肝 脓 肿 Liver abscess
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肝 脓 肿肝 脓 肿Liver abscessLiver abscess
沈 岩浙江大学医学院附属第一医院
抗生素的应用使发病率下降
细菌性肝脓肿最常见,阿米巴、结核性、霉菌
性
肝脓肿下降
右肝多见,常为多发性
不典型病例增多,易于其他疾病混淆
严重并发症病例减少(肝 - 肺 - 支气管瘘)
需手术治疗病例减少
目前肝脓肿的特点
肝脓肿的分类
细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿
(bacterial liver abscess)(bacterial liver abscess)
阿米巴性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿
(amebic liver abscess)(amebic liver abscess)
化脓性细菌侵入肝内 (Pyogenic liver abscess)
自身免疫力降低:营养不良、糖尿病、 HIV、使用免疫抑制剂等
细菌性肝脓肿
其他细菌:链球菌、类杆菌( Streptococcus sp, Anaerobes)
最常见:大肠杆菌和金黄色葡萄球菌( E.coli , Staphylococcus sp.)
—— 病因
经肝动脉侵入肝内
经门静脉侵入肝内
经胆道逆行侵入肝内
经淋巴管侵入肝内
直接侵入肝内
细菌性肝脓肿—— 侵入途径
多伴有:全身性感染、肺炎、细菌性心内膜炎、痈等 多伴有败血症(sepsis)或菌血症(bateremia)
患者免疫力降低或肝组织抗菌力下降(肝血肿、肝坏死)
经肝动脉侵入肝内
多伴有:胃肠道感染(如:阑尾炎、结肠炎、憩室炎)多见于右肝内
经门静脉侵入肝内
多伴有:胆道系统感染(如:胆管炎、胆囊炎、ERCP)
常见肝内多发脓肿(multiplicity)
经胆道侵入肝内
多伴有:邻近脏器感染(如:膈下脓肿、胆囊炎、胃穿孔)肝脓肿多接近邻近脏器感染灶
经淋巴管侵入肝内
原因:肝脏开放性损伤(枪伤、刺伤、医源性损伤)
直接侵入肝内
肝 脓 肿—— 病理变化
细菌性肝脓肿 阿米巴肝脓肿
症状:
体征:
临床表现
全身症状:寒战、高烧、乏力、厌食、恶心、消瘦、 腹泻
局部症状:肝区疼痛(可有右肩区痛)
肝区压痛、肝肿大 (hepatomegaly)、肝区叩痛
严重时肝区或后背皮肤红肿、右上腹饱满
局限性腹膜炎体征
少见:黄疸、右呼吸音降低等
实验室检查
影像学检查影像学检查
辅助检查
血常规: WBC和中性粒细胞 、血色素 血沉、 C-反应蛋白 肝功能异常 : 肝酶 穿刺培养:细菌常阳性或找到阿米巴滋养体
超声:首选,敏感性 50%,( 肝内无回声区,或局部弥漫 性低回声,后壁回声增强,脓肿外壁光滑或模糊 ) CT:敏感性 95% MRI:敏感性 97% X- 线检查:患侧膈肌抬高、胸腔积液
临床表现
实验室检查
影像学检查
鉴别诊断
肝脓肿的诊断
阿米巴肝脓肿 (amebic liver
abscess)
肝囊肿 (liver cyst)
肝包虫病( hydatidosis)
肝肿瘤 (liver neoplasm)
其他: FNH 、肝腺瘤、炎性假瘤、肝母细胞瘤等
鉴别诊断
肝脓肿的鉴别诊断 阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿
病史 阿米巴痢疾史 继发于胆道感染等
症状 起病慢,病程长 起病急,全身脓毒症状
体征 肝大显著 肝大不显著
脓肿 大,单发,右叶多见 小,多发脓液 巧克力色,无臭, 黄白色脓液,
阿米巴滋养体( +),细菌( -) 细菌( +)
血像 升高不明显 升高明显,核左移
血培养 阴性常见 可阳性粪便检查 阿米巴滋养体 /包囊可( +) 无殊
诊断性治疗 抗阿米巴治疗有效 抗阿米巴治疗无效
平扫期 动脉期
静脉期 门脉期
肝囊肿
平扫期 动脉期
静脉期 门脉期
肝多发囊肿
平扫期
静脉期
动脉期
门脉期
肝血管瘤( CT )
肝血管瘤( MRI )
T2 像
动脉期
静脉期
肝囊肿合并血管瘤
平扫期
静脉期
动脉期
门脉期
原发性肝癌( CT )
平扫期
静脉期
动脉期
门脉期
原发性肝癌( MRI )
T2 像
动脉期
静脉期
继发性(转移性)肝癌( CT )
平扫期 动脉期
静脉期 门脉期
肝脓肿的并发症
破溃入邻近脏器
脓毒败血症 造成其他脏器脓肿:肺、脑、肾等
中毒性休克
胸腔脓肿、肝支气管瘘、肺脓肿、
心包脓肿、腹膜炎、肝胃肠瘘
非手术治疗
肝脓肿治疗 -1
积极治疗原发病
应用抗生素
支持治疗
适应证
非手术治疗
适用于大多数肝脓肿:早期、多发、小的 抗生素应用
先用广谱抗生素,再用敏感抗生素,必要时联合应用
支持治疗保证充分能量和营养纠正水、电解质、酸碱平衡纠正贫血免疫治疗
穿刺引流适应症:已形成脓液的较大脓肿
方法:在 B 超或 CT引导下脓肿穿刺或引流,可反复
多
次进行
肝脓肿治疗 -2
适应证: 非手术治疗无效 已破溃入腹腔或胸腔或其他邻近脏器 原发病因需手术治疗 慢性脓肿致肝组织毁损方法: 脓肿切开引流 肝部分组织切除 腹腔镜下引流或手术切除
手术治疗手术治疗
肝脓肿治疗 -3