6.4.2. Malaria dengan komplikasi (Malaria Berat): diagnosis dan tatalaksanaMalaria berat, yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum, cukup serius mengancam jiwa anak. Penyakit ini diawali dengan demam dan muntah yang sering. Anak bertambah parah dengan cepat dalam waktu 1-2 hari, menjadi koma (malaria serebral) atau syok, atau mengalami kejang, anemia berat dan asidosis.Diagnosis AnamnesisMenjelaskan perubahan perilaku, penurunan kesadaran dan kondisi yang sangat lemah (prostration).Pemeriksaan Demam Letargis atau tidak sadar Kejang umum Asidosis (ditandai dengan timbulnya napas yang dalam dan berat) Lemah yang sangat, sehingga anak tidak bisa lagi berjalan atau duduk tanpa bantuan Ikterik Distres pernapasan, edema paru Syok Kecenderungan untuk terjadi perdarahan Sangat pucat.Pemeriksaan Laboratorium anemia berat (hematokrit < 15%; hemoglobin < 5 g/dl) hipoglikemia (glukosa darah < 2.5 mmol/liter atau < 45 mg/dl).Pada anak yang mengalami penurunan kesadaran dan/atau kejang, lakukan pemeriksaan glukosa darah.Selain itu, pada semua anak yang dicurigai malaria berat, lakukan pemeriksaan: Tetes tebal (dan apusan darah tipis untuk identifikasi spesies) HematokritBila dicurigai malaria serebral (misalnya pada anak yang mengalami koma tanpa sebab yang jelas) dan bila tidak ada kontra-indikasi, lakukan pungsi lumbal untuk menyingkirkan meningitis bakteri (lihat lampiran A 1.4). Jika meningitis bakteri tidak dapat disingkirkan, beri pula pengobatan untuk hal ini (lihat bagian 6.5).Jika hasil temuan klinis mencurigai malaria berat dan hasil asupan darah negatif, ulangi apusan darah.TatalaksanaTindakan gawat darurat harus dilakukan dalam waktu satu jam pertama: Bila terdapat hipoglikemia atasi sesuai dengan tatalaksana hipoglikemia Atasi kejang sesuai dengan tatalaksana kejang Perbaiki gangguan sirkulasi darah (lihat gangguan pada keseimbangan cairan di bagian selanjutnya) Jika anak tidak sadar, pasang pipa nasogastrik dan isap isi lambung secara teratur untuk mencegah risiko pneumonia aspirasi Atasi anemia berat (lihat bagian selanjutnya) Mulai pengobatan dengan obat anti malaria yang efektif (lihat bawah).Pengobatan AntimalariaJika konfirmasi apusan darah untuk malaria membutuhkan waktu lebih dari satu jam, mulai berikan pengobatan antimalaria sebelum diagnosis dapat dipastikan atau sementara gunakan RDT. Artesunat intravena. Berikan 2.4 mg/kgBB intravena atau intramuskular, yang diikuti dengan 2.4 mg/kg IV atau IM setelah 12 jam, selanjutnya setiap hari 2.4 mg/kgBB/hari selama minimum 3 hari sampai anak bisa minum obat anti malaria per oral. Bila artesunat tidak tersedia bisa diberikan alternatif pengobatan dengan: Artemeter intramuskular. Berikan 3.2 mg/kg IM pada hari pertama, diikuti dengan 1.6 mg/kg IM per harinya selama paling sedikit 3 hari hingga anak bisa minum obat. Gunakan semprit 1 ml untuk memberikan volume suntikan yang kecil. Kina-dehidroklorida intravena. Berikan dosis awal (20 mg/kgBB) dalam cairan NaCl 0.9% 10 ml/kgBB selama 4 jam. Delapan jam setelah dosis awal, berikan 10 mg/kgBB dalam cairan IV selama 2 jam dan ulangi tiap 8 jam sampai anak bisa minum obat. Kemudian, berikan dosis oral untuk menyelesaikan 7 hari pengobatan atau berikan satu dosis SP bila tidak ada resistensi terhadap SP tersebut. Jika ada resistensi SP, berikan dosis penuh terapi kombinasi artemisinin. Dosis awal kina diberikan hanya bila ada pengawasan ketat dari perawat terhadap pemberian infus dan pengaturan tetesan infus. Jika ini tidak memungkinkan, lebih aman untuk memberi obat kina intramuskular. Kina intramuskular. Jika obat kina melalui infus tidak dapat diberikan, quinine dihydrochloride dapat diberikan dalam dosis yang sama melalui suntikan intramuskular. Berikan garam kina 10 mg/kgBB IM dan ulangi setiap 8 jam. Larutan parenteral harus diencerkan sebelum digunakan, karena akan lebih mudah untuk diserap dan tidak begitu nyeri. Penatalaksanaan Malaria Berat Malaria masih menjadi masalah kesehatan global di 40 % populasi dunia, lebih dari 2400 juta orang berisiko terpapar malaria di 100 negara.1 Ditambah lagi dengan meningkatnya orang bepergian dari tempat yang non malaria terinfeksi dan biasanya menjadi parah setelah kembali ke daerah asalnya.1,3,6 Plasmodium falciparum menyebabkan bentuk yang berat dari infeksi malaria ini dan biasanya terjadi di daerah tropis. Infeksi parasit ini dapat mematikan bila kurangnya pengetahuan tentang pengenalan penyakit dan komplikasinya serta penanganan yang tepat. Kondisi ini menjadi lebih rumit dengan adanya peningkatan angka kejadian plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin dan anti malaria lainnya. Penanganan yang tepat sangat diperlukan terutama pada penderita resiko tinggi seperti anak-anak dan wanita hamil. 41 % dari populasi penduduk dunia tinggal di daerah malaria (Afrika, Asia, Timur Tengah, Amerika tengah dan selatan, Hispaniola dan Oceania). Diperkirakan 700 ribu sd 2,7 juta orang meninggal karena malaria setiap tahunnya, 75 % diantaranya adalah anak di Afrika. 5 Di Afrika sebagai daerah transmisi malaria yang tinggi, sekitar 990.000 orang mati karena malaria pada tahun 1995, atau sekitra 2700 orang per hari atau 2 orang per menit. Pada tahun 2002 malaria adalah penyebab kematian keempat pada anak di negara sedang berkembang . Tidak semua penyakit dan kematian karena malaria datang ke rumah sakit maka angka ini seharusnya lebih tinggi .5,6 Petunjuk pengenalan dan penatalaksanaan untuk malaria berat mendapat perhatian lebih dari badan dunia termasuk WHO . WHO mengeluarkan petunjuk penatalaksanaan malaria pada tahun 1991 dan sudah mengalami beberapa kali revisi. 1 Pada referat ini akan dibahas tentang definisi, diagnosis, manifestasi klinis malaria berat dan penatalaksanaan yang dianjurkan dengan pembahasan lebih mendalam pada kondisi malaria cerebral, acute respiratory distress syndrome dan gagal ginjal akut. MALARIA BERAT Malaria berat disebabkan oleh plasmodium falciparum dan terjadi karena penatalaksanaan yang terlambat pada tahap awal. Kadang-kadang malaria berat terjadi dengan cepat terutama pada anak. Kasus fatal malaria berat terjadi sekitar 1 % dan menyebabkan terjadinya 1 -3 juta kematian per tahun, dan 80 % disebabkan oleh malaria serebral. 1 Demam biasa terjadi, tetapi kadang-kadang ada juga yang tanpa demam. Sifat demam pada awalnya persisten kemudian menjadi tertiana yaitu adanya puncak demam pada hari tertentu. Pada umumnya demam pada malaria selalu diharapkan tertiana sehingga bila demamnya tidak khas maka diagnosa malaria akan disingkirkan dan terapi pun terlambat. Demam dapat disertai atau tanpa menggigil , menggigil tidak biasa terjadi pada malaria falciparum akut. Nyeri kepala Nyeri di bagian tubuh lain terutama perut dan disertai diare Nafsu makan menurun dan muntah, sensitif terutama pada anak Hepato dan splenomegali pada beberapa kasus WHO mendefinisikan malaria berat sebagai ditemukannya Plasmodium falciparum bentuk aseksual dengan satu atau beberapa komplikasi di bawah ini : 1,2,3 Malaria serebral : koma tidak dapat dibangunkan/lama penurunan kesadaran lebih dari 30 menit atau setelah serangan kejang dan tidak disebabkan oleh penyakit lain Anemia berat (Hb < 5 gr/dl atau hematokrit 10.000/mikroliter; bilamana anemianya hipokromik dan atau mikrositik perlu disingkirkan kemungkinan adanya anemia defisiensi besi, thalasemia/haemoglobinopati lainnya Gagal ginjal akut (urin< 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau < 12 ml/kg BB/24 jam pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin > 3 mg%) Edema paru/Acut Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Hipoglikemia : gula darah < 40 % Gagal sirkulari atau syok : tekanan sistolik 2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia Asidemia (pH< 7 ,25) atau asidosis (plasma bikarbonat < 15 mmol/L Makroskopik hemoglobinuria (black water fever) oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada seorang dengan defisiensi G-6-PD) Diagnosis post mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler jaringan otak