联的缺陷。尽管现有数据表明，发现脓毒症或脓毒性休克后尽可

能早地给予适当的静脉抗菌药可产生最佳结果，推荐 1 小

时为合理的最小目标。但是尚未充分评估一贯实现该目标

的可行性。实际考虑，例如临床医生早发现患者或给药过

程中的操作的复杂性，代表了可能影响该目标但较少研究

的变量。多项患者和组织因素可影响抗菌药给药延迟

（88）。加快恰当的抗菌药给药一般要先评估延迟的原因

（89）。包括异常高频率的未能识别潜在的脓毒症或脓毒

性休克以及不当的经验性抗菌药给药（例如：缺乏对微生

物耐药可能的认识或某患者最近使用的抗菌药带来的后

果）。此外，可能发现未意识或认识到的行政或后勤因素

（通常容易纠正）。抗菌药给药延迟的可能的解决方案包

括使用临时医嘱或抗菌药医嘱中加入最少时间因素、抗菌

药给药前解决血和部位培养物采集延迟问题、对抗菌药给

药顺序进行优化或采用关键抗菌药同时给药以及改善供应

链缺陷。改善医生、药房和护士之间的沟通也大有裨益。大多数问题可通过质量改进方案得到解决，包括定义

的处方集。若药房不能立即混合和提供抗菌药，则可建立

紧急情况下预混药供应，确保迅速给药。若将抗菌药预混

合在一种溶液中，很多抗菌药是不稳定的。对于依赖预混

药水实现快速抗菌药供给的机构，必须考虑该问题。选择

抗菌药配方时，临床医生应意识到某些抗菌药制剂（特别

是 β-内酰胺）的优势是能够以团注或快速注射方法安全给

药，但其他药物会需要长时间的输注。如果血管通路有限，

且必须输注多种不同药剂，可团注或快速注射的药物可有

助于快速达到初始剂量的治疗水平。尽管在管理脓毒症或脓毒性休克患者时，建立血管通

路和启动积极的液体复苏非常重要，但快速抗菌药静脉输

注也是重中之重。可能需要额外的血管通路。骨内通路可

快速且可靠地建立（即使是成人），可用作任何抗菌药初

始剂量的快速给药（90，91）。另外，现已获批并上市多

种一线 β-内酰胺肌内注射剂，包括亚胺培南/西司他丁、

头孢吡肟、头孢曲松和厄他培南。没有血管和骨内通路时，

紧急情况下也可肌肉注射几种其他的一线 β-内酰胺药物，

尽管此类药物尚未获得监管批准进行肌内注射给药（92-94）。重症患者部分此类药物的肌内吸收和分布尚未进行

研究；只有在不能及时建立血管通路的情况下才考虑肌内

给药。 2. 针对脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用一种

或几种抗菌药进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病

原体（包括细菌以及潜在的真菌或病毒）（强推荐、

中等质量证据）。 3. 一旦微生物确认，药敏结果明确和/或临床症状体征

充分改善，推荐缩小经验性抗菌药物（BPS）。理由：恰当的抗菌药治疗（即对致病病原体有效）是有效

管理引起脓毒症和脓毒性休克的致命感染的最重要的方面

之一。未能给予脓毒症和脓毒性休克患者恰当的经验性疗

法可显著提供病死率（79，95-97）。另外，革兰阴性菌

菌血症感染进展为脓毒性休克的可能性增加（98）。因此，

抗菌治疗的初始选择必须足够广泛以覆盖所有可能的病原

体。经验性抗菌药方案的选择必须考虑多种因素，例如患

者的病史、临床状态和当地的流行病学因素等。关键的患

者因素包括临床综合症性质/感染部位、合并的基础疾病、

慢性器官衰竭、服用的药物、留置设备、免疫抑制、近期

感染或某种病原体定植以及近三个月内使用抗菌药。此外，

方案的选择必须考虑感染时患者所在的地方（即社区、长

期护理机构、急病诊疗医院）、当地病原体流行性以及社

区和医院的常见当地病原体的易感特征。同时必须考虑潜

在的药物不耐受和毒性。引起脓毒性休克最常见的病原体是革兰阴性细菌、革

兰杨曦和混合细菌微生物。部分患者应考虑侵袭性念珠菌

病、中毒性休克综合征和一系列罕见病原体。特定条件会

使患者面临感染非典型或耐药性病原体的风险。例如，中

性粒细胞减少的患者容易感染较广谱的潜在病原体，包括

耐药性革兰阴性杆菌和念珠菌属。院内感染患者容易发生

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球

菌脓毒症。既往的研究中，在选择抗菌药方案时，和中性粒细胞

减少患者相比，暴发性感染的危重症患者并未视作独特的

亚组。然而，和中性粒细胞减少患者一样，严重和脓毒性

休克的危重症患者表现出和典型性感染患者明显的差异，

对最佳抗菌药物管理策略产生影响。此类差异中主要的一

点是若未能快速进行有效的抗菌药治疗，则容易感染耐药

性微生物且死亡率和其他不良结局发生率显著增加。对于脓毒症和脓毒性休克，选择最佳的经验性抗菌药

方案是决定结局的核心因素之一。若采用的经验性方案未

能覆盖脓毒性休克的致病病原体，则患者生存率可降低 5倍（95）。鉴于不当初始治疗引起的高死亡率，宁可选择

覆盖面更广的经验性方案。但是，脓毒性和浓度性休克患

者的经验性抗菌药方案的选择是复杂的过程，不能归结为

简单的图表。各医疗中心在确定针对每位患者的恰当的抗

菌药方案时，必须评估和采用以下因素。包括：

a) 感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌

药渗透到该感染部位的特性 b) 社区、医院甚至医院病房内的流行病原体 c) 流行病原体的耐药谱

特别文章


d) 存在的特异性免疫缺陷，例如中性粒细胞减少症、

脾切除、未控制的 HIV 感染以及获得性或先天性免

疫球蛋白、补体或白细胞功能或生成缺陷 e) 年龄和患者合并症，包括慢性疾病（例如：糖尿

病）和慢性器官功能障碍（例如：肝或肾衰竭）、

存在损害感染防御机制的侵入性设备（例如：中

央静脉导管或尿管）。并且，临床医生必须评估感染多种药物耐药性病原体的风

险因素，包括长期住院和居住在慢性病护理机构、最近使

用抗菌药、既往住院和既往多种药物耐药性微生物定植或

感染。更严重疾病（例如：脓毒性休克）的发生本质上可

能与早期抗菌药无效而产生的耐药分离株的可能性较高有

关。鉴于必须考虑的变量较多，不可能推荐任一特定的脓

毒性和脓毒性休克。读者可参考指南，了解基于感染的解

剖学部位或特异性免疫缺陷的潜在治疗方案（67，99-109）。

但是，指南可提供一般性建议。由于大多数严重脓毒

症和脓毒性休克的患者有一种或多种形式的免疫抑制，初

始经验性方案应足够广泛，以覆盖卫生保健相关感染中分

离的多数病原体。最常见的是使用广谱碳青霉烯（例如：

美罗培南、亚胺培南/西司他丁或多尼培南）或超广谱青

霉素/β-内酰胺酶抑制剂组合（例如：哌拉西林/他唑巴坦

或替卡西林/克拉维酸钾）。但也可使用集中第三代或更

高代头孢菌素，特别是用于多药方案。当然，具体的方案

可以并应该根据显而易见的感染的解剖学部位和对当地微

生物群落的了解进行调整。通常需要多药疗法以确保初始经验性疗法覆盖足够广

谱的病原体。临床医生应认识到在一些社区和医疗机构中

存在革兰阴性杆菌对广谱 β-内酰胺类和碳青霉烯类药物耐

药的风险。对于此类多药耐药性病原体（例如：假单胞菌

属、不动杆菌属等）感染高风险的危重症脓毒症患者，推

荐在经验性方案中加入补充性革兰阴性药物，以增加给予

药物中的至少一种有效的可能性（110）。同样地，在其

他耐药性或非典型性病原体风险较大的情况下，应加入病

原体特异性药物以扩大覆盖范围。存在 MRSA 风险因素时，

可使用万古霉素、替考拉宁或其他抗 MRSA 药物。军团菌

属感染风险较高时，应加入大环内酯或氟喹诺酮。选择初始治疗方案时，临床医生也应考虑是否念珠菌

属为可能的病原体。侵袭性念珠菌感染的风险因素包括免

疫抑制状态（中性粒细胞减少症、化疗、移植、糖尿病、

慢性肝衰竭、慢性肾衰竭）、长期侵入性血管装置（血液

透析导管、中央静脉导管）、全肠外营养、坏死性胰腺炎、

最近进行大手术（特别是腹腔手术）、长期给予广谱抗生

素、长期住院/入住 ICU、近期真菌感染和多处定植（111，112）。如果念珠菌脓毒症风险足以需要进行经验性抗真

菌治疗，应根据疾病严重程度、最普遍的念珠菌属的当地

菌谱和任何最近服用的抗真菌药物来选择特异性药物。大

多数重症患者，特别是脓毒性休克患者，如果近期进行了

其他抗真菌药物治疗或根据早期培养结果怀疑光滑念珠菌

或克柔念珠菌感染，多经验性使用棘白菌素（阿尼芬净、

米卡芬净或卡泊芬净）（100，105）。既往没有接触过三

氮唑且出现三唑类耐药性菌属定植的血液动力学较稳定且

病情较轻的患者，可使用三唑类药物。对于有棘白菌素不

耐受或毒性的患者，两性霉素 B 脂质体制剂可作为棘白菌

素的合理替代方案（100，105）。对当地抗真菌药物的耐

药谱的了解在真菌药敏试验结果（如有）出来前，应指导

药物选择。采用 β-D-葡聚糖的快速诊断性检测或快速聚合

酶链反应测定以尽可能减少不恰当的抗念球菌治疗可能具

有越来越高的支持性作用。但是，该类检测的阴性预测值

不够高，不足以证明可依赖该类检测进行主要决策。可采用当地和机构特异性抗菌药（113，114）或传染

病咨询（115-117）获得较优的经验性覆盖。若对恰当的

患者特异性抗菌药治疗方案不确定，则需要进行传染病咨

询。传染病专家的早期参与在某些情况下可改善解聚（例

如：金黄色葡萄球菌菌血症）（113-115）。尽管限制抗菌药是降低病原体耐药和成本的重要策略，

但对该患者人群来说不是初始治疗方案的恰当策略。在致

病性微生物和抗菌药敏感性确定之前，通常需要对脓毒症

或脓毒性休克患者进行经验性广谱治疗。在这一点上，应

减少不必要的抗菌药和采用特异性更高的药物替代广谱药

物转变为较窄谱治疗（118）。但是，若相关培养为阴性，

若临床体征有改善，可经验性缩小覆盖。鼓励和抗菌药控

制方案联合以确保选择恰当的有效的抗菌药和抗菌药的快

速供给以治疗脓毒症患者。在确定病原体的情况下，对于大多数严重感染，应降

阶梯至最窄谱的有效药物。但是，大约 1/3 的脓毒症患者

不能够鉴别致病病原体（95，119）。某些情况下，可能

是因为指南不推荐获取培养物（例如：社区获得性腹部脓

毒症伴肠穿孔）（108）。其他情况下，培养可能是在抗

菌药治疗之后。另外，一项研究中约一半疑似脓毒症患者

在事后分析中被判定为没有感染或仅表现“可能的”脓毒症

（120）。鉴于持续性不必要抗菌药治疗的不良社会和个

人风险，推荐即使培养呈阴性，只要临床体征充分改善，

对抗菌药进行合理的降级。不存在感染时，应立即停止抗

菌药治疗，以减少患者感染抗菌药耐药性病原体或出现药

物相关的不良反应的可能。因此，继续、降级窄谱或停止

抗菌药治疗的决定必须给予临床医生判断和临床信息。 4. 对于无感染源的严重炎症反应状态（例如：严重胰腺

炎、烧伤）的患者，推荐不进行持续全身性抗菌药物

预防感染（BPS）。理由：无感染的全身炎症反应不代表要进行抗菌治疗。

可能表现严重炎症反应体征的病症包括严重胰腺炎和大面

积烧伤。此类情况下，应避免在没有可疑感染进行持续全

Rhodes et al


身性抗菌治疗，以尽量降低患者感染耐抗菌药病原菌或出

现药物相关副作用的几率。尽管过去推荐预防性使用全身性抗菌药治疗严重的坏

死性胰腺炎，最新指南则主张不采取该方案（121）。该

观点得到了荟萃分析的支持，表明预防性抗生素没有表现

出较其长期不良反应明显的临床优势（122）。同样地，

过去曾使用长期全身性抗菌药预防疗法治疗严重烧伤患者。

但是，最近的荟萃分析表明该方法的临床获益值得怀疑

（123，124）。目前的烧伤管理指南不支持持续抗菌药预

防治疗（101）。由于人群的多样性，证据的总结充满挑

战。胰腺炎（122）死亡率的以及烧伤的证据质量低；因

此，我们认为该推荐最好作为 BPS，因为在无感染指标的

情况下给予抗生素的选择是不合理的（122-124）。尽管

推荐通常不使用持续性全身抗菌药预防性治疗，但针对特

定侵入性操作可应用短期抗生素预防治疗。此外，若强烈

怀疑非感染性严重炎症状态患者并发脓毒症或脓毒性休克

（尽管有重叠的临床表现），可使用抗菌药治疗。 5. 推荐脓毒症或脓毒性休克患者抗菌药物的使用剂量应

基于目前公认的药代动力/药效学学原则以及每种药物

的特性进行优化（BPS）。理由：抗菌药药代动力学早期优化可改善严重感染患者

的预后。在确定危重症脓毒症和脓毒性休克患者的最佳计

量时，应考虑几点。此类患者有不同于典型性感染患者的

明显差异，会影响最佳抗菌药管理策略。此类差异包括肝

和肾功能障碍发病率增加、高发的不明原因的免疫功能障

碍以及容易感染耐药性生物。或许有关初始经验性抗菌药

剂量最重要的是多数抗菌药分布容积增加，部分原因是积

极的液体复苏导致血管外容积迅速扩大。这使得脓毒症和

脓毒性休克患者中多种抗菌药水平不理想的发生率出乎意

料的高（125-128）。若未能快速启动有效的治疗，鉴于

死亡率和其他不良结局显著增加，早期注意恰当的抗菌药

剂量对于改善结局至关重要。对于此类患者，抗菌药治疗

始终应使用每种药物的完全高负荷剂量。不同抗菌药具有不同的血浆水平目标以获得最佳结果。

初始给药未能达到峰值血浆目标与氨基糖苷类临床无效相

关（129）。同样地，早期万古霉素血浆谷浓度不充分

（与病原体最小抑制浓度（MIC）相关]和严重 MRSA 感染

（130）（包括院内肺炎（131）和脓毒性休克（132））

临床无效相关。严重感染治疗的临床成功率和氟喹诺酮类

（医院内肺炎和其他严重感染）（133-135）和氨基糖苷

类（革兰氏阴性菌血症、医院内肺炎和其他严重感染）

（129，136）的较高峰值血液浓度（与病原体 MIC 相关）

相关。对于 β-内酰胺类药物，良好的临床和微生物学治疗

效果似乎和血浆浓度高于病原体 MIC 的时间越长相关

（137-140）。氨基糖苷类和氟喹诺酮类的最佳给药策略涉及优化药

物血浆峰浓度。对于氨基糖苷类药物，每天给药一次（5-

7mg / kg 每天等量庆大霉素）最容易实现优化血浆峰浓度。

和每天多次给药方案相比，一天给药一次产生至少相当的

临床疗效，且可能降低肾毒性（141，142）。氨基糖苷类

药物每天给药一次可用于肾功能正常患者。慢性轻度肾功

能受损的患者应继续给予每天一次的等效剂量，但剂量之

间的时间通常延长（长达 3 天）。对于严重肾功能受损患

者，氨基糖苷类药物在几天内不能清除，所以不能使用该

给药方案。此类情况下进行氨基糖苷类治疗药物监测主要

是为了确保谷浓度足够低，以减少肾毒性的可能。对于氟

喹诺酮类药物，在非毒性范围内优化剂量的方法（例如：

环丙沙星，600mg/12h，或左氧氟沙星，750mg/24h，假

设肾功能正常）应最有可能实现有利微生物学和临床疗效

（127，143，144）。万古霉素抗生素的疗效也是至少一定程度上是浓度依

赖性的。多家机构推荐给药的谷浓度目标是 15~20mg/L，以最大限度实现适当的药效学目标，改善组织渗透，并优

化临床结果（145-147）。推荐进行谷浓度前剂量监测。

对于脓毒症和脓毒性休克，建议 25~30mg/kg 的静脉负荷

剂量（基于实际体重）以快速实现目标谷药物浓度。万古

霉素负荷剂量 1g 将在一大部分患者中不能实现早期治疗

水平。事实上，危重症患者可采用分布容量较低的抗菌药

（替考拉宁、万古霉素、粘菌素）的负荷剂量，以更快的

实现治疗药物水平，因为液体复苏后容量扩张引起细胞外

容量扩张（148-152）。也推荐负荷剂量的 β-内酰胺类药

物连续或延续输注以加快药物积聚至治疗水平（153）。

值得注意的是，任何抗菌药的所需负荷剂量不受肾功能改

变的影响，尽管这可能影响给药频率和/或总日剂量。对于 β-内酰胺类药物，关键的和微生物学和临床疗效

相关的药效学指标是相对于给药间隔药物血浆浓度高于病

原体 MIC 的时间（T>MIC）。对轻度或中度疾病，最低

T>MIC=60%通常足以实现良好的临床效果。但是，实现脓

毒症等严重感染的最佳效果需 T>MIC=100%（139）。增加

T>MIC 最简单的方法是增加给药频率（对于相同总日剂

量）。例如，严重感染时哌拉西林/他唑巴坦可每 8 小时

给药 4.5g 或每 6 小时给药 3.375g；所有条件相同的情况

下，后者可实现更高的 T>MIC。前面建议 β-内酰胺类药物

可以团注或快速输注的方法给药以快速达到血液治疗水平。

但是，初始剂量后，一些机构推荐在几小时内延时输注药

物（提高 T>MIC）而非标准的 30 分钟内给药（154，155）。另外，有荟萃分析表明，β-内酰胺类药物延时/持续输注相对于间歇性快速输注更有效，特别是对于相对耐

药性微生物和危重症脓毒症患者而言（140，156-158）。

一项近期的随机控制实验中个体患者数据元分析对比了危

重症严重脓毒症患者持续和间断性输注 β-内酰胺类抗生素，

分析表明在针对结局的其他相关因素做调整后持续给药方

案显示独立的保护作用（140）。尽管证据支持在脓毒症和脓毒性休克的危重症患者中

采用药代动力学优化抗菌药给药策略，若没有比现在（即

万古霉素、替考拉宁和氨基糖苷类）更广泛的快速治疗药

特别文章


物监测选择，则难以在个体水平实现。危重症脓毒症患者

目标群体表现出各种生理学干扰，会显著改变抗菌药的药

代动力学。包括药效学不稳定、心输出量增加、细胞外容

量增加（显著增加分布容积）、肾和肝灌注变化（影响药

物清楚）和血清白蛋白下降引起的药物结合改变（159）。

另外，肾清除率增加最近报告可导致脓毒症早期血清抗菌

药水平降低（160-162）。这些因素使得难以单个评估危

重症患者最佳药物给药剂量。基于治疗药物监测研究，危

重症脓毒症患者中给药剂量不足（特别是治疗早期）较常

见，但也出现了 β-内酰胺类药物引起的中央神经系统刺激

和粘菌素引起的肾损伤等药物毒性（163–166）。这些问

题要求进一步扩大危重症脓毒症患者中多种抗菌药的治疗

药监测途径。 6. 脓毒性休克的初始治疗推荐经验性联合用药（至少 2

种不同抗微生物种类的抗生素）以针对最可能的病原

体（弱推荐、低质量证据）。注：阅读本节前，读者应先阅读表 6 了解经验性、靶向/确定的、广谱、联合、多药治疗的定义。 7. 对于大多数其他严重的感染，包括菌血症和不合并休

克的脓毒症，不常规使用联合治疗（弱推荐、低质量

证据）。

注：这并不排除多药治疗以增加抗菌药物活性。 8. 推荐不使用联合治疗作为中性白细胞缺少性脓毒症/菌

血症的常规治疗（强推荐、中等质量证据）。注：这并不排除多药治疗以增加抗菌药物活性。 9. 对于初始启动了联合治疗的脓毒性休克，推荐在临床

症状体征好转和/或感染缓解的数天内停止联合治疗，

进行降阶梯治疗。适用于靶向（培养阳性的感染）和

经验性（培养阴性的感染）联合治疗。理由：随着世界上许多地区对抗菌药的病原体耐药性发生

频率越来越高，通常需要初始使用多药治疗方法以确保初

始经验性治疗覆盖广谱菌。在严重感染中为此目的使用多

药物疗法是很好理解的。本指南中“联合疗法”指针对一种假定病原体使用两种

不同类别的预期有效的抗生素（通常为 β-内酰胺联合氟喹

诺酮、氨基糖苷类或大环内酯药物），特别是为了加速清

除病原体。若多药策略的目的严格来说是为了扩大抗菌药

活性范围（例如：头孢他啶中加入万古霉素、氨基糖苷类

药物中加入甲硝唑或 β-内酰胺中加入棘白菌素），则不适

用该术语。

表 6. 抗菌药物推荐的关键术语经验性疗法在没有明确的微生物病原体鉴定的情况下开始初始治疗。经验性疗法本质上可以为单药、联合或广谱和/或多药

给药。靶向/确定性疗法针对某一特定病原体的疗法（通常在微生物鉴定后）。靶向/确定性疗法可以为单药或联合给药，但不是广谱

的。广谱疗法采用一种或多种抗菌药物，目的就是为了扩大覆盖的可能病原体的范围，通常是在进行经验治疗时（例如：哌

拉西林/他唑巴坦、万古霉素和阿尼芬净；不同的药是为了覆盖不同的病原体）。广谱疗法是经验性的，因为广

谱疗法的通常目的是为了在不确定可能病原体时确保至少有一种药实现抗菌药覆盖。有时，在分离多种病原体

的情况下，广谱疗法可延续为靶向/确定性疗法。多药疗法采用多种抗菌药以实现经验治疗的广谱治疗（即扩大覆盖）或潜在地加速某一特定已知或疑似病原体的清除

（联合疗法）（即针对靶向或经验性疗法）。因此该词语包括联合疗法。联合疗法采用多种抗生素（通常具有不同的激励类别），具体的目的是采用一种以上抗生素（即哌拉西林/他唑巴坦和针

对革兰阴性病原体的氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物）覆盖已知或疑似病原体以加快病原体清除而非扩大抗菌药

覆盖范围。联合疗法的其他推荐应用包括抑制细菌毒素产生（例如：克林霉素和 β-内酰胺用于链球菌中毒休

克）或潜在免疫调节作用（大环内酯和 β-内酰胺用于肺炎球菌肺炎）。

倾向性匹配分析和荟萃分析/荟萃回归分析表明，联合疗

法能提高高死亡风险的重症脓毒症患者的生存率，特别是

脓毒性休克患者（167，168）。荟萃回归研究（167）表

明死亡率风险高于 25%的患者可从联合疗法获益。多项观

察性研究同样地显示重症患者生存获益（169-172）。但

是，前述荟萃-回归分析同样表明无脓毒性休克的低风险

（<15%死亡率风险）患者采用联合疗法死亡率风险可能增

加（167）。一项对照试验表明，采用碳青霉烯经验疗法

治疗耐药性微生物感染低危人群时，加入氟喹诺酮不能改

善患者的预后（173）。但是，对结果的仔细研究发现了

和前述荟萃回归分析一致的结果（浓度性休克患者中获益

趋势但脓毒症不伴有休克的患者无获益）。尽管联合疗法

治疗脓毒性休克总体证据较有利，尚没有足够有利的随机

对照试验的直接证据明确验证该方法。尽管如此，在严重

临床疾病（特别是脓毒性休克）的临床情况下，进行几天

的联合治疗从生物学来说是合理的，且在临床上可能是有

效的（152，167，168），即使证据尚未明确显示菌血症

Rhodes et al


和不伴有休克的脓毒症临床结局改善（174，175）。因此，

基于低质量证据，我们作出了弱推荐。其他几项最近的观察性研究和一些小规模前瞻性试验

也证实采用初始联合疗法治疗特定病原体的部分患者（例

如：严重肺炎球菌感染、多药耐药性革兰阴性病原体）

（172，176-182）。遗憾的是，大多数情况下，在制定快

速床边病原体检测技术之前，发病时并不知道致病的病原

体。因此，只有在考虑更长期、靶向的联合疗法时，针对

特定鉴定出的病原体指定联合疗法才有用。另外，有关多

药耐药性病原体，个体研究和荟萃分析基于病原体和临床

情景产生了不同的结果（179-184）。若疑似多药耐药病

原体，建议传染病咨询。有关使用特定形式的联合疗法达

成的一项广泛共识的领域是链球菌中毒性休克综合征，研

究显示动物模型和非控制、临床经验显示青霉素和克林霉

素具有生存优势，克林霉素是致热外毒素超级抗原的转录

抑制剂（109，185，186）。尽管有证据表明联合疗法治疗脓毒性休克的益处，但

尚未证实该方法对于大多数其他严重感染的持续治疗是有

效的，包括菌血症和不伴有休克的脓毒症（168，174，175）。“持续治疗”一词包括培养物阴性感染的长期经验

性治疗和病原体鉴定的情况下进行的长期确定的/靶向治

疗。对于无脓毒性休克的中性粒减少症，采用现代广谱抗

生素的研究表明，尽管多药疗法扩大病原体覆盖（例如：

覆盖念珠菌属）可能是有用的，采用一种 β-内酰胺类药物

和一种氨基糖苷类药物的联合疗法来加速病原体清除不能

使病情较轻的“低危”患者获益（187）。针对“高风险”中性

粒细胞减少的脓毒症患者的此类联合疗法（包括血液动力

学不稳定和器官衰竭），一些国际专家小组不太支持

（106，188）。反对联合疗法治疗任何形式的中性细胞减

少性感染的单一病原体显然并不排除使用多药疗法以扩大

抗菌药治疗的覆盖范围。有关临床驱动严重感染抗菌药疗法降级的高质量数据

较少（189）。本文所述联合疗法下早期抗菌药疗法降级

尚未被研究。但是，观察性研究表明，多药疗法早期降阶

梯在治疗脓毒症或脓毒性休克可带来相同或更好的临床结

果（54，190-192）；尽管如此，至少有一项研究已显示

二重感染发病率增加，且入住 ICU 时间更长（192）。除

了限制抗菌药物耐药的驱动因素方面的体制性益处之外，

早期的降阶梯还可以使个体患者受益（193-195）。尽管

结果不完全一致，但总体而言，使用联合疗法时更倾向强

调早期降阶梯的方法。虽然对联合疗法早期降阶梯的必要性达成了实质性共

识，但对于启动降阶梯的具体标准却未达成一致。工作组

成员使用的方法包括基于：a）临床改善（休克缓解、升

压药需求减少等），b）生物标志物（特别是降钙素原）

指示的感染消退，以及 c）相对固定的联合疗法使用时间

的降阶梯。缺乏联合疗法降阶梯标准的共识说明了缺乏解

决这一问题的实实在在的数据（尽管和一般降阶梯相关的

降钙素原数据）。

10. 对于大多数脓毒症和脓毒性休克相关的严重性感染，

建议抗菌治疗疗程为 7~10 天（弱推荐、低质量证据）。 11. 对临床反应慢、感染灶未完全清除、金黄色葡萄球菌

菌血症、一些真菌和病毒感染或包括中性粒细胞减少

在内的免疫缺陷患者，建议可适当延长治疗疗程（弱

推荐、低质量证据）。 12. 对于部分患者，特别是经解除感染灶后临床症状循序

改善的腹腔内或泌尿系统脓毒症和非复杂性肾盂肾炎

患者，建议可适当缩短治疗疗程（弱推荐、低质量证

据）。 13. 推荐对脓毒症和脓毒性休克患者每日评估抗菌药物是

否有降级可能（BPS）。理由。不必要的长期给予抗菌药对社会和患者本人都是有

危害的。对社会而言，抗菌药滥用会促进抗菌药耐药的产

生和传播（196）。对患者个体而言，长期使用抗生素会

产生艰难梭菌结肠炎（195）等疾病，以及更广泛的说会

增加死亡风险（54）。不必要的长期和广泛的抗菌药治疗

增加死亡率的证据尚未得到明确证实，但累积的抗菌药毒

性；抗菌药相关的次发感染（例如：艰难梭菌结肠炎）；

以及多药耐药性病原体的选择和二重感染均为潜在因素。尽管患者个体因素会影响抗生素治疗的长短，但对于

大多数严重感染通常 7-10 天的疗程（在无感染源控制问

题的情况下）已足够（103，197-199）。目前指南推荐院

内感染肺炎（包括院内获得和通气设备相关肺炎[VAP]）治疗疗程为 7 天（103）。最新数据表明，对于某些严重

感染，可缩短治疗时间，特别是如果需要进行感染源控制

且感染源控制成功的话（200，201）。Sawyer 等的腹内脓

毒症研究中进行短疗程抗菌药治疗的大多数危重症受试者

（急性生理学和慢性健康状态评估[APACHE]II 得分高于 15或 20）亚组分析显示基于治疗时间的结局没有明显差异

（与整组相同）（200，202）。治疗时间 3~5 天或低于

3~5 天和治疗时间 10 天疗效是一样的。同样地，在管理

伴有或不伴有菌血症急性肾盂肾炎（201）、非复杂性蜂

窝组织炎（203）和自发性细菌腹膜炎（204）时，治疗时

间<7 天和治疗时间延长疗效一样。但在某些情况通常需

要延长抗菌药用药时间。包括临床治疗反应慢、感染灶无

法清除、金黄色葡萄球菌菌血症（特别是 MRSA）（67，104）、念珠菌血症/侵袭性念珠菌病（105）以及其他真

菌感染、部分病毒感染（例如：疱疹、巨细胞病毒）以及

中性粒细胞减少症等免疫缺陷（188）。对危重症患者需要的治疗周期评估应考虑宿主因素，

特别是免疫状态。例如，中性粒细胞减少性感染和脓毒症

患者通常需要进行治疗至少直至中性粒细胞减少症改善。

治疗时间也和感染病原体的特性有关。需要特别指出的是，

非复杂性金黄色葡萄球菌菌血症需要至少 14 天的治疗，

而作为血管内感染的复杂性菌血症的治疗需要 6 周。非复

杂性菌血症定义为：1）排除心内膜炎，2）无植入的假体，

特别文章


3）初始标本检测后 2~4 天采集的血培养物结果呈阴性，4）启动有效抗生素治疗后 72 小时内退热，且 5）无转移性

感染证据（104）。念珠菌血症（无论是否和导管相关）

和深度念珠菌感染（无论是否和脓毒症相关）的患者需要

延长治疗时间（105，205）。对使用的抗菌药有边际敏感

性的高度耐药性革兰阴性病原体可能很难清除，治疗需要

更长时间。感染的性质和部位也会影响治疗疗程。较大的

脓肿和骨髓炎药物渗透有限，需要更长的治疗时间。尽管

总所周知心内膜炎需要延长抗菌药治疗时间，严重疾病通

常表现为心力衰竭/心源性休克和栓子，而非脓毒症或脓

毒性休克（206，207）。其他几种因素可能在确定治疗的

最佳周期方面也发挥作用，特别是对于危重感染患者。如

果临床医生不能确定，应进行传染病咨询。很少有研究关注脓毒性休克、脓毒症伴器官衰竭或更

危重疾病的患者。在某种程度上，本文对治疗周期的标准

推荐主要是对疾病较轻群组的推论得出。因此，最终必须

在合理的临床判断的基础上作出缩小或停止抗菌药治疗的

决定。不必要的延长抗菌药治疗原因很多。对于因严重感染

收治的复杂性危重患者，非感染性并发疾病和医疗干预可

能产生和活动性感染一致的体征和症状（甚至是感染控制

后）。例如，除肺炎外，肺水肿可能导致肺浸润和呼吸急

促；可能由于皮质类固醇给药或生理应激而出现白细胞计

数升高；发烧可能和某些药物有关，包括 β-内酰胺类药物

和苯妥英。此外，人们会本能的认为只要一种治疗是良性

的，就继续进行，以确保治愈。但是，正如前面讨论的，

抗菌药并不是完全的良性治疗。低危患者中，不良反应可

超过任何益处。鉴于不必要的延长抗菌药治疗带来的潜在伤害，推荐

对脓毒症和脓毒性休克患者每日评估是否进行抗菌药降阶

梯。研究表明，每天考虑抗菌药降阶梯问题是有效的，并

且可能改善死亡率（55，208）。 14. 建议检测降钙素原水平以为缩短脓毒症患者抗菌治疗

时间提供依据（弱推荐、低质量证据）。 15. 对最初疑似脓毒症但之后感染的临床证据不足的患者，

建议可采用降钙素原水平作为停用经验性抗生素的依

据（弱推荐、低质量证据）。理由。在过去的十年中，生物标志物辅助感染诊断和管理

的作用得到了广泛探索。采用半乳甘露聚糖和 β-葡聚糖来

辅助侵袭性曲霉（以及广泛的真菌病原体）已经被广泛接

受（209，210）。同样地，世界很多地区开始普遍使用血

清降钙素原测定以辅助诊断急性感染病确定抗菌药治疗时

间。已采用多种基于降钙素原算法来指导严重感染和脓毒

症患者抗菌药治疗的降阶梯（211–216）。然而，是否某

种算法显示出更好的临床优势尚不清楚。大量文献表明，

使用此类算法和标准临床方法相比可加快抗菌药降阶梯，

且降低抗菌药用量，不会对死亡率产生不利影响。进来，

一项有关降钙素原用于推定患有细菌感染的危重患者的大

型随机试验证实可缩短治疗时间和减少抗菌药每日规定剂

量（217）。但是，考虑到研究设计，缩短治疗时间和减

少抗菌药每日规定剂量可能和其他研究观察的促进小金相

关（55，218）。另外，降钙素原组死亡率显著降低。该

发现与证实脓毒症和脓毒性休克观察性研究中早期抗菌药

降阶梯和生存率之间存在关联的研究一致（54，55）。但

该益处是不确定的，因为另一项降阶梯随机参照研究荟萃

分析没有显示类似的生存优势（219）。荟萃分析也表明，

可采用降钙素原鉴别感染性和非感染性病症表现（211，214，216）。最强有力的证据似乎和细菌性肺炎而非非感

染性肺部病理学相关（216，220），荟萃分析表明降钙素

原可能有助于预测菌血症发生，特别是 ICU 患者（221）。目前没有证据表明使用降钙素原可降低艰难梭菌引起

的抗生素相关腹泻风险。但是，已知艰难梭菌结肠炎的发

生和患者体内累积抗生素接触相关（195），所以可能有

这样的益处。另外，尽管尚未证明采用降钙素原可降低抗

菌药耐药的流行，但已知抗菌药耐药性的出现与大范围区

域内总抗菌药消耗有关（196）。值得注意的是，降钙素原和所有其他生物标志物可为

临床评估仅提供支持性和补充数据。决定是否启动、改变

或中止抗菌药治疗不应仅仅基于降钙素原等任何生物标志

物的改变。

E.感染源控制 1. 推荐脓毒症或脓毒性休克患者应尽快明确或排除需要

紧急感染源控制的特殊解剖部位感染诊断，且确诊后，

应该医疗和后勤条件许可的情况下尽快进行任何必要

的感染源干预（BPS）。 2. 推荐在建立新的血管通路后，立即拔出可能引起脓毒

症或脓毒性休克的血管内通路装置（BPS）。理由。脓毒症和脓毒性休克的感染源控制原则包括特定感

染部位快速诊断和确定是否感染部位适合采取感染源控制

措施（特别是浓度引流、感染坏死组织清创、拔出潜在感

染设备以及持续微生物污染源的明确控制）（222）。易

于进行感染源控制的感染灶包括腹腔内脓肿、胃肠穿孔、

缺血性肠或肠扭转、胆管炎、胆囊炎、伴有阻塞或脓肿的

肾盂肾炎、坏死性软组织感染、其他深部感染（例如：脓

胸或脓毒性关节炎）以及植入装置感染。初始复苏成功后，应尽快控制疑似引起脓毒性休克的

感染灶（223，224）。大多数病例而言，诊断后不超过

6~12 小时应该是足够的（223-229）。观察性研究通常显

示生存率下降超过临界点。即使较早进行感染源控制仍未

显示获益可能是因为此类研究中患者数量有限。因此，脓

毒症和脓毒性休克的任何必要的感染源控制干预应在确诊

后医学和后勤上可行的情况下尽快实施。

Rhodes et al


临床经验表明，在没有足够的感染源控制时，即使快

速复苏和提供恰当的抗菌药，部分更严重的表现将不会稳

定或改善。鉴于这一事实，对于重症患者，感染源控制前

长时间进行医疗稳定，特别是脓毒性休克患者，通常是不

合理的（108）。最佳感染源控制方法的选择必须权衡具体干预的益处

和风险、手术的风险转移、特定手术相关的潜在延误以及

手术的成功率。感染源控制介入可能产生进一步并发症，

例如出血、瘘管或偶然的器官损伤。一般来说，应采取侵

入性最少的感染源控制方法。当其他干预措施不充分或不

能及时提供时，应考虑开放手术干预。当进行影像学评估

但诊断仍不确定或经皮手术成功概率不确定以及引起延误

的失败手术的死亡风险较高时，也可进行手术探查。具体

的临床情况需要考虑可用的选择、患者偏好和临床医生的

专业知识。每个机构的后勤因素，例如手术或介入人员多

少，也可影响决策。血管内装置如中央静脉导管可能导致脓毒症或脓毒性

休克。疑似脓毒症感染源的血管内装置通常应在确立另一

血管通路部位后立即移除。在没有脓毒性休克和真菌血症

的情况下，若不能移除导管，可采用长期抗菌药治疗有效

地治疗隧道式导管感染（67）。但是，可能的话肯定要移

除导管（抗菌药治疗），并且是首选的。

F.液体治疗 1. 持续补液时，只要血液动力学指标持续改善，推荐采

用液体冲击技术（BPS）。 2. 对于脓毒症和脓毒性休克的患者，推荐选择晶体液作

为初始复苏液体以及随后的血管内容量补充方案（强

推荐，中等质量证据）。 3. 对于脓毒症和脓毒性休克的患者，建议采用平衡晶体

液或盐水进行液体复苏（弱推荐、低质量证据）。 4. 对于需要大量晶体液的脓毒症和脓毒性休克患者，建

议在初始复苏和随后的血管内容量补充阶段中除了晶

体液还可使用白蛋白（弱推荐、低质量证据）。 5. 对于脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐使用羟乙基淀

粉（HES）补充血容量（弱推荐、高质量证据）。 6. 在脓毒症或脓毒性休克患者复苏过程中，和明胶液相

比，建议给予晶体液（弱推荐、低质量证据）。理由。在脓毒症患者复苏治疗过程中，静脉补液是现代治

疗的基础。但是几乎没有随机对照试验证据支持这一事件；

迫切需要进一步研究。一项有关非洲儿童（大多数有疟疾）

的试验，在机械通气和其他器官支持有限的情况下，对这

种做法提出质疑（230）。我们认为，将这些数据外推至

资源较为充足的患者是无效的，因此推荐临床医生进行开

始时要快速进行静脉补液恢复等容量，随着患者状况稳定，

要更加谨慎。有证据表明 ICU 住院期间持续液体正平衡是

有害的（231-235）。因此，不推荐在没有评估确定患者

对容量有反应的情况下，在初始复苏后补液。脓毒症联合治疗亚组中和晶体液相比，给予胶体后没

有任何明显的益处，加上白蛋白的消耗，证实强推荐在脓

毒症和脓毒性休克患者初始复苏时使用晶体液。因为没有直接比较脓毒症患者使用等渗盐水和平衡盐

溶液的情况，不能推荐一种更优的晶体液。一项有关所有

ICU 患者的前后研究表明，和氯化物限制策略相比，氯化

物自由基策略治疗的患者急性肾损伤和 RRT 发病率增加

（236）。一项网络荟萃分析的间接低质量证据表明脓毒

症患者使用平衡盐溶液和使用盐水相比可改善结局（237）（补充数字内容 6，http://links.lww.com/CCM/C327）。此

外新西兰 4 家重症监护室的 ICU 患者（主要是手术患者）

SPLIT 群分析的中立结果降低了我们推荐一种溶液而非一

种的信息（238）。目前没有成本效益研究对比分析平衡

和非平衡晶体溶液。因此，我们认为两种溶液的有利和不

良后果具有可比性，并提出使用任一溶液的弱推荐。但是，

应避免高氯血症，因此建议无论使用哪种液体溶液，仔细

检测血清氯化物水平。 SAFE 研究表明，对于需要给液的 ICU 患者，给予白蛋

白是安全的，并且和 0.9%盐水疗效相同（239）。脓毒症

或脓毒性休克患者使用白蛋白和其他液体溶液对比分析的

17 项随机试验（1977 例受试者）数据进行荟萃分析

（240）；961 例白蛋白治疗患者中，死亡 279 例（29%），

1016 例采用其他液体治疗的患者中，死亡 343 例（34%），

显示白蛋白效果更好（OR，0.82；95% CI，0.67-1.00）。

对比分析白蛋白治疗患者和接受晶体液患者（7 项试验，

n=144），白蛋白治疗患者死亡几率显著下降（OR，0.78；95% CI，0.62–0.99）。

自 2012 年 SSC 指南出版以来，共发表了 6 篇系统评

价/荟萃分析（237，241–245）评估使用白蛋白溶液管理

脓毒症或脓毒性休克患者。每项荟萃分析纳入不同的人群

（成人/儿童、脓毒性/非脓毒性和急性复苏/维持）、不同

对比指标和进行不同时间的干预（小时、天），使得数据

汇总面临挑战（补充数字内容 7 ， http://links. lww.com/CCM/C328）。

Xu 等（242）对白蛋白和晶体液作为复苏液进行对比。

共纳入 5 项研究，包括 3,658 例脓毒症患者和 2,180 例脓

毒性休克患者。使用白蛋白可降低脓毒性休克 90 天死亡

率（OR，0.81；95% CI，0.67–0.97），且有降低脓毒症 90天死亡率的趋势（OR，0.88；95% CI，0.76–1.01；p = 0.08）。Jiang 等（245）评估了包括成人和儿童的脓毒症

严重程度混合人群中白蛋白的使用。纳入 3 项感染性休克

研究，包括 1931 例患者。使用白蛋白导致死亡率降低

（OR，0.89；95％CI，0.80-0.99），异质性低（I2 = 0％）。

与晶体液相比，从确定后 6 小时以内给药，给予白蛋白患

者死亡率程下降趋势（11 项研究；n = 5515；OR，0.94；95％CI，0.86-1.03）。

特别文章


Patel 等（244）对混合人群进行了评估，包括复苏和

维持。此外，本评估还纳入了一些由于准确性考虑而排除

在其他荟萃分析之外的一系列研究（246-248）。对比晶

体液和白蛋白时，作者报道和晶体液相比，白蛋白联合死

亡率获益（7 项研究，n=3,878；OR，0.93；95% CI，0.86–1.00），但个别严重程度亚组间结果不一致。脓毒性休克

时使用白蛋白显示死亡率获益趋势（4 项研究；n = 1,949；OR，0.91；95% CI，0.82–1.01；p = 0.06），且脓毒症患者

使用白蛋白效果不显著（4 项研究；n = 1,929；OR，0.96；95% CI，0.83–1.10）。24 小时内治疗评估也显示死亡率获

益趋势（4 项研究；n = 3,832；RR，0.93；95% CI，0.86–1.01）。Rochwerg 2014 等（237）进行了 14 项研究的网

络荟萃分析评估复苏液使用，研究包括 18,916 例患者。

对比白蛋白和晶体液时，4 节点和 6 节点分析中等质量证

据均显示死亡率未显著降低（4 节点：OR，0.83；置信区

间 [CrI] 0.65–1.04；6 节点 OR 0.82；Crl 0.65–1.04）。 ALBIOS 试验（249）表明，对于脓毒症或脓毒性患者，

白蛋白联合晶体液和晶体液单用相比无死亡率获益（RR，0.94；95% CI，0.85–1.05）；亚组分析显示，白蛋白组脓

毒性休克患者 90 天死亡率较低（RR，0.87；95% CI，0.77–0.99）。补液持续 28 天或直至出院，但不是针对急

性复苏的。另外，20%白蛋白量以血清白蛋白水平为指导，

最终目标是达到>30g/L。该结果存在显著间接性和不清确

性的局限，导致证据质量低。 HESs 是胶体，对脓毒症患者有安全隐患。9 项（3,456

例患者）对比脓毒症患者给予 6%HES 130/0.38-0.45 溶液

和晶体液或白蛋白试验的荟萃分析显示全因死亡率无差异

（RR，1.04；95% CI，0.89–1.22）（250）。但是，当单独

分析低偏倚风险试验时，使用 HES 和其他液体相比死亡风

险增高（RR，1.11；95% CI，1.01–1.22；高质量证据），

每 1,000 例患者中死亡人数超过 34 例。此外，使用 HES导致 RRT 风险增高（RR，1.36；95% CI，1.08–1.72；高质

量证据）（250）。一项随后的网络荟萃分析探究了脓毒

症或脓毒性休克患者的急性复苏，发现 HES 和晶体液相比

导致死亡风险增高（10 项随机对照试验；OR，1.13；CrI，0.99–1.30；高质量证据）且需要 RRT（7 项随机对照试验；

OR，1.39；CrI，1.17–1.66；高质量证据）。和 HES 相比，

白蛋白的死亡风险较低（OR，0.73；CrI，0.56–0.93；中等

质量证据）且显示 RRT 需求降低的趋势（OR，0.74；CrI，0.53–1.04；低质量证据）（237）。总的来说，使用 HES的不良后果（死亡风险增加和需要 RRT）以及中等和高等

质量的可用证据得出强推荐不使用 HES 进行脓毒症或脓毒

性休克患者复苏。明胶也是一种可用于液体复苏的合成晶体；但是，缺

乏对比脓毒症或脓毒性休克患者使用明胶和其他液体的高

质量研究。最近一项荟萃分析（251）总结了针对危重患

者的试验。和白蛋白或晶体液相比，危重成年患者使用明

胶不会增加死亡率（RR，1.10；95% CI，0.85–1.43；低质

量证据）或严重肾损伤（RR，1.35；95% CI，0.58–3.14；

极低质量证据）。由于研究未关注危重患者，研究结果存

在间接性的局限。Rochwerg 等进行的前述网络荟萃分析

未发现任何对比明胶和晶体液或白蛋白的随机对照试验；

因此，得出的估值是不精确的，是基于间接的对比

（237）。鉴于可用数据低质量和使用明胶产生的费用，

弱推荐优于明胶使用晶体液。

G.血管活性药物 1. 推荐去甲肾上腺素作为首选升压药（强推荐、中等质

量证据）。 2. 为达到目标平均动脉压（MAP），建议使用去甲肾上

腺素联合血管加压素（最大剂量 0.03U/min）（弱推荐、

中等质量证据）或肾上腺素（弱推荐、低质量证据），

或加用血管加压素（最大剂量 0.03U/min）（弱推荐、

中等质量证据）以降低去甲肾上腺素剂量。 3. 建议在特定患者（如心动过速风险较低且伴有绝对或

相对心动过缓的患者）中使用多巴胺作为去甲肾上素

以外的替代升压药（弱推荐、低质量证据）。 4. 推荐不使用小剂量多巴胺作为肾保护药物（强推荐、

高质量证据）。 5. 在充分液体复苏且使用升压药后仍然存在持续性低灌

注的患者，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐、低质量证

据）。注：如已开始，升压药的剂量应滴定到反映灌注的终点，

若低血压或心律不齐加重，减少或停用药剂。理由。脓毒性休克时，使用的升压药和正性肌力药/升压

药的生理效应大量的文献综述已论述（252-261）。去甲

肾上腺素具有血管收缩作用，可增加 MAP，且心率变化很

小，和多巴胺相比，每搏输出量增加较少。多巴胺可增加

MAP 和心输出，主要原因是每搏输出量和心律增加。去甲

肾上腺素比多巴胺更有效，可更有效地逆转脓毒性休克患

者的低血压。多巴胺可能对收缩功能受损的患者特别有效，

但和去甲肾上腺素相比，导致心动过速和心律失常发生率

增加（262）。并且，可能通过下丘脑垂体轴影响内分泌

反应，并可能有免疫抑制作用（263）。但是，最近一项

包括 11 项对比去甲肾上腺素和多巴胺随机试验（n=1,710）的系统回顾和荟萃分析不支持常规使用多巴胺治疗脓毒性

休克（264）。实际上，和多巴胺相比，使用去甲肾上腺

素的死亡率较低（RR，0.89；95% CI，0.81–0.98，高质量

证据）且心律失常风险较低（RR，0.48；95% CI，0.40–0.58 ；高质量证据）（补充数字内容 8 ，

http://links.lww.com/CCM/C329）。人体和动物研究表明，输注肾上腺素可能对内脏循环

产生不良影响，并导致高乳酸血症。但是，临床试验并没

有显示临床结果恶化。一项对比去甲肾上腺素和肾上腺素

的随机对照试验显示死亡率无差异，但肾上腺素药物相关

Rhodes et al


的不良事件增加（265）。同样，一项有关 4 项对比去甲

肾上腺素和肾上腺素的随机试验（n=540）的荟萃分析发

现死亡率无显著差异（RR，0.96；CI，0.77−1.21；低质量

证据）（补充数字内容 9，http://links.lww.com/CCM/C330）（264）。去甲肾上腺素可刺激骨骼肌肉 β2-肾上腺素能受

体增加需氧乳酸的产生，因此可能影响使用乳酸清除指导

复苏。据报道，脓毒性休克患者血管加压素水平低于休克状

态时的预期水平（266）。低剂量血管加压素可有效地提

高其他升压药难治的患者血压，并可能产生其他的潜在的

生理益处（266-271）。特利加压素具有类似的作用，但

具有长效效果（272）。研究表明，早期脓毒性休克的血

管加压素浓度升高，但休克持续 24 到 48 小时时大多数患

者降至正常范围（273）。该发现称为相对血管加压素缺

乏，因为在低血压的情况下，血管加压素预期应该升高。

其意义目前不明。VASST 试验是一项对比去甲肾上腺素单

药和去甲肾上腺素联合血管加压素 0.03U/min 的随机对照

试验，显示意向治疗人群的结局没有差异（274）。一项

先验定义的亚组分析显示，在加用血管加压素的随机分组

中，接受<15μg/min 去甲肾上腺素患者生存率有所提高；

但是，该分层的试验前原理是基于探讨给予≥ 15 μg/min 去甲肾上腺素人群的潜在获益。较高剂量的血管加压素已报

道和心脏、手指以及内脏缺血相关，并应留作替代性升压

药无效时使用（275）。VANISH 试验中，409 例脓毒性休

克患者按照阶乘（2×2）设计随机分配给予血管加压素联

合安慰剂或氢化可的松、或去甲肾上腺素联合安慰剂或氢

化可的松。无肾衰竭期或死亡无显著差异；但是，血管加

压素组使用 RRT 较少（276）。我们进行了一项更新的荟

萃分析以纳入 VANISH 试验结果。9 项对比去甲肾上腺素

和血管加压素（或特利加压素）的试验数据（n=1,324 浓

度休克患者）显示死亡率无显著差异（RR，0.89；95% CI，0.79–1.00 ；中等质量证据）（补充数字内容 10 ，

http://links.lww.com/CCM/C331）（268，271，272，277–279）。排除干预组使用去甲肾上腺素和血管加压素联合

用药的试验，结果是相似的（RR，0.89；95% CI，0.77–1.02）。对比脓毒性休克给予血管加压素和其他升压药的

大型研究仍是空白；有关血管加压素的数据大多表明对去

甲肾上腺素的节约效应，血管加压素对死亡率的影响仍不

确定。因此去甲肾上腺素仍是治疗脓毒性休克患者的首选

升压药。不推荐将血管加压素作为维持 MAP 的一线升压

药，且在使用血管加压素治疗非等容量患者或剂量高于

0.03U/min 时应谨慎。苯肾上腺素是一种纯 α-肾上腺素能激动剂。有关脓毒

症的临床试验结果有限。苯肾上腺素有可能产生内脏血管

收缩（280）。苯肾上腺素和其他升压药对比时，网络荟

萃分析产生不精确估值（宽置信区间）（281）。因此，

对临床结局的影响仍不确定，并且应限制苯肾上腺素的使

用，直到有更多的研究。

一项对比低剂量多巴胺和安慰剂的大型随机试验和荟

萃分析显示 RRT 需求、尿量、肾功能回复时间、生存率、

ICU 住院时间、住院时间或心律失常无差异（282，283）。

因此，可用的数据不支持仅给予低剂量多巴胺来维持肾功

能。一部分脓毒性休克患者发生感染后心肌功能障碍，但

通常可因心室扩张、心动过速和血管阻力降低保持正常的

心输出量（284）。部分患者可能出现心力储备降低，且

可能无法达到足以支持氧输送的心输出量。识别该心力储

备降低可能是有挑战的；显示射血分数降低的影像研究可

能不一定提示心输出量不足。最好是同时测量心输出量和

衡量灌注的适当性。两项有关多巴酚丁胺治疗的危重 ICU 患者的大型前瞻

性临床试验发现，所有患者常规增加心输出量至预定的

“超常”水平并未改善结局（285-287）。但部分患者接受旨

在增加氧输送的正性肌力治疗可改善组织灌注。此情况下，

在适当的左心室充盈压（或临床评估充分的液体复苏）和

适当的 MAP 条件下，多巴酚丁胺是实测或疑似低血输出

量患者的首选正性肌力药。监测灌注指数对测量的心输出

量增加的反应是该类疗法最佳指标（287）。赞成多巴酚丁胺的研究数据主要是生理学的，可改善

血液动力学并一定程度上改善灌注指数，包括临床改善、

降低乳酸盐水平以及改善 SCVO2。目前没有随机对照试验

对比多巴酚丁胺和安慰剂对临床结局的影响。随机分配至

多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素的患者死亡率和给予肾上腺

素的患者相比没有差异（287），尽管试验可能说服力不

足。EGDT 临床试验中多巴酚丁胺用作一线正性肌力药，

是标准治疗的一部分（16，19，288，289），且多巴酚丁

胺的使用未发现对死亡率有不良作用。尽管只有少数研究，但在特定情况下，可使用替代正

性肌力药来增加心输出量。磷酸二酯酶抑制剂增加细胞内

环磷酸腺苷，因此具有独立于 β-肾上腺素能受体的正性肌

力作用。一项有关 12 名儿童患者的小规模随机试验显示，

磷酸二酯酶抑制剂米力农可以增加心输出量，但试验在结

局评估方面说服力不足（290）。左西孟旦可增加心肌细

胞钙反应性，并打开 ATP-依赖性钾通道，使得该药物具有

正性肌力和血管扩张的特性。鉴于异常钙处理在脓毒症诱

发的心肌抑制中的潜在作用，在脓毒性休克中也已经提出

使用左西孟旦。在一项有关随机分配到左西孟旦或安慰剂

的脓毒性休克和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）35 例患者

的试验中，左西孟旦相对于安慰剂可改善右心室表现和混

合静脉氧饱和度（291）。对比左西孟旦和多巴酚丁胺的

试验有限，但显示左西孟旦没有明显的优势（292）。左

西孟旦比多巴酚丁胺昂贵，且在世界上很多地方都没有。

6 项小样本随机对照试验（共 116 例患者）比较了左西孟

旦和多巴酚丁胺；汇总评估显示对死亡率没有显著影响

（RR，0.83；95% CI，0.66–1.05；低质量）（补充数字内

容 11，http://links.lww.com/CCM/C332）。鉴于可用的是

低质量证据且左西孟旦费用较高，多巴酚丁胺仍是该人群

特别文章


的首选药。一项随机对照试验纳入了 516 例脓毒性休克患

者，患者被随机分配接受左西孟旦或安慰剂；死亡率没有

差异。但是，和安慰剂相比，左西孟旦使得室上性快速性

心律失常风险显著增高（绝对差异，2.7%；95% CI，0.1%–5.3%）（293）。该试验结果质疑在脓毒性休克患者中系

统使用该试剂。值得注意的是，该研究未评估心脏功能，

低心输出量患者由于心功能受损可能会从正性肌力刺激获

益。 6. 如条件允许，建议所有使用升压药物的患者应尽快行

动脉置管（弱推荐、证据质量极低）。理由。在休克状态下，使用袖带估计血压，特别是自动化

测量系统，可能是不准确的。采用动脉套管可实现更精确

和可重复的动脉压测量（287，294），并且可进行逐搏分

析，从而治疗方案的决定可基于即时和可重复血压信息

（295）。插入桡动脉导管通常是安全的；观察性研究系

统回顾显示肢体缺血和出血发生率低于 1%，最常见并发

症是局限性血肿（14%）（296）。若采用超声引导技术，

并发症几率可能更低（297）。最近的一项系统回顾显示，

和桡动脉导管相比，使用股动脉导管时感染风险更高（RR，1.93；95% CI，1.32–2.84），且血流感染总汇总发病率为

3.4/1,000 根导管（298）。目前仍缺乏动脉血压监测和非

侵入性方法对比的大型随机试验。并发症发生率低，血压

估值可能更好，但某些国家资源可能有限以及缺乏高质量

研究，动脉导管的益处可能超过其风险。因此，提出动脉

导管置管的弱推荐。当不需要连续血液动力学监测时，应

移除动脉导管，以尽可能降低并发症风险。

H.糖皮质激素 1. 不建议在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血液动

力学稳定的患者中使用静脉氢化可的松。如果血液动

力学目标不能达到，建议每日静脉使用氢化可的松

200mg（弱推荐、低质量证据）。理由。液体和升压药治疗对于脓毒性休克患者的疗效可能

是患者进行选择性氢化可的松治疗的一个关键因素。法国

一项针对升压药无效的脓毒性休克患者的多中心随机对照

试验（尽管液体复苏和升压药使用超过 1 小时，收缩压

<90mmHg）显示相对肾上腺功能不全（定义为最大后促肾

上腺皮质激素[ACTH]皮质醇增加≤9μg/dL）的患者中休克明

显纠正且死亡率下降（299）。两项样本量较小的随机对

照试验也显示类固醇治疗对休克逆转具有显著效果（300，301）。相比之下，一项针对充分补液后收缩压<90mmHg或需要使用升压药的患者的大规模的欧洲多中心试验

（CORTICUS）比上述法国试验死亡风险要低，且未能证明

类固醇治疗死亡率降低（302）。根据 ACTH 反应分层的

各组间死亡率没有差异。

几项系统评价已经检验了低剂量氢化可的松在感染性

休克中的使用，但结果相互矛盾。Annane 等（299）分析

了 12 项研究结果，并发现长期低剂量类固醇治疗的成人

脓毒性休克患者 28 天死亡率显著下降（RR，0.84；95% CI，0.72−0.97；p = 0.02）。与此同时，Sligl 等（303）也采用

了类似的计数，但仅对 8 项研究进行了荟萃分析，其中 6项研究具有低偏倚风险、高水平随机对照试验设计。与上

述相反，该分析显示死亡率差异没有统计学意义（RR，1.00；95% CI，0.84−1.18）。但是两项评价证实使用低剂

量氢化可的松可改善休克逆转。最近，Annane 等进行了

一项新的针对 33 项符合条件的试验（n=4,268）的系统评

价（304）。33 项试验中，23 项为低选择性偏倚风险；22项为低行为和检测偏倚风险；27 项为低失访偏倚风险；

且 14 项为低选择性报告风险。糖皮质激素可降低 28 天死

亡率（27 项试验；n = 3,176；RR，0.87；95% CI，0.76–1.00）。长期低剂量皮质类固醇治疗可显著降低 28 天死

亡率（22 项试验；RR，0.87；95% CI，0.78–0.97）。皮质

类固醇同样可以降低 ICU 死亡率（13 项试验；RR，0.82；95% CI，0.68–1.00）以及医院内死亡率（17 项试验；RR，0.85；95% CI，0.73–0.98）。皮质类固醇在第 7 天（12 项

试验；RR，1.31；95% CI，1.14–1.51）和第 28 天（7 项试

验；n = 1,013；RR，1.11；95% CI，1.02–1.21）提高了休

克逆转比例。最后，Volbeda 等的另一项系统评价也已发

表，评价包括对 4682 例患者进行随机分组的 35 项试验

（除两项试验外，其他都要较高的偏倚风险）（305）。

相反的，本评价中，未发现任一剂量类固醇和安慰剂相比

对死亡率有显著影响或在最全随访中无干预对死亡率有显

著影响。这两项低偏倚风险试验也没有统计学显著差异

（随机效应模型 RR，0.38；95% CI，0.06-2.42）。根据氢

化可的松高剂量（>500mg）或低（≤ 500 mg）剂量分层试

验的亚组中也得到了类似结果（RR，0.87；试验序贯分析

[TSA]-调整的 CI；0.38–1.99；和 RR，0.90；TSA-调整的 CI，0.49–1.67）。未报道对除死亡率外严重不良事件有统计学

显著影响（RR，1.02；TSA-调整的 CI，0.7-1.48）。在没有

令人信服的获益证据的情况下，提出弱推荐在充分液体复

苏和升压药治疗能够恢复血液动力学稳定性的情况下不适

用皮质类固醇来治疗脓毒性休克患者。在一项研究中，观察到的类固醇使用和 ACTH 试验之

间的潜在相互作用没有统计学意义（306）。此外，最近

的一项多中心试验中没有观察到应答者和无应答者之间有

这种区别（302）。随机皮质醇水平可能对于绝对肾上腺

功能不全仍有效；但是，对于脓毒性休克伴相对肾上腺功

能不全的患者（无充分应激反应），随机皮质醇水平并没

有被证实有效。皮质醇免疫测定可能会高估或低估实际皮

质醇水平，影响患者是否应归于应答者还是无应答者

（307）。尽管临床意义不明显，但目前认为依托咪酯在

用于插管诱导时会抑制下丘脑垂体 -肾上腺轴（308，309）。此外，CORTICUS 试验亚组分析表明，给予低剂量

类固醇前使用依托咪酯可提高 28 天死亡率（302）。

Rhodes et al


在固定周期和临床指导的方案之间或类固醇剂量逐渐

减少和突然停止之间没有进行对比研究。三项随机对照试

验使用固定周期方案进行治疗（300，302，306），且在

两项随机对照试验中，休克缓解后减少了治疗（301，310）。四项研究中，类固醇剂量在几天内逐渐减少

（300-302，310），两项随机对照试验中类固醇突然停药

（306，311）。一项交叉研究显示皮质类固醇突然停止后

的血液动力学和免疫学反弹效应（312）。此外，一项研

究显示，使用低剂量氢化可的松 3 或 7 天时，脓毒性休克

患者结局没有差异；因此，建议在不再需要升压药的情况

下逐渐减少类固醇（313）。有类固醇治疗或肾上腺功能不全病史时，可给予类固

醇，但是否低剂量类固醇对于降低为重患者脓毒症和脓毒

性休克发病率具有预防作用未得到解答。一项最近的大型

多中心随机对照试验表明，和安慰剂相比，氢化可的松治

疗的脓毒症患者脓毒性休克发病率没有下降（314）；不

应给予脓毒症患者类固醇来防止脓毒性休克。其他研究正

在进行中，可能会提供更多信息来指导临床实践。有关脓毒性休克患者中低剂量氢化可的松使用的多项

随机试验表明高血糖症和高钠血症（306）副作用显著增

加。一项小样本前瞻性研究表明，重复的团注射给予氢化

可的松会造成血糖显著下降；该峰值效应在连续输注期间

是检测不出的。此外，氢化可的松团注射后该血糖峰值表

现出较大的个体间差异（315）。尽管未表明高血糖症和

高钠血症和患者结局指标的关系，但良好实践包括避免和

/或发现此类副作用的策略。

I.血液制品 1. 推荐当成人血红蛋白浓度＜7.0 g/L 时才输注红细胞，

但需要除外心肌缺血、严重低氧或急性出血等特殊情

况（强推荐，高质量证据）理由。有关脓毒症患者的两项临床试验评估了具体的输血

阈值。脓毒性休克输血要求（TRISS）试验探究对比了入

ICU 后脓毒性休克患者给予输血阈值 7g/dL 和 9g/dL 的区

别（316）。结果显示两个治疗组间 90 天死亡率、缺血时

间和生命支持的使用具有相似性，且较低阈值组输血较少。

基于方案的早期脓毒性休克护理（ProCESS）试验中三个

治疗组中有两组的血红蛋白指标是作为更全面脓毒症管理

策略的一部分（18）。初始复苏干预后 SCVO2< 70%且红细

胞比容<30%（血红蛋白 10g/dL）时 EGDT 组进行输血，而

基于方案的标准治疗组仅在血红蛋白<7.5g/dL 时接受输血。

两组间 60 天院内死亡率或 90 天死亡率无显著差异。

ProCESS 试验是对输血治疗的不太直接的评估，但确实提

供了有关脓毒症急性复苏期输血的重要信息。我们判断证

据高度肯定死亡率间几乎无差异，如果存在差异，将更倾

向于较低的血红蛋白阈值。

2. 推荐不使用促红细胞生成素治疗脓毒症相关的贫血

（强推荐、中等质量证据）。理由。目前没有有关脓毒症患者使用促红细胞生成素的具

体信息，且促红细胞生成素治疗危重患者的临床试验显示

红细胞输注量小幅下降，对死亡率没有影响（317，318）。

促红细胞生成素治疗脓毒症和脓毒性休克的效果不会比其

他重症疾病有更多获益。促红细胞生成素给药可能和危重

症患者血栓时间发生率增加有关。脓毒症和脓毒性休克患

者可能有符合使用促红细胞生成素或类似药物的适应症的

合并症状。 3. 若无出血或计划侵入性操作，建议不适用新鲜冰冻血

浆纠正凝血异常（弱推荐、极低质量证据）。理由。脓毒性或危重症凝血异常的患者进行预防性新鲜冷

冻血浆输注，目前没有相关的随机对照试验。目前的推荐

主要基于专家意见，即当发现凝血因子缺乏（凝血酶原时

间增加，国际标准化比率，或部分凝血酶原时间）且出现

活动性出血或手术或侵入性操作之前，可输注新鲜冷冻血

浆（319）。另外，输注新鲜冷冻血浆通常不能纠正有轻

微凝血异常的非出血患者的凝血酶原时间。没有研究表明

纠正较严重凝血异常对不出血患者有利。 4. 血小板计数＜10,000/mm3（10×109/L）且无明显出血

征象或＜20,000/mm3（20×109/L）同时伴有出血高风

险时，建议预防性输注血小板。对活动性出血、外科

手术或侵入性操作，需要将血小板计数提升至

≥50,000/mm3（50×109/L）（弱推荐，极低质量证据）。理由。有关脓毒症或危重症患者进行预防性血小板输注的

临床对照试验目前仍是空白。目前的血小板输注推荐和指

南是基于治疗性血小板减少症（通常是白血病和干细胞移

植）患者预防性血小板输注的临床试验（320-327）。脓

毒症血小板减少症可能是受损血小板生成和血小板消耗增

加的不同病理生理学引起的。脓毒症患者经常出现可能增

加出血风险和提示需要提高血小板计数的因素。

J.免疫球蛋白 1. 脓毒症及脓毒性休克患者，建议不适用静脉使用免疫

球蛋白（弱推荐、低质量证据）。理由。没有新研究支持该指南推荐。一项较大规模的针对

成人患者的多中心随机对照试验（n=624）（328）发现静

脉给药免疫球蛋白（IVIg）无益处。最近的 Cochrane 荟萃

分析（329）鉴别了标准多克隆 IV 免疫球蛋白（IVIgG）和

免疫球蛋白 M 富集多克隆免疫球蛋白（IVIgGM）。在 10项 IVIgG 研究中（1,430 例患者），28 天和 180 天间死亡

特别文章


率 IVIgG 组是 29.6%，安慰剂组是 36.5%（RR，0.81；95% CI，0.70–0.93），且有关 IVIgGM 的 7 项研究（528 例患者）

中，28 天和 60 天间死亡率 IVIgGM 组是 24.7%，安慰剂组

是 37.5%（RR，0.66；95% CI，0.51–0.85）。研究确定性

IVIgG 试验基于偏倚风险和异质性被评定为低，且 IVIgGM试验基于偏倚风险被评定为中等。其他荟萃分析显示可比

的结果（330）。但是，在排除低质量试验后，最近的

Cochrane 分析（329）显示无生存获益。该发现和其他 Cochrane 作者的两项较早的荟萃分析

（331，332）结果相一致。一项有关 21 项试验的系统评

价（332）表明，免疫球蛋白治疗时死亡率率降低（RR，0.77；95% CI，0.68−0.88）；但是，仅高质量试验结果

（共 763 例患者）未表现统计学显著差异（RR，1.02；95% CI，0.84−1.24）。相似的，Laupland 等（331）发现使用

IVIg 治疗死亡率显著下降（OR，0.66；95% CI，0.53−0.83；p< 0.005）。仅汇总高质量研究，结果不具有统计学意义

（OR，0.96）；死亡率 OR 是 0.96（95% CI，0.71−1.3；p = 0.78）。采用较不严格标准来确定偏倚来源或没有标明其

研究质量评估标准的两项荟萃分析发现，使用 IVIg 治疗，

患者死亡率显著下降（333-335）。最后，脓毒症患者没

有血浆 IgG 水平截断值，用 IVIgG 替代可改善结局数据

（334）。大多数 IVIg 研究是小样本的，且部分研究具有高偏倚

风险；唯一的一项大型研究（n=624）显示没有效果

（328）。IgM 富集和非富集制剂之间的亚组疗效显示显

著的异质性。考虑了间接性和发表偏倚，但在对该推荐分

级时未引用。证据确定性低使得分级为弱推荐。高质量试

验的统计数据并不支持多克隆 IVIg 的有益效果。我们鼓励

进行大型多中心研究，以进一步评估其他静脉用多克隆免

疫球蛋白制剂在脓毒症患者中的有效性。

K.血液净化 1. 对于血液净化技术，无相关推荐。理由。血液净化包括多种方式，例如高流量血液滤过和血

液吸附（或血液灌流）（清除内毒素或细胞因子的吸附剂

与血液接触）；血浆置换或血浆滤过（血浆和全血分离、

移除和替换为生理盐水、白蛋白或新鲜冰冻血浆）；以及

混合系统：配对血浆滤过吸附（CPFA，综合了血浆滤过和

树脂柱吸附来清除细胞因子）。以上血液净化方式和传统治疗比较而言，可用试验总

体而言样本较小、非盲且高偏倚风险试验。患者选择不清

楚，且不同技术间也各不相同。血液吸附是研究最多的技

术，特别是使用多粘菌素 B-固定的聚苯乙烯衍生纤维来清

除血液中内毒素。最近的一项荟萃分析显示该技术对总体

死亡率有积极作用（336）。但是，综合效应取决于一国

内（日本）主要是由同一组研究者进行的一系列研究。一

项最近的有关紧急手术后 12 小时内器官穿孔相关腹膜炎

患者的大型随机对照试验发现多粘菌素 B 血液灌注和标准

治疗相比对死亡率和器官衰竭没有益处（337）。受试患

者疾病严重程度整体较低，使得该结果值得怀疑。一项多

中心双盲随机对照试验正在进行中，应该能为该技术提供

更强有力的证据（338）。很少有研究评估血浆滤过，无论是单用或联合旨在清

除细胞因子的血液吸附（CPFA）。最近一项比较 CPFA 与

标准治疗的随机对照试验因无效而被终止（339）。大约

一半随机分配接受 CPFA 的患者未得到充分治疗，主要是

因为循环凝血，这也引起了对 CPFA 可行性的猜疑。考虑到所有这些局限，我们对赞成或反对血液净化技

术的证据信心非常低；因此，不提供推荐。需要进一步研

究来阐明血液净化技术的临床益处。

L.抗凝治疗 1. 不推荐使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克（强推

荐、中等质量证据）。理由。抗凝血酶是血浆中最丰富的抗凝血剂。脓毒症发作

时抗凝血酶血浆活性下降和弥散性血管内凝血（DIC）和

致死结局相关。但是，一项高剂量抗凝血酶治疗脓毒症和

脓毒性休克患者的 III 期临床试验和抗凝血酶治疗危重患

者的系统评价并未显示对总体死亡率有任何有益影响。抗

凝血酶和出血风险升高相关（340，341）。尽管 DIC 相关

脓毒症患者的事后亚组分析显示接受抗凝血酶的患者有较

好的生存表现，在进行进一步临床试验前，不推荐抗凝血

酶。 2. 有关使用血栓调节蛋白或肝素治疗脓毒症或脓毒性休

克患者，无推荐意见。理由：大多数重组可溶性血栓调节蛋白的随机对照试验的

目的是 DIC 相关的脓毒症，一项系统评价提示可改善生存

率，且不会增加出血风险（342，343）。一项 DIC 相关的

脓毒症 III 期随机对照试验正在进行中。指南工作组在新

的结果出来之前选择不作任何推荐。两项系统评价显示肝

素治疗脓毒症患者具有潜在的生存益处，且不增加大出血

（344）。但是，总体作用仍不确定，在进行进一步随机

对照实验前，不能推荐肝素。 2004 年和 2008 年 SSC 指南中最初推荐的重组活化蛋

白 C，PROWESS-SHOCK 试验显示对脓毒性休克成人患者没

有效果，且已从市场上撤出（345）。

M.机械通气 1. 对于脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）成人

患者，推荐潮气量 6ml/kg（预计体重，PBW），而非

Rhodes et al


12ml/kg 的潮气量进行机械通气（强推荐、高质量证

据）。 2. 对于脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）成人

患者，推荐采用平台压上限目标为 30cm H2O，而非更

高的平台压（强推荐、中等质量证据）。理由。该推荐和既往指南相比没有改变。值得注意的是，

引出本节推荐的研究采用了美国-欧洲急性肺损伤和 ARDS共识标准定义招募患者（346）。本指南使用了 2012 年柏

林定义和术语轻微、中等、和严重 ARDS （分别为

PaO2/FIO2 ≤ 300， ≤ 200，且 ≤ 100 mmHg）（347）。针对

已确诊 ARDS 患者进行了多项多中心随机试验，以评估通

过控制潮气量来限制吸气压力的效果（348-351）。研究

显示不同的结果，可能是因治疗组和对照组的气道压力差

异引起的（347，350，352）。多项荟萃分析表明压力和

潮气量限制策略治疗确诊 ARDS 患者死亡率下降（353，354）。

一项有关容量和潮气量限制策略的最大规模的试验表

明和通气量为 12mL/kg PBW 比，通气量为 6mL/kg 且平台

压目标≤30cm H2O 时 ARDS 患者死亡率绝对减少 9%（350）。临床试验证实了 ARDS 患者中使用肺保护策略，

并且该策略被广泛接受；但是，单个 ARDS 患者的精确潮

气量需要根据平台压、选择的正末呼气压（PEEP）、胸腹

依从性和患者呼吸难度等因素进行调整。深度代谢酸中毒、

高每分通气量或身材矮小的患者可能需要额外控制潮气量。

临床医生认为只要平台压能够维持在≤ 30 cm H2O，以潮气

量>6mL/kg PBW 通气可能是安全的（355，356）。该上限

值的有效性将取决于患者的努力，因为就给定的平台压而

言，积极呼吸的患者比被动通气患者产生的跨肺压。相反

的，胸壁/腹壁非常僵硬和高胸腔压患者可能能耐受>30 cm H2O 的平台压，因为跨肺压会比较低。一项回顾性研

究表明，即使平台压≤ 30 cm H2O ，也应该降低潮气量

（357），因为平台压减低会降低医院死亡率（358）。最

近一项患者层中介分析表明，产生低于 12-15cm H2O 的驱

动压（平台压减去设定的 PEEP）的潮气量可能对于无自

主呼吸的患者有利（359）。在推荐这种方法之前，需要

对通过驱动压进行潮气量滴定进行前瞻性验证。 ARDS 患者应避免高通气量联合高平台压。临床医生

应首先将潮气量从最初值在 1~2 小时内降低，然后再在末

吸气平台压≤ 30 cm H2O 的情况下实现“低”通气量（≈6 mL/kg PBW）。潮气量降低至 6mL/kg PBW 后平台压

仍>30cm H2O，可进一步将潮气量降低至 4mL/kg PBW。在

潮气量降低过程中呼吸频率应增加到最大 35 次/分钟，以

保持每分通气量。潮气量和压力限制通气可能会导致高碳

酸血症，即使是在最大可耐受的设定呼吸频率；没有禁忌

症（例如：颅内压高、镰刀细胞危象）时，可能能耐受并

且是安全的。

与任何其他遵从同样肺保护原则的通气模式相比，没

有一种通气模式（压力控制、潮气量控制）显示一致的优

势。 3. 对于脓毒症导致的中度或严重 ARDS 患者，建议使用

高呼气末正压通气（PEEP），而非低 PEEP（弱推荐、

中等质量证据）。理由。提高 ARDS 患者 PEEP 可使肺部单位参与气体交换。

通过支气内导管或面罩给予 PEEP 时，提高 PEEP 可增加

PaO2（360–362）。在动物实验中，当使用相对较高平台

压时，避免呼气末肺泡萎缩有助于减少呼吸机引起的肺损

伤。比较低潮气量时较高和较低 PEEP 水平的三项大型多

中心试验未显示出益处或危害（363-366）。患者水平荟

萃分析显示所有 ARDS 患者均未获益；但是，中度或重度

ARDS 患者（PaO2/FIO2 ≤ 200 mmHg）使用较高 PEEP 时死

亡率下降，而未使用较高 PEEP 的轻度 ARDS 患者未出现该

获益（367）。两项随机 PEEP 试验的患者水平分析表明，

PAO2/FIO2 增加且 PEEP 较高可改善生存率，而 PAO2/FIO2下降对生存率有不利影响（368）。一项小样本随机试验

表明，通过食管测压法估计，调整 PEEP 实现正跨肺压可

改善结局；验证性试验正在进行中（369）。一项有关几

乎所有肺保护通气的随机试验分析表明，PEEP 升高而驱

动压下降时较高 PEEP 可使患者获益，这可能表明肺单位

开放引起的肺顺应性增加（359）。虽然中等质量证据表明较高 PEEP 可改善中度至重度

ARDS 结局，选择高 PEEP 水平的最佳方法尚不清楚。一种

方法是通过床旁胸肺顺应性测量值滴定 PEEP，以获得最

佳顺应性或最低驱动压，即肺复张和过度扩张的良好平衡

（370）。另一种方法是从潮气量 6mL/kg PBW 开始慢慢

增加 PEEP 直至平台气道压力达到 28cmH2O（365）。再

者是采用 PEEP/FIO2 滴定表，基于 FIO2 和维持充分供氧所

需的 PEEP 滴定 PEEP（350，363-365，368）。通常需要维

持 PEEP >5 cm H2O 以避免肺萎缩（371）。 4. 建议肺复张手法用于脓毒症导致的严重 ARDS 成人患

者（弱推荐、中等质量证据）。理由。治疗严重 ARDS 患者难治性低氧血症方法很多

（372）。暂时增加跨肺压力可有助于开放肺不张的肺泡

进行气体交换（371），但是也可能使肺单位过度扩张，

导致呼吸机引起的肺损伤和一过性低血压。采用长期持续

性气道正压（CPAP）似乎可以提高 ARDS 患者生产率（RR，0.84；95% CI，0.74–0.95），并降低需要抢救治疗的严重

缺氧症的发病率（RR，0.76；95% CI，0.41–1.40）。尽管

复张手法起初可改善氧合作用，但该作用是短暂的

（373）。部分严重低氧血症患者可能会受益于复张手法

联合高水平 PEEP，但很少证据证明在所有 ARDS 患者中进

特别文章


行常规使用（373）。接受该疗法的任何患者应进行密切

监测，出现临床指标恶化应中断复张手法。 5. 对于脓毒症导致的 ARDS 成人患者且 Pao2/Fio2<150 者，

推荐俯卧位而非仰卧位通气（强推荐、中等质量证

据）。理由：ARDS 患者且 PaO2/FIO2<150 者，插管后的 36 小时

内采用俯卧位和仰卧位相比，每天>16 小时，可改善生存

（374）。包括该研究的荟萃分析表明，和仰卧位相比，

采用俯卧位治疗的患者死亡率下降（RR，0.85；95% CI，0.71–1.01），且 PAO2/FIO2 比率变化测得的氧合作用增加

（增加中位 24.03，95%CI，增加 13.3–34.7）（375）。大

多数患者仰卧位反应良好表现为氧合作用改善，也可表现

肺顺应性改善（374，376-379）。尽管仰卧位可能导致可

威胁声明的并发症，例如气管插管意外拔出，合并分析中

并不显著（RR，1.09；95% CI，0.85–1.39）。但是，仰卧

位和压疮的增加有关（RR，1.37；95% CI，1.05–1.79）（375），且部分患者有仰卧位禁忌症（374）。

难治性低氧患者，有经验的中心可以考虑气道压力释

放通气和体外膜肺氧合等替代策略作为抢救治疗方案

（372，380–383）。 6. 脓毒症导致的 ARDS 成人患者推荐不使用高频振荡通

气（HFOV）（强推荐、中等质量证据）。理由：HFOV 有理论优势，使其成为治疗 ARDS 患者常用

的呼吸机模式。两项大型评估常规 HFOV 治疗中重度

ARDS 的随机对照试验近期已发表（384，385）。一项研

究因随机分配至 HFOV 组患者死亡率较高被提前停止

（384）。加上这两项近期研究，共有 5 项随机对照试验

（1,580 患者）研究了 HFOV 治疗 ARDS 的作用。汇总分析

显示，随机分配至 HFOV 组患者死亡率无影响（RR，1.04；95% CI，0.83–1.31），机械通气时间延长（MD，1.1 天以

上；95% CI，0.03–2.16）。接受 HFOV 患者出现气压伤增

加（RR，1.19；95% CI，0.83–1.72）；但是，该结果是基

于极低质量证据。 HFOV 作为难治性 ARDS 抢救方案的作用尚不清楚；但

是，鉴于缺少证实益处和潜在的危害表现，推荐不早期应

用 HFOV 治疗中重度 ARDS。 7. 脓毒症导致的 ARDS 患者的无创通气（NIV）目前没有

推荐意见。理由。NIV 治疗脓毒症引起的呼吸衰竭患者可能具有理论

上的益处，例如更好沟通、镇静需求减少和避免插管。但

是，NIV 可能阻碍使用低潮气量通气或达到充分的 PEEP水平，这两项通气策略即使在治疗轻中度 ARDS 时可带来

益处（365，386）。另外，心源性肺水肿或慢性阻塞性肺

病恶化等适应症 NIV 使用时间较短，但 ARDS 通常需要数

天或数周才能改善，长时间使用 NIV 可能产生脸部皮肤破

裂、营养摄入不足和呼吸肌无休息等并发症。一些小规模随机对照试验显示 NIV 治疗早期或轻微

ARDS 或新生儿缺氧性呼吸衰竭获益；但，这些仅体现在

高度选择的患者人群中（387，388）。最近，一项有关低

氧呼吸衰竭患者的较大样本的随机对照试验比较分析了

NIV 和传统氧疗或高流量鼻导管（389）。该项研究表明

与标准疗法或 NIV 相比，高流量氧治疗可改善 90 天生存

率；但 NIV 技术尚未规范化，各中心经验也不一样。尽管

本指南未解决高流量氧治疗，但这种技术可能在将来在治

疗低氧性呼吸衰竭和 ARDS 中发挥更加突出的作用。临床医生是否能鉴别 NIV 可能有效的 ARDS 患者存在不

确定，有关赞成或反对该干预方法我们未进行推荐。若

NIV 用于治疗 ARDS 患者，建议密切监测潮气量。 8. 脓毒症导致的 ARDS 成人患者且 Pao2/Fio2< 150 mm Hg

者，建议 48 小时内使用神经肌肉阻滞剂（NMBA）（弱推荐、中等质量证据）。

理由：ICU 使用 NMBA 的最常见适用症是促进机械通气

（390）。如果使用得当，NMBA 药物可改善胸壁顺应性，

防止呼吸不同步，并降低峰值气道压力（391）。肌肉麻

痹也可能通过降低呼吸和呼吸肌血流量来减少氧气消耗

（392）。但是，一项有关严重脓毒症患者的安慰剂对照

随机对照实验表明，深度神经肌肉阻滞期间氧输送、氧气

消耗和胃内粘膜 pH 没有改善（393）。一项顺阿曲库铵连续输注治疗早期 ARDS 且

PaO2/FIO2< 150 MM HG 患者的随机对照试验显示，和安慰

剂组患者相比，治疗组可改善调整存活率，延长无器官衰

竭生存期，且 ICU 获得性疾病风险未增加（394）。研究

员采用高固定剂量的顺阿曲库铵，未进行 4 个连续刺激检

测；安慰剂组一半患者接受至少一次单剂量 NMBA。值得

注意的是，干预组和控制组部分患者均进行了容量循环和

压力限制机械通气。尽管该试验中很多患者似乎符合脓毒

症标准，但脓毒症患者或以交替方式通气的患者中是否出

现类似结果尚不清楚。对 NMBA 治疗 ARDS 作用的三项试

验的汇总分析，包括上述试验，显示 NMBAS 可改善患者

生存率（RR，0.72；95% CI，0.58–0.91）并降低气压伤发

生率（RR，0.43；95% CI，0.20–0.90）（395）。重症监护人群的病例研究和前瞻性观察研究表明

NMBA 应用和肌病和神经病之前的联系（391，396-399），

但 NMBAs 产生或导致该类患者肌病和神经病的机制尚不

清楚。随机对照试验数据的汇总分析显示，解释 NMBAs的患者神经肌肉无力增加（RR，1.08；95% CI，0.83–1.41）；但，该结果是基于极低质量证据（395）。鉴于

有关以上重要结局和利弊权衡仍存在不确定性，专家组决

定，弱推荐是最合适的。若使用 NMBAs，临床医师必须

确保患者充分镇静和止痛（400，401）；最新临床实践指

南可提供具体指导（402）。

Rhodes et al


9. 脓毒症导致的 ARDS 患者但无组织低灌注证据患者，

推荐保守液体治疗策略（强推荐、中等质量证据）。理由：ARDS 患者肺水肿发病机制包括毛细血管通透性增

加、静水压力升高和渗透压下降（403）。危重疾病和

ARDS 患者的小样本前瞻性研究表明，体重增加低可改善

氧合作用（404）和缩短机械通气天数（405，406）。基

于 CVP 或肺动脉（PA）导管（PA 楔压）测量的尽可能减

少 ARDS 患者液体输注和体重增加的液体保守治疗，并考

虑临床变量来指导治疗，可缩短机械通气，减少 ICU 入住

时间，而不改变肾衰竭发病率或死亡率（407）。该策略

仅用于确诊 ARDS 的患者，部分患者在 ICU 住院期间发生

休克，且仅在非休克期积极尝试降低液体量。 10. 脓毒症导致的 ARDS 患者若无支气管痉挛，推荐不适

用 β-2 受体拮抗剂（强推荐、中等质量证据）。理由：脓毒症导致的 ARDS 患者通常出现血管渗透性增加；

临床前数据表明，β-肾上腺素能激动剂可能加速肺泡水肿

再吸收（408）。三项随机对照试验（646 例患者）评估

了 β-激动剂治疗 ARDS 患者（408-410）。其中两项试验比

较了静脉给予沙丁胺醇（15μg/kg 理想体重）（408，409）和安慰剂，另外一项试验比较了吸入性沙丁胺醇和安慰剂

（410）。所有三项试验中组间分配是双盲的，两项试验

因无效或危害而提前停止（409，411）。所有患者中，约

一半以上 ARDS 原因是肺部或非肺部脓毒症。汇总分析表明，β-激动剂可降低 ARDS 患者出院存活

率（RR，1.22；95% CI，0.95–1.56），并显著降低无呼吸

机天数（MD，–2.19；95% CI，–3.68 to –0.71）（412）。

Β-激动剂也可增加心律失常（RR，1.97；95% CI，0.70–5.54）和心动过速（RR，3.95；95% CI，1.41–11.06）发病

率。 β-2 激动剂可能在危重患者中有具体的适应症，例如治

疗气管痉挛和高钾血症。在没有这些病症的条件下，推荐

不使用静脉或雾化形式的 β-激动剂来治疗脓毒症诱发的

ARDS 患者。 11. 脓毒症导致的 ARDS 患者推荐不常规使用肺动脉导管

（强推荐、高质量证据）。理由：该推荐和既往指南相比没有改变。虽然 PA 导管插

管可能提供有关容量状态和心脏功能的有用信息，但因结

果解读方式的差异（413，414）、PA 闭塞压力和临床反

应的相关性较差（415）以及缺少被证明可改善患者预后

的基于 PA 导管的策略（416），以上益处可能受到怀疑。

对两项多种随机试验进行了汇总分析，其中一项试验包括

676 例休克或 ARDS 患者（417），另外一项试验包括

1,000 例 ARDS 患者（418），结果显示 PA 导管使用不能

改善死亡率（RR，1.02；95% CI，0.96–1.09）或 ICU 住院

时间（平均差异延长 0.15 天；95% CI，缩短 0.74 天—延长

1.03 天）（407，419–421）。在资源需求增加的情况下，

必须考虑前述确定益处的缺失。尽管如此，若管理决策取

决于仅从 PA 导管测量获得信息，特定脓毒症患者可能适

合进行 PA 导管插管。 12. 脓毒症导致的呼吸衰竭的成人患者但不伴有 ARDS，建

议使用低潮气量而非较高潮气量通气（弱推荐、低质

量证据）。理由：低潮气量（4–6 mL/kg）已被证实通过限制呼吸机

引起的肺损伤对确诊为 ARDS 患者是有益的（422）。但是，

潮气量和压力限制通气治疗脓毒症但无 ARDS 患者的效果

并不明显。荟萃分析显示低潮期量通气对无 ARDS 患者有

益，包括缩短机械通气时间（MD，缩短 0.64 天；95% CI，0.49–0.79），降低了 ARDS 的发展（RR，0.30；95% CI，0.16–0.57）且对死亡率无影响（RR，0.95；95% CI，0.64–1.41）。重要的是，该数据的确定性收到间接性限制，因

为纳入的研究在受试者人群方面存在显著差异，大多数研

究探究围手术期患者，极少研究关注 ICU 患者。低潮气量

通气治疗腹部受试患者，包括脓毒症患者，已被证实可降

低呼吸衰竭发生率，缩短 LOS，并减少术后脓毒症发生

（423）。只对纳入危重患者的研究进行亚组分析（424）提示，低潮气量通气对机械通气持续时间和 ARDS 发病率

有类似益处，但由于研究数量较少，仍存在不精确的局限。

即使存在方法学上的问题，低潮气量通气治疗无 ARDS 患

者的益处是超过任何潜在危害的。计划的随机对照试验可

能指导将来的试验。 13. 机械通气的脓毒症患者建议床头抬高 30~45 度以减少

吸入风险和防止呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生

（强推荐、低质量证据）。理由：已经证明半卧位可以降低 VAP 的发生率（425）。

肠内喂养可增加 VAP 发病风险；仰卧位肠内喂养的患者一

半出现 VAP，而半卧位喂养患者中 VAP 发病率仅为 9%（425）。但是，床位每天仅检测一次，没有达到理想抬

高床位的患者没有包括在分析内（425）。一项研究显示

仰卧位和半卧位患者 VAP 发病率之间没有差异（426）；

半卧位组患者并没有全部达到理想的床头抬高水平，且仰

卧位组床头抬高水平在第 7 天时接近半卧位组水平

（426）。必要时，可使患者在手术、血流动力学测量和

低血压发作期间平躺。出于仰卧位时不能肠内喂养。自上

一版本指南以来，没有新的发表的研究可以改变本版中推

荐强度。该推荐的证据概要表显示为低质量证据。缺乏新

证据，加上床头高度的危害较低且从实践频率看来该操作

的可行性较高，得出强推荐。对于一小部分患者，例如脊

柱损伤的创伤患者，本推荐不适用。

特别文章


14. 对准备撤机的机械通气脓毒症患者推荐采用自主呼吸

试验（强推荐、高质量证据）。理由：自主呼吸试验选择包括低水平压力支持、CPAP（≈5 cm H2O）或使用 T 形管。最近发表的临床实践指南建议使

用吸气压力增强而非 T 形管或 CPAP 进行急性住院且机械

通气超过 24 小时成人患者的初始自主呼吸试验（427）。

个体试验以及个体试验汇总分析显示，恰当选择的患者的

每日自主呼吸试验可缩短机械通气持续时间和撤机持续时

间（428-430）。呼吸试验应和自主觉醒试验同时进行

（431）。自主呼吸试验的成功完成有助于增加尽早成功

中断机械通气的几率，且损伤最小。 15. 对可耐受脱机的脓毒症呼吸衰竭的机械通气患者推荐

使用脱机方案（强推荐、中等质量证据）。理由。方案有助于临床路径标准化，以促进预期治疗

（432）。此类方案包括自主呼吸试验、支持逐渐减少和

计算机生成的脱机。汇总分析表明，基于规范流程的脱机

患者和常规治疗相比，脱机持续时间较短（-39 小时；95% CI，–67 小时至–11 小时）且缩短 ICU 入院时间（–9 小时；

95% CI，–15 至–2）。组间 ICU 死亡率（OR，0.93；95% CI，0.58–1.48）或再插管需要（OR，0.74；95% CI，0.44–1.23）（428）。

N.镇静和镇痛 1. 对于机械通气的脓毒症患者，推荐尽量最小化连续或

间断性镇静，滴定式调整达到特定的镇静目标（BPS）。理由。限制危重通气患者的镇静使用可缩短机械通气和

ICU 入住时间以及住院时间，尽早能够活动（433，434）。

尽管这些数据来源于广泛的危重患者研究，没有理由不相

信脓毒症患者将从镇静最小化中获得同样益处。几种策略已被证实可减少镇静剂使用和缩短机械通气

的持续时间。纳入镇静量表的护士指导方案可能会改善结

局；但是该益处取决于现有的地方文化和实践（435，436）。系统性限制镇静使用的另一方案是给予间断而非

持续镇静（437，438）。一项单中心随机试验表明，和常

规治疗相比，每日镇静中断（DSI）可改善结局（430）；

但是，一项多中心随机对照试验显示，患者使用镇静方案

治疗时 DSI 没有任何优势，而且护士认为工作量更大

（439）。最近的一项 Cochrane 荟萃分析未发现强证据证

明和不包括 DSI 的镇静策略相比，DSI 会改变机械通气危

重成年患者的机械通气持续时间、死亡率、ICU 或医院入

院时间、不良事件几率或药物消耗；但是，结果的解释受

到不精确性和临床异质性的限制（440）。另一项策略是

初次仅使用阿片类药物并避免使用镇静剂，一项单中心试

验表明对于大多数通气患者来说是可行的，且能够使患者

更快的摆脱机械通气（441）。最后，使用短效药物如丙

泊酚和右旋美托咪啶和苯二氮卓类药物相比可产生较好结

局（442-444）。最新的疼痛、焦虑和谵妄指南提供了有

关镇静管理实施的更多细节，包括疼痛、焦虑和谵妄管理

的非药物方法（445）。无论采用何种方法，都有大量的间接证据表明限制镇

定对需要机械通气且无禁忌症的患者的益处。因此，对于

任何危重患者，包括脓毒症患者，这应该是最好的做法。

O. 血糖控制 1. 对 ICU 脓毒症患者，推荐使用程序化血糖管理方案，

若两次血糖＞180 mg/dl 则启用胰岛素治疗。目标是血

糖上限≤180 mg/dl，而不是≤110 mg/dl（强推荐，高质

量证据）。 2. 推荐每 1~2 小时实施血糖监测，直到血糖水平及胰岛

素输注速率达到稳定，随后改为每 4 小时的血糖监测

（BPS）。 3. 推荐由于床旁毛细血管血糖值测量方法可能无法准确

地估计动脉血或者血浆的血糖水平，需要谨慎的解读

血糖水平（BPS）。 4. 若患者有动脉置管，建议使用动脉血而非毛细血管血

进行血糖指标床旁检测（弱推荐、低质量证据）。理由：2001 年的一项大型单中心随机对照试验显示，强

化 IV 胰岛素（Leuven 方案）目标血糖为 80–110 mg/dL 时，

ICU 死亡率降低（446）。另一项采用 Leuven 方案的强化

胰岛素方案的随机试验纳入医疗 ICU 患者，且在三家内科

ICU 的预计 ICU 停留时间超过 3 天；总体死亡率未下降

（447）。前述研究（446，447）发表以来，已经进行了有关强

化胰岛素治疗的多项随机对照试验（448-455）和荟萃分

析（456-462）。随机对照试验研究了外科和内科 ICU 患

者混合人群，发现强化强化胰岛素治疗并没有显着降低死

亡率，而 NICE-SUGAR 试验显示死亡率增加（451）。所有

研究均报道强化胰岛素治疗严重低血糖症发病率明显增高

（血糖）≤ 40 mg/dL）（6%−29%）。多项荟萃分析证明，

强化胰岛素治疗不会改善外科、内科或混合型 ICU 患者死

亡率。Song 等荟萃分析（462）仅对脓毒症患者进行评估，

发现强化胰岛素治疗并未改变 28 天或 90 天死亡率，但与

低血糖症发生率相关。血糖水平> 180 mg/dL（血糖上限< 180 mg/dL）时启动胰岛素方案是 NICE-SUGAR 试验提出的，

该试验使用该数字来启动和停止治疗。NICE-SUGAR 试验

是有关 ICU 患者血糖控制的样本量最大、最具说服力的研

究，因为该实验纳入了多家 ICU 和医院以及纳入一般患者

人群。多个医学组织，例如 American Association of Clinical Endocrinologists、American Diabetes Association、American Heart Association、American College of Physicians 以及

Society of Critical Care Medicine 已经发表了关于住院患者

Rhodes et al


血糖控制的共识声明（463，464）。声明中通常目标血糖

水平为 140~180mg/dL。由于没有证据证明目标血糖水平

140~180mg/dL 和 110~140mg/dL 有差别，本推荐采用血糖

水平上限≤ 180 mg/dL，低血糖症除外，未规定血糖下限。

更严格的范围，如 110~140mg/dL，在不会产生显著低血

糖症的情况下，对于特定患者可能是适合的（463，465）。

治疗应避免高血糖症（> 180 mg/dL）、低血糖症以及血糖

水平大幅波动（已证明和较高死亡率相关）（466–471）。

继续胰岛素输注，特别是营养停止时，已被确定为低血糖

症风险因素（454）。均衡营养可能会降低低血糖症风险

（472）。与非糖尿病患者相比，低血糖症和血糖波动在

糖尿病患者中和死亡率增加五官（473-475）。糖尿病和

慢性高血糖症、终末期肾功能衰竭或内科与外壳 ICU 患者

可能需要更高的血糖范围（476，477）。有几个因素可能会影响床旁毛细血管血糖检测的准确

性和可重复性，包括使用的设备的类型和型号、用户专业

知识和血细胞比容（贫血引起的假阳性升高）、PaO2 和用

药（478）等患者因素。研究发现床旁毛细血管血检测的

血浆葡萄糖值可能不准确，经常出现超出血糖水平范围的

假性升高（479-481），特别是在低血糖和高血糖范围

（482）和休克患者中（接受升压药）（478，480）。研

究评价发现采用动脉血气分析仪和动脉血血糖仪的血糖测

量准确性显著高于毛细血管血血糖仪的测量值（480）。

美国食品和药品管理局已经表示，“危重患者不应使用血

糖仪进行检测，因为结果可能不准确，”，并且 Centers for Medicare and Medicaid Services 有计划强制禁止在危重患

者中超说明书使用床旁毛细血管血糖监测（483）。多位

医学专家表示需要暂停这一计划（484）。尽管试图保护

患者免受因毛细血管血液检测不准确带来的危害，但是由

于中央实验室检测结果花费的时间比床旁血糖仪检测明显

更长，禁止使用可能造成更多危害。对危重患者的 12 种公开胰岛素输注方案回顾显示剂

量推荐差异较大且血糖控制不同（485）。静脉胰岛素最

佳给药剂量缺乏共识可能反应了患者因素（疾病严重程度、

外科和内科医疗环境）或方案制定和测试的环境中的实践

模式（例如：喂养方式、静脉用右旋糖）是不同的。或者，

部分方案可能相对更有效，该结论体现为方案相关的低血

糖症几率差异较大。因此，临床治疗和临床试验使用确定

的胰岛素方案是非常重要的，以避免低血糖症、不良事件

和在能确定疗效指标（如有）之前试验提前终止。几项研

究表明，基于计算机的算法可以实现更严格的血糖控制，

降低低血糖症风险（486，487）。血糖控制的计算机化决

策支持系统和全自动闭环系统是可行的，但还不是标准护

理。仍需进一步研究脓毒症人群控制血糖浓度和可变性的

经验证的安全有效方案和闭环系统。

P. 肾脏替代治疗 1. 对于脓毒症和急性肾损伤的患者，建议连续或间断的

肾脏替代治疗（RRT）（弱推荐，中等质量证据）。 2. 对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议采用连续

肾脏替代治疗（CRRT），以便于液体平衡管理（弱推

荐，极低质量证据）。 3. 在脓毒症伴急性肾损伤的患者中，对于存在肌酐升高

或少尿，而无其他明确的透析指征的情况下，建议不

使用 RRT（弱推荐，低质量证据）。理由：尽管许多非随机研究报道连续方法提高生存率方面

无显著趋势（488-494），两项荟萃分析（495，496）报

道 CRRT 和间断 RRT 治疗患者间医院死亡率无显著差异。

即使分析仅限于随机对照试验，仍没有一种治疗模式显示

出明显的优势（496）。迄今为止，已经发表了五项前瞻

性随机对照试验（497–501）；其中四项试验发现死亡率

没有显著差异（497，498，500，501），但一项试验显示

连续治疗组死亡率显著升高（499）；但不平衡的随机分

配导致了该组基线疾病严重程度更高。采用多变量模型来

调整疾病严重程度，组间死亡率没有明显差异。大多数对

比危重患者 RRT 模式的研究都纳入了少部分结局且存在高

偏倚风险（例如：随机化失败、治疗期间治疗方案改变、

联合不同的 CRRT、少数异质性参与者小组）。最新且样

本量最大的随机对照试验（501）纳入了 360 例患者，并

发现连续和间断治疗组间生存率没有显著差异。我们判断

证据的总体确定性时中等的，且不支持在没有肾脏替代需

要的脓毒症患者中进行连续治疗。本次修订指南时，未发现其他的评估连续和间断 RRT

的血流动力学耐受的随机对照试验。因此，证据仍是有限

的，不一致的。两项前瞻性试验（497，502）报道了连续

治疗有更好的血流动力学耐受，但不能改善局部灌注

（502）和减低生存率（497）。四项其他研究没有发现这

两种方法间存在任何 MAP 或收缩压下降的显著差异（498，500，501，503）。两项研究显示连续治疗可显著促进实

现有关液体平衡管理的目标（497，499）。本次文献综述发现了另外两项随机对照实验报道了

CRRT 剂量对急性肾功能衰竭患者预后的影响（504，505）。这两项研究纳入了有脓毒症伴急性肾功能受损的

患者，且未显示和 RRT 较高剂量相关的死亡率差异。两项

大型、多中心、随机试验比较了肾替代治疗剂量（美国急

性肾衰竭试验网略和澳大利亚和新西兰的 RENAL 研究）同

样未显示更积极的肾替代给药有益处（506，507）。一项

有关纳入所有相关随机对照试验的脓毒症患者的荟萃分析

（n=1505）显示剂量和死亡率之前不存在任何显著相关性；

但点估值倾向 CRRT 剂量> 30 mL/kg/hr。由于存在偏倚风

险、不一致和不精确性，估值的信度非常低；还需要进一

步的研究。CRRT 的通常剂量为清除率 20–25 mL/kg/hr。

特别文章


2002 年的一项小样本试验（504）评估了早期和“晚期”或“延迟”启动 RRT；仅包括 4 名脓毒症患者，并未显示早

期 CRRT 有任何益处。之后，2016 年发表了两项相关的随

机对照试验（508，509）。结果表明，死亡率降低（509）或升高（508）的可能使得透析使用增加，并且早期 RRT造成中心线感染增加。两项试验的纳入标准和 RRT 启动时

间存在差异。鉴于死亡率的间接性（较多非脓毒症患者）

和不精确性，我们认为结果确定性较低。可能产生的危害

（例如：中心线感染）使得利弊权衡偏向反对早期启动

RRT。同时，不良反应和费用问题要超过有利影响；因此，

建议在脓毒症伴急性肾损伤的患者中，对于存在肌酐升高

或少尿，而无其他明确的透析指征的情况下，建议不适用

RRT。

Q.碳酸盐治疗 1. 建议不要使用碳酸氢钠来改善低灌注所致的 pH ≥ 7.15

的乳酸血症患者的血流动力学或降低升压药用量（弱

推荐，中等质量证据）。理由：尽管碳酸氢钠治疗在容许行高碳酸血症的部分情况

下可有效的限制 ARDS 的潮气量，但没有证据指示使用碳

酸氢钠治疗脓毒症相关的低灌注所致乳酸血症。比较等摩

尔盐水和碳酸氢钠治疗乳酸血症患者的两项双盲交叉随机

对照试验并未发现血流动力学变量或升压药需求存在任何

差异（510，511）。这两项研究中，pH< 7.15 的患者人数

较少，由于存在严重的不精确性，我们对证据确定性进行

了降级；此外，患者并只有脓毒性休克，还存在其他疾病，

例如肠系膜缺血。碳酸氢盐给药已经被证明和钠和体液超

负荷、乳酸和 PaCo2 升高以及血清离子钙减少有关，但此

类变量和患者结局的直接性是不确定的。在较低的 pH 条

件下，碳酸氢钠给药对于血流动力学和升压药的需求的影

响以及在任一 pH 水平时对临床结局的影响仍是未知的。

目前还没有研究探讨碳酸氢钠给药对临床结局的影响。此

推荐与 2012 年版本指南相同。

R.静脉血栓栓塞预防 1. 若无禁忌证的情况下，推荐对静脉血栓栓塞（VTE）进

行药物预防［普通肝素（UFH）或低分子量肝素

（LMWH）］（强推荐，中等质量证据）。 2. 在没有使用 LMWH 的禁忌证的情况下，推荐 LMWH 而

不是 UFH 用于 VTE 预防（强推荐，中等质量证据）。 3. 建议尽可能联合药物和物理方法预防 VTE（弱推荐，

低质量证据）。 4. 当存在药物性预防 VTE 的禁忌时，建议进行物理性预

防（弱推荐，低质量证据）。

理由：ICU 患者有深静脉血栓形成（DVT）以及肺栓塞

（PE）的风险。ICU 获得 DVT 的发病率可能高达 10%（512）；获得性 PE 的发病率为 2%~4%（513，514）。

脓毒症和脓毒性休克患者出现该并发症的风险较高。该类

患者经常使用升压药已被确定为 ICU-获得性 DVT 的独立风

险因素。一项危重患者 UFH 或 LMWH 药物预防的荟萃分析显

示 DVT 和 PE 均显著下降，出血并发症无显著增加。接受

预防的患者死亡率相对较低，尽管差异没有统计学意义

（514）。荟萃分析纳入的所有研究在 2012 年指南均有引

用，且 2012 年指南推荐药物预防。从上述荟萃分析和

2012 年指南发表以来，没有其他相关的前瞻性随机控制

使用（补充数字内容 12 ， http://links.lww.com/CCM/ C333）。支持药物预防的数据某种程度上被认为是间接的。

除了一项比较随机分配分别接受安慰剂、UFH 和 LWMH的 Drotecogin alfa 治疗的脓毒症患者中 VTE 发病情况的大

型前瞻性随机对照试验（515），所有研究均针对危重患

者未分化人群。总体而言，鉴于药其总体疗效，强推荐药

物药物预防治疗危重患者 VTE，尽管由于研究人群的间接

性证据被降级为中等。大量研究也对比了 LMWH 和 UFH 用于预防危重患者

VTE 预防。Alhazzani 等（514）的荟萃分析纳入了四项试

验。之后，未发现任何新的试验。在这项荟萃分析中，接

受 LWMH 的患者 DVT 总体发生率低于 UFH 患者，且总体

死亡率降低了 7%；但是，该差异不具有统计学意义。在

评估 PE 的试验中，接受 LWMH 的患者 PE 的发生率明显

较低。在所有药物 VTE 预防的研究中，仅一项实验（515）仅限于脓毒症患者，且该实验给予所有患者 Drotrecogin alfa。另一项荟萃分析发现，和 UFH 相比，LWMH 可以更

有效地降低危重患者 DVT 和 PE 发生率（516）。但是，此

项荟萃分析作者纳入了危重创伤患者研究。所有 LMWH 研究比较了此类药物和 UFH（每天给药两

次）。目前尚没有高质量危重患者研究直接对比 LWMH和 UFH（每天给药三次）。2011 年发表的一项间接比较

荟萃分析没有发现每天两次和每天三次肝素给药治疗内科

患者疗效有显著差异（517）。但是，另一项评价和荟萃

分析（同样采用间接对比）显示每天三次 UFH 给药疗效更

好，但出血发生率更高（518）。一项 Cochrane 评价显示

术后患者接受 LMWH 和 UFH 相比 HIT 发病率明显降低

（519），尽管研究不只针对脓毒症或危重症患者。最后，

基于一项 LMWH 和 UFH 比较试验（520）的成本效益分析

表明，使用 LMWH 可以使治疗成本整体下降，尽管药物

购置成本较高（521）。总体而言，使用 LMWH 的有利作

用（即降低 PE、HIT、节约成本以及给药便利）明显超出

不利影响；因此，强推荐尽可能使用 LMWH，而非 UFH。但是由于研究人群以及仅系统比较 LMWH 和 UFH 每天给

药两次而没有对比 LMWH 和 UFH 每天给药三次带来的间

接性，该推荐证据视为只有中等质量。

Rhodes et al


一般建议肾功能不全患者使用 LMWH 时要谨慎。一项

初步试验发现，对于计算的肌酸酐清除率< 30 mL/min 的

患者，达肝素钠没有表现出抗-Xa 水平积聚（522）。因此，

该类患者被纳入 PROTECT 研究（520）。在实际的试验中，

分析了 118 例肾功能衰竭患者，其中 60 例被随机分配给

予达肝素钠，58 例给予 UFH。给予达肝素钠患者和 UFH患者相比没有不良反应。但是，达肝素钠在治疗这一小部

分患者时并不比 UFH 更有效。研究院推测，其他类型

LMWH 可能安全用于肾功能衰竭患者，但没有其他高质量

数据来支持这一理论。所以，伴肾功能不全的脓毒症患者

可能可以使用 LMWH，但支持这一观点的数据仍相当有限。联合药物预防和间断性气动加压（IPC）和/或逐级加

压弹力袜（GCS）物理预防对于脓毒症和脓毒性休克的危

重病人是一种潜在的选择。目前没有有关该方法治疗脓毒

症患者或甚至一般危重患者的高质量研究；但进一步研究

正在进行中（523）。一项有关手术患者的 11 项研究的

Cochrane 评价（524）表明，联合预防比单独使用任何一

种方式更有效。但，由于研究人群的间接性和估值的不精

确性，证据质量较低。因此，对于联合方案治疗用于脓毒

症或脓毒性休克的危重患者 VTE 预防，仅做弱推荐。最新

American College of Chest Physicians 指南对于联合方案治

疗危重患者未做推荐，但建议高危手术患者使用物理和药

物联合预防（525，526）。相当数量的脓毒症患者可能有使用药物预防的相对禁

忌症。此类患者可能可进行 IPC 和/或 GCS 物理预防。但

是，有关该方法治疗危重患者的数据相对较少。目前已发

表两项荟萃分析比较联合患者组（主要是进行骨科手术患

者）进行物理预防和无预防结果（527，528）。前一项荟

萃分析关注 GCS 使用，后一项关注 IPC 的使用。分析显示，

两种方式均比无物理预防更有效，但两组中接受药物预防

的患者数量不同，使得该证据被视为间接证据。一项采用

倾向评分进行风险调整的 798 例患者的队列研究得出，

IPC 是对危重患者唯一有效的物理 VTE 预防手段；但是，

药物预防在所有组别中均有大量使用（529）。总体而言，

基于以上数据，弱推荐存在使用药物预防禁忌症的危重脓

毒症患者使用物理预防。非常有限的证据表明，IPC 对于

危重患者可能比 GCS 单独使用更有效，使其成为物理预防

的首选方式。

S. 应激性溃疡预防 1. 推荐对有胃肠道（GI）出血危险因素的脓毒症或感染

性休克患者进行应激性溃疡预防（强推荐，证据质量

低）。 2. 建议使用质子泵抑制剂（PPI）或组织胺-2 受体阻断剂

（H2RA）进行应激性溃疡预防（弱推荐，低质量的证

据）。 3. 没有胃肠道出血危险因素的患者推荐不进行应激性溃

疡的预防（BPS）。

理由：危重症患者会出现胃肠道应激溃疡，并且可能有显

著的病死率（530）。确切的机制尚不完全清楚，但认为

和胃酸保护机制受损、胃粘膜灌注不足、胃酸增加以及消

化道氧化损伤相关（531）。危重患者 GI 出血风险最强有

力的临床预测指标是机械通气超过 48 小时以及凝血功能

障碍（532）。最近的一项国际队列研究显示，本来患有

肝病、需要 RRT 以及器官衰竭得分较高均为 GI 出血风险

的独立预测指标（533）。一项多中心前瞻性队列研究发

现危重症患者有临床意义的 GI 出血发病率为 2.6%（95% CI，1.6%–3.6%）（533）；但是，其他观察性研究显示 GI出血率较低（534-537）。

一项有关 20 项随机对照试验的近期系统评价和荟萃

分析探究了应激性溃疡预防的有效性和安全性（538）。

中等质量证据显示，H2RAs 或 PPIs 预防和无预防相比可降

低 GI 出血风险（RR，0.44；95% CI，0.28–0.68；低质量证

据显示肺炎风险非显著性增高（RR，1.23；95% CI，0.86–1.78）（538）。最近，一项大型回顾性队列研究评估了

应激性溃疡预防治疗脓毒症患者的效果，发现艰难梭菌感

染风险和无预防组没有显著差异（539）（补充数字内容

13，http://links.lww.com/CCM/C334）。预防药物的选择

应基于患者特征、患者价值观和偏好以及当地艰难梭菌感

染和肺炎发病率。尽管已发表的随机对照试验不仅仅包含脓毒症患者，

但脓毒症和脓毒性休克患者经常出现 GI 出血风险因素

（532）；因此，采用试验结果来得出指南推荐是可以接

受的。基于现有证据，应激性溃疡预防的有利作用超过其

不良作用；因此，强推荐使用应激性溃疡预防治疗具有风

险因素的患者。无风险因素的患者在 ICU 停留期间不太可

能出现有临床意义的 GI 出血（532）；因此，应仅在有风

险因素时使用应激性溃疡预防，且应定期对患者进行评估

以确定是否继续进行预防治疗。虽然世界各地的操作有所不同，但一些调查显示 PPI

是北美、澳大利亚和欧洲最常使用的药物，其次是 H2RAs（540-544）。最近的一项包括 19 项随机对照试验的荟萃

分析（n=2177）显示 PPI 比 H2RA 能更有效地预防有临床

意义的 GI 出血（RR，0.39；95% CI，0.21–0.71；p = 0.002；中等质量），但是可使肺炎风险非显著增高（RR，1.17；95% CI，0.88–1.56；p = 0.28；低质量）（544），既往荟

萃分析结论相似（545，546）。没有一项随机对照试验报

道艰难梭菌感染的风险；尽管如此，一项大型回顾性队列

研究显示和 H2RA 相比，PPI 的艰难梭菌感染风险略有增

加（2.2%：3.8%；p< 0.001；极低质量证据）。报道有关

此类药物疗效和安全性的患者价值观和偏好的研究基本上

是空白。此外，成分效益分析得出了不同的结论（547，548）。

因此，必须权衡预防 GI 出血的益处（中等质量证据）

和感染性并发症潜在增加（极低和低质量证据）。预防药

物的选择主要取决于患者个体的特点；患者价值观；以及

当地 GI 出血、肺炎和艰难梭菌感染的流行情况。由于存

特别文章


在不确定性，不推荐某一特定药物。正在进行的试验旨在

探究不进行应激性溃疡预防的利弊（ clinicaltrials.gov registration NCT02290327，NCT02467621）。这些研究结

果将为未来的推荐意见提供信息。

T.营养 1. 针对可以进行肠内营养的脓毒症或感染性休克患者，

推荐不要单独给予早期肠外营养或肠外联合肠内喂养

（但是要启动早期肠内营养）（强推荐，中等质量证

据）。理由：肠外营养输送可以保证预定量的卡路里。这可能是

和肠内营养相比的一个优势，特别是当患者因 GI 不耐受

喂养不足时，这点对于 ICU 治疗的前几天可能比较重要。

但是，场外输送更具侵入性，并且可产生并发症，例如感

染风险升高。此外，所谓的生理学益处和肠内喂养有关，

这使得该策略成为治疗的中流砥柱（549）。为了解决肠

外营养对于脓毒症和脓毒性休克患者的优势问题，我们评

估了可以早期肠内喂养和不能进行早期肠内喂养的患者证

据。首次系统评价比较分析了早期单独肠外喂养或肠外喂

养联合肠内喂养和单独肠内喂养对不能肠内喂养患者死亡

率的影响。我们共检索出 10 项试验，共 2,888 例患者，

包括不同的危重和手术患者、创伤和创伤性脑损伤患者以

及严重急性胰腺炎患者（550-559）。没有证据表明早期

肠外营养可降低死亡率（RR 0.97；95% CI，0.87–1.08；n = 2,745）或感染风险（RR，1.52；95% CI，0.88–2.62；n = 2,526），但 ICU 停留时间延长（MD，0.90；95% CI，0.38–1.42；n = 46）。证据质量分级为中等到极低。在一

项解决该研究问题的样本量最大的随机试验中（CALORIES，n=2,400），早期肠外营养组低血糖症和呕吐发作较少，

但研究组之间死亡数没有差异（553，560）。由于缺少死

亡率益处，且在没有临床益处的情况下肠外营养导致成本

增加（550，551，555，560），以及肠内喂养存在潜在的

生理学益处（549，561，562），推荐早期肠内营养作为

可进行肠内喂养的脓毒症或脓毒性休克患者的首选营养途

径。 2. 对于早期肠内喂养不可行的脓毒症或感染性休克患者，

建议不在最初 7 天内单独或与肠内喂养联合使用肠外

营养（而是首先启动静脉葡萄糖，在耐受的情况下增

加肠内喂养）（强推荐，中等质量证据）。理由：部分脓毒症或脓毒性休克患者，由于存在手术或喂

养不耐受相关的禁忌症，早期肠内喂养可能是不可行的。

此类患者代表了危重患者的另一个亚组，临床医生可能质

疑是否是联合或不联合部分肠内喂养早期进行肠外营养以

达到营养目标，还是仅给予营养性/低热卡肠内喂养，或

者只是添加静脉葡萄糖/右旋糖来提供一些卡路里。为了

解决这一问题，我们进行了一项系统评价，纳入共 4 项试

验，6,087 例患者（563-566）。其中两项试验的患者数占

该评价的患者总数的 98.5%，并且 65%以上的患者是外科

危重患者（564,567）。这两项试验的患者中，有 7 例

（20%）为脓毒症患者，营养不良患者被排除在外或者仅

占纳入患者的非常小一部分（n=46,3.3%）。纳入的三项

试验中，治疗 7 天后如果不能耐受肠内喂养，则启动肠外

营养（564，566，567）。评价发现，早期肠外营养联合

或部联合肠内营养均不会降低死亡率（RR，0.96；95% CI，0.79–1.16；n = 6,087；中等质量证据），但会导致感染风

险增加（RR，1.12；95% CI，1.02–1.24；3 trials；n = 6,054；中等质量证据）（补充数字内容 14 ， http://links. lww.com/CCM/C335）。两项大型试验报道的通气持续时

间结局不一致，一项试验显示早期肠外营养相关的通气持

续时间延长（567），而另一项试验提示持续时间缩短

（564）。一项研究也报道根据主管整体评估得分早期肠

外营养组肌肉萎缩和脂肪减少降低（564）。总而言之，

由于缺少死亡率益处，感染风险增加，且在没有临床益处

的情况下肠外营养导致成本增加（568），对于有肠内营

养禁忌症或不耐受的患者，目前的证据不支持在最初 7 天

内启动早期肠外营养。在这种情况下，特定患者组开始早

期肠外营养可能获益更多或产生更多危害。我们鼓励未来

的研究根据个体患者水平荟萃分析来描述该亚组，并计划

未来随机试验。值得注意的是，我们的系统评价纳入的研

究排除了营养不良患者或几乎没有营养不良患者。由于纳

入的营养不良患者特别少，因此缺乏指导实践的证据。营

养不良患者可能代表危重患者的一个亚组，临床医师可考

虑在肠内喂养不可行时启动肠外营养。 3. 对于可以进行肠内喂养的脓毒症或感染性休克患者，

建议早期启动肠内喂养，而不是完全禁食或仅静脉输

注葡萄糖（弱推荐，低质量证据）。 4. 建议脓毒症或感染性休克患者行早期营养性/低热卡或

早期全热卡的肠内营养；如果治疗伊始就已启动了营

养性/低热卡喂养，则应根据患者耐受性增加肠内喂养

量（弱推荐，中等质量证据）。理由：脓毒症和脓毒性休克患者早期给予肠内营养具有维

持肠道完整性和预防肠通透性、抑制炎症反应以及调节可

降低胰岛素耐受的代谢反应相关的潜在生理优势（561，562）。为了检验该营养策略证据，我们探讨了早期全热

卡喂养（起初的 48 小时内开始且在 ICU 入院或损伤后 72小时内达到喂养目的）和延迟策略（喂养延迟至少 48 小

时）相比是否能改善危重患者结局。系统评价共发现 11项有关异质性危重患者人群的试验（n=412 例患者）

（569-579）。仅一项试验专门针对脓毒症患者（n=43 例

患者）（577）。组间死亡风险没有显著差异（RR，0.75；95% CI，0.43–1.31；n =188 例患者），且感染未显著降低

Rhodes et al


（RR，0.60；95% CI，0.34–12.07；n = 122 例患者）。其

他有关危重患者的近期系统评价专门研究创伤（3 项试验，

126 例患者）或明显异质性危重人群（6 项试验，234 例

患者），并且发现早期肠内喂养可减少死亡和肺炎（580，581）。但是，与我们的系统评价相比，之后的评价没有

包括干预组为早期和全热卡肠内喂养研究，且对照组喂养

策略在至少前 48 小时是延迟的。我们也评估了早期营养

性/低热卡喂养策略（定义为在前 48 小时内开始肠内喂养，

且达到 70%目标热量目标至少 48 小时）是否优于延迟肠

内喂养策略。符合该标准的两项试验中，组间死亡（RR，0.67；95% CI，0.35–1.29；n = 229；低质量证据）或感染

情况（RR，0.92；95% CI，0.61–1.37；n = 229；极低质量

证据）没有统计学差异（582，583）。由于目前的证据没

有显示早期肠内喂养和延迟肠内喂养相比有弊端，且生理

学证据提示肠道通透性、炎症和感染风险降低而可能产生

益处，委员会发布了弱推荐，在脓毒症和脓毒性休克患者

早期开始喂养。有证据表明，危重患者有意的早期不充分喂养和早期

全喂养相比可能导致免疫反应低下以及传染性并发症增加

（549）。此外，由于危重疾病和骨骼质量减少有关，可

能不给予充足蛋白质会为呼吸机脱机带来困扰，并导致更

普遍的无力症状。但是，和全热卡喂养策略相比，至少作

为喂养危重患者的初始方法，营养性/低热卡或低热卡喂

养策略具有生物学原理，限制卡路里摄入会刺激自噬，即

对细胞内生物的防御机制，因此提高了这种方法降低感染

风险的可能性（584，585）。我们将营养性/低热卡喂养定义为目标喂养量不超过标

准热量目标的 70%，且在以滴定方法达到目标值之前至少

持续 48 小时。我们的系统评价确定了 7 项随机试验，共

2,665 例患者（584，586–591）。患者群包括异质性危重

患者以及急性肺损伤和/或 ARDS 患者。其中 4 项试验排除

了营养不良患者（588–591）且其他 3 组试验的平均体重

指数范围为 28~30（584，586，587）。营养性/低热卡喂

养组目标范围为 10~20kcal/hr 至目标值的 70%。研究干预

持续时间为 6~14 天（或直至出 ICU）。三项试验中，给予

营养性/低热卡喂养组蛋白质（0.8–1.5 g/kg/d）以满足蛋

白质需求（584，586，587）。总的来说，组间死亡率

（RR，0.95；95% CI，0.82–1.10；n = 2,665；高质量证

据）、感染（RR，0.96；95% CI，0.83– 1.12；n = 2,667；中等质量证据）或 ICU 停留时间（MD，–0.27 天；95% CI，–1.40 to 0.86，n = 2,567；中等质量证据）没有差异（补充

数字内容 15，http://links.lww.com/CCM/C336）。一项进

行低热卡喂养试验（40~60%目标喂养量持续 14 天）报道

了 292 例脓毒症患者亚组；研究组间 90 天死亡率没有明

显差异（RR，0.95；95% CI，0.71–1.27；相互作用 p = 0.82）（584）。一项最近发表的有关正常热量与低热量喂养的

系统评价也发现研究组间院内死亡率、感染、ICU 停留时

间或呼吸机脱机天数没有差异（585）。部分证据也表明

没有不良作用，甚至生存期延长。一项有关 525 例患者营

养性/低热卡喂养试验对肠内喂养进行了长达 6 天的最严

格的限制（热量目标的 20%），发现 6 个月或 1 年后肌力、

肌肉质量和 6 分钟步行测试没有差异，虽然营养性/低热

卡喂养组患者在随访的前 12 个月内更有可能被收入康复

机构（592）。目前的证据基础表明，营养性/低热卡或早

期全热卡肠内喂养策略是恰当的。但是，对于不能耐受肠

内喂养的脓毒症或脓毒性休克患者，可能首选营养性/低热卡喂养，根据患者耐受能力，逐步滴定喂食量。没有充

分的证据证实营养性/低热卡喂养策略对于营养不良患者

（体重指数<18.5）是有效和安全的，因为我们的系统评

价纳入的临床试验排除了该类患者或者该类患者特别少。

在得出有关该亚群进一步临床证据之前，临床医生可以考

虑根据患者耐受情况并在监测再喂养综合征的同时更积极

的滴定肠内喂养量。目前的证据并没有具体针对有高升压

药需求的患者，停止喂养的决定应做到个体化。 5. 对脓毒症或者感染性休克的重症患者不推荐使用

Omega-3 脂肪酸增强免疫（强推荐，低质量证据）。理由：由于其免疫调节潜能，过去几年中危重患者临床试

验中 Omega-3 脂肪酸的使用一直是热门话题（593）。但

是，危重和 ARDS 患者肠外或肠内 Omega-3 补充的系统评

价尚未证实其治疗益处（594，595）。此外，近期一项有

关 272 例急性肺损伤患者的随机试验发现 Omega-3 组合

对照组相比会导致更严重的死亡率相关危害以及缩短不使

用呼吸机和不住 ICU 的天数（596）。该试验以及几项其

他 Omega-3 试验的局限性在于控制组还包含维生素和微量

元素补充，使得单独的 Omega-3 脂肪酸难以孤立作为危害

或益处的原因。因此，我们对控制组仅给予 Omega-3 的危

重患者临床试验进行了系统评价。共 16 项试验（n=1,216例患者），死亡率没有明显下降（RR，0.86；95% CI，0.71–1.03；低质量证据）；但是，Omega-3 组的 ICU 停留

时间显著缩短（MD，–3.84 天；95% CI，–5.57 to –2.12，极低质量证据）。证据整体质量分级为低。由于益处不确

定，存在可能的危害且 omega-3 脂肪酸产生额外成本并且

可获得性有差异，对于脓毒症和脓毒性休克患者，除进行

临床对照试验外，强推荐不适用 Omega-3 脂肪酸。 6. 对脓毒症或者感染性休克的重症患者不建议常规监测

胃残余量（GRV）（弱推荐，低质量证据）。但对不

耐受喂养或存在误吸的高风险者，建议监测胃残余量。

（弱推荐，极低质量证据）注：该推荐值得是非外科的脓毒症或脓毒性休克危重患者。理由。危重患者有 GI 运动障碍的重大风险，从而可能使

患者更容易出现反流或恶心、误吸以及发生吸入性肺炎。

GRV 测量的基本原理是基于检测过量胃残留物中止或修正

肠内喂养策略来降低吸入性肺炎的风险。根本的争议在于

特别文章


观察性和干预性研究并没有一致性地证明 GRV 测量值

（阈值为 200ml 到无 GRV 监测）和呕吐、误吸或肺炎结

局之间的关系（597–603）。我们的系统评价确定了一项

多中心非劣效性试验，452 例危重患者随机分配至不监测

GRV 组合每 6 小时监测 GRV 组（602）。干预组喂养不耐

受定义为呕吐，对照组定义为 GRV>250mL、呕吐或两者都

有。尽管未监测 GRV 组呕吐发生率更高（39.6% 比 27%；

平均差异，12.6；95% CI，5.4–19.9），但就 VAP 主要结局

而言，不检测 GRV 策略并不劣于每 6 小时监测 GRV（分

别为 16.7%和 15.8%；差异，0.9%；95% CI，–4.8%~6.7%）。

研究组之间 28 天和 90 天死亡率没有明显差异。该研究排

除了研究入选前 1 个月进行手术的患者，所以研究结果不

适用于外科危重患者。但是，该实验结果对测量 GRV 来

降低所有危重患者吸入性肺炎的必要性提出质疑。由于不

存在危害且有可能减少监护病人所需的护理资源，除非患

者表现喂养不耐受（例如：呕吐、喂养物反流至口腔），

建议不对所有脓毒症患者或存在高误吸风险患者（例如：

手术、血流动力学不稳定）进行 GRV 常规检测。推荐通

过将来进行针对手术患者人群或休克人群等较高风险患者

人群的随机控制实验获得进一步证据，以确定应监测 GRV的阈值和频率。 7. 对脓毒症或者感染性休克的喂养不耐受的重症患者，

建议使用促胃肠动力药物（弱推荐，低质量证据）。理由：喂养不耐受指呕吐、胃内容物误吸或高 GRV。由于

多种原因，危重患者通常会发生喂养不耐受。本就患有胃

轻瘫或糖尿病的患者或正在使用镇静剂和升压药的患者存

在风险。促胃肠动力药，包括甲氧氯普胺、多潘立酮和红

霉素，是 ICU 常用药。每种药具有不同的药效学和药代动

力学特性；但这些药物可能与延长 QT 间期和室性心律失

常有关。一项非 ICU 患者的大型病例对照研究显示，多潘

立酮剂量>30mg/天，心脏猝死风险增加三倍（604）。另

一项回顾性队列研究显示，门诊使用红霉素可使心脏猝死

风险增加两倍，特别是和其他 CYP3A 抑制剂同时使用时

（605）。其对 ICU 患者室性心律失常的影响尚不清楚。最近一项系统评价和荟萃分析包括纳入 1,341 例危重

患者的 13 项随机对照试验，结果显示使用促胃肠动力药

可降低喂养不耐受风险（RR，0.73；95% CI，0.55–0.97；中等质量证据）。这相当于绝对风险降低 17%。使用促胃

肠动力药不会显著增加死亡率（RR，0.97；95% CI，0.81–1.1；低质量证据）；但致命性或非致命性心律失常的发

病率各研究报道不一致。对肺炎或呕吐没有显著影响。大

多数试验观察了甲氧氯普胺或红霉素的作用；按药物类别

进行的亚组分析不足以发现重要的亚组差异（606）。我

们考虑了有利作用（降低喂养不耐受风险）以及显示死亡

率或肺炎发病率无差异的低质量证据，弱推荐使用促胃肠

动力药（甲氧氯普胺或红霉素）来治疗喂养不耐受的脓毒

症患者。需要进行进一步大型对比试验以确定不同药物的

相对疗效和安全性。 ICU 使用此类药物时，需要采用连续心电图监测 QT 间

期，特别是和可能延长 QT 间期的其他药物同时使用的时

候（607）。应每天评估促胃动力药的必要性，若临床无

适用症，应停止用药。 8. 对喂养不耐受或者存在反流误吸高风险的脓毒症或感

染性休克患者建议留置幽门后喂养管（弱推荐，低质

量证据）。理由：喂养不耐受指呕吐、腹胀或高 GRV 造成肠内营养

中断。危重患者存在胃轻瘫和喂养不耐受风险；大约 50%的危重患者证实有胃排空延迟（608）。进展出现临床症

状的患者比例还不太清除。喂养不耐受会导致营养支持中

断、呕吐、胃内容物吸入或肺炎（609）。病理生理机制

尚未完全了解，可能是多因素的。胃轻瘫可由 ICU 常用药

物（例如：镇静剂、阿片类药物或 NMBA）、休克情况下

的胃灌注不足、高血糖症或使用升压药引起（610-612）。幽门后置管对于改善胃轻瘫患者喂养不耐受从而改善

肠道营养输送有理论优势。幽门后置管虽然安全，但不总

是可用的，且成功插管需要一定的技术水平。胃内充气和

促胃肠动力药均可有效地促进危重患者幽门后喂养管插管

（613）。也可以使用内窥镜和外部磁体装置指导幽门后

插管，但并不总是可用的，且价格昂贵，需要较高水平的

专业技术。我们进行了一项随机试验的系统评价和荟萃分析来评

估幽门后（和胃相比）喂养对患者重要结局的影响。共确

定 21 项符合标准的随机对照试验，纳入 1,579 例患者。

幽门后喂养管和胃管喂养相比可降低肺炎风险（RR，0.75；95% CI，0.59–0.94；低质量证据）。相当于肺炎风险绝对

降低 2.5%（95% CI，0.6%–4.1%）。但是，对死亡、误吸

或呕吐没有显著作用（补充数字内容 16，http://links. lww.com/CCM/C337）。这点与以前的荟萃分析结果是一

致的（614，615）。尽管使用幽门后喂养管可降低肺炎风

险，但证据质量低，受益程度小，并且对其他患者重要的

结局的作用还不确定。缺少成本效益研究描述使用幽门后

喂养管的经济后果。因此，我们认为低风险患者中有利和

不良后果尚不清楚；但高误吸风险患者（即有反复误吸、

严重胃轻瘫、喂养不耐受或顽固性药物治疗史的患者）使

用幽门后喂养管是合理的。 9. 对脓毒症或者感染性休克患者推荐不使用静脉补硒

（强推荐，中等质量证据）。理由：补硒是希望能够纠正脓毒症患者已知的硒浓度降低，

并通过抗氧化防御提供药理作用。尽管有一些随机对照试

验，但适用静脉补硒的证据并不能令人信服。两项最近的

荟萃分析表明，补硒对脓毒症有潜在益处（弱发现）

（616，617）。但是，最近的一项大型随机对照试验也评

Rhodes et al


估了对死亡率的影响（618）。总体汇总比值比（0.94；CI，0.77–1.15）表明对脓毒症死亡率无显著影响。同样，未发

现医院获得性肺炎发病或 ICU 停留时间的次要结局存在差

异。当更新我们的荟萃分析以纳入该项最新研究的结果时，

两组死亡率没有差异（补充数字内容 17 ，

http://links.lww.com/CCM/C338）。 10. 对脓毒症或者感染性休克患者建议不使用精氨酸（弱

推荐，低质量证据）。理由：脓毒症中精氨酸可用性降低，可导致一氧化氮合成

减少，微循环调节丧失以及超氧化物和过氧化亚硝酸盐产

生增加。但是，补充精氨酸可能会导致意外的血管扩张和

低血压（619，620）。补充 L-精氨酸的人体试验通常样本

量较小，且报道的对死亡率的作用各不相同（621-624）。

唯一的脓毒症患者研究显示生存率提高，但在研究设计上

存在局限性（623）。其他研究显示脓毒症患者亚组无获

益或可能存在危害（621，624，625）。一些作者发现脓

毒症患者次要结局改善（例如：传染性并发症减少）以及

住院时间缩短，但相对于潜在危害该结果的相关性尚不清

楚。 11. 对脓毒症或者感染性休克患者推荐不使用谷氨酰胺

（强推荐，中等质量证据）。理由：重病期间，谷氨酰胺水平也会降低。外源补充可改

善肠粘膜萎缩和通透性，可能导致细菌移位减少。其他潜

在益处包括免疫细胞功能增强、促炎症细胞因子产生降低

以及谷胱甘肽和抗氧化能力水平升高（619，620）。但是，

该研究结果的临床意义尚不清楚。尽管之前的一项荟萃分析显示死亡率降低（626），其

他几项荟萃分析未显示死亡率下降（627-630）。四项最

近的设计良好的研究主要分析也未显示死亡率益处，虽然

没有一项研究专门针对脓毒症患者（631-634）。两项有

关脓毒症患者的小样本研究显示无死亡率降低（635，636），但表明传染性并发症显著减少（636）且器官功能

障碍回复更快。 12. 对脓毒症或者感染性休克患者使用肉毒碱没有建议。理由：能量代谢的大范围紊乱会加重脓毒症严重程度和加

快终末器官衰竭。能量转移幅度以及可能更要的宿主对能

量需求转变的代谢适应性可能会影响患者的生存。由赖氨

酸和甲硫氨酸内源产生的肉毒碱是长链脂肪酸转运至线粒

体和产生能量所必需的。因此，在脓毒症能量危机期间，

肉毒碱的使用对于确保葡萄糖向长链脂肪酸的转变代谢是

必不可少的。这是使用左旋肉毒碱治疗脓毒症的基本原理。

一项有关脓毒症患者的小样本随机试验报告，休克发作后

24 小时内静脉注射左旋肉毒碱治疗脓毒性休克患者 28 天

死亡率下降；但，试验不足以发现该差异（637）。样本

量更大的正在进行的试验应该能提供更多有关补充肉毒碱

有效性的证据。

U. 制定治疗目标 1. 推荐就治疗的目标与预后与患者及其家属充分沟通

（BPS）。 2. 若姑息治疗的原则适用，建议将治疗目标纳入治疗及

临终关怀计划（强推荐，中等质量证据） 3. 建议尽早而不是在进入 ICU 72 小时后确立治疗目标

（弱推荐，低质量证据）。理由：脓毒症和多器官系统衰竭客户死亡率较高；部分患

者将无法生存或生活质量较差。尽管危重患者重症监护治

疗的结局可能难以准确预测，但确立 ICU 治疗目标至关重

要（638），尤其是因为对预后的不准确预期在替代治疗

中很常见（639）。非有益 ICU 晚期延长生命的治疗不等

同于设定治疗目标（640，641）。方案程序化加强 ICU 治

疗的模型强调了将治疗目标及预后纳入治疗计划的重要性

（642）。采用积极的家属治疗会议在入 ICU 后 72 小时内

确定预先指示和治疗目标已被证实可促进患者家属和治疗

团队的沟通和理解；提高家属满意度；减轻在世亲人的压

力、焦虑和抑郁；促进临终决策；以及缩短在 ICU 去世患

者的 ICU 停留时间（643，644）。促进与患者和家属的共

同决策有助于确保 ICU 的恰当治疗，避免徒劳治疗（641，645，646）。

姑息治疗越来越被接受作为危重患者综合治疗的重要

组分，无论是诊断还是预后（642，647）。在 ICU 使用姑

息治疗可有助于发现疼痛和痛苦；确立患者的愿望、信念

和价值观以及对决策的影响；制定灵活沟通策略；举行家

庭会议并确定治疗目标；提供临终家庭支持；帮助解决团

队冲突；以及确定生命支持和复苏的合理目标（648）。最近一项对姑息治疗干预和晚期治疗计划对 ICU 利用

率影响的系统评价表明，即使 9 项随机对照试验和 13 项

非随机对照试验间研究类型和质量差异较大，进行晚期治

疗计划或姑息治疗干预的患者均表现出 ICU 收治减少和

ICU 停留时间降低的趋势（649）。但是，姑息治疗评估和实施方面显著的医院间差异与

之前的显示临终治疗强度差异的研究是一致的（650）。

尽管地域、法律系统、宗教和文化存在差异，对于关键的

ICU 临终支持做法在世界范围内有专业共识（651）。在 ICU 推广患者和家属为中心的治疗已经成为重中之

重，包括实施早期和反复的治疗会议以减轻家属压力和提

高沟通的一致性；开放的灵活探视；临床查房、复苏和侵

入性手术期间家属在场；以及重视文化和精神支持（652-655）。

特别文章


致谢感谢系统评价小组成员： Emile Belley-Cote 、 Fayez Alshamsi、Sunjay Sharma、Eric Duan、Kim Lewis 以及 Clara Lu 医生为系统评价工作提供宝贵的帮助。我们还要感谢

Gordon Guyatt 和 Roman Jaeschke 教授分享他们的方法学

知识。最后，我们要感谢 Deborah McBride 为编辑提供了

大力支持。 ______________________________________________

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Rhodes et al


附录 1. 推荐和最佳实践陈述 A. 初始复苏 1. 脓毒症和脓毒性休克属于医疗急症，建议立即开始治疗和。 2. 推荐，脓毒症所指低灌注复苏时，最初 3 小时内应给予至少 30mL/kg 静脉注射用晶体液（强推荐，低质量证据）。 3. 初始液体复苏后，应该频繁评价患者血液动力学状态指导进一步液体复苏（BPS）。

注：评估应包括全面的临床检查、生理指标评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他，如有）以及其他可

获得有创或无创监测。

4. 如临床检查不能确诊，建议采用血液动力学监测（例如：心功能评估）来协助判断休克类型（BPS）。 5. 在判断液体有效性时，建议在条件允许时使用动态指标而非静态指标评价（弱推荐、低质量证据）。 6. 对需要应用升压药治疗的脓毒性休克患者，平均动脉压（MAP）的初始目标为 65mmHg（强推荐、中等质量证据）。 7. 对乳酸水平增高的的组织灌注不足患者，建议根据乳酸水平指导复苏，使之降至正常（弱推荐、低质量证据）。

B. 脓毒症筛查以及诊疗行为改进 1. 推荐医院和医院系统制定脓毒症的行为改进项目，包括急重症、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS）。

C. 诊断 1. 在不显著延迟抗菌药物使用的前提下，对疑似脓毒症或脓毒性休克的患者建议使用抗菌药之前进行合理的常规微生物培养（包括血

培养）（BPS）。

注：合理的常规微生物培养通常包括至少两种类型的血培养（需氧和厌氧）。

D. 抗微生物治疗 1. 在确认脓毒症或脓毒性休克后推荐 1 小时内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐、中等质量证据；分级适用于两种情况）。 2. 针对脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用一种或几种抗菌药进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在

的真菌或病毒）（强推荐、中等质量证据）。 3. 一旦微生物确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，推荐缩小经验性抗菌药物（BPS）。 4. 对于无感染源的严重炎症反应状态（例如：严重胰腺炎、烧伤）的患者，推荐不进行持续全身性抗菌药物预防感染（BPS）。 5. 推荐脓毒症或脓毒性休克患者抗菌药物的使用剂量应基于目前公认的药代动力/药效学学原则以及每种药物的特性进行优化

（BPS）。 6. 脓毒性休克的初始治疗推荐经验性联合用药（至少 2 种不同抗微生物种类的抗生素）以针对最可能的病原体（弱推荐、低质量证

据）。

注：阅读本节前，读者应先阅读表 6 了解经验性、靶向/确定的、广谱、联合、多药治疗的定义。

7. 对于大多数其他严重的感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不常规使用联合治疗（弱推荐、低质量证据）。

注：这并不排除多药治疗以增加抗菌药物活性。

8. 推荐不使用联合治疗作为中性白细胞缺少性脓毒症/菌血症的常规治疗（强推荐、中等质量证据）。

注：这并不排除多药治疗以增加抗菌药物活性。

9. 对于初始启动了联合治疗的脓毒性休克，推荐在临床症状体征好转和/或感染缓解的数天内停止联合治疗，进行降阶梯治疗。适用

于靶向（培养阳性的感染）和经验性（培养阴性的感染）联合治疗。 10. 对于大多数脓毒症和脓毒性休克相关的严重性感染，建议抗菌治疗疗程为 7~10 天（弱推荐、低质量证据）。 11. 对临床反应慢、感染灶未完全清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括中性粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，建

议可适当延长治疗疗程（弱推荐、低质量证据）。 12. 对于部分患者，特别是经解除感染灶后临床症状循序改善的腹腔内或泌尿系统脓毒症和非复杂性肾盂肾炎患者，建议可适当缩短治

疗疗程（弱推荐、低质量证据）。 13. 推荐对脓毒症和脓毒性休克患者每日评估抗菌药物是否有降级可能（BPS）。 14. 建议检测降钙素原水平以为缩短脓毒症患者抗菌治疗时间提供依据（弱推荐、低质量证据）。 15. 对最初疑似脓毒症但之后感染的临床证据不足的患者，建议可采用降钙素原水平作为停用经验性抗生素的依据（弱推荐、低质量证

据）。

E. 感染源控制 1. 推荐脓毒症或脓毒性休克患者应尽快明确或排除需要紧急感染源控制的特殊解剖部位感染诊断，且确诊后，应该医疗和后勤条件许

可的情况下尽快进行任何必要的感染源干预（BPS）。 2. 推荐在建立新的血管通路后，立即拔出可能引起脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置（BPS）。

F. 液体治疗 1. 持续补液时，只要血液动力学指标持续改善，推荐采用液体冲击技术（BPS）。 2. 对于脓毒症和脓毒性休克的患者，推荐选择晶体液作为初始复苏液体以及随后的血管内容量补充方案（强推荐，中等质量证据）。

特别文章


附录 1. 推荐和最佳实践陈述 3. 对于脓毒症和脓毒性休克的患者，建议采用平衡晶体液或盐水进行液体复苏（弱推荐、低质量证据）。 4. 对于需要大量晶体液的脓毒症和脓毒性休克患者，建议在初始复苏和随后的血管内容量补充阶段中除了晶体液还可使用白蛋白（弱

推荐、低质量证据）。 5. 对于脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐使用羟乙基淀粉（HES）补充血容量（弱推荐、高质量证据）。 6. 在脓毒症或脓毒性休克患者复苏过程中，和明胶液相比，建议给予晶体液（弱推荐、低质量证据）。

G. 血管活性药物 1. 推荐去甲肾上腺素作为首选升压药（强推荐、中等质量证据）。 2. 为达到目标平均动脉压（MAP），建议使用去甲肾上腺素联合血管加压素（最大剂量 0.03U/min）（弱推荐、中等质量证据）或肾

上腺素（弱推荐、低质量证据），或加用血管加压素（最大剂量 0.03U/min）（弱推荐、中等质量证据）以降低去甲肾上腺素剂

量。 3. 建议在特定患者（如心动过速风险较低且伴有绝对或相对心动过缓的患者）中使用多巴胺作为去甲肾上素以外的替代升压药（弱推

荐、低质量证据）。 4. 推荐不使用小剂量多巴胺作为肾保护药物（强推荐、高质量证据）。 5. 在充分液体复苏且使用升压药后仍然存在持续性低灌注的患者，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐、低质量证据）。

注：如已开始，剂量应滴定到反映灌注的终点，若低血压或心律不齐加重，减少或停用药剂。

6. 如条件允许，建议所有使用升压药物的患者应尽快行动脉置管（弱推荐、证据质量极低）。

H. 糖皮质激素 1. 不建议在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血液动力学稳定的患者中使用静脉氢化可的松。如果血液动力学目标不能达到，建议

每日静脉使用氢化可的松 200mg（弱推荐、低质量证据）。

I. 血液制品 1. 推荐当成人血红蛋白浓度降至<＜7.0 g/L 时才输注红细胞，但心肌缺血、严重低氧或急性出血等特殊情况需要除外（强推荐，高质

量证据）。 2. 推荐不使用促红细胞生成素治疗脓毒症相关的贫血（强推荐、中等质量证据）。 3. 若无出血或计划侵入性操作，建议不适用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（弱推荐、极低质量证据）。 4. 血小板计数<10,000/mm3（10×109/L）且无明显出血征象或<20,000/mm3（20×109/L）同时伴有出血高风险时，建议预防性输注血小

板。对活动性出血、外科手术或侵入性操作，需要将血小板计数提升至≥50,000/mm3（50×109/L）（弱推荐，极低质量证据）。

J. 免疫球蛋白 1. 脓毒症及脓毒性休克患者，建议不适用静脉使用免疫球蛋白（弱推荐、低质量证据）。

K. 血液净化 1. 对于血液净化技术，无相关推荐。

L. 抗凝治疗 1. 不推荐使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克（强推荐、中等质量证据）。 2. 有关使用血栓调节蛋白或肝素治疗脓毒症或脓毒性休克患者，无推荐意见。

M. 机械通气 1. 对于脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）成人患者，推荐潮气量 6ml/kg（预计体重，PBW），而非 12ml/kg 的潮气量进行机

械通气（强推荐、高质量证据）。 2. 对于脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）成人患者，推荐采用平台压上限目标为 30cm H2O，而非更高的平台压（强推荐、

中等质量证据）。 3. 对于脓毒症导致的中度或严重 ARDS 患者，建议使用高呼气末正压通气（PEEP），而非低 PEEP（强推荐、中等质量证据）。 4. 建议肺复张手法用于脓毒症导致的严重 ARDS 成人患者（弱推荐、中等质量证据）。 5. 对于脓毒症导致的 ARDS 成人患者且 PaO2/FIO2 RATIO 150 者，推荐俯卧位而非仰卧位通气（强推荐、中等质量证据）。 6. 脓毒症导致的 ARDS 成人患者推荐不使用高频振荡通气（HFOV）（强推荐、中等质量证据）。 7. 脓毒症导致的 ARDS 患者的无创通气目前没有推荐意见。 8. 脓毒症导致的 ARDS 成人患者且 PaO2/FIO2 150 MM HG 者，建议 48 小时内使用神经肌肉阻滞剂（NMBA）（弱推荐、中等质量证

据）。 9. 脓毒症导致的 ARDS 患者但无组织低灌注证据患者，推荐保守液体治疗策略（强推荐、中等质量证据）。 10. 脓毒症导致的 ARDS 患者若无支气管痉挛，推荐不适用 β-2 受体拮抗剂（强推荐、中等质量证据）。 11. 脓毒症导致的 ARDS 患者推荐不常规使用肺动脉导管（强推荐、高质量证据）。 12. 脓毒症导致的呼吸衰竭的成人患者但不伴有 ARDS，建议使用低潮气量而非较高潮气量通气（弱推荐、低质量证据）。

Rhodes et al


附录 1. 推荐和最佳实践陈述

13. 机械通气的脓毒症患者建议床头抬高 30~45 度以减少吸入风险和防止呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生（强推荐、低质量证据）。 14. 对准备撤机的机械通气脓毒症患者推荐采用自主呼吸试验（强推荐、高质量证据）。 15. 对可耐受脱机的脓毒症呼吸衰竭的机械通气患者推荐使用脱机方案（强推荐、中等质量证据）。

N. 镇静和镇痛 1. 对于机械通气的脓毒症患者，推荐尽量最小化连续或间断性镇静，滴定式调整达到特定的镇静目标（BPS）。

O. 血糖控制 1. 对 ICU 脓毒症患者，推荐使用程序化血糖管理方案，若两次血糖＞180 mg/dl 则启用胰岛素治疗。目标是血糖上限≤180 mg/dl，而不

是≤110 mg/dl（强推荐，高质量证据）。 2. 推荐每 1~2 小时实施血糖监测，直到血糖水平及胰岛素输注速率达到稳定，随后改为每 4 小时的血糖监测（BPS）。 3. 推荐由于床旁毛细血管血糖值测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆的血糖水平，需要谨慎的解读血糖水平（BPS）。 4. 若患者有动脉置管，建议使用动脉血而非毛细血管血进行血糖指标床旁检测（弱推荐、低质量证据）。

P. 肾脏替代治疗 1. 对于脓毒症和急性肾损伤的患者，建议连续或间断的肾脏替代治疗（RRT）（弱推荐，中等质量证据）。 2. 对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议采用连续肾脏替代治疗（CRRT），以便于液体平衡管理（弱推荐，极低质量证据）。 3. 在脓毒症伴急性肾损伤的患者中，对于存在肌酐升高或少尿，而无其他明确的透析指征的情况下，建议不使用 RRT（弱推荐，低质

量证据）。

Q. 碳酸盐治疗 1. 建议不要使用碳酸氢钠来改善低灌注所致的 pH ≥ 7.15 的乳酸血症患者的血流动力学或降低升压药用量（弱推荐，中等质量证

据）。

R. 静脉血栓栓塞预防 1. 若无禁忌证的情况下，推荐对静脉血栓栓塞（VTE）进行药物预防［普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）］（强推荐，中

等质量证据）。 2. 在没有使用 LMWH 的禁忌证的情况下，推荐 LMWH 而不是 UFH 用于 VTE 预防（强推荐，中等质量证据）。 3. 建议尽可能联合药物和物理方法预防 VTE（弱推荐，低质量证据）。 4. 当存在药物性预防 VTE 的禁忌时，建议进行物理性预防（弱推荐，低质量证据）。

S. 应激性溃疡预防 1. 推荐对有胃肠道（GI）出血危险因素的脓毒症或感染性休克患者进行应激性溃疡预防（强推荐，证据质量低）。 2. 建议使用质子泵抑制剂（PPI）或组织胺-2 受体阻断剂（H2RA）进行应激性溃疡预防（弱推荐，低质量的证据）。 3. 没有胃肠道出血危险因素的患者推荐不进行应激性溃疡的预防（BPS）。

T. 营养 1. 针对可以进行肠内营养的脓毒症或感染性休克患者，推荐不要单独给予早期肠外营养或肠外联合肠内喂养（但是要启动早期肠内营

养）（强推荐，中等质量证据）。 2. 对于早期肠内喂养不可行的脓毒症或感染性休克患者，建议不在最初 7 天内单独或与肠内喂养联合使用肠外营养（而是首先启动静

脉葡萄糖，在耐受的情况下增加肠内喂养）（强推荐，中等质量证据）。 3. 对于可以进行肠内喂养的脓毒症或感染性休克患者，建议早期启动肠内喂养，而不是完全禁食或仅静脉输注葡萄糖（弱推荐，低质

量证据）。 4. 建议脓毒症或感染性休克患者行早期营养性/低热卡或早期全热卡的肠内营养；如果治疗伊始就已启动了营养性/低热卡喂养，则应

根据患者耐受性增加肠内喂养量（弱推荐，中等质量证据）。 5. 对脓毒症或者感染性休克的重症患者不推荐使用 Omega-3 脂肪酸增强免疫（强推荐，低质量证据）。 6. 对脓毒症或者感染性休克的重症患者不建议常规监测胃残余量（GRV）（弱推荐，低质量证据）。但对不耐受喂养或存在误吸的高

风险者，建议监测胃残余量。（弱推荐，极低质量证据）。

注：该推荐值得是非外科的脓毒症或脓毒性休克危重患者。

7. 对脓毒症或者感染性休克的喂养不耐受的重症患者，建议使用促胃肠动力药物（弱推荐，低质量证据）。 8. 对喂养不耐受或者存在反流误吸高风险的脓毒症或感染性休克患者建议留置幽门后喂养管（弱推荐，低质量证据）。 9. 对脓毒症或者感染性休克患者推荐不使用静脉补硒（强推荐，中等质量证据）。 10. 对脓毒症或者感染性休克患者建议不使用精氨酸（弱推荐，低质量证据）。 11. 对脓毒症或者感染性休克患者推荐不使用谷氨酰胺（强推荐，中等质量证据）。 12. 对脓毒症或者感染性休克患者使用肉毒碱没有建议。

特别文章


附录 1. 推荐和最佳实践陈述

U. 制定治疗目标 1. 推荐就治疗的目标与预后与患者及其家属充分沟通（BPS）。 2. 若姑息治疗的原则适用，建议将治疗目标纳入治疗及临终关怀计划（强推荐，中等质量证据）。 3. 建议尽早而不是在进入 ICU 72 小时后确立治疗目标（弱推荐，低质量证据）。

Rhodes et al


附录 2. 2012 至 2016 推荐意见比较 2012 年推荐意见 2016 年推荐意见

A. 初始复苏 1. 脓毒症所致组织灌注不足患者程序化、量化复苏（本文定义

为初始液体冲击后持续低血压或血乳酸浓度≥ 4 mmol/L）。复苏时前 6 个小时的目标： a. 中央静脉压 8−12 mm Hg b. 平均动脉压≥65 mm Hg c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr d. 中央静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度分别 70%或

65%（1C 级）。 2. 乳酸水平升高患者，根据乳酸水平指导复苏，使之恢复正常

（2C 级）。

A. 初始复苏 1. 脓毒症和脓毒性休克属于医疗急症，建议立即开始治疗和。 2. 在脓毒症诱导低灌注的复苏过程中，前 3 小时至少静脉给予

30ml/kg 晶体液（强建议，低质量证据）。 3. 初始液体复苏后，应该频繁评价患者血液动力学状态指导进一

步液体复苏（BPS）。

注：评估应包括全面的临床检查、生理指标评价（心率、血压、动

脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他，如有）以及其

他可获得有创或无创监测。

4. 如临床检查不能确诊，建议采用血液动力学监测（例如：心功

能评估）来协助判断休克类型（BPS）。 5. 在判断液体有效性时，建议在条件允许时使用动态指标而非静

态指标评价（弱推荐、低质量证据）。 6. 对需要应用升压药治疗的脓毒性休克患者，推荐平均动脉压

（MAP）的初始目标为 65mmHg（强推荐、中等质量证据）。 7. 对乳酸水平增高的的组织灌注不足患者，建议根据乳酸水平指

导复苏，使之降至正常（弱推荐、低质量证据）。

B. 脓毒症筛查以及诊疗行为改进 1. 可能感染的危重患者常规筛查严重脓毒症，以较早开始治疗

（1C）。 2. 严重脓毒症的基于医院诊疗行为改善行动（UG）。

B. 脓毒症筛查以及诊疗行为改进 1. 推荐医院和医院系统制定脓毒症的行为改进项目，包括急重

症、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS）。

C. 诊断 1. 如不会显著延迟（>45min）开始抗菌药治疗，抗菌药治疗前

进行临床上恰当的培养（1C 级）。抗菌药治疗前采集至少两

组血培养物（包括需氧和厌氧瓶），至少 1 份样本经皮采

集，一份经各血管通路装置，装置新插入（<48 小时）的除

外（1C 级）。 2. 使用 1,3-β-D-葡聚糖测定（2B 级）、甘露聚糖和抗甘露聚糖

抗体测定（2C）（如果有的话）以及侵入性念珠菌病进行感

染原因的鉴别诊断。 3. 立即进行影像学研究确定潜在感染源（UG）。

C. 诊断 1. 在不显著延迟抗菌药物使用的前提下，对疑似脓毒症或脓毒性

休克的患者建议使用抗菌药之前进行合理的常规微生物培养

（包括血培养）（BPS）。

注：合理的常规微生物培养通常包括至少两种类型的血培养（需氧

和厌氧）。

D. 抗微生物治疗 1. 在脓毒性休克（1B 级）和无脓毒性休克的严重脓毒症（1C

级）发现后 1 小时内给予有效的 IV 抗菌药作为治疗目标。 2. 包含一种或多种对所有可能病原体（细菌和/或真菌或病毒）

有活性且可以足够的浓度渗透至假定脓毒症感染源组织的药

物的初始经验性抗感染治疗（1B 级）。 3. 应每天重新评估抗菌药方案看是否可进行降阶梯（1B 级）。 4. 采用低降钙素原水平或类似的生物标志物来辅助临床医生停

止最初出现感染但没有后续感染证据的患者的经验性抗生素

用药（2C 级）。 5. 严重脓毒症（2B 级）的中性粒细胞减少症患者和不动杆菌属

和假单胞菌属等难治性、多药耐药细菌病原体（2B 级）感染

患者联合经验性治疗。对于呼吸衰竭和脓毒性休克相关的严

重感染患者，联合一种超光谱 β-内酰胺和氨基糖苷类或氟喹

诺酮类药物治疗铜绿假单胞菌菌血症（2B 级）。β-内酰胺和

大环内酯联合用药治疗细菌血症肺炎链球菌感染引起的脓毒

性休克患者（2B 级）。 6. 经验性联合用药的持续时间不应超过 3~5 天。只要敏感性概

要确定，应尽早降阶梯至最适合的单一治疗（2B 级）。

D. 抗微生物治疗 1. 在确认脓毒症或脓毒性休克后推荐 1 小时内尽快启动静脉抗菌

药物治疗（强推荐、中等质量证据）。 2. 针对脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用一种或几种抗

菌药进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以

及潜在的真菌或病毒）（强推荐、中等质量证据）。 3. 一旦微生物确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，

推荐缩小经验性抗菌药物（BPS）。 4. 对于无感染源的严重炎症反应状态（例如：严重胰腺炎、烧

伤）的患者，推荐不进行持续全身性抗菌药物预防感染

（BPS）。 5. 推荐脓毒症或脓毒性休克患者抗菌药物的使用剂量应基于目前

公认的药代动力/药效学学原则以及每种药物的特性进行优化

（BPS）。 6. 脓毒性休克的初始治疗推荐经验性联合用药（至少 2 种不同抗

微生物种类的抗生素）以针对最可能的病原体（弱推荐、低质

量证据）。注：阅读本节前，读者应先阅读表 6 了解经验性、

靶向/确定的、广谱、联合、多药治疗的定义。 7. 对于大多数其他严重的感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒

特别文章


附录 2. 2012 至 2016 推荐意见比较 2012 年推荐意见 2016 年推荐意见

7. 治疗持续时间通常 7~10 天；对临床反应慢、感染灶未完全清

除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括中

性粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，可适当延长治疗疗程

（2C 级）。 8. 对于严重脓毒症或脓毒性休克或病毒来源感染的患者应尽早

给予抗病毒治疗（2C 级）。 9. 抗菌药不应用于非感染性原因的严重炎症状态的患者

（UG）。

症，不常规使用联合治疗（弱推荐、低质量证据）。注：这并

不排除多药治疗以增加抗菌药物活性。 8. 推荐不使用联合治疗作为中性白细胞缺少性脓毒症/菌血症的常

规治疗（强推荐、中等质量证据）。注：这并不排除多药治疗

以增加抗菌药物活性。 9. 对于初始启动了联合治疗的脓毒性休克，推荐在临床症状体征

好转和/或感染缓解的数天内停止联合治疗，进行降阶梯治疗。

适用于靶向（培养物阳性感染）和经验性（培养物阴性感染）

联合治疗（BPS）。 10. 对于大多数脓毒症和脓毒性休克相关的严重性感染，建议抗菌

治疗疗程为 7~10 天（弱推荐、低质量证据）。 11. 对临床反应慢、感染灶未完全清除、金黄色葡萄球菌菌血症、

一些真菌和病毒感染或包括中性粒细胞减少在内的免疫缺陷患

者，建议可适当延长治疗疗程（弱推荐、低质量证据）。 12. 对于部分患者，特别是经解除感染灶后临床症状循序改善的腹

腔内或泌尿系统脓毒症和非复杂性肾盂肾炎患者，建议可适当

缩短治疗疗程（弱推荐、低质量证据）。 13. 推荐对脓毒症和脓毒性休克患者每日评估抗菌药物是否有降级

可能（BPS）。 14. 建议检测降钙素原水平以为缩短脓毒症患者抗菌治疗时间提供

依据（弱推荐、低质量证据）。 15. 对最初疑似脓毒症但之后感染的临床证据不足的患者，建议可

采用降钙素原水平作为停用经验性抗生素的依据（弱推荐、低

质量证据）。

E. 感染源控制 1. 应尽快明确或排除需要紧急感染源控制的特殊解剖部位感染

诊断，且如可行的话，应在确诊后 12 小时内进行干预控制感

染源（1C 级）。 2. 若感染性胰周坏死被确定为潜在感染源是，最好延迟确切的

干预直至活性和非活性组织间形成明显分界（2B 级）。 3. 当需要对严重脓毒症患者进行感染源控制时，应使用生理损

伤最少的有效干预措施（例如：经皮而非手术引流脓肿）

（UG）。 4. 若血管内通路装置是严重脓毒症或脓毒性休克的可能感染

源，在其他血管通路建立后应立即移除（UG）。

E. 感染源控制 1. 推荐脓毒症或脓毒性休克患者应尽快明确或排除需要紧急感染

源控制的特殊解剖部位感染诊断，且确诊后，应该医疗和后勤

条件许可的情况下尽快进行任何必要的感染源干预（BPS）。 2. 推荐在建立新的血管通路后，立即拔出可能引起脓毒症或脓毒

性休克的血管内通路装置（BPS）。

F. 液体治疗 1. 晶体液作为严重和脓毒性休克复苏的首选液体（1B 级）。 2. 不推荐使用羟乙基淀粉进行严重脓毒性和脓毒性休克液体复

苏（1B 级）。 3. 患者需要大量晶体液时，采用白蛋白进行严重脓毒症和脓毒

性休克的体液复苏（2C 级）。 4. 脓毒症所致组织灌注不足且疑似低氧血症患者进行初始体液

冲击从而达到晶体液最低 30mL/kg（一部分可能为白蛋白等

同物）。部分患者可能需要给药的速度更快，更多（1C级）。

5. 只要基于动态（例如：脉压改变、每搏输出量改变）或静态

（例如：动脉压、心律）变量有血流动力学改善，持续补液

采用液体冲击技术（UG）。

F. 液体治疗 1. 持续补液时，只要血液动力学指标持续改善，推荐采用液体冲

击技术（BPS）。 2. 对于脓毒症和脓毒性休克的患者，推荐选择晶体液作为初始复

苏液体以及随后的血管内容量补充方案（强推荐，中等质量证

据）。 3. 对于脓毒症和脓毒性休克的患者，建议采用平衡晶体液或盐水

进行液体复苏（弱推荐、低质量证据）。 4. 对于需要大量晶体液的脓毒症和脓毒性休克患者，建议在初始

复苏和随后的血管内容量补充阶段中除了晶体液还可使用白蛋

白（弱推荐、低质量证据）。 5. 对于脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐使用羟乙基淀粉（HES）

补充血容量（弱推荐、高质量证据）。 6. 在脓毒症或脓毒性休克患者复苏过程中，和明胶液相比，建议

给予晶体液（弱推荐、低质量证据）。

G. 血管活性药物 1. 升压药治疗首先的治疗目标是平均动脉压（MAP）65mmHg

G. 血管活性药物 1. 推荐去甲肾上腺素作为首选升压药（强推荐、中等质量证据）。

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2012 年推荐意见 2016 年推荐意见

（1C 级）。 2. 去甲肾上腺素作为首选升压药（1B 级）。 3. 当需要另一种药物维持足够高的血压是，采用肾上腺素（加

入且有可能替代去甲肾上腺素）（2B 级）。 4. 血管加压素 0.03 单位/分钟可加入到去甲肾上腺素中，以增加

MAP 或降低去甲肾上腺素剂量（UG）。 5. 不推荐低剂量血管加压素作为治疗脓毒症所指低血压的初始

升压药单药，以及升压药治疗脓毒症所致低血压，血管加压

素剂量高于 0.03~0.04 单位/分钟一个保留用于抢救治疗（其

他升压药不能达到足够高的 MAP）（UG）。 6. 多巴胺仅作为高度选择患者（例如：快速性心律失常和绝对

或相对心动过缓）的去甲肾上腺素替代方案（2C 级）。 7. 下列情况，不推荐苯甲肾上腺素用于治疗脓毒性休克：a）去

甲肾上腺素和严重心律失常相关，b）心输出量高且血压性对

低，或 c）和正性肌力药/升压药和血管加压素联合使用未能

达到 MAP 目标时作为抢救治疗（1C 级）。 8. 低剂量多巴胺不应用于肾脏保护（1A 级）。 9. 所有需要升压药的患者，如果有条件，可尽快放置动脉导管

（UG）。 10. 当（a）心脏充盈压升高和心输出量低提示的心肌功能障碍或

（b）仍有低灌注征象时，应给予 20μg/kg/min 多巴酚丁胺输

注试验或和升压药联合使用（如果有使用升压药），即使达

到了足够高的血管内容量和足够高的 MAP（1C 级）。 11. 不采用某一策略使心脏指数达到预定的超正常水平（1B 级）。

2. 为达到目标平均动脉压（MAP），建议使用去甲肾上腺素联合

血管加压素（最大剂量 0.03U/min）（弱推荐、中等质量证

据）或肾上腺素（弱推荐、低质量证据），或加用血管加压素

（最大剂量 0.03U/min）（弱推荐、中等质量证据）以降低去

甲肾上腺素剂量。 3. 建议在特定患者（如心动过速风险较低且伴有绝对或相对心动

过缓的患者）中使用多巴胺作为去甲肾上素以外的替代升压药

（弱推荐、低质量证据）。 4. 推荐不使用小剂量多巴胺作为肾保护药物（强推荐、高质量证

据）。 5. 在充分液体复苏且使用升压药后仍然存在持续性低灌注的患

者，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐、低质量证据）。

注：如已开始，剂量应滴定到反映灌注的终点，若低血压或心律不

齐加重，减少或停用药剂。

6. 如条件允许，建议所有使用升压药物的患者应尽快行动脉置管

（弱推荐、证据质量极低）。

H. 糖皮质激素 1. 如果充分的液体复苏和升压药能够恢复血流动力学稳定性，

则不要使用静脉注射氢化可的松治疗成人脓毒性休克患者

（参见初始复苏目标）。如果这是不可行的，我们建议单独

给予 200mg/天氢化可的松（2C 级）。 2. 不要使用促肾上腺皮质激素刺激试验来诊断应接受氢化可的

松的脓毒性患者（2B 级）。 3. 在治疗的患者中，不需要升压药时，可逐渐减少氢化可的松

（2D 级）。 4. 在没有休克的情况下，皮质类固醇不能用于治疗脓毒症（1D

级）。 5. 给予氢化可的松时，采用连续输注（2D 级）。

H. 糖皮质激素 1. 不建议在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血液动力学稳定

的患者中使用静脉氢化可的松。如果血液动力学目标不能达

到，建议每日静脉使用氢化可的松 200mg（弱推荐、低质量证

据）。

I. 血液制品 1. 一旦组织灌注不足缓解，且在没有例外的情况下，例如心肌

缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病，我们推荐

只有当血红蛋白浓度降至<7.0 g/dL 进行红细胞输注，以达到

成人目标血红蛋白浓度 7.0−9.0 g/dL（1B 级）。 2. 不使用促红细胞生成素作为与严重脓毒症相关的贫血的特异

性治疗（1B 级）。 3. 在没有出血或计划侵入性操作时，不使用新鲜冷冻血浆纠正

实验室凝血异常（2D 级）。 4. 不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和浓度性休克（1B 级）。 5. 严重脓毒症患者中，在无或明显出血时，血小板计数为

<10,000/mm3（10 × 109/L），预防性给予血小板。如果患者

有明显的出血风险，建议在计数为<20,000/mm3（20 × 109/L）进行预防性血小板输注。对活动性出血、外科手术或

侵入性操作，需要将血小板计数提升至≥50,000/mm3（50×109/L）（2D 级）。

I. 血液制品 1. 推荐当成人血红蛋白浓度<7.0 g/L 时才输注红细胞，但需要除外

心肌缺血、严重低氧或急性出血等特殊情况（强推荐，高质量

证据）。 2. 推荐不使用促红细胞生成素治疗脓毒症相关的贫血（强推荐、

中等质量证据）。 3. 若无出血或计划侵入性操作，建议不适用新鲜冰冻血浆纠正凝

血异常（弱推荐、极低质量证据）。 4. 血小板计数<10,000/mm3（10×109/L）且无明显出血征象或

<20,000/mm3（20×109/L）同时伴有出血高风险时，建议预防性

输注血小板。对活动性出血、外科手术或侵入性操作，需要将

血小板计数提升至≥50,000/mm3（50×109/L）（弱推荐，极低质

量证据）。

特别文章


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J. 免疫球蛋白 1. 成人严重脓毒症或脓毒性休克患者不适用静脉免疫球蛋白

（2B 级）。

J. 免疫球蛋白 1. 脓毒症及脓毒性休克患者，建议不适用静脉使用免疫球蛋白

（弱推荐、低质量证据）。

K. 血液净化不适用

K. 血液净化 1. 对于血液净化技术，无相关推荐。

L. 抗凝治疗不适用

L. 抗凝治疗 1. 不推荐使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克（强推荐、中等

质量证据）。 2. 有关使用血栓调节蛋白或肝素治疗脓毒症或脓毒性休克患者，

无推荐意见。

M. 机械通气 1. 对于脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的潮气量

定为 6ml/kg 预测体重（1A 级：12ml/kg）。 2. 测量 ARDS 患者平台压，被动充气肺初始平台压上限≤ 30 cm

H2O（1B 级）。 3. 应用呼气末正压（PEEP）避免呼气末期肺泡萎缩（肺不张创

伤）（1B 级）。 4. 脓毒症所指中度或严重 ARDS 患者给予给予较高水平 PEEP 测

量而非较低水平（2C 级）。 5. 严重难治性低氧血症脓毒症患者给予复张手法（2C 级）。 6. 在有相关实践经验的机构，脓毒症所致 ARDS 患者且

Pao2/FIO2 比率≤ 100 mm Hg 采用仰卧位（2B 级）。 7. 机械通气脓毒症患者，床头抬高 30~45 度，以降低误吸风

险，并避免呼吸机相关肺炎的发生（1B 级）。 8. 少数脓毒症患者若 NIV 益处已认真考虑且超出风险的，可采

用非侵入性面罩通气（NIV）（2B 级）。 9. 制定脱机方案，若满足以下标准，严重脓毒症机械通气患者

应定期进行自主呼吸试验以评估是否能停止机械通气：a）可

唤醒，b）血流动力学稳定（未使用升压药），c）没有新的

潜在严重疾病，d）低通气和呼气末压力要求以及 e）低 FIO2需求，面罩或鼻管输送可安全满足。若自主呼吸试验成功，

应考虑拔管（1A 级）。 10. 反对在脓毒症所致 ARDS 患者中常规使用肺动脉导管（1A

级）。 11. 确诊脓毒症所致 ARDS 患者在没有明确组织灌注不足的情况

下，进行保守而非开放体液策略（1C 级）。 12. 在没有气管痉挛等特定适应症的情况下，不使用 β-2 激动剂

治疗脓毒症所致 ARDS（1B 级）

M. 机械通气 1. 对于脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）成人患者，推

荐潮气量 6ml/kg（预计体重，PBW），而非 12ml/kg 的潮气量

进行机械通气（强推荐、高质量证据）。 2. 对于脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）成人患者，推

荐采用平台压上限目标为 30cm H2O，而非更高的平台压（强推

荐、中等质量证据）。 3. 对于脓毒症导致的中度或严重 ARDS 成人患者，建议使用高呼

气末正压通气（PEEP），而非低 PEEP（弱推荐、中等质量证

据）。 4. 建议肺复张手法用于脓毒症导致的严重 ARDS 成人患者（弱推

荐、中等质量证据）。 5. 对于脓毒症导致的 ARDS 成人患者且 PaO2/FIO2 RATIO 150 者，推

荐俯卧位而非仰卧位通气（强推荐、中等质量证据）。 6. 脓毒症导致的 ARDS 成人患者推荐不使用高频振荡通气

（HFOV）（强推荐、中等质量证据）。 7. 有关脓毒症所致 ARDS 患者使用非侵入性通气未进行推荐。 8. 脓毒症导致的 ARDS 成人患者且 PaO2/FIO2 150 MM HG 者，建议

48 小时内使用神经肌肉阻滞剂（NMBA）（弱推荐、中等质量

证据）。 9. 脓毒症导致的 ARDS 患者但无组织低灌注证据患者，推荐保守

液体治疗策略（强推荐、中等质量证据）。 10. 脓毒症导致的 ARDS 患者若无支气管痉挛，推荐不适用 β-2 受体

拮抗剂（强推荐、中等质量证据）。 11. 脓毒症导致的 ARDS 患者推荐不常规使用肺动脉导管（强推

荐、高质量证据）。 12. 脓毒症导致的呼吸衰竭的成人患者但不伴有 ARDS，建议使用低

潮气量而非较高潮气量通气（弱推荐、低质量证据）。 13. 机械通气的脓毒症患者建议床头抬高 30~45 度以减少吸入风险

和防止呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生（强推荐、低质量证

据）。 14. 对准备撤机的机械通气脓毒症患者推荐采用自主呼吸试验（强

推荐、高质量证据）。 15. 对可耐受脱机的脓毒症呼吸衰竭的机械通气患者推荐使用脱机

方案（强推荐、中等质量证据）。

N. 镇静和镇痛 1. 尽量最小化连续或间断性镇静，滴定式调整达到特定的镇静

目标（1B 级）。 2. 应尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂（NMBA）治疗没有 ARDS

的脓毒症患者，因为存在停药后神经肌肉阻滞延长的风险。

N. 镇静和镇痛 1. 对于机械通气的脓毒症患者，推荐尽量最小化连续或间断性镇

静，滴定式调整达到特定的镇静目标（BPS）。

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若必须维持 NMBAs，应使用间歇性团注射或连续注射，并进

行阻滞深度的 4 个连续刺激监测（1C 级）。 3. 早期脓毒症所致 ARDS 和 PaO2/FIO2 < 150 mm Hg 的患者，给

予不超过 48 小时的短时间 NMBA（2C 级）。

O. 血糖控制 1. 在连续血糖水平> 180 mg/dL，严重脓毒症 ICU 患者血糖管理

的程序化方法开始胰岛素给药。该程序化方法的血糖水平上

限≤ 110 mg/dL（1A 级）。 2. 血糖值应每 1~2 小时进行监测，血糖值和胰岛素输注速率稳

定后，每 4 小时进行检测（1C 级）。 3. 床旁毛细血管学检测得出的血糖水平应谨慎解读，因为该测

量值可能无法准确估计动脉血或血浆葡萄糖值（UG）。

O. 血糖控制 1. 对 ICU 脓毒症患者，推荐使用程序化血糖管理方案，若两次血

糖＞180 mg/dl 则启用胰岛素治疗。目标是血糖上限≤180 mg/dl，而不是≤110 mg/dl（强推荐，高质量证据）。

2. 推荐接受胰岛素输注的患者中，血糖值和胰岛素输注速率稳

定，之后每隔 4 个小时（BPS）。 3. 推荐由于床旁毛细血管血糖值测量方法可能无法准确地估计动

脉血或者血浆的血糖水平，需要谨慎的解读血糖水平（BPS）。 4. 若患者有动脉置管，建议使用动脉血而非毛细血管血进行血糖

指标床旁检测（弱推荐、低质量证据）。

P. 肾脏替代治疗 1. 持续性肾脏替代治疗和间歇性血液透析治疗严重脓毒症和急

性肾功能衰竭患者疗效相当（2B 级）。 2. 使用连续疗法促进血液动力学不稳定的脓毒症患者的液体平

衡管理（2D 级）。

P. 肾脏替代治疗 1. 对于脓毒症和急性肾损伤的患者，建议连续或间断的肾脏替代

治疗（RRT）（弱推荐，中等质量证据）。 2. 对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议采用连续肾脏替代

治疗（CRRT），以便于液体平衡管理（弱推荐，极低质量证

据）。 3. 在脓毒症伴急性肾损伤的患者中，对于存在肌酐升高或少尿，

而无其他明确的透析指征的情况下，建议不使用 RRT（弱推

荐，低质量证据）。

Q. 碳酸盐治疗 1. 不使用碳酸氢钠来改善低灌注引起的乳酸血症患者（ph≥

7.15）血流动力学或降低升压药需求（2B 级）。

Q. 碳酸盐治疗 1. 建议不要使用碳酸氢钠来改善低灌注所致的 pH ≥ 7.15 的乳酸血

症患者的血流动力学或降低升压药用量（弱推荐，中等质量证

据）。

R. 静脉血栓栓塞（VTE）预防 1. 严重脓毒症患者每天接受静脉血栓栓塞（VTE）药物预防（1B

级）。应采用每日经皮低分子量肝素（LMWH）（和每天两

次普通肝素[UFH]相比 1B 级，和每天三次 UFH 相比为 2C级），若肌酐清楚率为<30 mL/min，使用达肝素钠（1A 级）

或肾代谢水平低的另一种形式的 LMWH（2C 级）或 UFH（1A级）。

2. 可能的话，联合药物治疗和间断性气动加压设备治疗严重脓

毒症患者（2C 级）。 3. 有肝素禁忌症（例如：血小板减少症、严重凝血障碍、活动

性出血、近期脑内出血）的脓毒症患者不进行药物预防（1B级），但除非存在禁忌症，应进行物理预防治疗，例如逐步

加压弹力袜或间歇性加压设备（2C 级）。风险降低时，开始

药物预防（2C 级）。

R. 静脉血栓栓塞预防 1. 若无禁忌证的情况下，推荐对静脉血栓栓塞（VTE）进行药物预

防［普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）］（强推

荐，中等质量证据）。 2. 在没有使用 LMWH 的禁忌证的情况下，推荐 LMWH 而不是 UFH

用于 VTE 预防（强推荐，中等质量证据）。 3. 建议尽可能联合药物和物理方法预防 VTE（弱推荐，低质量证

据）。 4. 当存在药物性预防 VTE 的禁忌时，建议进行物理性预防（弱推

荐，低质量证据）。

S. 应激性溃疡预防 1. 有出血风险的严重脓毒症或脓毒性休克患者给予组织胺-2 阻

滞剂或质子泵抑制剂应激性溃疡预防（1B 级）。 2. 使用应激性溃疡预防时，采用质子泵抑制剂而非组织胺-2 受

体抑制剂（2D 级）。 3. 无风险因素患者不进行预防（2B 级）。

S. 应激性溃疡预防 1. 推荐对有胃肠道（GI）出血危险因素的脓毒症或感染性休克患

者进行应激性溃疡预防（强推荐，证据质量低）。 2. 建议使用质子泵抑制剂（PPI）或组织胺-2 受体阻断剂（H2RA）

进行应激性溃疡预防（弱推荐，低质量的证据）。 3. 没有胃肠道出血危险因素的患者推荐不进行应激性溃疡的预防

（BPS）。

特别文章


附录 2. 2012 至 2016 推荐意见比较


T. 营养 1. 严重脓毒症或脓毒性休克确诊后的 48 小时内，如果耐受的

话，进行经口或肠内（如必要）喂养，而不是完全禁食或金

属柱葡萄糖（2C 级）。 2. 第一周避免强制性全热卡喂食，而建议低剂量喂养（例如：

每天不超过 500 卡路里），耐受的话再增加（2B 级）。 3. 严重脓毒症或脓毒性休克确诊后的头 7 天内，采用静脉输注

葡萄糖和肠内营养，而非单独使用全肠外营养或肠外营养联

合肠内喂养（2B 级）。 4. 严重脓毒症患者，采用无特定免疫调节补充营养而非提供特

定免疫调节补充的营养（2C 级）。 5. 不使用静脉补硒治疗严重脓毒症（2C 级）。

T. 营养 1. 针对可以进行肠内营养的脓毒症或感染性休克患者，推荐不要

单独给予早期肠外营养或肠外联合肠内喂养（但是要启动早期

肠内营养）（强推荐，中等质量证据）。 2. 对于早期肠内喂养不可行的脓毒症或感染性休克患者，建议不

在最初 7 天内单独或与肠内喂养联合使用肠外营养（而是首先

启动静脉葡萄糖，在耐受的情况下增加肠内喂养）（强推荐，

中等质量证据）。 3. 对于可以进行肠内喂养的脓毒症或感染性休克患者，建议早期

启动肠内喂养，而不是完全禁食或仅静脉输注葡萄糖（弱推

荐，低质量证据）。 4. 建议脓毒症或感染性休克患者行早期营养性/低热卡或早期全热

卡的肠内营养；如果治疗伊始就已启动了营养性/低热卡喂养，

则应根据患者耐受性增加肠内喂养量（弱推荐，中等质量证

据）。 5. 对脓毒症或者感染性休克的重症患者不推荐使用 Omega-3 脂肪

酸增强免疫（强推荐，低质量证据）。 6. 对脓毒症或者感染性休克的重症患者不建议常规监测胃残余量

（GRV）（弱推荐，低质量证据）。但对不耐受喂养或存在误

吸的高风险者，建议监测胃残余量（弱推荐，极低质量证

据）。

注：该推荐指非外科脓毒症或脓毒性休克重症患者。

7. 对脓毒症或者感染性休克的喂养不耐受的重症患者，建议使用

促胃肠动力药物（弱推荐，低质量证据）。 8. 对喂养不耐受或者存在反流误吸高风险的脓毒症或感染性休克

患者建议留置幽门后喂养管（弱推荐，低质量证据）。 9. 对脓毒症或者感染性休克患者推荐不使用静脉补硒（强推荐，

中等质量证据）。 10. 对脓毒症或者感染性休克患者建议不使用精氨酸（弱推荐，低

质量证据）。 11. 对脓毒症或者感染性休克患者推荐不使用谷氨酰胺（强推荐，

中等质量证据）。 12. 对脓毒症或者感染性休克患者使用肉毒碱没有建议。

U. 制定治疗目标 1. 和患者和家属讨论治疗目标和预后（1B 级）。 2. 恰当的话采用姑息治疗原则，将治疗目标纳入治疗和临终关

怀计划（1B 级）。 3. 尽可能早的确立治疗目标，但不得晚于入住 ICU 后 72 小时

（2C 级）。

U. 制定治疗目标 1. 推荐就治疗的目标与预后与患者及其家属充分沟通（BPS）。 2. 若姑息治疗的原则适用，建议将治疗目标纳入治疗及临终关怀

计划（强推荐，中等质量证据）。 3. 建议尽早而不是在进入 ICU 72 小时后确立治疗目标（弱推荐，

低质量证据）。

战胜脓毒症运动：脓毒症和脓毒症休克管理国际指南...Wolfson Institute of...

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